O documento discute o tratamento do acidente vascular cerebral agudo e enfatiza a importância do rápido diagnóstico e tratamento. Ele resume os principais pontos como a identificação precoce dos sinais de alerta, o encaminhamento imediato para atendimento médico de emergência e o uso de protocolos para diagnóstico e tratamento rápidos com trombólise.

1. Tratamento do AVC
agudo
Carlos Henrique D. Carneiro
Neurologia

2. Identificação do Paciente com AVC
Agudo
Sucesso do tratamento
dependerá:
Rápida identificação dos sinais de
alerta
Imediato encaminhamento para
serviço de emergência
Diagnóstico e tratamento rápido
através de protocolos pré-
estabelecidos .

3. Sinais de alerta para AVC
Sorria ( obs assimetria de face )
Levante os 02 braços
Fale o nome e a idade
Tem formigamento em um lado do corpo?
Tem dor de cabeça, tontura ou alteração
visual unilateral ?
É capaz de andar ?

4. TIME IS BRAIN

5. Penumbra isquêmica

6. Sala de emergência
Cuidados gerais :
Suporte respiratório,observar o nível de
consciência, oximetria , pressão arterial ,
temperatura , glicemia ,Na , K , UR , Cr ,
Glicemia , HMG , TP , TTPA , ECG ,
utilizar escala clínica de AVC do NIH e
realizar CT de crânio.

7. Triagem do paciente com AVC
1. Realizar a Escala LAPSS(Enfermagem)
2.Estabelecer horário de inicio
4.Se + enc. para Sala de Emergência.
Aplicar escala de AVC do INH
Colher exames laboratoriais( até 15 min.)
EEG/Rx tórax e enc. para TC Crânio.

8. Fluxograma na fase aguda do
AVC
TC crânio normal , aplicar formulário de
exclusão para trombolítico
Caso não tenha contra indicação deverá
ser encaminhado à UTI para trombólise,
após a família assinar temo de
consentimento

9. Diagnóstico diferencial de AVC na
Emergência
5 a 31 % apresentam
sinais e sintomas que
mimetizam o AVC
Distúrbios
metabólicos
Tu cerebral
Crises epilépticas
Paralisias de nervos
periféricos
Síncopes ,
encefalopatias , etc...

10. Diagnóstico diferencial de AVC
Isquêmico e Hemorrágico
Deve ser confirmado o mais rápido
possível pela TC de crânio
Tratamentos distintos:
AVCI ( trombólise, AAP , anticoagulação)
AVCH ( necessitam de monitorização
contínua da PA com manejo específico.)

11. Hipertensão Arterial
Aumento da PA é geralmente transitório e
não necessita de tratamento
A redução espontânea da PA pode ser
potencializada por anti hipertensivos
levando a hipotensão arterial com
consequente redução da pressão de
perfusão cerebral e aumento da lesão
isquêmica cerebral.

12. Manejo da PA na fase aguda do AVC
Recomenda-se manter a PA em pacientes
hipertensos prévios entre PAS = 180 mmhg e
PAD = 100/105 .
Em não hipertensos manter entre PAS 160/180
e PAD 90/100 mmhg .
Para candidatos a trombólise deve-se evitar
PAS>180mmhg.

13. Pacientes elegíveis para trombólise
Se não reduzir para níveis inferiores a
PAS<185 e PAD<-110 não adm rtPA

14. Temperatura e Glicemia
Febre é associado a um pior prognóstico
Hiperglicemia está relacionada com
aumento da concentração de lactato e
acidose gerando aumento de radicais
livres levando a lesão neuronal . Fator de
pior prognóstico , mortalidade e risco de
transformação hemorrágica.
Recomenda-se correção quando níveis
forem superiores a 150 mg/dl

15. Tratamento
AVCI
6horas
Tratamento clínico
<3 horas 3 – 6 horas  exceto território
trombóliseEV Trombólise IA Vertebro-basilar

16. Trombólise IV
Critérios de inclusão:
Diagnóstico clínico em qualquer território
arterial
Persistência do défict neurológico
TC crânio s/ evidência de hemorragia
Início dos sintomas < 03 horas.
Sinais de alerta: idade superior a 80 anos,
défict neurológico grave.

