Curso sobre aleitamento materno

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Curso sobre aleitamento materno

  1. 1. Unidade 1 Introdução ao Curso
  2. 2. CRÉDITOS Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. O conteúdo desta publicação foi desenvolvido e aperfeiçoado pela equipe do Canal Minas Saúde e especialistas do assunto indicados pela área demandante do curso. Ficha Catalográfica ______________________________________________________________ MINAS GERAIS. Canal Minas Saúde. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Curso de Extensão Aleitamento Materno em Rede. Unidade 1: Introdução ao Curso. Belo Horizonte, Minas Gerais, novembro, 2012. 2
  3. 3. Parabéns! Você irá utilizar a partir de agora o seu Material de Referência. Ele contempla todo o conteúdo do curso de forma ampla para agregar mais conhecimento em sua aprendizagem. Por isso, leia-o com atenção! Antes de iniciar a leitura, veja quais são os objetivos de aprendizagem previstos para esta Unidade. - Conhecer as ações do Programa Rede Viva Vida/ Mães de Minas. - Compreender a importância do trabalho em Rede em aleitamento materno. - Conhecer as políticas de apoio à amamentação no Brasil. Agora você está pronto para iniciar seus estudos! 3
  4. 4. 1 Aleitamento Materno na Rede de Atenção à Saúde da Mulher e da Criança Rede Viva Vida / Mães de Minas 1.1 - Rede de Atenção à Saúde da Mulher e da Criança no Estado de Minas Gerais O Programa de Atenção à Saúde da Mulher e da Criança, denominado Programa Viva Vida (Resolução SES nº 356), foi uma proposta elaborada a partir de 2003 pelo governo de Minas Gerais com o objetivo de redução da mortalidade infantil e materna. Desde então, esse Programa vem consolidando uma Rede de Atenção à Saúde da Mulher e da Criança. Como estratégia de construção dessa rede, o Estado de Minas Gerais investe na estruturação e qualificação assistencial, bem como em estratégias de mobilização social. São elas: a) Estruturação da Rede Assistencial • Investimentos nos pontos de atenção à saúde em relação à área física e equipamentos; • Ampliação do número de maternidades credenciadas para atendimento à gestante de alto risco (32 credenciadas e 10 em processo de credenciamento) e 78 maternidades de risco habitual; • Ampliação de 287 leitos de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; • Fornecimento de equipamentos básicos para assistência à mulher e ao recém-nascido em todos os níveis de atenção à saúde; • Criação de 07 Casas de Apoio à Gestante e a Puérpera; • Modelagem da rede de atenção à saúde da mulher e da criança; • Implantação dos 27 Centros Viva Vida de Referência Secundária 4
  5. 5. (CVVRS). Esses Centros são pontos de atenção de média complexidade e visam à atenção integral a saúde sexual e reprodutiva, com acompanhamento do pré-natal da gestante de alto risco e da criança de risco. b) Qualificação da Rede • Elaboração e implementação de instrumentos de normalização dos processos de trabalho (Linhas Guias e Protocolos Clínicos) de atenção prénatal, parto e puerpério, assistência ao recém-nascido e à criança; • Capacitação dos recursos humanos em todos os níveis da assistência na perspectiva de uma atenção qualificada integral e humanizada (aproximadamente 16.000 profissionais capacitados); • Implementação dos 877 Comitês de Investigação do Óbito Materno, Fetal e Infantil nos níveis hospitalar, municipal e microrregional, com o objetivo de melhorar a qualidade dos dados e o planejamento das ações. c) Mobilização Social • Estratégia que busca unificar esforços de todos os setores da sociedade, de toda a população, para trabalhar em prol da redução da mortalidade infantil e materna no Estado. • Formação de 215 Comitês Municipais de Defesa da Vida; • Convênios com organizações não governamentais; • Premiação aos municípios que desenvolveram políticas para redução da mortalidade infantil e materna. 5
