Análise Crítica dos Tratamentos   Cirúrgico e Endovascular de Lesões na Artéria Carótida – Ponto de Vista do Neurologista ...
Introdução AVC- grande problema de saúde pública mundial- segunda ou terceira causa de morte- primeira causa de incapacida...
Fatores de Risco não-modificáveis- idade: dobra a cada década após 55anos- raça: negros    233 / 100.000        brancos  ...
Fatores de Risco modificáveis- HAS- tabagismo- dislipidemia- diabetes- outras doenças cardíacas- doença carotídea- fibril...
Doença   Carotídea• A doença carotídea é importante  etiologia de isquemia transitória  e infarto cerebral.• É responsável...
NORMALDoençaCarotídea                        ESTENOSE• aterosclerótica• dissecção arterial   DISSECÇÃO
Aterosclerose  fatores          críticos para o infarto cerebral       - grau de estenose da artéria carótida       - pre...
Aterosclerose estenoses carotídeas assintomáticas - comuns na prática clínica - estima-se que 2 milhões de americanos com...
Estenose de Carótida - PREVALÊNCIA de acordo com a idade:    - até 50 anos              0,5%    - 50 – 79 anos           ...
Estenose de Carótida - ABORDAGEMHISTÓRIA CLÍNICA- importante determinar sinais e sintomas que se relacionem com o sistema ...
Estenose de Carótida - ABORDAGEMEXAME FÍSICO                          PRESENÇA DE SOPRO NA REGIÃO                         ...
Algoritmo Diagnóstico                              Sintomático  AssintomáticoSopro, Coronariopatia          Doppler       ...
PLACADoppler   de                                                  XCarótidas            CALIBRE NORMAL      CALIBRE REDUZ...
Tomografia Computadorizada  Vantagens   - permite avaliar outras  estruturas                  - rapidez para efetuar     ...
Angiografia por TC - Não-invasiva   - Angio-Tomografia das Artérias Carótidas -
Ressonância Magnética Vantagens   - sem radiação ionizante              - não utiliza contraste iodado Desvantagens   - ...
Angiografia por RM - Não-invasiva   - Angio-Ressonância das Artérias Carótidas -      Normal                         Esten...
Angiografia Digital           - Padrão ouro - Vantagens      - permite a análise precisa da obstrução                 - p...
Angiografia Digital - Padrão ouro -
Outros Exames Complementares- perfil lipídico e metabólico- avaliação cardíaca           ECG: pode revelar arritmias cardí...
TRATAMENTO CLÍNICO- identificar fatores de risco associados a aterosclerose e tratá-los- cuidado especial com - HIPERTENSÃ...
TRATAMENTO - CLÍNICO uso de antiagregantes plaquetários      nas estenoses carotídeas      principais opções - AAS       ...
TRATAMENTO – ENDARTERECTOMIA                                             ENDARTERECTOMIA- indicação: ESTENOSE         SINT...
TRATAMENTO – ENDARTERECTOMIA- indicação: ESTENOSE ASSINTOMÁTICA ACAS :   - 1) pacientes com obstrução de 80 – 90%        ...
TRATAMENTO – ANGIOPLASTIA (STENT )- indicações iniciais   - alto risco cirúrgico                        - re-estenose após...
TRATAMENTO – ANGIOPLASTIA (STENT ) CAVATAS   22 centros – Europa, Austrália e Canadá            504 pacientes 251 = trata...
TRATAMENTO – ANGIOPLASTIA (STENT )  Thomas                 2 pacientes – oclusão crônica bilateral das artérias          ...
CONCLUSÕES1) Estenose carotídea é uma importante etiologia de   isquemia transitória e infarto cerebral, cuja principal   ...
CONCLUSÕES4) Além do uso de antiagregantes plaquetários, alguns  pacientes podem se beneficiar da abordagem direta  da pla...
Thomas A.J.: Stenting and Angioplasty of the Symptomatic Chronically Occluded Carotid Artery.             AJNR 28: jan. 20...
Doppler de Carótidas Flaningan (USG x Arteriografia) – ESTENOSE  81% ( S ) - precisão para detecção da estenose  83% ( E ...
