Enfoque diagnóstico y tratamiento de diabetes en pacientes gestantes.

1. DIABETES Y EMBARAZO
Catherine Meneses Mayor

2. Definición ALAD
• “Desorden metabólico de múltiples etiologías,
caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios
en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y
proteínas que resultan de defectos en la secreción y/o
acción de la insulina”
Condiciones orgánicas desencadenantes: La obesidad, el estrés y el
embarazo.
“ La hiperglucemia crónica derivada de la diabetes se asocia con daño a
largo plazo, disfunción e insuficiencia de diversos órganos, especialmente los
ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.”
Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009
Guias ALAD de diagnostico control y tratamiento de diabetes mellitus tipo 2

3. Epidemiología
• El 0.3 % de las mujeres en edad fértil tienen DM
• El 0.2-0.3 de los embarazos se conoce que la mujer ha
tenido diabetes previa gestación
• Afecta 3-5 de todas las embarazadas.
• La diabetes gestacional complica 1-14 % de los
embarazos.
• Aproximadamente 10% de mujeres con GDM tendrán
diabetes posparto
• INCIDENCIA 7% , 200.000 CASOS ANUALES
• COMPLICACIONES SEGÚN TIPO DM:
• MALFORMACIONES
• > CESAREAS
• MUERTE PERINATAL
Gaps in Diabetes Screening During Pregnancy and Postpartum Blatt,9 Amy J. PhD; Nakamoto, Jon M. MD, PhD; Kaufman, Harvey W. MD
Revista colombiana de obstetricia y ginecologia VOL 59 2008 (38-45)

4. Clasificación de la Diabetes
• CLASIFICACIÓN
Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

5. Metabolismo de los Carbohidratos en
el Embarazo
Glucemia en Ayunas
 Glucosa Demandas
 AGL Fetales
Insulinorresistencia
Sensibilidad a la insulina (manifiesta
2° mitad)
 Secreción
Lactogeno placentario Insulina
Progesterona
Ayuno acelerado Prolactina
Cortisol Posreceptor
• Consumo fetal de glucosa Estradiol
• Neoglucogénesis hepática por falta de sustratos
TNF-
AGL

6. Coincidencia de Diabetes y Embarazo
Diabetes • Diagnosticada antes del
Pregestacional embarazo
• Diagnosticada durante el
Diabetes
embarazo, con independencia
Gestacional de su evolución posparto

7. Repercusión de la Hiperglucemia
Materna en el Feto y el Neonato
Periodo crítico de la
Etapas posteriores
organogénesis
Estimulo crónico para la
Abortos secreción de insulina fetal
• Hipertrofia de tejidos
sensibles a la insulina
• Adipocito
Malformaciones congénitas • Musculo
• Hígado
Crecimiento acelerado
Macrosomía

8. Complicaciones
Maternas Fetales
Preeclampsia-eclampsia Anomalías congénitas (7-15 veces)
(10-25%)
Infecciones
(corioamnionitis, IVU, cervicova
Macrosomía – RCUI
ginitis, infección puerperal)
Hemorragia posparto Parto traumático
Prematurez y enfermedad de la
Parto por cesárea membrana hialina (SDR del neonato)
Variación de
requerimientos de insulina Apnea y bradicardia
Agravación de retinopatía y
nefropatía diabética Alteraciones metabólicas y hematológicas.
• Hipoglucemia, hipocalcemia, poliglobulia,
hiperbilirrubinemia, sindrome de Hiperviscosidad.

9. Criterios de Clasificación
CLASIFICACIÓN DE PRISCILLA WHITE MODIFICADA POR
FREINKEL
CLASES
B: Glicemia en Clases C-D-F-H-R-:
A: Diabetes
ayunas > 130 Corresponden a
gestacional mg/dl los DM1 y DM2.
A2: Glicemia en
A1: Glicemia en B1: Si el B2: Inicio después de los
ayunas entre 105 y
ayunas <105 mg/dl diagnóstico es de 20 años y evolución
129 mg/dl
(normal) primera vez (DMG) menor de 10 años,
(intolerante).
persistiendo entre los
embarazos (DM2).

