El documento proporciona información sobre el manejo de las exacerbaciones agudas del asma. Describe los criterios para episodios moderados y severos, así como el tratamiento inicial que incluye oxígeno, agonistas beta-2 inhalados y corticoides sistémicos. Se evalúa la respuesta al tratamiento después de 1-2 horas y se brindan pautas para el manejo hospitalario o el alta, según corresponda.

1. CRISIS DE ASMA
R3MF COTENNA

2. Asma : Definición
• Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en
cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la
inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y
que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción
variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea
por la acción medicamentosa o espontáneamente.
GEMA 2009, GINA 2010

3. Asma : Crisis / Exacerbación
• Episodios caracterizados por un aumento progresivo de la
dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y
opresión torácica, o una combinación de estos síntomas;
asociados a una disminución en el flujo de aire espirado que
puede ser documentada y cuantificada a través de la medida de
la función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el primer
segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM])
Guía : ALERTA 2008, GUIA
GINA 2010

4. EXACERBACION ASMA
PARAMETRO
MEDIO
MODERADO
SEVERO
ALIENTO
CAMINANDO
HABLANDO
DESCANSANDO
CONVERSACIONES
ORACIONES
FRASES
PALABRAS
ALERTA
PUEDE AGITARSE
GENERALMENTE
AGITADO
GENERALMENTE
AGITADO
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
MAYOR
MAYOR
>30 MIN
MUSC ACCESORIOS Y
RETRACCION
SUPRAESTERNAL
POR LO GENERAL NO
POR LO GENERAL
POR LO GENERAL
PARADOJICO
MOVIMIENTO
TORACO ABDOMINAL
SIBILANCIA
MODERADA A
MENUDO SOLO
ESPIRATORIA
FUERTE
POR LO GENERAL ALTA
AUSENCIA DE
SIBILANCIAS
PULSO
<100
100-120
>120
BRADICARDIA
PULSO PARADOJICO
AUSENTE < 10 MMHG
PUEDE ESTAR
PRESENTE 10-25
MMHG
SIEMPRE PRESENTE >
25 MMHG ADUTOS
20-40 MMHG NIÑOS
PaO2
USUALMENTE NO ES
NECESARIO EL EXAMEN
 60 mmhg
< 60 MM HG
POSIBLE CIANOSIS
> 45 MMHG POSIBLE
FALLA RESPIRATORIA
PaCO2
< 45 MMHG
< 45 mmhg
ATAQUE
RESPIRATORIO
INMINENTE
SOMNOLIENTO O
CONFUNDIDO