17. Critérios de exclusão:
a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pró-trombina (TP) >15 segundos (RNI>1,7);
b) Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado;
c) AVC isquêmico ou traumatismo crânio-encefálico grave nos últimos 3 meses;
d) História pregressa de alguma forma de hemorragia cerebral (hemorragia subaracnóidea ou
cerebral) ou história de malformação vascular cerebral ou aneurisma cerebral;
e) TC de crânio com sinais precoces de infarto (apagamento de sulcos cerebrais, hipodensidade
ou edema) em mais de um terço do território da artéria cerebral media; f) PA sistólica >185 mmHg
ou PA diastólica >110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) ou que necessite de
tratamento anti-hipertensivo EV contínuo;
g) Sintomas neurológicos melhorando rapidamente; h) Déficits neurológicos leves (NIHSS < 4),
exceto por afasia isolada ;
h) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 2 semanas;
i) Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas), ou história de varizes
esofagianas ou doença inflamatória intestinal;
j) Punção arterial não compressível ou biópsia na última semana;
k) Coagulopatia com TP prolongado (>15 segundos), TTPa elevado, ou plaquetas <100 000/mm3;
l) Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl;
m) Crise convulsiva precedendo ou durante a instalação do AVC;
n) Evidência de pericardite ativa, endocardite, êmbolo séptico, aborto recente (nas últimas 3
semanas), gravidez e puerpério;
o) Infarto do miocárdio recente.

18. rtPA
Aprovado em 1991 nos EUA
Nível de evidência 1A
O sucesso da trombólise é inquestionável comprovada em
vários estudos clínicos ( Ecass1 , Ecass2 , Ninds e
Atlantis)
Lancet 2008: NTT
cada 03 pacientes tratados 01 se beneficia enquanto é
necessário tratar 100 pacientes com AAs.
Mesmo nos EUA apenas 03 % são tratados com
trombólise quando 20% poderiam ser beneficiados.

19. Administração do rtPA
Rever critérios de inclusão e exclusão
Monitorização cardiovascular e oximetria
Preencher consentimento informado.
Dose: 0,9 mg/kg( até 90mg)
Dose de ataque em 01 minuto: 10%
Restante da dose em 60 minutos

20. Complicações da Trombólise
Hemorragia : 3,3 a 6,4% nos melhores centros
Idade superior a 80 anos
HAS >180 x 105 mmhg
Hiperglicemia
NIH > 20
Sinais precoces de isquemia na TC
Piores resultados s/ hemorragia :Síndrome
metabólica e hiperglicemia

21. Manejo do AVCI entre 3 a 6 horas
Há um grupo seleto de pacientes que
ainda se beneficia do uso de trombólise
após 3 horas. O AVC isquêmico
secundário a oclusão da Artéria Basilar
tem prognóstico reservado e deve ser
oferecida a possibilidade de trombólise
intra arterial superior a 06 horas.

22. Tratamento clínico AVC>6 horas
Monitorização cardiovascular e oximetria
Controle da PA através do protocolo PA
AAS 325 mg o mais breve possível
Manutenção com soro fisiológico
Evitar punção venosa no lado parético
Uso de protetor gástrico
Prevenção de trombose venosa profunda
Avaliação neurológica com escala de NIH a cada 06 horas nas 24
horas.
Avaliação da deglutição com fonoaudióloga
Avaliação com equipe de reabilitação
Investigação etiológica (perfil laboratorial ,RM ,Angio , Ecocardio ,
Holter , Rx tórax

23. Uso da Anticoagulação
AVCI secundário a embolia cardíaca com
alto risco de recorrência.
Trombofilias
Dissecção sintomática das artérias
cervicais
Estenoses sintomáticas críticas cervicais
ou intracranianas

24. O que está acontecendo no tratamento da
fase aguda
Visam promover maior eficácia na recanalização
do vaso e a possibilidade de extensão da janela
terapêutica
Trombólise intra-arterial:Taxas de recanalização
para oclusões proximais do tronco ACM e Art.
Basilar são superiores com trombólise IA em
até70% versus 34% se EV.
Trombólise combinada
Sono-trombólise
Trombólise com janela estendida

25. Conclusão
O foco do tratamento na fase aguda do
AVC deve ser melhorar a organização das
equipes e Hospitais , viabilizando o uso do
trombolítico e a internação em Unidades
de Tratamento de AVC que é a segunda
maior arma com nível I de evidência em
redução de morbi mortalidade no AVC.