Análise crítica do tratamento da doença carotídea - HMB

1. Análise Crítica dos Tratamentos
Cirúrgico e Endovascular
de Lesões na Artéria Carótida
– Ponto de Vista do Neurologista –
Dr. Carlos Henrique Durso Carneiro
Serviço de Neurologia Clínica

2. Introdução
AVC
- grande problema de saúde pública mundial
- segunda ou terceira causa de morte
- primeira causa de incapacidade física e epilepsia
no idoso
- segunda causa de demência no idoso

3. Fatores de Risco
 não-modificáveis
- idade: dobra a cada década após 55
anos
- raça: negros 233 / 100.000
brancos 93 / 100.000
- sexo: homens → 174 / 100.000
mulheres → 122 / 100.000
- antecentes familiares: pai → 2,4 vezes
mãe → 1,4 vezes

4. Fatores de Risco
 modificáveis
- HAS
- tabagismo
- dislipidemia
- diabetes
- outras doenças cardíacas
- doença carotídea
- fibrilação atrial
- infecção por C. pneumoniae
- doença periodontal

5. Doença
Carotídea
• A doença carotídea é importante
etiologia de isquemia transitória
e infarto cerebral.
• É responsável por
aproximadamente 20 a 30 %
dos AVCs

6. NORMAL
Doença
Carotídea
ESTENOSE
• aterosclerótica
• dissecção arterial DISSECÇÃO

7. Aterosclerose
 fatores críticos para o infarto cerebral
- grau de estenose da artéria carótida
- presença de placas ulceradas, ecoluscentes e
heterogêneas
ESTENOSE MODERADA ESTENOSE SEVERA OCLUSÃO POR TROMBO

8. Aterosclerose
 estenoses carotídeas assintomáticas
- comuns na prática clínica
- estima-se que 2 milhões de americanos com
com valor igual ou superior
a 50% de obstrução
vascular

9. Estenose de Carótida - PREVALÊNCIA
 de acordo com a idade:
- até 50 anos 0,5%
- 50 – 79 anos 4,5%
- mais 80 anos 10,0%
 estenose carotídea assintomática: risco anual AVC = 2,5%
Se < 75% risco anual AVC : 1%
Se > 75% risco anual AVC : 2 - 5%
 estenose carotídea - fator de risco para AVC
- marcador de doença aterosclerótica

10. Estenose de Carótida - ABORDAGEM
HISTÓRIA CLÍNICA
- importante determinar sinais e sintomas que se
relacionem com o sistema vascular anterior
- avaliar especialmente a ocorrência de amaurose fugaz
em decorrência da embolia da artéria oftálmica
- pacientes com ataques isquêmicos transitórios podem
apresentar angina pectoris, infarto do miocárdio ou
claudicação de extremidades, dentre outras patologias

11. Estenose de Carótida - ABORDAGEM
EXAME FÍSICO PRESENÇA DE SOPRO NA REGIÃO
CERVICAL PODE INDICAR :
- estenoses arteriais por aterosclerose - anemias
- displasia fibromuscular - malformação vascular
- neoplasias
- fístulas artério-venosas
- angulações arteriais
- arterites - aumento do DC
- traumatismo com dissecção - doença valvular aórtica
se a estenose for muito importante, pode não ser
audível o sopro sobre o vaso comprometido.

12. Algoritmo Diagnóstico
Sintomático
Assintomático
Sopro, Coronariopatia Doppler
Estenose
> 60%
Angio RM ou TC
+
Angiografia preparando para a Angioplastia
ou Endarterectomia

13. PLACA
Doppler
de
X
Carótidas CALIBRE NORMAL CALIBRE REDUZIDO
 Vantagens - baixo custo
- completamente não-invasivo
- versátil para outros diagnósticos
 Desvantagens - operador dependente
- subestima extensão/ grau lesão

14. Tomografia Computadorizada
 Vantagens - permite avaliar outras
estruturas
- rapidez para efetuar
- custo mais baixo ( RM X digital)
 Desvantagens - contraste
- precisão para quantificar
o grau de obstrução

15. Angiografia por TC - Não-invasiva
- Angio-Tomografia das Artérias Carótidas -

16. Ressonância Magnética
 Vantagens - sem radiação ionizante
- não utiliza contraste iodado
 Desvantagens - pacientes com marcapasso
- pacientes com clipes metálicos
- pacientes claustrofóbicos
- custo mais alto (angio TC)
- superestima a obstrução

17. Angiografia por RM - Não-invasiva
- Angio-Ressonância das Artérias Carótidas -
Normal Estenose

18. Angiografia Digital
- Padrão ouro -
 Vantagens - permite a análise precisa da obstrução
- permite a avaliação da circulação cerebral
e sua dinâmica
 Desvantagens - invasivo
- complicações mais graves (AVC = 0,3 a 1%)
- complicações pela punção
- reação adversa ao contraste iodado
- nefrotoxicidade pelo contraste iodado
- não permite a análise da composição da
placa

19. Angiografia Digital
- Padrão ouro -

20. Outros Exames Complementares
- perfil lipídico e metabólico
- avaliação cardíaca
ECG: pode revelar arritmias cardíacas ou IM recente
- TC ou RM podem demonstrar:
áreas de infarto silente
hemorragias
hematomas
tumores

