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LES TOCOLYTIQUES
actualités 2004
Dr KARIOUN Adil
RAPPEL
MAP = CU + modif. Col utérin , < 37 sem
VIABILITE FETALE : 22 Sem , 500 gr , 25 cm
PREVENTION : - facteurs de risque
DEPISTAGE : -rôle de l’écho vaginale à 22 Sem
TTT ETIOLOGIQUE : Antibiotiques
MATURATION PULM FETALE :
corticoTTT: CELESTENE 12 mg/J/48 h
SOLUDECADRON 6 mg fois 2/j/48 h
LES TOCOLYTIQUES
LES BETAMIMETIQUES
LES ANTAGONISTES DU CALCIUM
LE SULFATE DE MAGNESIUM
LES ANTAGONISTES DE
L’OCYTOCINE
LES AINS
VASODILATATEURS-
UTERORELAXANTS
PROGESTATIFS:
LES BETAMIMETIQUES
Ritodrine - pre-par°
Fenoterol - berotec°
Terbutaline - bricanyl°
Salbutamol - ventoline°
salbumol°
Contre-indications à la
tocolyse par β-
mimétiquesCardiopathie sévère décompensée, en
particulier cardiomyopathie obstructive;
troubles du rythme graves (fibrillation
auriculaire, extrasystoles, tachycardie ventriculaire);
HTA (non contrôlée);
hémorragie grave sur placenta praevia ou
DPPNI;
thyréotoxicose
diabète insulinodépendant
glaucome
troubles psychiatriques graves de type
psychotique.
Effets secondaires de la
tocolyse par β-
mimétiquesMaternels: -tachycardie;
-flush (vasodilatation);
-céphalées;
-tremblements (adaptation en cours de
traitement);
-diminution de TA diastolique, TA systolique
stable (pas de vraie hypotension);
-diminution du K+ par déplacement du
compartiment extra-cellulaire vers le compartiment
intra-cellulaire;
(pas un déficit absolu et traiter uniquement si taux de
K+ est bas au départ)
- hyperglycémie (par effet sur la lipolyse).
Effets secondaires de la
tocolyse par β-
mimétiques
Fœtaux : 30% de passage materno-
fœtal :
 
tachycardie;
interférence avec les mécanismes
d’adaptation en cas de souffrance
fœtale;
risque d’hypoglycémie néonatale
► Attention aux
synergies ! ! 
GROSSESSE βMIMETIQUES
 
- fréquence cardiaque +10-15 bpm - +10-30 bpm
- vol. éjection syst. +30% -+40 %
- débit cardiaque +40-50% - +50-60 %
-volémie +40-50% -hypervolémie iatrogène
-rétention de Na -
diminution excrétion de Na
- hypokaliémie - hypokaliémie
-capacité veineuse augmente -selon dose augmente/diminue
- résistance artériolaire diminue - idem
  - effet minéralo-corticoïde - corticoïdes associés  
Association avec les glucocorticoïdes ( OAP, hyperglycémies et effets
métaboliques …)
PROTOCOLES
BRICANYL° - VENTOLINE°
TTT d’attaque: 2 ampoules de 5 mg/5 ml
ou 10 amp à 0.5mg pr 500cc SSiso
15 à 20 gtes/ mn ↓↑ en fct pouls mat. < 120
b/mn
TTT d’entretien : le min tocolytique
Après 24 à 48h passage à la VO: Cp à 2 mg –
16 mg / 24h -le ttt po ne montre aucune
capacité tocolytique
•SURVEILLANCE : +++
LES ANTAGONISTES DU
CALCIUM
NIFEDIPINE ADALAT°
NICARDIPINE LOXEN°
Contre-indications aux
ANTAGONISTES DU
CALCIUM
ABSOLUES:- hypersensibilité
-ATCDT d’ infarctus du myocarde
de moins d’un mois,angor instable
RELATIVES:
dantrolene - dantrium°(myorelaxant)
verapamil – isoptine°(antiarythmique)
Effets secondaires des
ANTAGONISTES DU
CALCIUM
céphalées, rash cutané
Tachycardie et polyurie transitoire
Hypotension surtout avec les cp , pas
avec les formes LP
ADALAT LOXEN
cp a 10mg cp a 20mg
cp LP a 20mg cp LP a 50mg
2 capsules per os
Après 90 minutes si persistance des CU on rajoute 1
capsule per os + 1 cp de L.P. puis 1 cp LP 2 fois /J
Surveillance de la TA pdt 2h ttes les 15 mn
LOXEN IV amp de 10mg-5 amp/500cc de Ssiso 20 à 40
ml/h
Pas de supériorité du ttt IV p.r au ttt per os
Effet comparable aux betamimetiques.
