SINUSITIS PROTOCOLO UNIVERSIDAD NACIONAL SAN CRISTOBAL DE HUAMANGA - EFP FARMACIA Y BIOQUIMICA

1. UNIVERSIDAD
NACIONAL DE SAN
CRISTOBAL DE
HUAMANGA
FACULTAD DE CIENCIAS
BIOLOGICAS
ESCUELA DE FORMACION
PROFESIONAL DE “FARMACIA Y
BIOQUIMICA”
PROTOCOLO DE
SINUSITIS
AUTOR:
CORDOVA DE LA CRUZ, DANNY R.

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INTRODUCCION Y JUSTIFICACION:
La sinusitis se define como la Inflamación de la mucosa de los senos paranasales, pero habitualmente
implica siempre un grado de afectación de la mucosa nasal (rinosinusitis). Se subdivide en aguda,
subaguda o crónica según la duración de los síntomas sea inferior a 30 días, entre 30 y 90 días o
superior a 3 meses. El papel de la infección bacteriana como causa primaria de sinusitis crónica es
controvertido, siendo más consecuencia de factores no infecciosos (alérgicos, irritantes, fibrosis
quística...), por lo que su manejo queda excluido de este protocolo al precisar de Atención
Especializada. La remisión espontánea es tan alta (70%) que aunque el tratamiento con antibióticos
parece ser superior a placebo, su significación clínica es dudosa.1
DEFINICION:
La sinusitis es definida como la inflamación de la
mucosa de la nariz y los senos paranasales, motivo
por el cual los especialistas prefieren utilizar el
término rinosinusitis. Se
caracteriza por la
presencia de rinorrea purulenta, obstrucción nasal,
dolor fácil, así como fiebre, tos, fatiga, hiposmia o
anosmia, dolor dental maxilar y plenitud otica, de
acuerdo a su etiología es infecciosa, alérgica o
mixta y por duración puede ser aguda, con menos
de cuatro semanas, sub aguda cuatro a doce
semanas y crónica aquella con más de doce
semanas. Afecta a toda la población sin predominio
de sexo o edad y se puede encontrar asociado a
importantes factores de riesgo que influyen en su
presentación recurrente.2
Tabla 1.
Tipo
características
Aguda
Días o semanas (hasta 4
semanas)
Tendencia o curación
completa
Sub aguda
Semanas o meses (4 – 12
semanas)
Forma intermedia, persisten
factores etiopatotogenicos,
mala respuesta o tratamiento
Crónica
Meses o años
Alteraciones persistentes
Recurrente o recidivante
1
Periodo
…
Repetidas periódicamente
Guía de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento de sinusitis aguda. 2009
Protocolo disgnostico y terapéutico de la sinusitis aguda. M.B. Martinez
2

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FISIOPATOLOGIA
El mecanismo fisiopatológico básico que desencadena la RS es la obstrucción del orificio de drenaje del
seno. A partir de la obstrucción se va a generar una hipoxia y alteración del recambio gaseoso dentro
del seno, responsable los siguientes cambios en la mucosa: vasodilatación, alteración de la función
ciliar (estancamiento de secreciones) y alteración de la secreción glandular (aumento de las células
caliciformes y aumento dela viscosidad del moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer
la retención de las secreciones y la posterior infección.
FIGURA Nº 2 Esquema fisiopatología de la sinusitis
ETIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO Y CUADRO CLINICO
Respecto a la etiología bacteriana existen varios microorganismos que pueden producir una sinusitis
aguda. Los más frecuentes son S. pneumoniae y H. influenzae representando el 70% de los
aislamientos. Le siguen las sinusitis provocadas por la extensión de abscesos periodontales causada
por una flora microaerófila y anaerobia. Las sinusitis nosocomiales están favorecidas por los
procedimientos de intubación orotraqueal, siendo causadas por S. aureus, Streptococcus spp.
Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos, además de bacterias anaerobias, Candida albicans e
infecciones polimicrobianas. Respecto a la etiología viral, nos encontramos como causas más
frecuentes el adenovirus, el virus parainfluenza, el virus de la gripe y los rinovirus 3
TABLA 2
Etiología microbiológica de las sinusitis agudas
Causa global más frecuente
Etiología viral
Adenovirus, parainfluenza, gripe y rinovirus
Etiología bacteriana
Streptococcus neumoniae y H. influenzae
Bacterias más frecuentes
Flora mixta: aerobios y anaerobios
Relacionado con abscesos
periodontales
Sinusitis nosocomiales
S.
aureus,
grampositivos
3
Streptococcus,
bacilos
Rodrigo Gonzalo de Liria C, Aristegui Fernandez J. Sinusitis aguda

