Seminari de treball de mesures penals alternatives. Programa Compartim. Centre d'Estudis Jurídics i Formació Especialitzada, 15 de maig de 2013

1. DROGODEPENDÈNCIES
Cap a una comprensió de les addiccions
Pilar Duro Herrero
Barcelona, 15 de maig de 2013
DROGODEPENDÈNCIES
Cap a una comprensió de les addiccions
Pilar Duro Herrero
Seminari de treball de mesures penals alternatives – Programa Compatim
Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (Departament de Justícia)
Barcelona, 15 de maig de 2013
Avís legal
Aquesta obra està subjecta a una llicència Reconeixement 3.0 de Creative Commons. Se'n permet la reproducció, la distribució, la comunicació pública i la transformació per
generar una obra derivada, sense cap restricció sempre que se citi l’autoria del material i el Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (Departament de Justícia). La
llicència Reconeixement–No comercial–Sense obres derivades es pot consultar a http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/deed.ca.

2. • A SUBSTÀNCIES QUÍMIQUES:
Alcohol, opiacis, cocaïna, xantines,
amfetamines, nicotina, cànnabis, etc.
• COMPORTAMENTALS:
Ludopaties, compres compulsives,
exercici físic violent, conductes
d’alt risc, sexe compulsiu, etc.
Addicció

3. • Alcohol
• Opiacis
• Cocaïna
• AMPH
• Cànnabis
• Al·lucinògens
• Benzodiazepines
• Xantines
• Drogues de síntesi
• Etc.
Drogodependències

4. • Ús
• Abús
• Addicció
Drogodependències

5. Problemes relacionats amb el consum de substàncies
Intoxicació aguda Abús
•Efectes tòxics aguts específics
•Sobredosi i pèrdua de consciència
•Accidents i lesions
•Agressió i violència
•Sexe no desitjat i pràctiques sexuals de risc
•Comportament impredictible
•Tolerància
•Problemes físics específics i de salut mental
•Ansietat, depressió, canvis d’humor, irritabilitat
•Problemes per dormir
•Problemes per relacionar-se
•Dificultats per mantenir una feina o els estudis
•Problemes cognitius relacionats amb la
memòria o l’atenció
•Dificultats financeres
•Delictes
Dependència Derivats del risc d’injectar-se
• Marcada tolerància
•Possible síndrome d’abstinència
•Problemes físics i de salut mental greus
•Cada vegada menys capacitat de
desenvolupar-se en la vida diària i
incompliment de les obligacions habituals
• Desig irresistible de consumir
•Consum continuat, tot i que els danys que el
consum causa són evidents
•Trencament de relacions
•Comportament delictiu
•Sobredosi
•Col·lapse de les venes
•Infecció.
•Local:
•Abscessos i úlceres
•Sistèmica:
•VIH
•Hepatitis C

6. Intoxicació S. d’abstinència Riscos
Alcohol Eufòria inicial
Desinhibició
Adormiment
Labilitat emocional
Deteriorament de la
capacitat de judici
Incoordinació
Marxa inestable
Sudoració, taquicàrdia
Tremolor distal a les
mans
Insomni
Nàusees o vòmits
Al·lucinacions visuals,
tàctils o auditives
Ansietat
Crisis epilèptiques
Dependència
Trastorns digestius
Trastorns neurològics
Trastorns
cardiovasculars
Trastorns psíquics
Al·lucinògens Angoixa
Depressió
Por de perdre el control
Ideació paranoide
Alteracions sensorials
Reviviscències (flash-
backs)
Dependència
Reacció disfòrica aguda:
“mal viatge”
Risc de suïcidi
Tolerància
Trastorns psíquics
Psicosi

7. Intoxicació S. d’abstinència Riscos
Amfetamines Eufòria
Empatia
Loquacitat
Insomni
↑ Estat d’alerta
Alteració percepció temps
Hiperactivitat
Anorèxia, diaforesi,
sufocacions, tremolors,
bruxisme, piloerecció
Disfòria
Malsons
Fatiga
Insomni o hipersòmnia
↑ Gana
Agitació psicomotora
Dependència
Complicacions
cardiovasculars
Complicacions hepàtiques
Hipertèrmia
Trastorn de l’estat d’ànim
Paranoia
Psicosi
Depressió
Cànnabis Eufòria
Angoixa
Descoordinació motora
↓ Reactivitat davant els
estímuls
↓ Reflexos
Desorientació temporal i
espacial
Dependència
Efecte negatiu sobre la
memòria i la capacitat
d’aprenentatge
Reaccions agudes
d’ansietat i pànic
Símptomes psicòtics
Síndrome amotivacional