  6. 6. Em 2011, as ações da Rede Viva Vida foram reforçadas pelo Projeto Mães de Minas. As estratégias principais desse projeto é a identificação e o monitoramento das gestantes e da criança até um ano de idade por meio do Call Center e a Mobilização Social. O Call center constitui ferramenta de interlocução direta com a gestante, família e serviços de saúde. Durante esse contato, é realizado o acompanhamento do desenvolvimento da gravidez, do nascimento e da criança até um ano e a identificação e orientação de situações de vulnerabilidades. Na mobilização social é realizada a articulação com parceiros potenciais e a rede de proteção social, além de capacitação dos 215 Comitês em Defesa da Vida já existentes. (MINAS GERAIS, 2012). As estratégias de manutenção e ampliação da Rede Viva Vida / Mães de Minas que vêm sendo desenvolvidas pelo Estado de Minas Gerais, passam a ser complementadas por recursos federais do Projeto Rede Cegonha (Portaria nº 1.459 de 2011). Esses recursos são destinados aos principais condicionantes da mortalidade infantil e materna (Transporte; Leitos de UTI Neonatal; Casa de Apoio à Gestante, Telemedicina). (BRASIL, 2011). 6
  7. 7. 2 Políticas Públicas de Promoção, Proteção e Apoio ao Aleitamento Materno O aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida, com complemento adequado a partir desta idade e sua manutenção até os dois anos ou mais, é considerado o hábito alimentar mais saudável (BRASIL, 2009). Entretanto, essa prática ainda não representa a situação da maioria das crianças brasileiras, prejudicando a nutrição infantil e colaborando com o aumento dos índices de mortalidade na infância. Os índices de aleitamento materno aquém do preconizado pela Organização Mundial da Saúde, associados à morbimortalidade neonatal, justificam a elaboração de políticas públicas de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno. Essas políticas também reforçam o cumprimento do direito da mãe e da criança garantidos pela Constituição Federal de 1988 e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente e atendem aos compromissos assumidos pela gestão pública como o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, a Declaração do Milênio, o Pacto pela Vida, entre outros. São componentes da política de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno: a) A Iniciativa do Hospital Amigo da Criança é uma estratégia de incentivo ao aleitamento materno que objetiva mobilizar os profissionais das instituições hospitalares para que promovam mudanças em suas condutas 7
  8. 8. e rotinas através do conhecimento e cumprimento dos “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno.” b) A Rede de Bancos Leite Humano é responsável pela coleta, processamento e distribuição do leite humano, bem como assistência às lactantes cujos filhos estão hospitalizados ou em dificuldades com a amamentação. c) A Rede Amamenta Brasil é uma estratégia de promoção, proteção e apoio à prática do aleitamento materno na Atenção Básica. Utiliza a educação permanente em saúde e a metodologia crítico reflexiva para abordagem do aleitamento materno no contexto da Unidade Básica de saúde. d) O Método Canguru é um modelo de assistência perinatal voltado para o cuidado humanizado ao recém-nascido de baixo peso, que reúne estratégias de intervenção biopsicossocial. O método consiste em três etapas que se inicia com o acolhimento e a aproximação dos pais/família do recém-nascido pela equipe de saúde, passando pela unidade intermediária canguru, alta responsável e acompanhamento do RN até completar 2.500g, quando, então, é referenciado para a atenção básica. A posição canguru consiste em manter o recém nascido de baixo peso, em contato pele a pele, na posição vertical junto ao peito despido dos pais ou de outros familiares. e) A Proteção Legal ao Aleitamento Materno é amparada por legislação específica. São elas, a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras e a Lei nº 11.265 de 2006 que regulamenta a comercialização desses alimentos. Em 2008, foi sancionada a Lei nº 11.770 que estabelece a licença maternidade de seis meses para as funcionárias públicas federais, ficando a critério dos estados, municípios e empresas privadas a adoção desta Lei. Outra importante ação que está sendo apoiada mais recentemente é a criação das Salas de 8