Moins d’effets secondaires
LE SULFATE DE
MAGNESIUM
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ABSOLUE: insuffisance rénale sévère
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précautions d’emploi du
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DIURESE ≥ 30 ml / h
SURDOSAGE: arrêter MgSO4-réhydrater+
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PROTOCOLE MgSO4
Amp à 1.5gr
4gr en perf en 20 à 30 mn si insuffisant
ajouter 4gr en 20 à 30 mn(ne jamais
dépasser 8gr en 1 h)
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SURVEILLANCE+++
ANTAGONISTE DE L’OCYTOCINE
ATOSIBAN - TRACTOCILE°
Commercialisé en France en 2000
Pas beaucoup de recul
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En général bien toléré
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EFFETS SECONDAIRES DE
L’ATOSIBAN
NAUSEE surtout
LES AUTRES EFFETS fréquents :
Céphalées , vertiges , vomissements , rash ,
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PROTOCOLE ATOSIBAN
Amp à 7.5 mg/ml – prix : 181FF
Amp à 5 ml – prix : 588 FF
BOLUS: 0,9 ml soit 6,75 mg
Suivi d’une perf. à 300 μgr/mn pdt 3 h
Suivi d’une perf. à 100 μgr/mn pdt 45h
La dose totale du ttt ne doit pas dépasser 330 mg
Prix total de la cure : 3121 FF
LES AINS
INDOCID° : le plus étudié , effets
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rénale)
Posologie 100 à 200 mg /24 h
NEXEN° nimesulide:100 mg 2 fois /j
VASODILATATEURS
UTERORELAXANTS
isoxsuprine : duvadilan°
Mis sur le marché en 1958 - retiré en 1994
NITROGLYCERINE:
TRINITRINE° LENITRAL°
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forme parentérale
LES PROGESTATIFS
UTROGESTAN: 3 à 6 Cp/j
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  • 2. RAPPEL MAP = CU + modif. Col utérin , < 37 sem VIABILITE FETALE : 22 Sem , 500 gr , 25 cm PREVENTION : - facteurs de risque DEPISTAGE : -rôle de l’écho vaginale à 22 Sem TTT ETIOLOGIQUE : Antibiotiques MATURATION PULM FETALE : corticoTTT: CELESTENE 12 mg/J/48 h SOLUDECADRON 6 mg fois 2/j/48 h
  • 3. LES TOCOLYTIQUES LES BETAMIMETIQUES LES ANTAGONISTES DU CALCIUM LE SULFATE DE MAGNESIUM LES ANTAGONISTES DE L’OCYTOCINE LES AINS VASODILATATEURS- UTERORELAXANTS PROGESTATIFS:
  • 4. LES BETAMIMETIQUES Ritodrine - pre-par° Fenoterol - berotec° Terbutaline - bricanyl° Salbutamol - ventoline° salbumol°
  • 5. Contre-indications à la tocolyse par β- mimétiquesCardiopathie sévère décompensée, en particulier cardiomyopathie obstructive; troubles du rythme graves (fibrillation auriculaire, extrasystoles, tachycardie ventriculaire); HTA (non contrôlée); hémorragie grave sur placenta praevia ou DPPNI; thyréotoxicose diabète insulinodépendant glaucome troubles psychiatriques graves de type psychotique.
  • 6. Effets secondaires de la tocolyse par β- mimétiquesMaternels: -tachycardie; -flush (vasodilatation); -céphalées; -tremblements (adaptation en cours de traitement); -diminution de TA diastolique, TA systolique stable (pas de vraie hypotension); -diminution du K+ par déplacement du compartiment extra-cellulaire vers le compartiment intra-cellulaire; (pas un déficit absolu et traiter uniquement si taux de K+ est bas au départ) - hyperglycémie (par effet sur la lipolyse).