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  1. 1. Análise Crítica dos Tratamentos Cirúrgico e Endovascular de Lesões na Artéria Carótida – Ponto de Vista do Neurologista – Dr. Carlos Henrique Durso Carneiro Serviço de Neurologia Clínica
  2. 2. Introdução AVC- grande problema de saúde pública mundial- segunda ou terceira causa de morte- primeira causa de incapacidade física e epilepsia no idoso- segunda causa de demência no idoso
  3. 3. Fatores de Risco não-modificáveis- idade: dobra a cada década após 55anos- raça: negros 233 / 100.000 brancos 93 / 100.000- sexo: homens → 174 / 100.000 mulheres → 122 / 100.000- antecentes familiares: pai → 2,4 vezes mãe → 1,4 vezes
  4. 4. Fatores de Risco modificáveis- HAS- tabagismo- dislipidemia- diabetes- outras doenças cardíacas- doença carotídea- fibrilação atrial- infecção por C. pneumoniae- doença periodontal
  5. 5. Doença Carotídea• A doença carotídea é importante etiologia de isquemia transitória e infarto cerebral.• É responsável por aproximadamente 20 a 30 % dos AVCs
  6. 6. NORMALDoençaCarotídea ESTENOSE• aterosclerótica• dissecção arterial DISSECÇÃO
  7. 7. Aterosclerose  fatores críticos para o infarto cerebral - grau de estenose da artéria carótida - presença de placas ulceradas, ecoluscentes e heterogêneasESTENOSE MODERADA ESTENOSE SEVERA OCLUSÃO POR TROMBO
  8. 8. Aterosclerose estenoses carotídeas assintomáticas - comuns na prática clínica - estima-se que 2 milhões de americanos com com valor igual ou superior a 50% de obstrução vascular
  9. 9. Estenose de Carótida - PREVALÊNCIA de acordo com a idade: - até 50 anos 0,5% - 50 – 79 anos 4,5% - mais 80 anos 10,0% estenose carotídea assintomática: risco anual AVC = 2,5% Se < 75% risco anual AVC : 1% Se > 75% risco anual AVC : 2 - 5% estenose carotídea - fator de risco para AVC - marcador de doença aterosclerótica
  10. 10. Estenose de Carótida - ABORDAGEMHISTÓRIA CLÍNICA- importante determinar sinais e sintomas que se relacionem com o sistema vascular anterior- avaliar especialmente a ocorrência de amaurose fugaz em decorrência da embolia da artéria oftálmica- pacientes com ataques isquêmicos transitórios podem apresentar angina pectoris, infarto do miocárdio ou claudicação de extremidades, dentre outras patologias
  11. 11. Estenose de Carótida - ABORDAGEMEXAME FÍSICO PRESENÇA DE SOPRO NA REGIÃO CERVICAL PODE INDICAR :- estenoses arteriais por aterosclerose - anemias- displasia fibromuscular - malformação vascular- neoplasias - fístulas artério-venosas- angulações arteriais- arterites - aumento do DC- traumatismo com dissecção - doença valvular aórtica se a estenose for muito importante, pode não ser audível o sopro sobre o vaso comprometido.
  12. 12. Algoritmo Diagnóstico Sintomático AssintomáticoSopro, Coronariopatia Doppler Estenose > 60% Angio RM ou TC + Angiografia preparando para a Angioplastia ou Endarterectomia
  13. 13. PLACADoppler de XCarótidas CALIBRE NORMAL CALIBRE REDUZIDO Vantagens - baixo custo - completamente não-invasivo - versátil para outros diagnósticos Desvantagens - operador dependente - subestima extensão/ grau lesão
  14. 14. Tomografia Computadorizada  Vantagens - permite avaliar outras estruturas - rapidez para efetuar - custo mais baixo ( RM X digital)  Desvantagens - contraste - precisão para quantificar o grau de obstrução
  15. 15. Angiografia por TC - Não-invasiva - Angio-Tomografia das Artérias Carótidas -
  16. 16. Ressonância Magnética Vantagens - sem radiação ionizante - não utiliza contraste iodado Desvantagens - pacientes com marcapasso - pacientes com clipes metálicos - pacientes claustrofóbicos - custo mais alto (angio TC) - superestima a obstrução
  17. 17. Angiografia por RM - Não-invasiva - Angio-Ressonância das Artérias Carótidas - Normal Estenose
  18. 18. Angiografia Digital - Padrão ouro - Vantagens - permite a análise precisa da obstrução - permite a avaliação da circulação cerebral e sua dinâmica Desvantagens - invasivo - complicações mais graves (AVC = 0,3 a 1%) - complicações pela punção - reação adversa ao contraste iodado - nefrotoxicidade pelo contraste iodado - não permite a análise da composição da placa
  19. 19. Angiografia Digital - Padrão ouro -
  20. 20. Outros Exames Complementares- perfil lipídico e metabólico- avaliação cardíaca ECG: pode revelar arritmias cardíacas ou IM recente- TC ou RM podem demonstrar: áreas de infarto silente hemorragias hematomas tumores
  21. 21. TRATAMENTO CLÍNICO- identificar fatores de risco associados a aterosclerose e tratá-los- cuidado especial com - HIPERTENSÃO ARTERIAL - DM - tabagismo - hiperlipidemia*- outros fatores importantes - etilismo - obesidade - sedentarismo tratamento • modificação da dieta / agentes antilipemiantes da • objetivo: colesterol lipoproteína de baixa hiperlipidemia* densidade < 100mg /dL