  9. 9. Apoio à Amamentação nas Empresas. f) A Mobilização Social são as ações de incentivo ao aleitamento materno por diversos setores da sociedade, na perspectiva do compromisso e responsabilidade de todos. Essas ações podem ser pontuais como a Semana Mundial da Amamentação e o Dia Nacional de Doação de Leite Humano. g) As Pesquisas Nacionais de Prevalência do Aleitamento Materno são estratégias importantes para avaliar o impacto e o redirecionamento das ações da política brasileira de aleitamento materno (BRASIL, 2010). A Rede Estadual de Atenção à saúde da mulher e da criança e as diretrizes das políticas públicas de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno compõem esforços para estruturação das Ações do Aleitamento Materno em Minas Gerais. Atualmente, a rede é composta por 54 Tutores Estaduais formados na Rede Amamenta Brasil, 02 Unidades Básicas de Saúde certificadas e 15 com Oficinas de Trabalho realizadas; 27 Centros Viva Vida de Referência Secundária para atendimento à gestante de alto risco e à criança de risco; 12 Bancos de Leite Humano e 27 Postos de Coleta; 23 Hospitais Amigos da Criança; 35 Tutores Estaduais do Método Canguru com 60% das maternidades de alto risco adotando o Método; 14 Salas de Apoio à Amamentação, sendo 10 vinculadas aos Bancos de Leite Humano. 9
  10. 10. CONTEUDISTA Adriene Cristina Lage REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso. Método Canguru: Brasília, DF, 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Políticas públicas de incentivo ao aleitamento materno. A experiência do Brasil: Brasília, DF, 2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS – a Rede Cegonha. BRASIL. Ministério da Saúde. Pré-natal e Puerpério – Atenção Qualificada e Humanizada. Brasília, DF, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Rede Amamenta Brasil. Brasília, DF, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da Criança: Nutrição Infantil – Aleitamento Materno e Alimentação Complementar. Brasília, DF, 2009. 10
  11. 11. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Mães de Minas – A vida merece esse cuidado. Belo Horizonte, MG, 2012. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Resolução SES nº 356, de 22 de dezembro de 2003. Dispõe sobre o Programa Viva Vida e estabelece outras providências. 11
  12. 12. Unidade 2 Contextualização do aleitamento materno no Brasil
  13. 13. CRÉDITOS Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. O conteúdo desta publicação foi desenvolvido e aperfeiçoado pela equipe do Canal Minas Saúde e especialistas do assunto indicados pela área demandante do curso. Ficha Catalográfica ______________________________________________________________ MINAS GERAIS. Canal Minas Saúde. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Curso de Extensão Aleitamento Materno em Rede. Unidade 2: Contextualização do Aleitamento Materno no Brasil. Belo Horizonte, Minas Gerais, novembro, 2012. 2
  14. 14. Este é o seu Material de Referência da Unidade 2. Leia-o com atenção e aprofunde seus conhecimentos sobre o tema abordado. Acompanhe a seguir os objetivos de aprendizagem a serem alcançados após o estudo. Boa leitura! • Refletir sobre as tendências do Aleitamento materno no Brasil. • Conhecer as práticas de aleitamento materno segundo a OMS. • Aprimorar o processo de comunicação em aleitamento materno. Agora você está pronto para iniciar seus estudos! 3
  15. 15. 1 Importância da Amamentação Vários estudos científicos comprovam a superioridade do leite materno sobre os leites artificiais e de outras espécies. Estima-se que mais de um milhão de crianças morram a cada ano de diarreia, infecções respiratórias e outras infecções por não serem amamentadas de maneira adequada. A amamentação também contribui para a saúde da mãe (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). São vários os argumentos em favor do aleitamento materno: Redução da mortalidade infantil Graças aos inúmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infecções, a mortalidade infantil por essa causa é menor entre as crianças amamentadas. Estima-se que o aleitamento materno poderia evitar 13% das mortes em crianças menores de 5 anos em todo o mundo, por causas preveníveis (JONES et al., 2003). Nenhuma outra estratégia isolada alcança o impacto que a amamentação tem na redução das mortes de crianças menores de 5 anos. 4