21. TRATAMENTO CLÍNICO
- identificar fatores de risco associados a aterosclerose e tratá-los
- cuidado especial com - HIPERTENSÃO ARTERIAL
- DM
- tabagismo
- hiperlipidemia*
- outros fatores importantes - etilismo
- obesidade
- sedentarismo
tratamento • modificação da dieta / agentes antilipemiantes
da • objetivo: colesterol lipoproteína de baixa
hiperlipidemia* densidade < 100mg /dL

22. TRATAMENTO - CLÍNICO
 uso de antiagregantes plaquetários
nas estenoses carotídeas
principais opções - AAS
- clopidogrel
- ticlopidina
- combinação AAS + dipiridamol
 uso de drogas anticoagulantes
geralmente não estão indicadas nas estenoses carotídeas
estenoses > 70%: tratamento clínico
+
abordagem da placa
através da endarterectomia
carotídea ou da angioplastia com

23. TRATAMENTO – ENDARTERECTOMIA
ENDARTERECTOMIA
- indicação: ESTENOSE
SINTOMÁTICA
NASCET :
- ESTENOSE 70 – 99% - AIT ipsilateral recente
- condições clínicas
- morbidade cirúrgica
50 – 69% - benefício mais limitado
- deve ser realizada em centros com
morbidade cirúrgica < 3%
< 50% - sem benefícios com a cirurgia

24. TRATAMENTO – ENDARTERECTOMIA
- indicação: ESTENOSE ASSINTOMÁTICA
 ACAS :
- 1) pacientes com obstrução de 80 – 90%
provavelmente benefício com a cirurgia
- 2) pacientes com - indicação de revascularização coronariana
- estenose carotídea bilateral
- estenose unilateral e obstrução contra-
lateral
a cirurgia é especulativa
- 3) pacientes com fatores de risco - idade > 75 anos
- ICC
- sexo feminino

25. TRATAMENTO – ANGIOPLASTIA (STENT )
- indicações iniciais - alto risco cirúrgico
- re-estenose após endarterectomia
- atualmente: vários trabalhos - angioplastia com stent é uma
alternativa à endarterectomia
para o tratamento da doença
STENT aterosclerótica carotídea e vem
crescendo como alternativa.

26. TRATAMENTO – ANGIOPLASTIA (STENT )
 CAVATAS 22 centros – Europa, Austrália e Canadá
504 pacientes 251 = tratamento endovascular
253 = tratamento cirúrgico
resultados
Infarto incapacitante ou morte em 30 dias
– semelhante nos 2 grupos
Neuropatia craniana e hematoma no pescoço
- > no grupo cirúrgico
Estenose carotídea após o primeiro ano
- > no grupo endovascular
Infarto
- sem diferença nos 2 grupos após 3 anos

27. TRATAMENTO – ANGIOPLASTIA (STENT )
 Thomas 2 pacientes – oclusão crônica bilateral das artérias
carótidas próximo a base do crânio
(local com > chance de revascularização)
- 2 angio-digitais com > 90%
literatura oclusão bilateral das carótidas = > risco de AVC
apesar da medicação, o risco permanece alto
tratamento cirúrgico: pior resultado do que a medicação
risco da angioplastia - embolização distal, dissecção e perfuração
- síndrome da hiperperfusão após revascularização
resultados pacientes sem sintomas no seguimento de 30 dias
Thomas A.J.: Stenting and Angioplasty of the Symptomatic Chronically Occluded Carotid Artery. AJNR jan. 2007

28. CONCLUSÕES
1) Estenose carotídea é uma importante etiologia de
isquemia transitória e infarto cerebral, cuja principal
etiologia é a aterosclerose.
2) Os fatores de risco para esta doença sistêmica devem
ser abordados preventivamente e tratados prontamente.
3) O tratamento requer uma cuidadosa análise de suas
co-morbidades e das características do grau de lesão
carotídea pela imagem vascular.

29. CONCLUSÕES
4) Além do uso de antiagregantes plaquetários, alguns
pacientes podem se beneficiar da abordagem direta
da placa estenótica, na dependência do grau de
obstrução e da presença de sinais clínicos associados.
5) A endarterectomia e a angioplastia com stent são
técnicas com resultados semelhantes; contudo os
resultados atuais demonstram que o tempo de
hospitalização e as complicações são menores

30. Thomas A.J.: Stenting and Angioplasty of the Symptomatic Chronically Occluded Carotid Artery.
AJNR 28: jan. 2007; 28:168-71.
NASCET: Beneficial effect of carotid endarterectomy in syntomatic patients.
N Eng l Med 1991;325:45-53
Wholey MH et al : Global experience in cervical carotid artery stent placement .
Catheter Cardiovasc interv 2000;50(2):160-167
(CAVATAS): a randomised trial. Endovascular versus surgical treatment in pacients with carotid
stenosis in the carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study.
Lancet 2001;357:1729-1737.
GRAY WA et al: Carotid stenting and endarterectomy - clinical and cost comparison of
revascularization strategies.
Stroke 2002;33:1063-1070

31. Doppler de Carótidas
 Flaningan (USG x Arteriografia) – ESTENOSE
81% ( S ) - precisão para detecção da estenose
83% ( E ) - precisão para detecção da estenose crítica
90% ( E ) - precisão da ulceração
99% ( E ) - precisão para oclusão total
 Sturtzenegger (USG x Arteriografia) – DISSECÇÃO
79% ( S ) - precisão para detecção dissecção
20% ( E ) - em lesão discreta
100% ( E ) - em lesão crítica
100% ( E ) - em oclusão total
 Lesões > 70% S = sensibilidade: precisão = 83 – 86%
E = especificidade: precisão = 89 – 94%