1. Eryk EISENBERG
MAPAR 2014 - Valmorel

2. Anesthésie Périmédullaire ?
Rachidienne ?
Médullaire ?
Péridurale ?
Centrale ?
Périphérique ?

3. BNP BNC
Rachi-anesthésie
A. Péridurale
A. Caudale
Mb Supérieur
Mb Inférieur
Face, tête et cou
Paroi Abdominale
Périné
Bloc PVT
Bloc Plexus Lombal
BNP proximal ou BNC distal ?

4. PNB
Spinal
Epidural
Caudal
Upper limb
Lower limb
Face, Head & Neck
Abdominal Wall
Perineum
TPVB
Lumbar PB
Central
Neuraxial
blocks
Peri-
Neuraxial
blocks
CNB

5. BNP BNC
Mb Supérieur
Mb Inférieur
Face, tête et cou
Paroi Abdominale
Périné
Rachi-
anesthésie
A. péridurale
A. Caudale
Bloc PVT
Bloc Plexus
Lombal
Anesthésies
Médullaires
Anesthésies
Périmédullaires
BNC
BIS ? …

7. Pour tenter de mieux faire
qu’à l’aveugle …

8. La principale problématique est ANATOMIQUE
Inadéquation entre la technique utilisée
et la réalité anatomique du patient
1- Niveau intervertébral de la ponction
2- Trajectoire de la ponction
3- Profondeur de la ponction
Dans les techniques basées sur les
repères de surface

9. 1- Incertitude du niveau de ponction …
– La ligne de Tuffier passe par L4 ou L4-L5 dans moins de
30% des cas

10. L’expérience ne suffit pas…
– Schlotterbeck H. Br J Anaesth 2008
– RA chez 99 parturientes
– 6 ponctions en L1-L2
– Le cône peut atteindre le corps de L2 dans 43% des cas
– Broadbent CR et coll. Anaesthesia 2000
– Objectif: identifier le niveau L3-L4
– 8% placent le repère en T12-L1
– 1% en T11-T12 ...

11. 2- Incertitude des trajectoires de ponction
– Impossibilité d’apprécier en surface la nature exacte de
l anatomie profonde

12. • Rachis pathologique
• Rachis opéré
Incertitudes parfois justifiées …

13. - Brèches dure-mériennes: 0,16 à 3%
(symptomatique dans 16 à 86% )
- Lésions médullaires
Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001
3- Profondeur de ponction
cliniquement inappréciable

14. Arzola C. Ultrasound using transverse approach to the lumbar spine provides
reliable landmarks for labor epidurals. Obst Anesth 2007.
Alors qu’elle peut l’être
échographiquement

15. • Peng PW. Using ultrasound in a case of difficult epidural needle
placement. Can J Anaesth 2006
• Balki M. US imaging of the lumbar spine in the transverse plane:
the correlation between estimated and actual depth to the epidural
space in obese parturients. Anesth Analg 2009
Y compris chez les patients difficiles

16. Globalement peu satisfaisant …
Anesthésie Péridurale
– Echec d APD Analgésique: 20 à 50%
– Analgésie inappropriée: 20%
– Echec d APD Obstétricale: 5 à 20%
– Analgésie insuffisante: 19,7%
– Brèches DM: jusqu’à 3%
– Symptomatiques: 16-86%
Rachi-anesthésies
– Echec 1ère ponction: 38,5%
– Echecs de ponction: 1 à 6%
– Echec anesthésique: 6%
– Techniquement difficiles: 15%
– Plus de 5 tentatives: 10%

17. D’objectiver et de
prendre en compte
LA REALITE ANATOMIQUE
(cliniquement indiscernable)
La vision Echographique permet

18. • L échographie nous
rapproche de la réalité.
• Les techniques basées sur
les repères de surface ne
nous permettent qu’une
vision théorique et des
explications conceptuelles
à nos Echecs.