  22. 22. TRATAMENTO - CLÍNICO uso de antiagregantes plaquetários nas estenoses carotídeas principais opções - AAS - clopidogrel - ticlopidina - combinação AAS + dipiridamol uso de drogas anticoagulantes geralmente não estão indicadas nas estenoses carotídeas estenoses > 70%: tratamento clínico + abordagem da placa através da endarterectomia carotídea ou da angioplastia com
  23. 23. TRATAMENTO – ENDARTERECTOMIA ENDARTERECTOMIA- indicação: ESTENOSE SINTOMÁTICANASCET : - ESTENOSE 70 – 99% - AIT ipsilateral recente - condições clínicas - morbidade cirúrgica 50 – 69% - benefício mais limitado - deve ser realizada em centros com morbidade cirúrgica < 3% < 50% - sem benefícios com a cirurgia
  24. 24. TRATAMENTO – ENDARTERECTOMIA- indicação: ESTENOSE ASSINTOMÁTICA ACAS : - 1) pacientes com obstrução de 80 – 90% provavelmente benefício com a cirurgia - 2) pacientes com - indicação de revascularização coronariana - estenose carotídea bilateral - estenose unilateral e obstrução contra-lateral a cirurgia é especulativa - 3) pacientes com fatores de risco - idade > 75 anos - ICC - sexo feminino
  25. 25. TRATAMENTO – ANGIOPLASTIA (STENT )- indicações iniciais - alto risco cirúrgico - re-estenose após endarterectomia- atualmente: vários trabalhos - angioplastia com stent é uma alternativa à endarterectomia para o tratamento da doença STENT aterosclerótica carotídea e vem crescendo como alternativa.
  26. 26. TRATAMENTO – ANGIOPLASTIA (STENT ) CAVATAS 22 centros – Europa, Austrália e Canadá 504 pacientes 251 = tratamento endovascular 253 = tratamento cirúrgico resultados Infarto incapacitante ou morte em 30 dias – semelhante nos 2 grupos Neuropatia craniana e hematoma no pescoço - > no grupo cirúrgico Estenose carotídea após o primeiro ano - > no grupo endovascular Infarto - sem diferença nos 2 grupos após 3 anos
  27. 27. TRATAMENTO – ANGIOPLASTIA (STENT )  Thomas 2 pacientes – oclusão crônica bilateral das artérias carótidas próximo a base do crânio (local com > chance de revascularização) - 2 angio-digitais com > 90% literatura oclusão bilateral das carótidas = > risco de AVC apesar da medicação, o risco permanece alto tratamento cirúrgico: pior resultado do que a medicação risco da angioplastia - embolização distal, dissecção e perfuração - síndrome da hiperperfusão após revascularização resultados pacientes sem sintomas no seguimento de 30 diasThomas A.J.: Stenting and Angioplasty of the Symptomatic Chronically Occluded Carotid Artery. AJNR jan. 2007
  28. 28. CONCLUSÕES1) Estenose carotídea é uma importante etiologia de isquemia transitória e infarto cerebral, cuja principal etiologia é a aterosclerose.2) Os fatores de risco para esta doença sistêmica devem ser abordados preventivamente e tratados prontamente.3) O tratamento requer uma cuidadosa análise de suas co-morbidades e das características do grau de lesão carotídea pela imagem vascular.
  29. 29. CONCLUSÕES4) Além do uso de antiagregantes plaquetários, alguns pacientes podem se beneficiar da abordagem direta da placa estenótica, na dependência do grau de obstrução e da presença de sinais clínicos associados.5) A endarterectomia e a angioplastia com stent são técnicas com resultados semelhantes; contudo os resultados atuais demonstram que o tempo de hospitalização e as complicações são menores
  30. 30. Thomas A.J.: Stenting and Angioplasty of the Symptomatic Chronically Occluded Carotid Artery. AJNR 28: jan. 2007; 28:168-71.NASCET: Beneficial effect of carotid endarterectomy in syntomatic patients. N Eng l Med 1991;325:45-53Wholey MH et al : Global experience in cervical carotid artery stent placement . Catheter Cardiovasc interv 2000;50(2):160-167(CAVATAS): a randomised trial. Endovascular versus surgical treatment in pacients with carotid stenosis in the carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study. Lancet 2001;357:1729-1737.GRAY WA et al: Carotid stenting and endarterectomy - clinical and cost comparison of revascularization strategies. Stroke 2002;33:1063-1070
  31. 31. Doppler de Carótidas Flaningan (USG x Arteriografia) – ESTENOSE 81% ( S ) - precisão para detecção da estenose 83% ( E ) - precisão para detecção da estenose crítica 90% ( E ) - precisão da ulceração 99% ( E ) - precisão para oclusão total Sturtzenegger (USG x Arteriografia) – DISSECÇÃO 79% ( S ) - precisão para detecção dissecção 20% ( E ) - em lesão discreta 100% ( E ) - em lesão crítica 100% ( E ) - em oclusão total Lesões > 70% S = sensibilidade: precisão = 83 – 86% E = especificidade: precisão = 89 – 94%

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