6. MANEJO
EXACERBACION

7. MANEJO DE EXACERBACION CASOS AGUDOS DE ASMA
Manejo inicial
Historia clínica, examen físico, (auscultación, uso de musculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PEF o FEV1,
saturación oxigeno, gasometría arterial pacientes graves)
‐
‐
‐
‐
Tratamiento Inicial
Oxigeno si la saturación ≥
90% (95% niños)
Inhalación rapdiada con B2 agonista continua por una hora
Si no hay respuesta inmediata guclocorticoide sitemico, o si el paciente tomo via oral recientemente, glucocorticoide o si el episodio es severo
esta contraindicada la sedación en tratamiento de exacerbación.
Evaluar Después de una hora
Examinación Física, PEF, saturación O2, otros estudios
necesarios.
C
rite rio s para e pis o dio m o de rado
C
rite rio s para e pis o dio Se ve ro
‐
‐
PEF 60‐80% predicted/personal best
Examen físico: síntomas moderados, uso de
musculatura accesoria
Tratamiento
‐
‐
‐
‐
oxigeno
β agonista inhalada y anticolinérgico durante 60
2
minutos
glucocorticoides orales
continuar tratamiento por 1‐3 horas
‐
‐
‐
Historia de factor de riesgo asma fatal
PEF < 60%
Examen físico: síntomas severos en reposo,
retracción torácica
‐
Pobre respuesta después de iniciar
tratamiento
Tratamiento
‐
‐
‐
‐
Oxigeno
β agonista inhalada y anticolinérgico
2
glucocorticoides orales
magnesio iv
Evaluar después 1‐2 horas
Responde entre 1‐2 horas
‐
‐
‐
‐
responde durante los 60
minutos después del ultimo
tratamiento
examen físico normal: no
dificultad respiratoria
PEF > 70%
SpO2>90% (95% niños)
Criterio para egreso domiciliario
‐PEF > 60%
‐Sostén con medicamento oral o inhalado
Tratamiento en cas
‐continuar β agonista
2
‐considerar glucocorticoides orales
‐considerar agregar inhalados
‐ educación al paciente: tomar medicina
correctamente, revisar plan de acción,
seguimiento medico, cercano.
Respuesta incompleta entre 1‐2 horas
‐
‐
‐
‐
factores de riesgo de asma
fatal
Examen físico: medio a
moderado (signos)
PEF<60%
SpO2 (not improving)
Admision caso agudo
‐
oxigeno
‐
β agonistas + anticolinérgico
2
inhalado
‐
glucocorticoide sistémico
‐
magnesio intravenoso
‐
monitorear PEF, SpO2, pulso
Revalorar por intervalos
MEJORA
Respuesta pobre entre 1‐2 horas
‐
factores de riesgo de asma
fatal
‐
Examen físico: severo
ahogamiento, confusión
‐
PEF<30%
‐
SpO2 <60 mmhg
‐
PCO2 > 45 mmhg
Admision caso agudo
‐
‐
‐
‐
‐
‐
oxigeno
β agonistas + anticolinérgico
2
inhalado
glucocorticoide iv
considerar β agonista iv
2
considerar teofilina iv
posible intubación y
ventilación mecanica
Pobre respuesta
‐Admitir terapia intensiva
Respuesta incompleta en 6‐12
‐ considerar admisión en terapia
si no hay respuesta 6‐12 hrs

8. MANEJO INICIAL
HISTORIA CLINICA
BASICA
EXAMEN FISICO
(auscultacion ,uso
de muculos
accesorios,
FC,FR,PEF,
SpO2, gasometria
arterial

9. TRATAMIENTO INICIAL
- Inhalación rapida con
B2 agonista continua
por una hora
Oxigeno si la
saturación ≥ 90%
(95% niños)
- Si no hay respuesta
inmediata guclocorticoide
sitemico, o si el paciente
tomo via oral
recientemente,
glucocorticoide o si el
episodio es severo
- esta contraindicada la
sedación en tratamiento de
exacerbación.

10. UNA HORA DESPUES
EVALUAREMOS……………

12. CRITERIOS DE EPISODIO
MODERADO
oxigeno
PEF 60-80%
Criterios para episodio moderado
‐PEF 60‐80% predicted/personal best
‐Examen físico: síntomas moderados, uso de musculatura
accesoria
Tratamiento
‐oxigeno
‐β2 agonista inhalada y anticolinérgico durante 60 minutos
‐glucocorticoides orales
‐continuar tratamiento por 1‐3 horas
GINA 2010

13. Criterios para episodio Severo
TRATAMIENTO
oxigeno
PEF < 60-%
‐Historia de factor de riesgo asma fatal
‐PEF < 60%
‐Examen físico: síntomas severos en reposo, retracción
torácica
‐Pobre respuesta después de iniciar tratamiento
Tratamiento
‐Oxigeno
‐β2 agonista inhalada y anticolinérgico
‐glucocorticoides orales
‐magnesio iv
Sulfato magnesio
1-2 gr iv du

14. Y Evaluamos 1-2 horas
después

15. Responde entre 1‐2 horas
PEF > 70-%
‐responde durante los 60 minutos
después del ultimo tratamiento
‐examen físico normal: no dificultad
respiratoria
‐PEF > 70%
‐SpO2>90% (95% niños)
SpO2 >90%

16. Respuesta incompleta entre 1‐2 horas
oxigeno
PEF < 60-%
‐factores de riesgo de asma fatal
‐Examen físico: medio a moderado
(signos)
‐PEF<60%
‐SpO2 (not improving)
Admision caso agudo
‐oxigeno
‐β2 agonistas + anticolinérgico
inhalado
‐glucocorticoide sistémico
‐magnesio intravenoso
‐monitorear PEF, SpO2, pulso
Sulfato magnesio 1-2 gr iv
du