  16. 16. A proteção do leite materno contra mortes infantis é maior quanto menor é a criança. Assim, a mortalidade por doenças infecciosas é seis vezes maior em crianças menores de 2 meses não amamentadas, diminuindo à medida que a criança cresce, porém ainda é o dobro no segundo ano de vida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). É importante ressaltar que, enquanto a proteção contra mortes por diarreia diminui com a idade, a proteção contra mortes por infecções respiratórias se mantém constante nos primeiros dois anos de vida. Proteção contra diarreia O aleitamento infantil diminui o risco da criança contrair diarreia e, além disso, exerce influência na gravidade dessa doença. Crianças não amamentadas têm um risco três vezes maior de se desidratarem e de morrerem por diarreia quando comparadas com as amamentadas (VICTORIA et al., 1992). É importante destacar que essa proteção pode reduzir quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo. Oferecer à criança amamentada água ou chás pode dobrar o risco de diarreia nos primeiros seis meses de vida (BROWN et al., 1989; POPKIN et al., 1992). Proteção contra infecção respiratória A proteção do leite materno contra infecções respiratórias foi demonstrada em vários estudos realizados em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Em Pelotas (RS), a chance de uma criança não amamentada internar por pneumonia nos primeiros três meses foi 61 vezes maior do que em crianças amamentadas exclusivamente (CESAR et al., 1999). Já o risco de 5
  17. 17. hospitalização por bronquiolite foi sete vezes maior em crianças amamentadas por menos de um mês (ALBERNAZ; MENEZES; CESAR, 2003). O aleitamento materno também previne otites (TEELE; KLEIN; ROSNER, 1989). Proteção contra alergias Estudos mostram que a amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, de dermatite atópica e de outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes (VAN ODIJK et al., 2003). A exposição a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso, é importante evitar o uso desnecessário de fórmulas lácteas nas maternidades. Proteção contra hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes Há evidências sugerindo que a amamentação ao seio apresenta benefícios a longo prazo. A OMS publicou importante revisão sobre evidências desse efeito (HORTA et al., 2007). Essa revisão concluiu que os indivíduos amamentados apresentaram pressões sistólica e diastólica mais baixas (-1,2mmHg e -0,5mmHg, respectivamente), níveis menores de colesterol total (-0,18mmol/L) e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2. Não só o indivíduo que é amamentado adquire proteção contra diabetes, mas também a mulher que amamenta. Foi descrita uma redução de 15% na incidência de diabetes tipo 2 para cada ano de lactação (STUEBE et al., 2005). Atribui-se essa proteção a uma melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam. 6
  18. 18. Proteção contra obesidade A maioria dos estudos que avaliaram a relação entre obesidade em crianças maiores de 3 anos e tipo de alimentação no início da vida constatou menor frequência de sobrepeso/obesidade em crianças que haviam sido amamentadas. Promoção do crescimento O leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança, além de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espécies. O leite materno é capaz de suprir todas as necessidades nutricionais da criança nos primeiros seis meses. Promoção do desenvolvimento cognitivo A maioria dos estudos conclui que as crianças amamentadas apresentam vantagens nas suas funções cognitivas quando comparadas com as não amamentadas, principalmente as com baixo peso ao nascimento (HORTA, et al, 2009). Promoção do desenvolvimento da saúde bucal O exercício que a criança faz para retirar o leite da mama da mãe é muito importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral. Proteção contra câncer de mama. Por meio de estudos realizados em 30 países, estima-se que o risco de a mulher que amamenta apresentar câncer de mama diminua 4,3% a cada 12 meses de lactação (COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER, 2002). 7
