Wat zijn de onderzoekingen die dienen te gebeuren op spoedopname wanneer er zich een patiënt aanmeldt met alleen maar depressieve klachten? Wanneer is deze patiënt ontslagklaar op spoedopname en kan hij worden verwezen naar de dienst psychiatrie?

1. TRIAGE
MEDISCHE KLARING
somatiek en psychiatrie

2. Koen Titeca
Geneesheer-psychiater
Cognitief Gedragstherapeut
Eenheid voor Psychiatrische SpoedInterventies
Senioren Therapeutische Afdeling Psychiatrie
Electroconvulsietherapie
az Groeninge Kortrijk
campus Vercruysselaan
koen.titeca@azgroeninge.be
@koenti2
www.slideshare.net/koenti2
Astra-Zeneca, BMS, Eli Lilly, Janssens Ph,
Lundbeck, Servier, SKB, Wyeth, UGent, KUL, KATHO,
Rode Kruis, Stad Kortrijk, BUDA kunstencentrum
voorzitter UIPZ VVP

4. de metafoor van het schip
lichaam=schip ziel=schipper

7. Is there a stethoscope
in the house
(and is it used)?
McIntyre & Romano, Arch Gen Psy, 1977

8. McIntyre & Romano,
1977
• Survey, Rochester, NY
• Attitude en praktijk bij psychiaters,
psychiaters in opleiding, internisten en
vierde jaarstudenten t.o.v. klinisch
onderzoek psychiatrische patiënten

9. McIntyre & Romano,
1977
• 13% psychiaters regelmatig onderzoek opgenomen
patiënten
• 8% psychiaters regelmatig initieel onderzoek
ambulante patiënten
• akkoord dat onderzoek belangrijk is bij inname
medicatie
• meeste psychiaters onderzoeken patiënt niet
omdat hij is verwezen door somaticus (die patiënt
zal onderzocht hebben) of verwijzen patiënt voor
onderzoek

10. McIntyre & Romano,
1977
• 32% van de psychiaters voelt zich niet
gekwalificeerd voor het uitvoeren van een
klinisch onderzoek

11. Routinematig
• 18/20 bloedonderzoek (19,6 testen/pt)
• 17/20 EKG (2,3 testen/pt)
• 14/20 KO
• 13/20 urineonderzoek
• 10/20 microbiologie
• 5 elke pt en 5 risicopt (druggebruikers, promiscue gedrag)
• hepatitis, HIV en syfillis
• 6/20 RX thorax
Neirinck, Eneman & De Cort, 2006

12. Onderzoek dient ter bevestiging van de
diagnose
1. anamnese
2. status praesens mentalis
3. somatische anamnese
4. klinisch onderzoek
5. labo, psychofysiologie, beeldvorming

13. somatische problemen
bij psychiatrische pt
• Hall et al, Am J Psych, 1981 46% van de
opgenomen psychiatrische patiënten een
somatisch probleem
• Henneman et al, Ann Emerg Med,1994 63%
met eerste psychose organisch
• Koran et al, Arch Gen Psy,1989 12%
• Dolan et al, Arc Intern Med,1985 4%

14. Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations
Psy Pt studied Rate of physical Directly related Previously
Author/Year
N illnesses % to psypatho % undiagnosed %
Philips 1937 164 45 24 *
Marshall 1949 * 44 * *
Herrige 1960 209 50 * *
Davies 1965 36 58 42 *
Maguire 1968 200 33 * 49
Johnson 1968 250 60 12 80
Koranyi 1972 100 49 20 71
Burke 1972 202 43 * *
Eastwood 1975 124 * * *
Burke 1978 133 50 * *
Hall 1978 658 * 9 46
Koranyi 1979 2090 43 18 46
Koranyi, Psychosomatics, 1980

15. Relatie psychiatrische symptomen en
somatische aandoeningen
• onafhankelijk van elkaar voorkomen
• somatiek verergert psychiatrie
• somatiek veroorzaakt psychiatrie
• somatiek presenteert zich via psychiatrie
• psychiatrie kan gepaard gaan met somatiek
• invloed medicatie op psychiatrie en
somatiek
Penninx & Van Dyck, 2010

16. Somatische aandoeningen kunnen
comorbide met psychiatrische
aandoeningen
- voorkomen
- bijdragen
- causaal zijn
Kan invloed hebben op
- diagnostisch proces
- het vervolgbeleid
- het effect op de behandeling
Yates e.a., Gen Hosp Psy, 2004

17. “medical clearance”