17. Respuesta pobre entre 1-2 horas
oxigeno
<30
<60
> 45
considerar β2 agonista
iv
-considerar teofilina iv
-posible intubación y
ventilación mecanica
-factores de riesgo de asma fatal
-Examen físico: severo ahogamiento,
confusión
-PEF<30%
-SpO2 <60 mmhg
-PCO2 > 45 mmhg
Admision caso agudo
-oxigeno
-β2 agonistas + anticolinérgico
inhalado
-glucocorticoide iv
-

18. Criterio para egreso domiciliario
PEF > 60%
-PEF > 60%
-Sostén con medicamento oral o inhalado
Tratamiento en casA
-continuar β2 agonista
-considerar glucocorticoides orales
-considerar agregar inhalados
- educación al paciente: tomar medicina
correctamente, revisar plan de acción,
seguimiento medico, cercano.

19. Ape ndice B. Glos ario de Me dicame nto s de As ma Re s cate / Aliviadore s
Nombre y también
conocido como
B2 Agonistas de acción
corta
B- estimulantes
Simpaticomiméticos
Albuterol/salbutamol
Fenoterol
Levalbuterol
Metoproterenol
Pirbuterol
terbutalina
Anticolinergicos
Bromuro de ipatropio (IB)
Bromuro de oxitropio
Teofilina de acción corta
Aminofilina
Inyeccion de
epinefrina/adrenalina
Dosis usual
Efectos Adversos
Comentario
Diferencias en potencias
existen pero todos los
productos son
esencialmente
comparables en una base
de una inhalación. Para
uso sintomático PRN y el
pretratamiento antes del
ejercicio 2 inhalaciones
MDI o una inhalación DP.
Para los ataques de asma
4-8 inhalaciones cada 2-4
hrs pueden administrarse
cada 20 min por 3 con
supervisión medica o el
equivalente a 5mg
salbutamol nebulizado
Inhalados: taquicardia,
tremor musculo
esquelético, cefalea e
irritabilidad. En altas
dosis hiperglucemia,
hipokalemia
La administración
sistémica de tabletas o
jarabe aumenta el riesgo
de efectos secundarios
IB-MDI 4-6 puff cada 6
horas o cada 20 minutos.
En el servicio de
emergencia nebulizador
500 µ cada 20 minx3
g
luego cada 2 o 4 hrs para
adolescentes y 250-500
µ para niños
g
7 mg/kg de dosis de carga
por 20 minutos seguido
de 0.4 mg/kg/hr en
infusión continua
La sequedad en la boca es
minima o mal sabor
1:1000 solucion
(1mg/ml) 0.1 mg/KG
hasta 0.3-0.5 mg puede
darse cada 20 min x 3
Similares a los B2
agonistas pero con efecto
mas significativos en
adicion: hipertensión,
fiebre vomitos en niños y
alucinaciones
Es la droga de elección
para el bronco espasmo
agudo. La ruta inhalada
tiene una acción mas
rápida y es mas efectiva
que las tabletas o el
jarabe. El incremento en
su uso, falta de efecto
esperado o el uso de mas
1 inhalador al mes indica
pobre control del asma;
debe ajustar el tto a largo
plazo de acuerdo a la
respuesta. El uso de 2
inhaladores al mes se ha
asociado con un aumento
en el riesgo de asma
severa y ataque de asma
amenazante para la vida.
Pueden proporcionar
efectos aditivos a los
agonistas B2 pero tienen
una acción mas lenta son
una alternativa para los
pacientes con
intolerancia a los
agonistas B2
Puede requerir monitoreo
de los niveles de teofilina
en plasma deben
obtenerse los niveles a las
12-24 hrs de la infusión
mantenerse entre 1015µ /ml
g
En general no se
recomienda para tratar
ataques de asma si los B2
agonistas están
disponibles
Nauseas vomitos, cefaleas,
con concentraciones
séricas mas altas
convulsiones taquicardia
y arritmia

20. CONTINUAMOS …………..

21. EPOC

22. La iniciativa GOLD (Global Iniciative for Chronic
Obstructive Lung Disease) ha definido EPOC como "una
enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica
extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en
algunos pacientes.

23. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación
al flujo de aire que no es completamente reversible y la
limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se
asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a
partículas o gases nocivos

24. En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crónico
que afecta a las vías aéreas, el parénquima pulmonar y las
arterias pulmonares.
El infiltrado inflamatorio característico de la EPOC está
constituido principalmente por macrófagos, neutrófilos y
linfocitos T citotóxicos (CD8+) y se acompaña de cambios
estructurales que producen estrechamiento de la luz en las
vías aéreas y las arterias y enfisema en el parénquima
pulmonar

26. La EPOC se caracteriza por poder tener otros trastornos
asociados. Los trastornos mas frecuentemente asociados
son la inflamación sistémica, perdida de peso, miopatía,
patología cardiovascular, osteoporosis, cáncer de pulmón,
diabetes y depresión.

27. En España, la prevalencia de la EPOC es del 9,1%, en
edades comprendidas entre los 40 y los 70 años.
En Latinoamerica oscila entre el 7,8% en Ciudad de
México al 19,7% en Montevideo.
A nivel mundial, la EPOC representa la cuarta causa de
mortalidad y su pronostico esta relacionado con múltiples
factores ligados a la gravedad de la enfermedad

28. Factores de Riesgo
Tabaquismo.
Factor genético (deficiencia de alfa 1 antitripsina)
Factores ambientales.

29. Tabaquismo
Está demostrado que el humo del cigarrillo activa
macrófagos y células epiteliales de la vía aérea
desencadenando una cascada en la que participan factores
quimiotácticos de los neutrófilos, que finalmente activan
proteasas, dando lugar a un desbalance proteasas
antiproteasas, que conduce al daño tisular.

30. Diagnostico hay que
considerar
Paciente que presenta disnea, tos o producción crónica de
esputo y antecedentes de exposición a factores de riesgo
de la enfermedad.

31. Disnea
 Es progresiva.
 Empeora con el esfuerzo.
 Persistente

33. Tos crónica: puede ser intermitente y no productiva.
Cualquier patrón crónico de producción de esputo.

35. Espirometria y diagnostico

Capacidad vital forzada (CVF)
Volumen Espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
Los resultados de la espirometria se expresan como
porcentaje del valor de referencia utilizando los valores
normales para edad sexo y talla.
 Para el diagnostico y evolución de la enfermedad se recomienda determinación
FEV1 posbroncodilatador.

37. La exploración de la función pulmonar en la EPOC
permite: 1) establecer el diagnostico de la enfermedad, 2)
cuantificar su gravedad, 3) estimar el pronostico, 4)
monitorizar la evolución de la función pulmonar y la
respuesta al tratamiento, y 5) valorar la gravedad de los
episodios de exacerbación y la respuesta al tratamiento.

38. GOLD clasifica la
severidad de los
pacientes de acuerdo a la
alteración del volumen
espirado del primer
segundo (VEF1

40. Estadio I: Tos y producción crónica de esputo. El paciente
puede ignorar una función pulmonar anormal.
Estadio II: Disnea que generalmente aparece con el
esfuerzo.

41. Estadio III: Aumenta la disnea, disminuye la capacidad
para realizar ejercicio, exacerbaciones repetidas y
disminuye la calidad de vida.
Estadio IV: Calidad de vida deteriorada y pone en peligro
la vida.

42. Tratamiento
Valoración y supervisión de la enfermedad
Reducción de factores de riesgo.
Tratamiento de la EPOC estable
Tratamiento de las exacerbaciones.

43. Valoración y supervisión de la enfermedad
 EPOC estadio II o mas :
 Rx de torax.
 Gasometria arterial.
 Alfa 1 antitripsina

44. Reducción de factores de riesgo.
 Prevención del tabaquismo.
 Exposiciones ocupacionales.
 Contaminación ambiental.

45. Tratamiento

46. En pacientes con síntomas ocasionales, el tratamiento
con broncodilatadores de acción corta reduce los
síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo.
En pacientes con síntomas permanentes, los
broncodilatadores de acción prolongada permiten un
mayor control de los síntomas y mejoran tanto la
calidad de vida como la función pulmonar. Además,
pueden reducir el número de exacerbaciones.