8. Intoxicació S. Abstinència Riscos
Cocaïna Eufòria
Hiperactivitat
Falsa sensació de claredat
mental
↓ Sensació de fatiga
Hipervigilància
↑ Sociabilitat
Disfòria
Dificultat de concentració
Labilitat emocional
Irritabilitat
Angoixa
Amnèsia
Insomni o hipersòmnia
Fatiga
Malsons
↑ Gana
Dependència
Ideació paranoide
Al·lucinacions
Ansietat
Depressió
Conductes agressives
Trastorns cardiovasculars (infart
de miocardi, hemorràgia
cerebral)
Alteracions respiratòries
Èxtasi Desinhibició
Sensació de benestar
Augment de la sociabilitat
Empatia
- Cop de calor o hipertèrmia
maligna si es consumeix alhora
que es fa una activitat física
prolongada (per ex., ballar)
- Complicacions cardiovasculars
- Complicacions respiratòries

9. Intoxicació S. d’abstinència Riscos
GBH
(èxtasi líquid)
Desinhibició
↑ de la sociabilitat
Relaxació
Alteracions
perceptives
(especialment tàctils)
Eufòria
La intoxicació aguda en
els casos greus pot portar
a la mort.
Fenciclidina
(pòlvores
d'àngel)
Eufòria
Despersonalització
Modificació de la
percepció del dolor
Heteroagressivitat
Impulsivitat
Comportament
imprevisible
Agitació psicomotriu
Rabdiomiòlisi
Acidosi
Convulsions
Trastorn psicòtic

10. Intoxicació S. d’abstinència Riscos
Opiacis Eufòria inicial
Letargia
Somnolència
Apatia
Disfòria
Humor disfòric
Nàusees
Vòmits
Dolors musculars
Rinorrea o llagrimeig
Badalls
Dilatació pupil·lar
Suor
Piloerecció
Dependència
Sobredosi
Depressió
Sedants,
hipnòtics,
ansiolítics
Llenguatge embarbussat
Incoordinació
Marxa inestable
Nistagme
Deteriorament de
l’atenció
Deteriorament de la
memòria
Estupor
Sudoració
Taquicàrdia
Tremolor distal a les mans
Insomni
Nàusees o vòmits
Al·lucinacions visuals, tàctils
o auditives
Ansietat
Agitació psicomotriu
Crisis epilèptiques
Dependència

11. La majoria de la població consumeix o ha
consumit drogues legals.
La majoria dels adolescents han provat el
cànnabis.
El consum de “drogues” no pressuposa
desenvolupar una ADDICCIÓ.
Qui consumeix drogues?
Drogodependències

12. Font: Enquesta escolar. Subdirecció General de Drogodependències
Evolució de la prevalença de consum entre la
població de 14-18 anys a Catalunya (%)
Alguna vegada en els últims 30 dies

13. Font: Subdirecció General de Drogodependències. Enquestes domiciliàries
Evolució de la prevalença de consum entre la
població de 15-29 anys a Catalunya (%)
Alguna vegada en els últims 30 dies

14. Font: Subdirecció General de Drogodependències. Enquestes domiciliàries
Evolució de la prevalença de consum entre la
població de 15-64 anys a Catalunya (%)
Alguna vegada en els últims 30 dies

15. Droga principal
Evolució inicis de tractament 1987-2011
Total de 12.795 casos (any 2011)

16. Inicis de tractament. Catalunya, 2011
N: 12795

17. No és addicte qui vol, sinó qui “malauradament”
pot arribar a ser-ho.
Es addicte l’individu que consumint drogues
presenta una especial vulnerabilitat per a una o
diverses addiccions.
La principal vulnerabilitat individual és patir un
trastorn psíquic previ.
Qui desenvolupa una ADDICCIÓ?
Drogodependències

18. F. socials
F. familiars
F. personals
Predis-
ponents Causals
Mante-
nidors
Recaigudes
+++
++
+++++
++++
++
+++++
++++
++
+++++
_
_
+++++
Drogodependències

19. “Hipòtesi del vici”
Automedicació
VS.
Conductes addictives

20. Factors que predisposen a conductes
d’automedicació
• Desregulació d’un o més sistemes de
neurotransmisió-neuromodulació a nivell del
SNC
• Presència de trastorns psíquics previs a
l'inici de la drogodependència.