19. La littérature concernant
l’Echographie en
anesthésies médullaires
• Facilite l’identification du niveau
intervertébral abordé
• Diminue la difficulté technique de
l’anesthésie médullaire
• Améliore l’efficacité des anesthésies
médullaires
- Grau 2001, 2002, 2004,
- Vallejo 2010: diminution nb cathéters mal placés
- Shaikh 2013: 14 études randomisées, 1334
patients (674 écho vs 660): taux échec divisé par 7
… Diminution nb total de ponction, de redirections,
de ponction traumatiques
Perlas. Reg Anesth Pain Med 2010

20. • The incidence of lumbar and lower thoracic
ligamentum flavum midline gaps:
– Solution de continuité du ligament jaune sur la ligne
médiane
– 22% en L1-L2
– 35,2% en T10-T11
Lirk P et coll. Anesth Analg 2004
Lirk P et coll. Br J Anaesth. 2005
De nouvelles informations pour diminuer les
risques de complications ?

21. « Sonoanatomy of the lumbar spine in patients with previous
unintentional dural punctures during labor epidurals »
18 patients: 72% vs 17% de « solution de continuité
échographique du Ligament Jaune »
Lee Y et coll. Reg Anesth Pain Med 2008

22. En résumé
– Contrôle du niveau intervertébral abordé
– Le choix de ce niveau (critères anatomiques)
– Localisation espaces inter-épineux, inter-lamaire
– Objectivation des axes de ponction à emprunter
– Estimation de la profondeur (épidural, intrathécal)

24. Le niveau Lombaire

25. Plans Echographiques:
• Transversal

26. Le plan Transversal

27. Plans Echographiques:
• Transversal
• Sagittal médian

28. Le plan Sagittal Médian

29. Plans Echographiques:
• Transversal
• Sagittal médian
• Sagittal Paramédian

30. Le plan Sagittal Paramédian

31. Plans Echographiques:
• Transversal
• Sagittal médian
• Sagittal Paramédian
• Sagittal paramédian Oblique

32. Le plan Sagittal Paramédian Oblique
Manelfe C. J
Radiol 2000

33. Le niveau Thoracique

36. Les étapes du repérage pré-procédural « simple »
- Le niveau de ponction
- L espace inter-épineux
- L angulation (sagittale et transversale)
- La distance peau-LJ ou peau DM postérieure
- … puis je pose la sonde

37. Déterminer le niveau de ponction

38. Repérer les apophyses épineuses
Arzola C. Ultrasound using transverse approach to the lumbar spine provides reliable
landmarks for labor epidurals. Obst Anesth 2007.

39. Repérer l’espace inter-épineux

40. Repérer l espace inter-épineux

41. Déterminer l’angulation transversale (axiale)

42. Déterminer l’angulation sagittale

43. Déterminer la profondeur de ponction

44. Puis on pose la sonde,
et le geste est réalisé de manière habituelle,
éclairé par ces Informations Nouvelles…

45. Pour un abord parasagittal

46. Pour un abord parasagittal

47. Pour un abord parasagittal

48. Pour un abord parasagittal

49. • Sagittal Paramédian Oblique
Le guidage en temps réel

53. Place de l échographie dans
les Anesthésies Médullaires
- Le repérage pré-procédural simple complète l’examen
clinique
- Déterminer le niveau de ponction avec certitude
- Objectivation de l espace inter-épineux
- Montre les axes de ponctions
- Estimation de la profondeur de l espace péridural
- Rapide (< 3 min)
- L’écho-guidage en temps réel:
Séduisant +++
Pas toujours facile … (intérêt des guides de ponction ?)
Place à valider: dans les échecs de pré-repérage ou d’emblée ?

54. Place de l échographie dans
les Anesthésies Médullaires
- Réduction du nombre de ponctions (succès à la 1ère tentative
30 à 60% plus élevé) et du nombre d’espaces abordés
- Intérêt majeur chez l’obèse et le patient présentant des
anomalies rachidiennes
- Permet d’inclure une part d’objectivité dans l’analyse critique
de la longueur d’aiguille introduite, et des sensations perçues
en cours de ponction
- Améliore l’apprentissage des praticiens novices
- Améliore la satisfaction globale des patients
- Améliore le taux de succès des anesthésies médullaires

55. L’échographie se positionne comme un outil
INCONTOURNABLE dont la mise en œuvre
SYSTEMATIQUE doit s’envisager. Elle apporte
des informations fiables et précises sur de
nombreux facteurs critiques inaccessibles à
l’examen clinique, mais nécessaires à la réalisation
d’une anesthésie médullaire adaptée et
personnalisée, c’est à dire
de MEILLEURE QUALITÉ.

56. www.
aea-aep.fr
2014
4 – 5 - 6