  • 7. Effets secondaires de la tocolyse par β- mimétiques Fœtaux : 30% de passage materno- fœtal :   tachycardie; interférence avec les mécanismes d’adaptation en cas de souffrance fœtale; risque d’hypoglycémie néonatale
  • 8. ► Attention aux synergies ! !  GROSSESSE βMIMETIQUES   - fréquence cardiaque +10-15 bpm - +10-30 bpm - vol. éjection syst. +30% -+40 % - débit cardiaque +40-50% - +50-60 % -volémie +40-50% -hypervolémie iatrogène -rétention de Na - diminution excrétion de Na - hypokaliémie - hypokaliémie -capacité veineuse augmente -selon dose augmente/diminue - résistance artériolaire diminue - idem   - effet minéralo-corticoïde - corticoïdes associés   Association avec les glucocorticoïdes ( OAP, hyperglycémies et effets métaboliques …)
  • 9. PROTOCOLES BRICANYL° - VENTOLINE° TTT d’attaque: 2 ampoules de 5 mg/5 ml ou 10 amp à 0.5mg pr 500cc SSiso 15 à 20 gtes/ mn ↓↑ en fct pouls mat. < 120 b/mn TTT d’entretien : le min tocolytique Après 24 à 48h passage à la VO: Cp à 2 mg – 16 mg / 24h -le ttt po ne montre aucune capacité tocolytique •SURVEILLANCE : +++
  • 10. LES ANTAGONISTES DU CALCIUM NIFEDIPINE ADALAT° NICARDIPINE LOXEN°
  • 11. Contre-indications aux ANTAGONISTES DU CALCIUM ABSOLUES:- hypersensibilité -ATCDT d’ infarctus du myocarde de moins d’un mois,angor instable RELATIVES: dantrolene - dantrium°(myorelaxant) verapamil – isoptine°(antiarythmique)
  • 12. Effets secondaires des ANTAGONISTES DU CALCIUM céphalées, rash cutané Tachycardie et polyurie transitoire Hypotension surtout avec les cp , pas avec les formes LP
  • 13. ADALAT LOXEN cp a 10mg cp a 20mg cp LP a 20mg cp LP a 50mg 2 capsules per os Après 90 minutes si persistance des CU on rajoute 1 capsule per os + 1 cp de L.P. puis 1 cp LP 2 fois /J Surveillance de la TA pdt 2h ttes les 15 mn LOXEN IV amp de 10mg-5 amp/500cc de Ssiso 20 à 40 ml/h Pas de supériorité du ttt IV p.r au ttt per os Effet comparable aux betamimetiques. Moins d’effets secondaires
  • 14. LE SULFATE DE MAGNESIUM 1er AGENT TOCOLYTIQUE utilisé aux USA Prévention éclampsie Voie intraveineuse SURVEILLANCE STRICTE (intervalle faible entre dose efficace et dose toxique) Protection cérébrale pour la mère et le fétus
  • 15. Contre-indications au SULFATE DE MAGNESIUM ABSOLUE: insuffisance rénale sévère RELATIVE: association aux quinidines
  • 16. Effets secondaires et précautions d’emploi du MgSO4 Sensation de chaleur Somnolence Trouble de l’élocution Trouble respiratoire allant jusqu’à l’apnée Arrêt cardiaque
  • 17. Surveillance impérative ROT RESPIRATION:16/mn ELOCUTION TA DIURESE ≥ 30 ml / h SURDOSAGE: arrêter MgSO4-réhydrater+ ++ - 1gr gluconate de Ca IV
  • 18. PROTOCOLE MgSO4 Amp à 1.5gr 4gr en perf en 20 à 30 mn si insuffisant ajouter 4gr en 20 à 30 mn(ne jamais dépasser 8gr en 1 h) 1 à 2 gr par heure en perfusion SURVEILLANCE+++
  • 19. ANTAGONISTE DE L’OCYTOCINE ATOSIBAN - TRACTOCILE° Commercialisé en France en 2000 Pas beaucoup de recul Efficacité comparable aux betamimetiques En général bien toléré CI liées au recul insuffisant : I hep,I ren
  • 20. EFFETS SECONDAIRES DE L’ATOSIBAN NAUSEE surtout LES AUTRES EFFETS fréquents : Céphalées , vertiges , vomissements , rash , tachycardie , hypoTA, Glycémie , Dr au point d’injection↗
  • 21. PROTOCOLE ATOSIBAN Amp à 7.5 mg/ml – prix : 181FF Amp à 5 ml – prix : 588 FF BOLUS: 0,9 ml soit 6,75 mg Suivi d’une perf. à 300 μgr/mn pdt 3 h Suivi d’une perf. à 100 μgr/mn pdt 45h La dose totale du ttt ne doit pas dépasser 330 mg Prix total de la cure : 3121 FF
  • 22. LES AINS INDOCID° : le plus étudié , effets secondaires importants : fermeture précoce du canal artériel , nephrotoxicité fétale (I rénale) Posologie 100 à 200 mg /24 h NEXEN° nimesulide:100 mg 2 fois /j
  • 23. VASODILATATEURS UTERORELAXANTS isoxsuprine : duvadilan° Mis sur le marché en 1958 - retiré en 1994 NITROGLYCERINE: TRINITRINE° LENITRAL° Utilisé en patch ou en perfusion IV Effet identique au sulfate de Mg HYPOTENSION sévère et fréquente avec la forme parentérale
  • 24. LES PROGESTATIFS UTROGESTAN: 3 à 6 Cp/j PROGESTERONE RETARD inj 1 inj IM de 2 amp à 250mg / Sem à partir de 16 Sem en prévention HEPATOTOXICITE POTENTIELLE