Planos de saúde

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Planos de saúde

  1. 1. PLANOS DE SAÚDE:GUIA PRÁTICO
  2. 2. História dos planos de saúde Os planos de saúde têm origem na fundação dasSantas Casas de Misericórdia, instituições vinculadasà Igreja Católica com forte apelo às ações caritativase filantrópicas. Inicialmente internavam pessoas com vários tipos de doenças, menos as infecto- contagiosas. As oportunidades de exploração econômica daassistência à saúde surgiram na década de 30 aqui no Brasil. E tiveram um crescimento no final da década de 50.
  3. 3. O QUE É A ANS? A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério daSaúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.A Agência nasceu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de2000, como instância reguladora de um setor da economia sem padrão de funcionamento.
  4. 4. CONTRATAÇÃODE UM PLANO DE SAÚDE
  5. 5. TIPOS DE CONTRATAÇÃO Se o plano for contratado por uma pessoa física será um plano individual ou familiar.  Se for contratado por uma empresa, sindicato ou associação, o plano de saúde será coletivo. O plano de saúde pode  Odontológico; ser:  Ambulatorial (para  Ambulatorial + hospitalar, consultas, inclusive pré- com ou sem serviços de natal, exames e cirurgias odontologia e obstetrícia sem internação); (pré-natal, parto e pós-  Hospitalar (internação); parto)
  6. 6. ACOMODAÇÃO DO PLANOA Acomodação, isto é: onde o paciente ficará internado caso necessite, será de dois tipos: Apartamento: quarto, pagando mais e tendo mais privacidade. Enfermaria: economizando mais e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes .
  7. 7. Abrangência do Plano A abrangência do plano poderá ser: Apenas na cidade; No estado; Em grupos de cidades ou estados; Em todo o país ou até fora dele.
  8. 8. MODALIDADE Há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês: usando ou não os serviços do plano, a mensalidade será a mesma. SEM CO-PARTICIPAÇÃO Outros planos de saúde cobram uma mensalidade menor,porém acrescentam um valor adicional a ser pago por cadaatendimento, consulta ou exame realizado naquele período. COM CO-PARTICIPAÇÃO
  9. 9. DIREITOS DO BENEFICIÁRIO  Cobertura assistencial  É o conjunto de procedimentos da área da saúde que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato assinado na compra do plano de saúde.
  10. 10. Cobertura Obrigatória  Para os planos Regulamentados, a cobertura será a estabelecida pela ANS na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.  A operadora é livre para oferecer outros procedimentos além dos que estão listados no Rol.
  11. 11. Benefícios Da Regulamentação  A regulamentação determina o Fim de limites para Consultas e Exames;  As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos;  Internação Sem Limite de Prazo;
  12. 12. Tipos de Plano Ambulatorial: Consultas, Exames e Cirurgias Sem internação. Hospitalar: Possui Internação. Ambulatorial+Hospitalar: Todos os direitos acima. Obstetrícia: (pré-natal, parto e pós-parto). Enfermaria: Economizando mais e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes. Apartamento: Quarto, pagando mais e tendo mais privacidade. Com Co-Participação: Acrescentam um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado. Sem Co-Participação: Usando ou não os serviços do plano, a mensalidade será a mesma
  13. 13. URGÊNCIA / EMERGÊNCIA  Situações de Urgência são casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez e que necessitam de atenção imediata. O parto prematuro é considerado uma urgência.  Casos de Emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por exemplo, um infarto do coração.
  14. 14. Atendimento deUrgência/Emergência Hospitalar Se o beneficiário Não tiver cumprido a carência para internações, as possibilidades são:  Urgência e emergência por diversas causas: limitado às primeiras 12 horas.  Urgência por acidente pessoal: atendimento integral, sem restrições, após decorridas 24 horas da vigência do contrato.  Após o beneficiário cumprir carência para atendimento hospitalar: Urgência e Emergência: atendimento integral
  15. 15. Atendimento deUrgência/Emergência Ambulatorial  O atendimento é limitado às primeiras 12 horas. Se forem necessários procedimentos que exijam internação hospitalar, esses atendimentos não estarão cobertos pelo plano de saúde.
