Hemorragia digestiva alta

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Trabalho de Medicina. Cirurgia Geral.

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Hemorragia digestiva alta

  1. 1. Karoline Lima Pereira – Interna - HMI
  2. 2. Qualquer sangramento do trato gastrointestinal que se origine até o ângulo de Treitz. A hemorragia digestiva aguda, evidenciada clinicamente pela exteriorização de hematêmese, melena ou enterorragia, é uma causa frequente de hospitalização de urgência.
  3. 3. AGUDO: sintomas e sinais recentes CRONICO: geralmente assintomaticas, e a perda crônica de sangue oculto se manifesta com anemia persistente.
  4. 4. Solicitar : Hb , Ht , Plaquetas , Coagulograma e Tipagem sanguinea. Exame proctologico NÃO deve ser dispensado
  5. 5. HDA VARICOSA (20 A 30% DOS CASOS) HDA NÃO VARICOSA (60% DOS CASOS)
  6. 6. HDA por varizes esofagianas é presumível em um paciente admitido com história de hepatopatia crônica ou com estigmas periféricos de insuficiência hepática, uma vez que essa etiologia é identificada em 70% dos pacientes com hipertensão portal. Regimes de pressão portal >12mmHg podem desencadear rotura de varizes e hemorragia digestiva. Habitualmente produz séria instabilidade hemodinâmica, mas cessa espontaneamente em 40% a 50% dos casos. Desta forma , devem ser transferidos para unidades de terapia intensiva para adequada monitorização hemodinâmica e adoção de medidas de suporte inicial.
  7. 7. A. ESTABILIZAÇÃO E MONITORIZAÇÃO RESPIRATORIA E HEMODINAMICA -2 ACESSOS PERIFERICOS CALIBROSOS ( REPOSIÇÃO VOLÊMICA E COLETA DE EXAMES DE SANGUE) REPOSIÇÃO SANGUÍNEA -CONCENTRADO DE HEMACIAS ( DEVE- SE MANTER O HEMATOCRITO ENTRE 25-30%) • EM SANGRAMENTOS ATIVOS : TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS ( SE < 50,000;ML OU DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA PELO USO DE AAS – APESAR DOS VALORES NORMAIS NA CONTAGEM DE PLAQUETAS) • HEMORRAGIAS MACIÇAS : DEVE-SE ADMINISTRAR UMA BOLSA DE PLASMA FRESCO PARA CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADOS DE HEMACIAS) REPOSIÇÃO DO CÁLCIO , SEGUNDO
  8. 8. B. TERAPIA MEDICAMENTOSA: -SEMPRE INCLUIR INIBIDORES DE BOMBA PROTÔNICA (IDEAL) NA AUSÊNCIA DESTE : INIBIDORES DOS RECEPTORES H2. -EVITAR ANTIACIDOS OU SUCRALFATO ( ADEREM A PAREDE GASTRICA E IMPEDEM A VISUALIZAÇÃO ENDOSCOPICA) -INFUSÃO DE DROGAS VASOATIVAS - promovem vasoconstrição esplâncnica – INDICADO DE IMEDIATO P/ HDA SEGUNDARIA A HIPERTENSAO PORTAL TERLIPRESSINA –única droga que isoladamente demonstrou redução de mortalidade na HDA varicosa,. ADM: 2μg em bolus, EV 4/4h inicialmente. Com redução para 1 mg, endovenosa, 4/4 h após o controle da hemorragia. As demais drogas vasoativas demonstram benefícios quando associadas ao tratamento endoscópico: O tempo de manutenção da terapêutica farmacoló-gica pode variar de 2 a 5 dias SOMATOSTATINA 250μg em bolus, seguida de infusão contínua de 250 μg por hora. EV OCTREOTIDA -50 μg em bolus, seguida de infusão contínua de 50 μg por hora. EV
  9. 9. C. HEMOSTASIA ENDOSCOPICA: Ligadura elástica (tecnica recomendada) por menores taxas de complicações e resangramento. Escleroterapia pode ser empregada na vigência do sangramento agudo, nas situações em que a ligadura elástica demonstrar-se tecnicamente difícil. Os melhores resultados da terapia endoscópica são obtidos quando há associação com o tratamento farmacológico, que deve ser iniciado preferencialmente antes da EDA aumenta as taxas de controle inicial do sangramento e reduz o ressangramento precoce É recomendável passar SONDA NASOGASTRICA e efetuar lavagem com 1000 a 1500 ml de soro fisiológico – melhora as condições de trabalho do endoscopista . A presença de sangue “vermelho vivo” no aspirado é descrita como importante indicador prognóstico de recorrência ou persistência da HDA
  10. 10. Cerca de 10% a 20% dos pacientes poderão não obter sucesso no controle do sangramento ou ressangramento dentro das primeiras 24 horas.
  11. 11. Persistindo o sangramento, está indicada a colocação do balão de Sengstaken- Blakemore , que, por seu alto risco de complicações e mortalidade (20% )– deverá ser mantido por, no máximo, 24 horas. Balão – complicações ( 20% de mortalidade) aspiração traqueal, migração, necrose e perfuração esofagiana,