18. medische klaring
• de eerste medische evaluatie
• van patiënt in urgentie met symptomen die
bij eerste evaluatie psychiatrisch zijn
• doel is na te gaan of er belangrijke
medische ziekte aanwezig is die transfer
naar dienst psychiatrie bemoeilijkt (onveilig)
Leslie S. Zun & LaVonne Downey, Primary Psychiatry, 2008

19. conflict
“medically clear” omwille van
het niet kennen en/of het
ongewoon zijn om om te gaan
met patiënten met
psychiatrische problemen
beperkt onderzoek en testing

20. conflict
medisch niet geklaard omwille
van het niet kennen en/of het
ongewoon zijn om om te gaan
met patiënten met somatische
problemen
vraag naar doorgevoerd
onderzoek en testing

21. conflict
de patiënt heeft geen acute
medische zorg meer nodig

22. conflict
afwezigheid van medische
problemen en somatische zorg

23. Zun, 2005
Het is onmogelijk elke patiënt volledig uit te werken
voor elke mogelijke somatische aandoening vooraleer
te verwijzen naar de dienst psychiatrie

24. doel
• van klaring naar somatische ontslagnota
• beschrijving baseline gezondheidstoestand
• risico stratificatie
• medische aandoening als oorzaak van
• co-morbiditeit (risico op exacerbatie)
• medische aandoening onaangepast
(appropriateness) om in PZ/PAAZ te
behandelen
Sabbe & Titeca

25. huisarts ?
spoedarts ?
psychiater ?

27. Verwijsbrief huisarts
• 43% bevatte medicatie (incompleet en
minder actueel dan patiënt vermeldt)
• info over somatische problematiek
summier t.o.v. wat patiënt zelf
rapporteerde
Swolfs e.a., Tijdschr Voor Psychiatrie, 2011

28. doelstellingen
urgentiepsychiatrie
• uitsluiten van somatische oorzaken
• snelle stabilisatie van de acute crisis
• vermijd dwang
• minst restrictieve behandeling
• therapeutische alliantie aangaan
• goede zorg en nazorg
Zeller, 2010

29. medische
klaring
tijd
geld
personeel
risicogroepen

30. Risicogroepen
• Ouder dan 40 jaar of gelijk
welke leeftijd maar geen
psychiatrische
voorgeschiedenis
• Abnormale vitale parameters
• Recent geheugenverlies
• Bewustzijnsindaling
Dubin et al, JAMA,1981

31. Risicogroepen
• Bejaarden
• Middelenmisbruik
• Blanco psychiatrische
voorgeschiedenis
• Voorafbestaande somatische
aandoeningen
• Lagere sociale klassen
Hall et al, Am J Psych,1981

32. Aanwijzingen somatisch vs. psychiatrisch
somatisch psychiatrisch
13-40 jaar
< 12 of > 40 jaar
progressief ontstaan (weken,maanden)
plots ontstaan (uren, enkele dagen)
continue kliniek
fluctuerend beeld
verstrooid
desoriëntatie
wakker en alert
ingedaald bewustzijn
auditieve hallucinaties
visuele hallucinaties
psychiatrische voorgeschiedenis
blanco psychiatrische voorgeschiedenis
vlak affect
emotioneel labiel
normale parameters/KO
abnormale vitale symptomen/KO
geen abusus van middelen
geschiedenis van middelenmisbruik
Emembolu & Zun, 2010 naar Williams & Shepherd, 2000

33. risico populatie
• ouderen
• middelenmisbruik
• patiënten zonder psychiatrische
voorgeschiedenis
• patiënten met gekende medische
aandoening
• lage socio-economische klasse
Sabbe & Titeca

34. risico pathologie
• delirium
• CZS aandoeningen
• infecties
• metabole aandoeningen
• intoxicatie - supratherapeutische dosering -
abusus - ontwenning
Sabbe & Titeca

35. medische
klaring
tijd
geld
personeel
technische onderzoekingen

36. lichamelijk onderzoek per leeftijdsgroep
18 - 30 jaar 30 - 50 jaar 50+
leeftijdsgroep
(n=112) (n=59) (n=31)
4 VP 32 (28,5%) 50 (84,5%) 13 (41,9%)
glucometrie 1 (0,1%) 8 (13,6%) 2 (6,5%)
O2 saturatie 15 (13,4%) 26 (44,1%) 14 (45,2%)
CNS onderzoek 4 (3,6%) 14 (23,7%) 7 (11,8%)
CVS en RS 27 (24,1%) 54 (91,5%) 20 (64,5%)
onderzoek
Szpakowicz & Herd, J Emerg Med, 2007

37. frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)
leeftijd labo test SO abno labo SO geen labo SO abno labo psy
18 - 39 31 13 129 57
40 - 59 70 68 168 154
60 - 79 36 35 43 38
80 - 94 11 11 14 12
totaal 148 143 354 309
Janiak & Attebery, J Emerg Med, 2009

38. 128
Amin & Wang, West J Emerg Med, 2008

39. onderdelen diagnostiek
• anamnese: belangrijkste, betrouwbaarheid?
• klinisch onderzoek
• 42% positieve invloed, 6% negatieve
invloed (McIntyre & Romano, 1977)
• labo

40. american college of
emergency physicians
• any testing should be guided by the history
and physical examination
• limiting screening test
• new onset psychiatric complaints
• abnormal vital signs
• the elderly
• known or suspected co-morbid condition
Lukens et al. 2006

41. routinelabo
• pbo
• creatinine
• elektrolyten
• glucose
• leverenzymes
• TSH
• vit B12 en FZ
Riba & Ravindranath, 2010

42. screening?
gerichte TO ?
• mixed
• screening
• ZWS test
• bepalen baseline
• gericht onderzoek
• toxidroom
• klachten - KO bevindingen Sabbe & Titeca

43. medische klaring?
niemand kan medisch worden geklaard
wel dienen medische urgenties te worden uitgesloten
Upfold J, Emergency Psychiatry, 2001

44. medisch gescreend
• op SO blijven voor doorgedreven testing
zonder kliniek kan niet
• noch SO noch PSY wenst intoxicatie te
missen waardoor patiënt deterioreert
• die mogelijkheid kan zorgen voor
spanningen
• occasioneel Upfold J, 2001

45. wat vraagt triage VPK?
1. voorgeschiedenis van significante medische
aandoening?
2. nu enig medisch probleem?
3. recent misbruik drugs/alcohol/medicijnen?
4. voorgeschiedenis van gelijkaardig
psychiatrisch ziektebeeld?
Upfold, 2001

46. wat observeert triage
VPK?
5. slaperig? bewustzijnsdaling? desoriëntatie?
6. geïntoxiceerd?
7. ziek? ondervoeding? onverzorgd? enige
observatie die medisch probleem doet
vermoeden?
Upfold, 2001

47. wat doet triage VPK?
vitale parameters
Upfold, 2001

48. besluitvorming
• positief antwoord op 1 vraag (1-3)
• geen gelijkaardig psychiatrisch ziektebeeld
in de voorgeschiedenis
• abnormale vitale parameters
• 1 positieve observatie (5-7)
➡ triage naar onderzoekskamer voor
medisch assessment
Upfold, 2001

49. besluitvorming
• snelheid medisch assessment afhankelijk
van medisch en psychiatrisch risico
• inhoud assessment: anamnese, KO
• aanvullend assessment: labo en andere op
indicatie
Upfold, 2001

50. besluitvorming
• negatieve antwoorden op vragen 1-3
• jonger dan 40 of gelijkaardig psychiatrisch
ziektebeeld in de voorgeschiedenis
• normale vitale parameters
• normale observaties (5-7)
➡ triage naar gespreksruimte voor
psychiatrisch assessment
Upfold, 2001

51. besluitvorming
• psychiatrisch assessment zonder medisch
assessment door spoedarts
Upfold, 2001

52. opmerkingen
• SO triage VPK opleiding in medisch en
psychiatrisch assessment
• na triage naar onderzoekskamer of
gesprekskamer
• op elk ogenblik terugverwijzing mogelijk
• beide teams dienen elkaars werkwijze te
respecteren en open te staan voor de
verschillende werkwijzen
Upfold, 2001

53. voordelen
• medisch laag risico patiënten vlug verwijzen
vanuit triage naar crisis: geen verergering
symptomen door wachten
• mogelijks medisch risico patiënten
opnemen in een onderzoekskamer en niet
in een gespreksruimte: medisch onderzoek
is completer
• opgeleide spoedVPK zorgt voor een
deskundig assessment en beperking
onderzoeken Upfold, 2001

54. protocol voor medische
klaring

55. protocol
indicatie voor klinisch
onderzoek, labo, beeldvorming
communicatie bevorderend
transferdocument

56. protocol
spoedarts bepaalt normaliteit
van het klinisch onderzoek
(vitale tekenen, mentale status,
labo en beeldvorming)