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FACTORES DE RIESGO:
Hay ciertos factores que incrementan la posibilidad de padecer sinusitis. Entre los cuales se encuentran:
Edad: tanto las personas jóvenes como las de la tercera edad son grupos más susceptibles de
presentar sinusitis.
Sexo: normalmente las mujeres tienen más probabilidades de tener sinusitis que los hombres.
Factores ambientales: como por ejemplo viajar a elevadas altitudes, o la contaminación del aire.
Fumar: el incremento de la posibilidad de padecer sinusitis se da tanto en fumadores activos como en
pasivos.
Ciertas actividades: por ejemplo volar o nadar.
Por diversas condiciones médicas, que aumentan la posibilidad de padecer sinusitis:
Haber padecido un resfriado, Ciertos medicamentos, como el uso prolongado de aerosoles
descongestionantes.La obstrucción nasal debida a: Anormalidades del hueso facial, tabique desviado,
paladar hendido. Pólipos, tumor, alergias, enfermedades crónicas, como por ejemplo:
Diabetes, Fibrosis quística, Síndrome de Kartagener, Síndrome del cilio inmóvil.4
CUADRO CLINICO:
TABLA 3
Signos/ síntomas mayores y menores para diagnóstico de rinosinusitis
MAYORES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dolor facial o presion
Congestión facial.
Obstrucción nasal.
Secreción mucopurulenta
Hiposmia o anosmia
Mucopus en meato medio
Fiebre (solo en sinusitis aguda)
MENORES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cefalea
Febricula
Halitosis
Cansancio
Dolor dental
Tos
Otalgia, sensación
Ante una anamnesis orientadora de sinusitis, su diagnóstico es muy probable, si existen
-
Dos dignos/síntomas mayores
Un signo/síntoma mayor y dos menores
Mucopus en meato medio (por rinoscopia anterior).
DIAGNOSTICO:
Respecto al diagnóstico existen unos criterios claramente definidos que son los siguientes:
1. La presentación de una clínica de infección respiratoria de 7 días de duración.
2. La presencia de dos o más de los siguientes: a) exudado nasal purulento; b) pobre respuesta a los
descongestionantes; c) dolor facial o en zonas sinusales que se agrava con cambios posturales o
Valsalva; d) cefalea y e) otros: fiebre, antecedentes personales de sinusitis, dolor dental, alteraciones
anatómicas(poliposis nasal, desviación septal, etc.).
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y debe apoyarse en la exploración física, consistente en la
palpación de las zonas sinusales y la rinoscopia anterior. No existe ningún dato clínico discriminativo
entre la etiología viral o bacteriana.En general, no suelen ser precisas las pruebas de imagenpara el
diagnóstico, reservándose su uso para la búsqueda decomplicaciones.
4
Hadley JA, Siegert R. Manual Clinico De Rinosinusitis, Current Mecicina Group 2009

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La radiografía de senos (principalmente la proyección de Water específica para el seno maxilar)
mostraría un engrosamiento de la mucosa, con opacificación del seno o niveles hidroaéreos, pero tiene
una baja sensibilidad y especificidad. La tomografía axial computarizada (TAC) se realizaría sólo
ante la sospecha de complicaciones. La transiluminación de los senos depende en gran medida de la
pericia del explorador. Realmente el mejor sistema de diagnóstico sería la aspiración antral, pero no se
realiza de forma rutinaria en la práctica clínica por ser muy cruenta. En las situaciones en las que
existan complicaciones, no obtengamos una buena respuesta al tratamiento o se trate de pacientes
inmunosuprimidos una buena alternativa sería la realización de una aspiración del seno maxilar vía
trasnasal.5
FIGURA Nº 2 diagnóstico de la sinusitis
5
Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias

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EXAMENES AUXILIARES:
Rx senos: (engrosamiento >5mm)en seno maxilar o
frontal
TAC: en seno esfenoidal, etmoidal: en caso de sinusitis
crónica
Punción-aspiración para cultivo: en pacientes con sinusitis
crónica, inmunocomprometidos, complicaciones, falla
terapéutica con ATB de amplio espectro.
Fibroscopia – endoscopia
Por lo general “imagenologia” 6
FIGURA Nº 3Rayos X de los senos paranasales
MEDIDAS DE PREVENCION – TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
Existe una buena evidencia científica y consenso entre expertospara tratar con antibióticos, de forma
rutinaria, la sinusitis bacteriana aguda.
El objetivo de este tratamiento es:
• Lograr la erradicación bacteriana.
• Disminuir la duración de los síntomas.
• Evitar las complicaciones supuradas.
• Minimizar exacerbaciones de asma.
• Evitar la enfermedad crónica severa.
Antes de elegir el tratamiento adecuado debemos hacer las siguientes consideraciones acerca de las
bacterias implicadas en la sinusitis bacteriana aguda (Neumococo, hemófilus y Moraxella catarralis).7
TABLA 4
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA SINUSITIS
EVIDENCIA
Antibióticos de primera elección: 10 a 14 días.
Amoxicilina 500 mg c/8h
Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg c/12h
Se recomienda el uso de tratamiento antimicrobiano ante la
sospecha de rinosinusitis bacteriana
En caso de alergia o intolerancia a los antibióticos de 1°eleccion por
10 a 14 días.
Grado B
EVIDENCIA
GRADO B
-
Doxiciclina 100 mg c/12h.
Azitromicina 500 mg por 3 días
Claritromicina 500 mg c/12h
Cefalosporinas o quinolonas.
La alternativa para casos resistentes o de hipersensibilidad son
6
7
EVIDENCIA
Rifampicina
Clindamicina
Quinolonas
Guerra Romeo L. Medicina basada en evidencia: práctica clínica.
Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas 2001.