  12. 12. D. PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES. Embora a ocorrência de encefalopatia hepática possa ser precipitada por sangramentos digestivos, não há evidência que justifique o uso profilático da Lactulose em pacientes cirróticos com HDA. Poderá ser ministrada por via oral, em doses variáveis que permitam 2 a 3 evacuações ao dia. As lavagens colônicas por via retal – clisteres glicerinados de 500 a 1000 ml ao dia – poderão ser utilizadas nos casos de hemorragias vultosas, com encefalopatia manifesta, em que se pretenda uma exoneração colônica imediata. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL : em pacientes com depressão acentuada do nível de consciência. Nesses casos, a manutenção da sonda nasogástrica pode ser útil para a oferta de medicamentos.Outros potenciais fatores precipitantes de encefalopatia hepática devem ser identificados e corrigidos, como: desidratação, hipoxia, hipoglicemia, azotemia, anemia, medicamentos (sedativos, tranquilizantes) e distúrbios eletrolíticos.
  13. 13. Infecções bacterianas são frequentemente documentadas em pacientes com HDA varicosa e a sua ocorrência é um importante fator prognóstico de falha no controle do sangramento ou de ressangramento precoce. Mais frequentes:  Peritonite bacteriana espontânea (50%),  Infecções de vias urinárias (25%)  Infecções de vias aéreas (25%) antibioticoterapia profilática (7 dias) é mandatória para todo paciente cirrótico com HDA varicosa e deve ser iniciada no momento da admissão hospitalar Norfloxacina 400 mg, via oral, 12/12h Ciprofloxacina endovenosa pode ser usada quando a administração oral não for possível.
  14. 14. A alimentação por via oral deve ser restituída o mais precocemente possível – 24 horas após estabilização do sangramento – com restrição de proteína animal para aqueles com encefalopatia hepática, até melhora clínica Pacientes de alto risco, com : Ascite, Choque hipovolêmico, Icterícia Desnutrição. o uso de Ceftriaxona endovenosa (1g/dia) - já demonstra melhores resultados na profilaxia infecciosa.
  15. 15. ETIOLOGIA : 1. Úlcera péptica gastroduodenal 2. Lesão aguda de mucosa gastroduadenal ( LAMG) 3. Laceração aguda da transição esôfago- gástrica (Mallory- Weiss) 4. Câncer gástrico e esofagites. Causas mais raras : - Lesões vasculares (angiodisplasias, fístula aorto-duodenal, lesão de Dieulafoy) - Pólipos - Hemobilia - Hemosucus pancreaticus. Embora cerca de 80% das HDA não varicosas cessem espontaneamente, a abordagem diagnóstica necessita ser dinâmica e associada a cuidados terapêuticos no sentido de preservar o equilíbrio hemodinâmico e a vida.
  16. 16. O momento exato para a realização da endoscopia digestiva alta ainda é controverso. A estratificação dos pacientes em “baixo risco” e “alto risco” tem sido utilizada para a definição do momento da endoscopia
  17. 17. Classificação de Forrest Modificada, sendo: • Forrest Ia (FIa): hemorragia ativa em jato • Forrest Ib (FIb): hemorragia ativa em gotejamento ou babação • Forrest IIa (FIIa): vaso visível não hemorrágico • Forrest IIb (FIIb): coágulo aderido • Forrest IIc (FIIc): pigmentações planas pretas, marrons ou avermelhadas, ou uma mancha plana grande e escura sobre o leito ulceroso • Forrest III (FIII): base limpa
  18. 18. A. ESTABILIZAÇÃO E MONITORIZAÇÃO RESPIRATORIA E HEMODINAMICA B. TERAPIA ANTISECRETORA IBP - Sugere-se que o omeprazol endovenoso seja utilizado na dose de 80 mg, endovenosa, em bolus, seguido da infusão de 8 mg/h, por 72 horas, quando deverá ser trocado para 20 mg por via oral; 1x ao dia por 8 semanas. A suspensão da medicação após esse período estará na dependência da correção de fatores precipitantes, como H. pylori, anti-inflamatórios nãoesteroides (AINE) e ácido acetilsalicílico
  19. 19. • PROJETO DIRETRIZES- ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA • CONSENSO BRASILEIRO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA - SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA (SOBED). • VIDEO :THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

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