  19. 19. Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho Acredita-se que a amamentação traga benefícios psicológicos para a criança e para a mãe. A amamentação é uma forma muito especial de contato entre a mãe e seu bebê e uma oportunidade de a criança aprender muito cedo a comunicar-se e relacionar-se com afeto e confiança. Economia Aos gastos com a compra de leite devem-se acrescentar custos com mamadeiras, bicos e gás de cozinha, além de eventuais gastos decorrentes de doenças, que são mais comuns em crianças não amamentadas. Qualidade de vida O Aleitamento Materno (AM) pode melhorar a qualidade de vida das famílias, uma vez que as crianças amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento médico, hospitalizações e medicamentos, o que pode implicar em menos faltas dos pais ao trabalho, bem como menos gastos e situações estressantes. Além disso, a amamentação bem sucedida é fonte de prazer para mães e crianças, o que pode repercutir favoravelmente nas relações familiares e estilos de vida. 8
  20. 20. 2 Práticas atuais de alimentação infantil segundo a OMS É muito importante conhecer e utilizar as definições de aleitamento materno adotadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e reconhecidas no mundo inteiro (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). Assim, o aleitamento materno é classificado em: • Aleitamento materno exclusivo – quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. • Aleitamento materno predominante – quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e outros líquidos. • Aleitamento materno – quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos. • Aleitamento materno complementado – quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo. • Aleitamento materno misto ou parcial – quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite. 9
  21. 21. As recomendações da Organização Mundial de Saúde relativas à amamentação são as seguintes: • O leite materno é o melhor alimento para a criança e deve ser exclusivo até os 6 meses de idade. Ou seja, até essa idade, o bebê deve tomar apenas leite materno e não se deve dar nenhum outro alimento complementar ou bebida. • A partir dos 6 meses de idade, todas as crianças devem receber alimentos complementares (sopas, papas, etc.) e manter o aleitamento materno. • As crianças devem continuar a ser amamentadas, pelo menos, até completarem os 2 anos de idade. Em 1990, a organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas promoveram em Florença, na Itália, um encontro em busca de ações para proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno. Nesse encontro, foi elaborada a “Declaração de Innocenti”, um conjunto de metas que resgata o direito da mulher praticar, com sucesso, a amamentação, além de enfatizar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade. Uma das consequências do encontro foi a idealização do programa “Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IAC)”, que tem por objetivo básico a mobilização de profissionais de saúde, funcionários de hospitais e maternidades para mudanças em rotinas e condutas, visando prevenir o desmame precoce. O conjunto de medidas para atingir as metas contidas na Declaração de Innocenti foi denominado de “Dez Passos para o sucesso do Aleitamento Materno”, elaborado por especialistas de saúde e nutrição de vários países. 10
  22. 22. Dez Passos para Promover o Aleitamento Materno 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de saúde. 2. Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma. 3. Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e a prática da amamentação. 4. Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto. 5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação mesmo que tenham de ser separadas de seus filhos. 6. Não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que seja por indicação médica. 7. Praticar o alojamento conjunto - permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia. 8. Encorajar a amamentação sob livre demanda. 9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas. 10. Encorajar a criação de grupos de apoio à amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar. Basicamente, os dez passos são medidas que visam informar a todas as gestantes os benefícios e o correto manejo do aleitamento materno. 11