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Cefalosporinas
Niveles intermedios de resistencia o suceptibilidad
reducida a la amoxicilina son suceptibles a un duplicado 34g / dia para los adultos en dosis fraccionada
GRADO B
EVIDENCIA
El esquema recomendado es:
Amoxicilina 500 mg c/8h durante 10 – 14 díaspor vía oral.
En caso de alergia utilizar Trimetroprim/sulfametoxazol
160/800 mg c/12h durante 10 – 14 días por vía oral
El uso de descongestionantes tópicos como la oximetazolina al
0.5% 3 a 4 veces al día por 3 – 4 días
El tratamiento de rinosinusitis incluye el manejo del dolor. Se
recomienda analgésico de acuerdo a la severidad del dolor
-
En aquellos pacientes que presentan fiebre y dolor se recomienda:
Paracetamol 500mh c/6h por vía oral en caso de fiebre y
dolor
Naproxeno 250mg c/12h por vía oral durante 5 a 7 dias.
El papel de los antihistamínicos en el tratamiento de la rinosinusitis
no ha sido demostrado ya que no han probado ser efectivos en el
manejo no se recomienda
Los antihistamínicos, descongestionantes, esteroides, la irrigacion
con solución salina y los mucoliticos no han sido aporbados para
uso en la rinosinusitis.
No se ha aprobado el uso de solución salina, esteroides,
mucoliticos y descongestionantes. No hay estudios que apoyen el
uso de antihistamínicos durante la rinosinusitis aguda, su uso puede
empeorar la congestión y la sequedad de la mucosa nasal
Se recomienda el uso de esteroides tópicos para el tratamiento de
la sinusitis bacteriana aguda.
Se recomienda el uso de mometasona intranasal (en el Perú
conocido con el nombre comercial de NASONEX) para el
tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda 200 – 400 mcg/24h en
dos dosis por dos semanas una alternativa es la budesonida
inhalada.
No recomienda el uso de :
Descongestivos sistémicos
Antitusivos
Antihistamínicos para el tratamiento de sinusitis bacteriana
aguda.
Se recomienda el uso de:
Oximetazolina, un descongestivo tópico, usado como
alternativa a los esteroides tópicos por un tiempo no mayor
8
a cinco días.
Grado A
GRADO D
GRADO B
Fuerte recomendación
GRADO D
GRADO B
GRADO D
GRADO A
Buena practica
Buena practica
El esquema recomendado en casos d sinusitis: (antibióticos de primera elección:
Antibióticos de primera elección: 10 a 14 días.
Amoxicilina 500 mg c/8h
Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg c/12h
Se recomienda el uso de tratamiento antimicrobiano ante la
sospecha de rinosinusitis bacteriana
8
Garcia Rodriguez JA, Microbiologia de la Infeccion respiratoria.
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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.
El objetivo principal del tratamiento se basa en el drenaje del contenido de los senos y consiste en las
siguientes medidas4:
- Dormir con la cabecera elevada y evitar atmósferas secas o con irritantes como el humo del
tabaco, etc.
- Realizar una adecuada hidratación con una ingesta entre 1,5 y 3 litros diarios.
- Humidificar el medio ambiente a través de la apertura de la ducha con agua caliente.
- Poner calor local sobre el seno afecto durante 5-10 minutos cada 8 horas.
- Realizar lavados nasales agua más sal.9
TABLA 5
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LA SINUSITIS
EVIDENCIA
Se sugiere realizar:
Incremento en la ingesta de líquidos.
Mantener la alimentación adecuada (si hay hiperoxia,
ofrecer los alimentos en pequeñas cantidades)
Las medidas preventivas incluyen tratamiento de alergias e IRA y
evitar factores adversos, como: humo de tabaco, alergénicos,
contaminación y trauma barico.
El tratamiento de los síntomas es parte integral del manejo: las
medidas generales como mantener una ingesta adecuada de
alimentos y líquidos.
En los casos de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con
antecedente de cirugía de sernos paranasales se recomienda
solución salina vía nasal, con el inconveniente de los efectos
secundarios que incluyen irritación nasal, hemorragia nasal,
lagrimeo, dolores de cabeza, nasal y drenaje
En los casos de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con
antecedente de cirugía de senos paranasales se recomienda
solución salina vía nasal de 4 a 6 semanas
C
C
C
C
10
Recomendación
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
Las complicaciones de la rinosinusitis son entidades clínicas que pueden dejar secuelas en la vida del
paciente, comprometer gravemente a niños pequeños y poner en riesgo la vida, por lo que su
diagnóstico y tratamiento deben ser lo más precoces posibles.
La complicación más común de todas es la de tipo orbitario, que es más frecuente en pacientes jóvenes
y niños.
Las complicaciones de la rinosinusitis se pueden clasificar en:
- Complicaciones locales
- Complicaciones orbitarias
- Complicaciones intracraneanas
- Complicaciones a distancia
Complicaciones locales
- Mucocele
- Osteomielitis
9
10
Garcia Fernandez A. Sinusitis Infantiles. An peidatric Monogr. 2003.
Garcia Fernandez A. Sinusitis Infantiles. An peidatric Monogr. 2003.