10. Diabetes Gestacional
Se define como cualquier grado de intolerancia a la
glucosa con el comienzo o con primer reconocimiento
durante la gestación con independencia del tratamiento
y su evolución posparto.
No excluye la posibilidad de una intolerancia a la
glucosa de base o de comienzo concomitante con el
embarazo

11. Clasificación del Riesgo
Obesidad Severa
Criterios para alto Riesgo Bajo Riesgo de DMG
Historia previa de DMG o partos con RN Edad <25
mas grandes para la edad gestacional
Glucosuria Peso normal antes del embarazo
Diagnóstico de Síndrome de Ovario Miembro de un grupo étnico con baja
Poliquístico. prevalencia de diabetes
Fuerte historia familiar para diabetes Sin antecedente de:
tipo 2
• Diabetes en familiar de primer grado
• Intolerancia a la glucosa
• Resultados obstétricos desfavorables.

12. Diagnóstico
Clasificar previamente a todas las embarazadas según el nivel
de riesgo de padecer DMG en la primera visita prenatal.
TAMIZAJE En la primera consulta de
Control Prenatal se debe
pedir una Glucemia en
Mujeres ayunas.
Riesgo
Riesgo Bajo Riesgo alto
moderado
(>25 años Test de
No es
sin otros O´sullivan
necesario
factores) en:
Test de Entre 24-28 Entre 32-36
O´sullivan entre 1° visita
semanas semanas
24-28 S

13. Criterios para Dx de Diabetes
1. Síntomas de diabetes más concentración de glucosa
plasmática casual de 200 mg/dl (11.1 mmol/l).
[Casual es definido como en cualquier horario del día sin
respetar en horario de la última ingesta].
Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia, y
pérdida de peso inexplicada.
2. Glucosa plasmática en ayunas 126
mg/dl (7.0 mmol/l).
Ayuna es definido como la no ingesta
calórica por al menos 8 h.
3. Glucosa post-sobrecarga a las 2-h de 200 mg/dl (11.1
mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG).
La prueba debería ser realizada como la descripta por la
OMS, utilizando una carga de glucosa conteniendo el
equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

14. Test de O´Sullivan (Tamizaje) y
Sobrecarga oral de Glucosa (Diagnostico)
Valoración plasmática venosa una hora después de la ingesta oral de 50g de
glucosa en cualquier hora del día e independiente de la ingesta o no de
alimentos previamente.
Si los valores >140 mg/dL (7.8
Si los valores son > 180 mg/dL ya
mmol/L) se considera que el test
es diagnóstica
es positivo.
Se debe realizar sobrecarga oral de glucosa con 100
g para confirmar el diagnóstico de diabetes

15. Diagnóstico
Glucosa Tamizaje con Prueba Diagnostica Carpenter y
Plasmática 50g con 100g Coustan (100g)
Ayunas 105 mg/dL 95 mg/dL
1 hora 136-140 mg/dL 190 mg/dL 180 mg/dL
2 horas 165 mg/dL 155 mg/dL
3 horas 145 mg/dL 140 mg/dL
A las seis semanas posparto la paciente deberá
Se considera diagnostica de DMG si dos o mas ser sometida a una PTOG de 75g, tomando
valores son iguales o superiores a lo normal. muestras en ayunas y 2 horas postprandial para
ser reclasificada como:
Diabetes
Si solo un valor excede los limites sería
diagnosticada de intolerancia a la Glucosa anormal en ayunas (GAA)
glucosa en el embarazo y se repetiría la
prueba en 3 o 4 semanas.
Intolerancia oral a la glucosa (ITG)
Normoglucemia

16. Manejo de DM durante el embarazo
Diabetes Diabetes
Mellitus Mellitus
Pregestacional Gestacional

17. Manejo DM Pregestacional
Existen 2 Grupos:
Pacientes sin Paciente con
complicaciones complicaciones
crónicas: vasculares crónicas:
Gestación acelera el
Buen control desarrollo
metabólico microangiopático
renal y retiniano.