  23. 23. Acolhimento da Mulher na Amamentação Apesar de a lactação ser um processo natural, o aleitamento materno requer motivação e destreza que deve ser aprendida tanto pela nutriz como pelo lactente. O papel dos profissionais da saúde deve ser orientado a facilitar esse processo durante o pré-natal, parto e puerpério. As intercorrências devem ser tratadas como urgências, tendo a puérpera prioridade, a fim de evitar o desmame precoce e a evolução negativa do caso. Algumas intercorrências necessitam de acompanhamento contínuo até a resolução. Em todos os casos, a visão integral da mulher é a chave de uma assistência de qualidade, garantindo uma boa evolução. Muitas vezes, a tensão, o estresse, a ansiedade se manifestam em um ingurgitamento mamário, da mesma maneira que a mastite é comum em nutrizes com depressão puerperal. É importante ressaltar que a nutriz assistida com atenção, carinho e segurança seguirá as orientações e tratamento, resultando em boa resolutividade. Todas as informações dadas devem ser simples e relevantes. Do mesmo modo, as medidas propostas de tratamento devem ser selecionadas e adequadas para cada caso, evitando-se o uso de várias alternativas simultaneamente. 12
  24. 24. Quando a puérpera procura um serviço de saúde para queixa de dificuldades, ela deve ser prontamente acolhida. Acolhimento é uma diretriz da Política Nacional de Humanização (PNH) que implica na escuta do usuário em suas queixas, no reconhecimento do seu protagonismo no processo de saúde e adoecimento, e na responsabilização pela resolução, com ativação de redes de compartilhamento de saberes. MATSUMOTO (1998) considera o “acolhimento” como um processo, especificamente de relações humanas, pois deve ser realizado por todos os trabalhadores de saúde e em todos os momentos e tipos de atendimento. Não se limita ao ato de receber, mas em uma sequência de atos e modos que compõem o processo de trabalho em saúde. Da mesma forma, podemos concluir que não se limita aos espaços intramuros da unidade básica ou hospitalar, constituindo a visita domiciliar também uma oportunidade para o acolhimento. Todas as habilidades do aconselhamento devem ser atentamente usadas no acolhimento, com ênfase na empatia: aceitar o que a mãe diz, não julgá-la, não “cobrar” dela posturas e atitudes frente à amamentação, elogiar, informar e sugerir para que a mãe possa decidir o que é melhor para o seu filho. 13
  25. 25. 3 Habilidades em Comunicação Não basta ao profissional de saúde ter conhecimentos técnicos e habilidades no manejo do aleitamento materno. Ele precisa ter também competência para se comunicar com eficiência, o que se consegue mais facilmente usando a técnica do aconselhamento em amamentação. Aconselhar não significa dizer à mulher o que ela deve fazer; significa ajudá-la a tomar decisões, após ouvi-la, entendê-la e dialogar com ela sobre os prós e contras das opções. Aconselhamento é diferente de dar conselho. Dar conselho é dizer à mãe o que ela deve fazer. No aconselhamento, é importante que as mães sintam que o profissional se interessa pelo bem-estar delas e de seus filhos para que elas adquiram confiança e se sintam apoiadas e acolhidas. Em outras palavras, o aconselhamento, por meio do diálogo, ajuda a mãe a tomar decisões, além de desenvolver sua confiança no profissional. Os seguintes recursos são muito utilizados no aconselhamento, não só em amamentação, mas em diversas circunstâncias: • Praticar a comunicação não-verbal (gestos, expressão facial): A comunicação não-verbal com a mãe pode ajudar a fazer com que ela se sinta calma e capaz de ouvir. Por exemplo, sentar no mesmo nível e próximo à mãe, sorrir, como sinal de acolhimento; balançar a cabeça afirmativamente como sinal de interesse, tocar na mãe ou no bebê quando apropriado, como sinal de empatia. • Remover barreiras físicas como mesa, papéis, promovendo uma maior aproximação entre a mulher e o profissional de saúde. 14