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Complicaciones orbitarias
- Celulitis preseptal
- Celulitis orbitaria
- Absceso subperióstico
- Absceso orbitario
- Trombosis del seno cavernoso
Complicaciones intracraneales
- Meningitis
- Absceso epidural
- Absceso subdural
- Absceso cerebral
Complicaciones a distancia
- Pulmonares
- Auditivas
- Sépticas11
Entre las más frecuentes se pueden encontrar:
MUCOCELE
Ocurre por obstrucción del ostium de drenaje del seno y están localizados más comúnmente en el seno
frontal (66%) y menos frecuentemente en el esfenoides (25%) o en el maxilar (10%). Se caracterizan
por un lento crecimiento (incluso años), pudiendo causar reabsorción ósea. Un síntoma frecuente es la
cefalea. Pueden crecer hacia la órbita o la cavidad craneana. El mucocele frontal clásicamente puede
desplazar el globo ocular inferolateralmente. Si se infecta (piomucocele) puede ocasionar un
compromiso infeccioso de la órbita, sistema nervioso central o cavidad craneana. La evaluación es
habitualmente hecha con TC de cavidades paranasales, en la que se observa una lesión hipodensa que
no capta contraste a menos que se infecte. La RMN en T2 permite diferenciarlo de un tumor. El
tratamiento incluye el drenaje (externo o endoscópico) y la obliteración del seno frontal.
COMPLICACIONES ORBITARIAS
La órbita es la estructura más comúnmente envuelta por extensión de la rinosinusitis (alrededor de 3%
de los pacientes con rinosinusitis).
Las paredes orbitarias y en especial la lámina papirácea son particularmente delgadas y pueden tener
frecuentemente dehiscencias óseas. La extensión de la infección puede ser por vía directa, a través de
los sistemas venosos carentes de válvulas o compromiso a través de arterias o linfáticos (raro). Los
niños son especialmente proclives a desarrollar infección de la órbita secundaria a rinosinusitis.
El origen más común de la infección es a partir del seno etmoidal.
Los signos y síntomas de estos pacientes pueden traducir distintas formas de compromiso orbitario, los
que condicionan diferentes pautas de enfrentamiento clínico. La clasificación más ampliamente
aceptada que reúne estos elementos es la clasificación de Chandler.
COMPLICACIONES INTRACRANEALES
Son complicaciones menos frecuentes que las orbitarias.Ocurren en alrededor de un 4% de los
pacientes hospitalizados con rinosinusitis. Su extensión ocurre a través de las venas diploicas que
11
University of Michigan. Acute rinosinusitis in adults. Ann Arbor (MI): University of Michigan. 2005

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carecen de sistema valvular, a través de las venas faciales, dehiscencias congénitas, extensión a través
de las paredes de los senos paranasales, sitios de traumatismos y forámenes óseos.
MENINGITIS Es la complicación intracraneal más común, usualmente debida a infección etmoidal y
esfenoidalEl diagnóstico se realiza por clínica, punción lumbar y TC.Deben usarse altas dosis de
antibióticos con buena penetración al LCR.La cirugía de drenaje de las cavidades paranasales (externa
o cirugía endoscópica funcional) puede ser necesaria si la terapia médica no resulta exitosa.
ABSCESO EPIDURALSegunda complicación intracraneana más frecuente. Se debe usualmente a una
extensión de una rinosinusitis con compromiso del seno frontal, produciéndose un absceso entre la
duramadre y la tabla ósea del cráneo. Hay cefalea frontal importante y habitualmente no hay signos
neurológicos, requiriéndose para el diagnóstico de una TC con contraste.
El tratamiento incluye antibióticos y drenaje. El seno frontal a menudo es desfuncionalizado y obliterado
a menos que se restituya un buen drenaje de éste.
CRITERIOS DE REFERENCIA:
REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION:
Ameritan envió urgente:
- Alteraciones visuales.
- Edema, eritema o dolor orbital.
- Edema o eritema facial.
- Cambios en el estado mental.
- Datos de meningitis
Ameritan envió ordinario:
- Rinosinusitis refractarias al tratamiento de primera elección.
- Rinosinusitis recurrentes que requiera evaluar un posible origen inmunológico.
- Rinosinusitis asociada con infecciones oportunistas.
- Rinosinusitis que afecten de forma importante la calidad de vida del paciente
- Paciente con factores predisponentes.12
TABLA 6
CRITERIOS DE REFERENCIA
EVIDENCIA
Existe datos que indican complicaciones como:
Alteraciones oculares, orbitales, faciales y cambios de estado
mental.
Ameritan envió urgente:
Alteraciones visuales.
Edema, eritema o dolor orbital.
Edemas o eritema facial
Cambios en el estado mental.
Datos de meningitis
Ameritan envió ordinario los casos de rinosinusitis:
Refractarias al tratamiento de primera elección
Recurrentes que requiera evaluar un posible origen
12
Prodigy, Clinical Reconmedation – Sinusitis 2006
C
D
Buena practica