18. Trastorno
metabólico
DMG
acaba de
instaurarse
Enfoque
interdisciplinario
La paciente y
Obstetricia la familia por
medio de la
Diabetología educación y
la motivación
Neonatología
Niveles de atención primaria deben: Enfermera educadora
Hacer un Nutricionista
diagnóstico
precoz
Psicología
Remisión Manejo Trabajador social
oportuna inicial

19. Detección de la Embriopatía Diabética
• [>8.5%]
HbA1c 4-6 probabilidad 20- • Detectar
semana de 25% de desarrollo Ecografía de malformacione
concepción de anomalías fetales detalle entre s fetales no
semana 18- visualizadas en
20: ecos iniciales.
• Puede
Ecografía diagnosticarse
vaginal 8-10 anencefalia-
semana holoprosencefalia.
• Entre semana
Ecocardio 24-28 semana.
Fetoprotei • = Diabéticas.
grama
na sérica Indica necesidad de Fetal
hacer estudios
materna genéticos mediante
( FPSM) amniocentesis y/o
cordocentesis.

20. Visitas Prenatales
• Primera causa de • Función renal • 4-6 Semana • Glucémico
descompensación • SS trimestral • Cada mes • Pruebas de
de pcte diabética. (mantener bienestar Fetal
• SS Primera CPN y <7.2%)
luego cada mes
Uroanalisis y BUN-Creatinina
Urocultivo y Acido Úrico HbA1c: Monitoreo
• Inicial a las 24-26 S • En diabetes • Detectar
• Al final de la pregestacional malformaciones
gestación con compromiso • Evaluar
vascular crecimiento fetal
Perfil Lipídico
Fundoscopia Ecografías
y ECG seriadas

21. Estricto Control Metabólico Materno
PILARES DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
GESTACIONAL
Objetivos del
control
metabólico
Detección precoz
de los factores de
riesgo y/o
agravantes del
estado
metabólico
Control estricto de la
glucemia

22. Objetivos del Control Metabólico
Evitar hipoglucemias sintomáticas
Conservar las siguientes cifras de glucemia en plasma:
• Ayunas: 65 - <105 mg/dL (ideal <95mg/dL)
• Preprandial: 70-100 mg/dL
• Una hora pospandrial: <140mg/dL (ideal <130 mg/dL)
• Dos horas pospandrial: <120 mg/dL
Cetonuria negativa
HbA1c y/o fructosamina: normal baja

23. Plan Terapéutico
Dieta Ejercicio
Insulinas (si es Manejo de las
necesaria) complicaciones

24. Dieta Ejercicio
Ganancia de peso entre 8 y 12 kg Regulado y adecuado
No debe perder peso Liberación de epinefrina
Movilización de grasas y sustancias
que atraviesan la placenta que  Captación celular de glucosa
pueden ser teratogénicos
Aportar 30-35 cal/kg  Sensibilidad de los receptores
Fraccionada: 3 comidas principales y Caminar 10-20 min después de cada
3 refrigerios comida principal

25. En la actualidad se recomiendan la insulina
INSULINAS
NPH y la insulina cristalina
La NPH se utiliza cuando el principal
problema es la hiperglucemia de ayuno
Dosis típica:
La insulina cristalina cuando el principal 0,7 U/Kg/Día 1° T
problema es la hiperglicemia postprandial
0,9 U/Kg/Día 2° T
Deben recibir insulina: 1,0 U/Kg/Día 3° T
DM1 y DM2 siempre que se embaracen
Si se requieren distribuciones de
insulina se harán así:
DMG:
• Grupo A2
INSULINA AM PM
• Grupo B
• Con régimen estricto de dieta y ejercicio NPH 2/3 1/2
durante 2 semanas tienen glucemia en Cristalina 1/3 1/2
ayunas ≥ 120 mg/dL en 2 o mas ocasiones.