21. • N. accumbens
• N. caudat
• Putamen
Cos estriat:
Mesencèfal:
• Àrea tegmental
anteroventral
• Substància negra
Còrtex frontal
S. DOPAMINÈRGIC S. SEROTONINS. SEROTONINÈÈRGICRGIC
S. OPIOIDE
S. GABAÈRGIC
S. GLUTAMATÈRGIC
S. ENDOCANNÀBIC
S. NORADRENS. NORADRENÈÈRGICRGIC
Locus ceruli
Nuclis de la rafe

22. Trastorn psíquic primari
• Reversió de símptomes psiquiàtrics
• Disminució d’efectes indesitjables
• Millora puntual de la qualitat de vida
LES DROGUES COM A PSICOFÀRMACS
HIPÒTESI DE L’AUTOMEDICACIÓ

23. Trastorns psíquics inductors
versus
Trastorns psíquics induïts
Patologia dual

24. Prevenció en addiccions
• Detecció de vulnerabilitat
• Diagnòstic precoç
• Tractament adequat

25. Programes de manteniment
• PM amb metadona
• PM amb heroïna
• PM amb amfetamines
• PM amb cocaïna
• PM amb nicotina
• PM amb cànnabis, etc.

26. 27
Evolució històrica
• TRADICIÓ: MORAL vs. DEBILITAT DE
CARÀCTER
• Model assistencialista (anys 60-90)
• Model de reducció de danys

27. 28
Model assistencialista (anys 60-90)
Paradigma mediccoassistencial
Dependència és una malaltia
Dimensions bio-psico-socials
Anàlisi de les intervencions:
Objectiu: abstinència (rehabilitació = abstinència)
Característiques:
Motivació (per ex.: llistes d’espera, expulsions)
Tractament prescriptiu
Recaiguda = fracàs = mesures més estrictes
Penalització del consum (controls d’orina-expulsions)
Equips pluridisciplinaris, accent medicoassistencialista
(espera de la demanda, treball des del despatx, directiu…)

28. 29
Model assistencialista (anys 60-90)
Què vam aprendre: història natural
L’addicció és una malaltia crònica (diabetis, asma,
hipertensió...): recaigudes, però molts se’n surten.
Període de latència molt llarg entre l’inici de la
dependència i la demanda de tractament.
Els UDVP estan exposats a malalties molt greus (VIH,
hepatitis, sobredosi...): morbimortalitat.
El tractament és efectiu, però són tractaments basats
NOMÉS en l’abstinència: baix contacte i retenció en
tractament.
L’èxit no significa només l’abstinència.
Com més temps està un consumidor de drogues en
contacte amb serveis el resultat és millor.

29. Actualment, amb les drogodependències hi ha tants o més èxits terapèutics que
amb altres malalties cròniques, com la diabetis, la hipertensió o l’asma, els
pacients de les quals recauen entre un 30 i un 70 % (Mclellan, 2000, 2005).
Dependència de l’heroïna (DARP)
• Sense tractament:
5 % d’abstinents i 95 % de recaigudes
• Amb una bona desintoxicació:
46 % d’abstinents al cap d’1any
14 % de consums puntuals al cap d’1 any
Evolució del tractament
65 % d’èxits terapèutics

30. Evolució del tractament
• Programa de manteniment amb metadona (PMM)
• Índex de retenció: 80 % al cap de 2 anys
• Disminució de les probabilitats de mort per sobredosi
• Disminució de la incidència de VIH
• Disminució de la conflictivitat legal
• Cocaïna (Lowinson et al., 2004)
• Sense tractament: 5-10 % d’abstinents
• Amb desintoxicació
• Al cap de 3 mesos: 80 % d’abstinents
• Al cap d’1 any: 50 % d’abstinents
• Amb tractaments més específics: 60-70 % d’abstinents al
cap d’1 any

31. • Alcohol (Multi 20; Gual, Colom et al.)
• Al cap de 10 anys: 47 % d’abstinents
• Tabac
• Sense ajuda: 3,5 % d’abstinents
• Amb consell: 8-10 %
• Amb tractament farmacològic: 20 %
• En unitats especials: 35 %
Evolució del tractament

32. Precontemplació
Contemplació
Preparació
Acció
Manteniment
Recaiguda
ESTADIS DE CANVI
Prochaska, J. O. & DiClemente, C.
Reducció de danys

33. 34
Model de reducció de danys: objectius
• Disminuir la morbiditat i la mortalitat.
• Augmentar el contacte i la retenció amb els
serveis.
• Reduir el deteriorament psicosocial.
• Millorar la qualitat de vida.
• L’abstinència.