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inmunológico
Asociada con infecciones oportunistas.
Que afecten de forma importante la calidad de vida del
paciente.
Pacientes con factores predisponentes
El protocolo de estudio para los pacientes que se envían a segundo
nivel será de:
Biometría hemetica
Eosinofilos en moco nasal.
Radiografia de senos paranasales y lateral de craneo
Buena practica
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ANEXOS:
Medicamentos indicados en el tratamiento de diagnóstico y tratamiento de sinusitis aguda:
Principio
Dosis
Presentación
Tiempo
Efectos
Interacciones
activo
recomenda
(periodo
adversos
de uso)
Amoxicilina
500 mg c/8h
Capsulas
10-14 días Nausea, vómito y Con probenecid y
diarrea
cimetidina
aumentan sus
concentración
plasmática
Naproxeno
250mg c/12h
Tabletas
5 – 7 días
Nausea,
Compite con los
irritación
anticoagulantes
gástrica, diarrea, orales,
vértigo,
sulfonilureas y
cefalalgia ,
anticonvulsivantes
Hipersensibilidad por las proteínas
cruzada con
plasmáticas.
aspirina y otros
Aumenta la
antiinflamatorios
acción de
no esteroideos.
insulinas e
hipoglucemiantes
y los antiácidos
disminuyendo su
absorción
Oximetazolina
2 gotas en
Gotas
2-4 días
Ardor y escozor
Con inhibidores
c/fosa nasal
nasal,
de la MAO y
c/8h
estornudos,
antidepresivos
resequedad
tricíclicos,
nasal,
aumentan sus
bradicardia,
efectos adversos.
cefalea,
insomnio,
mareos , manía,
alucinaciones y
sedación.
Paracetamol
500 mg
Tabletas
3 -5 días
Reacciones de
El riesgo de
c/6horas
hipersensibilidad: hepatotoxicidad al
erupción
paracetamol
cutánea,
aumenta en
nautropenia,
pacientes
pancitopenia,
alcohólicos y en
necrosis
quienes ingieren
hepática,
medicamentos
necrosis túbulo
inductores del
renal e
metabolismo
hipoglucemia.
como:
fenobarbital,
fenitoina,
carbamazepina.
El metamizol
aumenta el efecto
de
anticoagulantes
orales.
Trimetropima
160/800mg
Tabletas
10 – 14
Agranulocitosis
Potencia el efecto
Sulfametoxazol
c/12h
(80/400)
días
anemia
de los
aplastica,
anticoagulantes e
cefalalgia,
hipoglucemiantes
nausea, vomito,
orales. Con
pancreatitis,
acidificantes
neuropatías,
urinarios aumenta
fiebre, síndrome
el riesgo de
de Stevens
cristaluria
Johnson.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a
las penicilinas o a
las cefalosporinas.
Hemorragia
gastrointestinal,
ulcera péptica,
insuficiencia renal y
hepática, lactancia.
Hipersensibilidad al
fármaco y a
medicamentos
adrenérgicos. Rinitis
atrófica, lactancia,
hipertensión arterial
sistémica
hipertiroidismo y
diabetes mellitus.
Disfunciónhepática
e insuficiencia renal
grave.
Precauciones: No
deben administrarse
más de 5 dosis en
24 horas ni durante
más de 5 días.
Insuficiencia
Hepática y renal.
Prematuros y recién
nacidos

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Senos Paranasales, Corte Frontal
Senos Paranasales, Corte Horizontal.
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Senos Paranasales, Corte Sagital
Senos Paranasales, Corte Lateral.
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BIBLIOGRAFIA:
1. Guida de practica clínica, Diagnostico y tratamiento de sinusitis aguda. 2009
2. Protocolo disgnostico y terapéutico de la sinusitis aguda. M.B. Martinez
3. Rodrigo Gonzalo de Liria C, Aristegui Fernandez J. Sinusitis aguda. Celulitis periorbitaria.
Asosicacion española de pediatría. Protocolos diagnosticos – terapéuticos. Protocolo Nº 34
Disponible en:
http://www.aeped.es/protocolos/.
4. Hadley JA, Siegert R. Manual Clinico De Rinosinusitis, Current Mecicina Group 2009
5. Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas
IMSS 2001. Acceso el 23 de noviembre del 2013.
www.imsss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/instrUtile
6. Guerra Romeo L. Medicina basada en evidencia: práctica clínica.
7. Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas
2001.
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