  16. 16. Reembolso de despesas em caso de urgência/emergênciaO reembolso será garantido quando não for possível a utilização da rede do plano de saúde, de acordo com as regras do contrato. O reembolso deve ser feito no prazo máximo de 30 dias após a entrega para a operadora da documentação adequada e o valor deverá ser, no mínimo, aquele que a operadora de planos de saúde pagaria à rede credenciada, se ela tivesse sido utilizada pelo beneficiário.
  17. 17. Resolução Normativa 259/268  A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano de saúde nos serviços e procedimentos por ele contratados.  Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e não por um profissional específico.
  18. 18. Principais Prazos
  19. 19. Disponibilidade dosprofissionais de saúde  É preciso ficar claro que a operadora é obrigada a oferecer um profissional (laboratório/clinica/hospital) e não o profissional de escolha do beneficiário.
  20. 20. O que é DLP?  São doenças ou lesões das quais o beneficiário já saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde.  A operadora de saúde não pode impedir a contratação de um plano em virtude de DLP.
  21. 21. Declaração de Saúde  Formulário elaborado pela operadora que deverá ser preenchido no ato da contratação do plano. Nele o beneficiário deverá informar as doenças ou lesões que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano;  O consumidor poderá ser submetido à perícia médica ou a exames para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente.
  22. 22. Cobertura Parcial Temporária Não serão cobertos pelo plano de saúde  procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados apenas às doenças ou lesões preexistentes que tenham sido declaradas no momento da contratação do plano.  Duração da CPT: 24 Meses.
  23. 23. Fluxo da contratação de um plano desaúde em relação as carências INÍCIO. Preenchimento da Declaração de Saúde. Detectad SIM Aplicação o DLP? de CPT NÃO SIM Aplicação Pré Detectad NÃO de Admissional o DLP? Carências normais
  24. 24. O reajuste dos planos podeocorrer em dois momentos:  Quando o beneficiário completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária na qual se encontrava antes, conhecido como “reajuste por mudança de faixa etária”.  Anualmente, na data de aniversário do contrato, conhecido como “reajuste anual de variação de custos”.
  25. 25. Reajuste por variação de custos  É o aumento da mensalidade em função da alteração nos custos causada pelo aumento do preço, utilização do serviços médicos e pelo uso de novas tecnologias.  Para Planos Não regulamentados: O reajuste por variação de custos deve obedecer ao previsto no contrato.
  26. 26. Reajuste por mudança de faixa etária Baseia no fato de que em geral, por questõesnaturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com asaúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza
  27. 27. TABELA DE FAIXA ETÁRIA DE REAJUSTES  Antes de 1999: Conforme percentuais de variação estabelecidos em seu contrato.  Depois de 1999 / Antes 2004: Reajustes de 60 a 69 anos e 70 anos ou mais.  Após 2004 / Atualmente: Em Virtude do Estatuto do idoso, a última faixa etária passa a ser 59 ou mais.
  28. 28. Aposentados e Demitidos  O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que possuía quando vigente o contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas.
  29. 29. Regras para inclusão: 1. Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde. 2. O beneficiário que não foi admitido em novo emprego . 3. Prazo máximo de 30 dias para solicitação. 4. Assumir o pagamento integral do benefício.
  30. 30. Tempo de permanência O aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa possuir contrato; Para o Aposentado com menos de 10 anos: poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição.  Para o Ex-Empregado demitido será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano.
  31. 31. Rescisão Unilateral  A operadora pode rescindir o contrato unilateralmente nos casos de fraude ou não pagamento da mensalidade por mais de 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses  Nenhum beneficiário pode ser excluído do plano em função da idade ou de sua condição de saúde.
  32. 32. Cancelamento do Contrato Unimed Fortaleza O responsável financeiro/titular do contrato, deve realizar essa solicitação à Unimed no atendimento presencial ou por correspondência (caso esteja fora de Fortaleza). A própria empresa envia a planilha de exclusão para a área de Cadastro da Unimed.
  33. 33. Remissão  Alguns contratos de planos de saúde podem previsão de continuidade da prestação de serviços aos dependentes após a morte do titular, por períodos que variam entre três e cinco anos, sem cobrança de mensalidades. O término da remissão não extingue o contrato, os dependentes já inscritos podem continuar no contrato assumindo a resposabilidade.