47. Los síntomas de la mayor parte de los pacientes con
EPOC responden favorablemente al tratamiento con
broncodilatadores.
La mejoría de la disnea y/o la tolerancia al esfuerzo no
siempre se correlacionan con los cambios espirométricos,
pero sí parecen relacionarse mejor con la disminución del
atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación pulmonar.

48. Los broncodilatadores de acción corta (bromuro de ipratropio y
agonistas β 2 de acción corta) son fármacos eficaces en el
control rápido de los síntomas.
Se recomienda su empleo a demanda cuando de forma
circunstancial se observe deterioro.
El empleo de preparados que asocian bromuro de ipratropio y
agonistas β 2 de acción corta produce mayor broncodilatación
que cada uno de ellos por separado

49.  Broncodilatadores inhalados de Acción Corta
 Salbutamol
 Bromuro de Ipratropio
 Broncodilatadores inhalados de Acción Larga
 Formoterol
 Salmeterol
 Bromuro de Tiotropio
 Corticoides Inhalados
 Budesonida
 Fluticasona

50. En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de
corticoides inhalados reduce el número de exacerbaciones
y mejora la calidad de vida.
Los corticoides inhalados, asociados a los agonistas β 2 de
acción prolongada, tienen un efecto clínico aún mayor
sobre la función pulmonar, los síntomas y las
exacerbaciones, además de un efecto favorable sobre la
supervivencia .

51. El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC
moderada y grave reduce el número de exacerbaciones,
produce un leve incremento del FEV1 y mejora la calidad de
vida.
El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica
no está indicado.

52. La teofilina puede añadirse al tratamiento en los pacientes
que permanecen sintomáticos con tratamiento óptimo o en
aquellos en que sea necesario utilizar la vía oral.

53. Las metilxantinas producen una leve mejoría clínica y
espirométrica y deben incorporarse al tratamiento del
paciente con EPOC sintomática como fármacos de
segunda línea, siempre que con su introducción sea
posible apreciar una mejoría clínica significativa sin la
aparición de efectos secundarios destacables.
La dosis deberá ajustarse en función de la respuesta y
para conseguir una concentración pico en sangre de entre
5 y 15 μ g/ml

54. La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la
supervivencia de los pacientes con EPOC grave e
insuficiencia respiratoria.
Los criterios para indicar OCD exigen una presión arterial
de oxígeno (PaO2) menor de 55 mmHg, o entre 55 y 60
mmHg cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de
insuficiencia cardíaca derecha, respirando aire ambiente a
nivel del mar. El objetivo es mantener una PaO2 por encima
de 60 mmHg o una SaO2 mayor del 90%.

56. Exacerbaciones
Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la
situación clínica basal del paciente mas alla de la
variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de
la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier
combinación de estos tres síntomas y que precisa un
cambio terapéutico.
La exacerbación de la EPOC leve-moderada puede ser
tratada de manera ambulatoria como primera opción.

57. Durante la exacerbacion se potenciara el tratamiento
broncodilatador con bromuro de ipratropio y/o con un
agonista beta-2 de accion corta, intentando alcanzar la
dosis maxima optima.
La corticoterapia sistemica es de eleccion en la
exacerbacion de la EPOC grave.
En la exacerbacion de una EPOC leve/moderada se
recomienda su uso si existe hiperreactividad bronquial o
cuando la evolucion inicial no es favorable.

58. En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se aísla
en el esputo un agente infeccioso, bacteriano en cerca de
la mitad de los casos y vírico en un tercio.
En el paciente con exacerbaciones frecuentes o con una
exacerbación que requiere ventilación asistida, la infección
puede estar causada por Pseudomonas aeruginosa.

59. La
antibioticoterapia es recomendable en las
exacerbaciones que presenten, además de disnea,
aumento del volumen de la expectoración habitual y/o
purulencia.
Los criterios de alta hospitalaria se basan en la
estabilización clinico-gasometrica y la capacidad del
paciente para poder controlar la enfermedad en su
domicilio.

63. El alta hospitalaria se considerara cuando se haya
producido una mejoría clínica que permita alcanzar una
situación próxima a la basal del paciente, haya estabilidad
clínica y gasométrica, y el paciente sea capaz de poder
controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persistan
la hipoxemia y/o la hipercapnia.