  26. 26. • Usar linguagem simples, acessível a quem está ouvindo. • Dar espaço para a mãe falar. Para isso, é necessário dedicar tempo para ouvir, prestando atenção no que a mãe está dizendo e no significado de suas falas. Uma mãe que amamenta pode não ter facilidade de falar de seus sentimentos: a) se ela é tímida; b) se não conhece bem o profissional; c) se seus sentimentos não são socialmente valorizados na sua comunidade. Nesses casos, algumas técnicas são úteis, tais como: • Fazer perguntas abertas, dando mais espaço para a mãe se expressar. Perguntas abertas geralmente começam com: “Como?” “O quê?” “Por quê?” “Conte-me sobre...” As perguntas abertas fazem o profissional de saúde otimizar o tempo e aprender mais sobre a mãe. Elas impedem que a mãe responda Sim ou Não. • Em vez de perguntar se o bebê está sendo amamentado, perguntar como ela está alimentando o bebê. • Outra técnica que pode incentivar as mães a falarem mais é devolver em outras palavras o que dizem. Ou seja, se a mãe relata que a criança chora muito à noite, o profissional pode fazer a mãe falar mais sobre isso perguntando: “O seu bebê faz você ficar acordada à noite porque chora muito?”. • Podemos usar expressões que demonstram interesse “Hamham...”, “Humm...”, “Sei, sei...”, “Ah, é?!”, “Mmm...”, “Aha!” ,”Nossa!”. Assim o profissional da saúde demonstra que está ouvindo e que se mantém interessado nela. • Demonstrar empatia, ou seja, mostrar à mãe que os seus sentimentos 15
  27. 27. são compreendidos, colocando-a no centro da situação e da atenção do profissional. A empatia ocorre quando demonstramos que estamos ouvindo o que a mãe diz e tentando entender como ela se sente; quando observamos a situação do ponto de vista da mãe. Quando se usa de empatia, mantém-se o foco na mãe e nos seus sentimentos. Por exemplo, quando a mãe diz que está muito cansada porque o bebê quer mamar com muita frequência, o profissional pode comentar que entende porque a mãe está se sentindo tão cansada. • Evitar palavras que soam como julgamentos, como por exemplo: certo, errado, bem, mal etc. Estas palavras geralmente fazem com que a mãe se sinta errada, ou que há alguma coisa errada com seu bebê. Por exemplo, em vez de perguntar se o bebê mama bem, seria mais apropriado perguntar como o bebê mama. • Aceitar e respeitar os sentimentos e as opiniões das mães, sem, no entanto, precisar concordar ou discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma mãe afirma que o seu leite é fraco, o profissional pode responder dizendo que entende a sua preocupação. E pode complementar dizendo que o leite materno pode parecer ralo no começo da mamada, mas contém muitos nutrientes. • Reconhecer e elogiar aquilo em que a mãe e o bebê estão indo bem, por exemplo, quando o bebê está ganhando peso ou sugando bem, ou mesmo elogiá-la por ter vindo à Unidade de Saúde, se for o caso. Essa atitude aumenta a confiança da mãe, encoraja-a a manter práticas saudáveis e facilita a sua aceitação a sugestões. • Oferecer poucas informações em cada aconselhamento, as mais importantes para a situação do momento. • Fazer sugestões em vez de dar ordens. Ofereça escolhas e deixe que a mãe decida o que é melhor para ela. 16
  28. 28. • Oferecer ajuda prática como, por exemplo, oferecer uma água, segurar o bebê por alguns minutos e ajudá-la a encontrar uma posição confortável para amamentar. • Conversar com as mães sobre as suas condições de saúde e as do bebê, explicando-lhes todos os procedimentos e condutas. A ênfase dada a determinados tópicos durante um aconselhamento em amamentação pode variar de acordo com a época e o momento em que é feito. 4 Tendências do Aleitamento no Brasil Com o surgimento de leites artificiais para substituir o leite materno, a amamentação natural teve o seu declínio. No Brasil, o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) foi iniciado em 1982, desde então surgiram inúmeras campanhas pró-aleitamento materno em nível local e nacional. Como resultado, as publicações mostraram que as taxas de aleitamento materno vêm crescendo em todo o País. A duração mediana da amamentação no Brasil, que era de 2,5 meses em 1975 subiu para 5,5 meses em 1989 e para 7 meses em 1996 (REA , 2003). O último inquérito nacional, realizado em 2009 pelo Ministério da Saúde, mostrou uma duração mediana do aleitamento materno de 341,6 dias (11,2 meses) no conjunto das capitais brasileiras e DF. No mesmo estudo, constatou-se aumento da prevalência de aleitamento materno exclusivo em menores de 4 meses no conjunto das capitais brasileiras e DF, de 35,5%, em 1999, para 51,2%, em 17