  34. 34. O benefício do PEA só se aplica a Esposa e Filhos.A solicitação, obrigatoriamente, deverá ocorrer até 180(cento e oitenta) dias da data de óbito do titular, sob pena de perda do direito ao benefício. O PEA não é mais comercializados Atualmente APENAS em planos Unimed Estilo ou Plano Pessoa Jurídica.
  35. 35. Portabilidade de Carências  É a possibilidade de contratar um plano de saúde, individual ou familiar ou coletivo por adesão, dentro da mesma operadora de planos de saúde ou em operadoras diferentes, sem cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem.
  36. 36. Condições Para Solicitação Para a Primeira Portabilidade: contrato. Dois Anos de permanência no contrato Anterior;  Os beneficiários de contratos Três anos em caso de individuais / familiares podem cumprimento de CPT; exercer a Portabilidade Para a Segunda Portabilidade: individualmente ou em grupo. No mínimo Um Ano.  O valor do plano de destino poderá ser mais caro, igual ou Em ambos os casos, a mais barato. Contudo, a faixa portabilidade deverá ser de preço será sempre igual ou solicitada em até 4 meses a inferior ao plano de origem. partir do aniversário do
  37. 37. Migração e Adaptação  A regulamentação dos planos permite aos beneficiários ter mais segurança e garantias de serviços assistenciais, como regras de reajuste e acesso ao rol atualizado de procedimentos da ANS.  Caso seu plano tenha sido contratado antes de 1999, há duas formas de adequá-lo, por meio da Adaptação ou da Migração
  38. 38. Adaptação Ocorre quando permanece o contrato original não regulamento, e ocorre a adaptação das cláusulascontratuais às coberturas do Rol de Procedimentos daANS, sem carências , através de um Aditivo Contratual. A mensalidade do contrato de origem na UnimedFortaleza será acrescida em 20,59% para a adequação conforme regras da ANS.
  39. 39. Migração Ocorre o cancelamento do contrato atual não regulamentado e a celebração de um novo contrato regulamentado, sem carências. O novo plano deve ter a mesma segmentação e faixa de preço igual ou inferior. (ex: ambulatorial para ambulatorial, ambulatorial + hospitalar para ambulatorial + hospitalar, etc.)
  40. 40. Informações Adicionais A Migração pode ter efeito para toda a família ou pode ser também Individual. A Adaptação Ocorre para toda a família Regras de inclusão para adaptação: somente poderão ser inclusos no contrato adaptado: esposo(a), companheiro(a),filhos até 24 anos, filhos cursando universidade até 28 anos com declaração por escrito da faculdade.
  41. 41. Como solicitar:• Atendimento presencial (Área: Migração de Planos – Av. Santos Dumont,949 ou nos CIAU’s Parangaba, Bezerra de Menezes e Oliveira Paiva). • Outra opção é fazer a adesão da migração através do pagamento do boleto mensal que é enviado a sua residência. Se optar pela Adaptação, o cliente poderá entrar emcontato com o SAC, que encaminhará o atendimento para CR_CALL_DESK para providencias da adaptação. Em até 5 dias úteis o cliente receberá um retorno da área sobre a sua solicitação.
  42. 42. Informações AdicionaisAo pagar o boleto migração todos os usuários que fazem parte da família serão regulamentados.Em 15 dias úteis o cliente receberá uma nova carteira e o Aditivo contratual em sua residência.
  43. 43. QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE: Área de Cobertura do plano de Saúde onde a prestadora deve garantir o atendimento. Podendo ser: Municipal, Conjunto de municípios, estadual, Conjunto de Estados e Nacional É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização do procedimento.
  44. 44. QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE: Plano contratado diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar. Plano contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.
  45. 45. QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE: Plano contratado por pessoa jurídica para população que mantenha vínculo de caráter profissional, classista ou setorial. Ex:Sindicatos, associações, Conselhos, federações... É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde próprios, credenciados aos planos de saúde. Ex: profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais.
  46. 46. QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE: Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos Sem internação. Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de quantidade, e os procedimentos cirúrgicos com internação.
  47. 47. QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE: A declaração por de saúde ou pré-admissional tem como objetivo identificar possíveis Doenças ou Lesões Pré-Existentes e aplicação de Carência Parcial Temporária
  48. 48. Isaias Garcêz Instrutor de Treinamentoisaiasgarcez@calldesksolucoes.com. br

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