34. 35
Característiques de les intervencions
•Establir objectius intermedis i múltiples.
•Ampliació del ventall de prestacions: s’han d’oferir
serveis adaptats als diferents tipus d’usuari i als
diferents moments de maduració de cada usuari.
•Els serveis han de ser amigables, accessibles i no
censuradors.
•Cal ser flexibles: no directius, acordar objectius.
•S’ha d’incloure els consumidors en la presa de
decisions i en la seva aplicació. Ells també tenen
coneixements i experiència.

35. Source:
EMCDDA

36. Mortalitat a Catalunya. Principal causa de mort

37. Evolució del diagnòstics de VIH per via de
transmissió. Catalunya, 2001-2011
S’ha de tenir en compte que els nous diagnòstics d’infecció per VIH provénen d’un sistema d’informació de declaració
voluntària i, per tant, no es poden interpretar tendències al llarg del temps.
Font: Sistema d’informació de nous diagnòstics d’infecció pel VIH. CEEISCAT

39. Morts per reacció aguda adversa a les drogues a
Barcelona
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004

40. Xarxa d’Atenció
a les Drogodependències
(XAD)

41. Xarxa d’Atenció a les Drogodependències
Xarxa pública de recursos especialitzats per a
l’atenció dels problemes relacionats amb el
consum de substàncies psicoactives
Característiques:
• Atenció sociosanitària i comunitària
• Atenció a tota mena de dependència
• Accés directe
• Centres públics
• Distribució per tot el territori

42. • Centres d’atenció i seguiment (CAS)
• Unitats hospitalàries de desintoxicació (UHD)
• Comunitats terapèutiques (CT)
• Centres d’integració social: centres de dia i
pisos de reinserció
• Unitats de patologia dual
Xarxa d’Atenció a les Drogodependències

43. UHD
Unitats: 10
Llits: 60 CAS
64
CT
Unitats: 17
Places: 332
Unitats de patologia dual: 6
Centres d’integració social:
30 centres de dia i programes
de reinserció comunitària
111 places de pisos
Calor i cafè: 16 (10 sales de c.)
Unitat mòbils: 5 (5 sales de c.)
Treball de carrer: 9
Sales de venopunció: 11
Recursos en drogodependències-XAD
Unitat de crisi: 1

44. Centres d’atenció i seguiment (CAS)
• Són centres ambulatoris que atenen les demandes
especialitzades dels pacients drogodependents i
de les seves famílies.
Característiques
• Accés directe
• Equip multidisciplinari
• Tractament integral de les drogodependències

45. Equip bàsic
• Psiquiatre o metge format en psiquiatria
• Psicòleg
• Treballador social
• Diplomat d’infermeria
• Educador social
Centres d’atenció i seguiment (CAS)

46. • Desintoxicacions
• Programes de manteniment:
• Metadona
• Interdictors de l’alcohol
• Naltrexona
• Teràpies psicològiques individuals i grupals
• Programes de salut
• Programes de reducció de danys
Programes de tractament
Centres d’atenció i seguiment (CAS)

47. Font: Subdirecció General de Drogodependències. Departament de Salut
Casos actius en PMM
Evolució anual

48. Comunitats terapèutiques
Serveis d’acollida residencial que, amb caràcter
transitori i procurant un règim d’autogestió,
proporcionen als drogodependents, durant el seu
procés de rehabilitació, l’acollida, la cura i la vida
comunitària per facilitar la seva integració social.

49. Pisos de reinserció
Serveis residencials que, amb caràcter transitori,
faciliten la integració social dels residents.
S'adrecen a persones en fase de reinserció
social, en seguiment terapèutic al CAS, que
tenen necessitats residencials i presenten
mancances de tipus familiar i/o social.