Dokumen pertama berisi pernyataan kesanggupan seseorang bernama Wahyu Nurdiansah untuk bekerja sebagai staff manajemen di suatu perusahaan, meninggalkan pekerjaan sebelumnya. Dokumen kedua berisi pernyataan cerai seseorang bernama Vitalia Shesa dari suaminya dengan alasan tidak cocok lagi. Dokumen ketiga berisi pernyataan kehilangan KTP oleh Wahyu Nurdiansah.

1. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
No. 001/SPK/III/2013
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WAHYU NURDIANSAH,S.Kom
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Tanjung Gadang, 09 Desember 1989
No. KTP : 1234 xxxx xxxx xxxx
Alamat: Jl. Cendana No. 112 Tuban
Dengan ini menyatakan Sanggup untuk diposisikan sebagai staff manajemen PT. CITRAWALI
SEJAHTERA, Tbk. dan melepaskan jabatan sebelumnya, yaitu sebagai staff marketing.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan
saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Padang, 05 Juni 2013
Hormat saya,
Pembuat pernyataan
tanda tangan + materai
WAHYU NURDIANSAH,S.Kom
Karyawan

2. SURAT PERNYATAAN / KETERANGAN CERAI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan atau menerangkan bahwa saya saya Vitalia Shesa, ingin menggugat cerai
suami saya :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Pernikahan kami dulu berlangsung pada tanggal 25 Agustus 2008, yang dihadiri oleh dua orang
saksi, masing-masing yaitu saksi 1 bernama Sultan dan saksi 2 bernama Aminah, dan dengan
walinya kakak kandung saya sendiri Wahyu Nurdiansah,S.Kom.
Alasan kenapa saya meminta gugat cerai karena kami sudah tidak cocok lagi, setiap hari ada
pertengkaran.
Hak anak untuk sementara saya minta jatuh ketangan saya, karena dia masih kecil, dan masih
membutuhkan saya. Nanti setelah 17 tahun saya berikan hak untuk anak saya ingin memilih ikut
ibu kandungnya atau dia ingin memilih bapaknya Eyang Subur
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Padang, ..................
Yang digugat cerai; yang menggugat cerai;
..................... .............................
Saksi perceraian;
1.
2.

3. SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KTP
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Wahyu Nurdiansah,S.Kom
Tempat, tanggal Lahir : Tanjung Gadang, 09 Desember 1989
Agama : Islam
Pekerjaan :Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Komp.Perum Tarok Indah Permai I Kec.Kuranji Padang
Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 03 Desember 2012 telah kehilangan sebuah KTP
atas nama pelapor dengan no. KTP: 3503120102890003 dalam perjalanan Padang sampai
dengan Pariaman
Demikian surat pernyataan ini kami buat, dimohon instansi terkait dapat memberikan bantuan
dan fasilitas seperlunya.
Mengetahui Bendorejo, 29 Juli 2011
Lurah Desa Tarok Yang Menyatakan
Andre Lawta Wahyu Nurdiansah,S.Kom

4. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Bin/binti :
Tempat.tgl.lahir :
Kebangsaan :
Agama :
Pekerjaan :
No.KTP :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar
masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai
dengan Hukum yang berlaku.
Padang, ………………………………….
Saya Yang Menyatakan
Materai Rp. 6000,-
………………………..
Saksi-saksi :
1. …………………….. (…………………)
2. …………………….. (…………………)
Mengetahui :
Ketua RT Ketua RW
…………………. ………………….
Lurah ………..
…………………..

5. Keterangan :
Untuk keperluan melamar pekerjaan, masuk TNI/Polisi, di samping surat pernyataan seperti
contoh di atas, surat keterangan belum pernah menikah nantinya akan dibuat dalam blanko
khusus dari Kelurahan/Desa (blanko model PM1) yang ditanda tangani oleh Lurah/Kepala Desa
dan diketahui oleh Kepala KUA setempat.