26. Hipoglicemiantes Orales
• Contraindicados para el control de la diabética
embarazada.
• Atraviesan la placenta y producen
hipoglucemias fetales severas y
malformaciones

27. Vigilancia
• Control preconcepcional, nutrición, suplementos.
• 8 – 10 sem. establecer E.G., oftalmología.
• 16 – 20 sem. Pruebas genéticas.
• 20 – 22 sem. Anormalidades fetales ECO. DETALLE,
ECOCARDIOGRAMA.
• 24 –28 sem. Conteo de movimientos, crecimiento 4 sem.
• 28 – 34 sem. Pruebas de bienestar, PB.
• 35 – 38 sem. Madurez pulmonar.

28. Desembarazar
• 38 SEMANAS
• < RIESGO DE MUERTE INEXPLICADA
• < MACROSOMÍA
• CONDICIÓN OBSTÉTRICA INTEGRAL
• RECLASIFICACIÓN 6 - 8 SEMANAS PUERPERIO

29. Tratamiento Durante el Trabajo de
Parto
DAD 10% a vel: 300mg/h e insulina a 0.07
Dextrosa e insulina simultaneamente:
U/Kg/h después de un bolo de 0,1U/kg
Manejo posparto
Después del alumbramiento se suspende la insulina y continuar
con dextrosa a 200mg/kg/h hasta que se restituya la vía oral

30. Monitoreo de la Glucemia
Solo ameritan Tienen Presentan
De difícil
hospitalización manejo
diagnóstico complicacione
Pacientes reciente s
2° día: 3° día: 4° día:
1° día:
glucemia 2 glucemia 2 glucemia 2
Automonitoreo glucemia en
horas horas horas
ayunas
posdesayuno posalmuerzo poscomida
Detección Precoz de los FR y
agravantes metabolicos
Alteraciones
Preeclampsia –
Hidramnio Prematurez Infecciones del crecimiento
Eclampsia
fetal
• Macrosomía
• RCIU

31. Pruebas de Bienestar Fetal
Inicio del control
Por que
Hiperglucemia anteparto
probabilidad
en ayunas > 105 En las ultimas 8- depende
de muerte fetal
Indicadas mg/dL y/o 10 semanas de gravedad y
intrauterina y
pospandrial ≥ gestación estabilidad de
de muerte
120 mg/dL diabetes
neonatal
maternal

32. Pruebas de Bienestar Fetal
Monitoreo de movimientos fetales a partir de la
semana 28, cada 2 días, pospandrial y durante
30 minutos
Pacientes con diabetes
inestables Las insulinodependientes
Diabéticas gestacionales
insulinodependientes y/o controladas
difícil manejo
Desde la semana 28 Desde la semana 34 Desde la semana 36

33. Pruebas de Bienestar Fetal
NST • 2 Veces por semana
CST • Semanal
Perfil Biofísico semanal
Doppler de cordón umbilical
Se prefiere CST > NST ya que detecta mas
precozmente la presencia de compromiso fetal.

34. Momento Oportuno del Parto y Vía del Mismo
Control metabólico sin patología
sobreagregada
Descompensación
El embarazo puede llegar a Presencia de maduración fetal
termino x vía vaginal > 38 Semanas
No se debe dejar avanzar >40
semanas (mortalidad perinatal)
Fosfatidilglicerol positivo.
Garantizar
Daño vascular maduración
pulmonar
HTA/Preeclampsia Terminación del
Complicaciones -Eclampsia embarazo con análisis
individual de cada caso
Cesárea cuando
haya indicaciones
Antecedentes de
Mortinatos y RCIU •Fetos con peso
>4000

35. GRACIAS 