  29. 29. 2008. A comparação entre as regiões apontou aumentos mais expressivos nas regiões Sudeste, Norte e Centro-Oeste. O percentual de crianças entre 9 e 12 meses amamentadas, entre 1999 e 2008, também mostrou aumento no conjunto das capitais brasileiras e DF, passando de 42,4%, em 1999, para 58,7%, em 2008. CONTEUDISTA Dr Ricardo Shigheru 18
  30. 30. REFERÊNCIAS ALBERNAZ, E. P.; MENEZES, A. M.; CESAR, J. A. Fatores de risco associados à hospitalização por bronquiolite aguda no período pós-natal. Rev. Saúde Pública, [S.l.], v. 37, p. 37, 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Aleitamento materno e alimento complementar. Brasília, 2009. BROWN, K. H. et al. Infant-feeding practices and their relationship with diarrheal and other diseases in Huascar (Lima), Peru. Pediatrics, [S.l.], v. 83, p. 31-40, 1989. CESAR, J. A. et al. Impact of breast feeding on admission for pneumonia during post neonatal period in Brazil: nested case-control study. B.M.J., [S.l.], v. 318, p. 1316-20,1999. COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet, [S.l.], v. 360, p.187-95, 2002. HORTA, B. L. et al. Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analyses. Geneva: World Health Organization, 2007. 19
  31. 31. JONES, G. et al. How many child deaths can we prevent this year? Lancet, [S.l.], v. 362, p. 65-71, 2003. MATSUMOTO S. O acolhimento: um estudo sobre seus componentes e sua produção em uma unidade da rede básica de serviços de saúde. 1998. 225 p. Dissertação (mestrado) Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. POPKIN, B. M. et al. Breast-feeding and diarrheal morbidity. Pediatrics, [S.l.], v. 86,p. 874-82, 1990. REA, M. F. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de como passamos a 10 meses de duração. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19, n. 1, p. 37-45, 2003. STUEBE, A. M. et al. Duration of lactation and incidence of Type 2 Diabetes. J.A.M.A., [S.l.], v. 294, p. 2601-10, 2005. 106 TEELE, D. W.; KLEIN, J. O.; ROSNER, B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J. Infect.Dis., [S.l.], v. 160, p. 83-94, 1989. VAN ODIJK, J. et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy, [S.l.], v. 58, p. 833-43, 2003. 20
  32. 32. VICTORA, C. G. et al. Breast-feeding, nutritional status, and other prognostic factors for dehydration among young children with diarrhea in Brazil. Bull. World Health Organ., [S.l.], v. 7, p. 467-75, 1992. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).Journal of Clinical Nutrition, [S.l.], v. 75, p. 975-81, 2000. Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO), THE UNITED NATIONS CHILDRENS´S FUND (UNICEF). Complementary feeding of young children in developing countries: a Review of Current Scientif knowledge. Geneva, 1998. 21
  33. 33. Unidade 3 Acolhimento em aleitamento materno e manejo da amamentação
  34. 34. CRÉDITOS Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. O conteúdo desta publicação foi desenvolvido e aperfeiçoado pela equipe do Canal Minas Saúde e especialistas do assunto indicados pela área demandante do curso. Ficha Catalográfica ______________________________________________________________ MINAS GERAIS. Canal Minas Saúde. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Curso de Extensão Aleitamento Materno em Rede. Unidade 3: Acolhimento em Aleitamento Materno e Manejo da Amamentação. Belo Horizonte, Minas Gerais, novembro, 2012. 2
  35. 35. Este é o seu Material de Referência da Unidade 3. Leia-o com atenção e aprofunde seus conhecimentos sobre o tema abordado. Acompanhe a seguir os objetivos de aprendizagem a serem alcançados após o estudo. Boa leitura! • Reconhecer a importância do acolhimento em aleitamento materno. • Compreender as técnicas de posicionamento mãe/bebê no aleitamento materno. • Identificar fatores que podem interferir no manejo do aleitamento materno. Agora você está pronto para iniciar seus estudos! 3
  36. 36. 1 Acolhimento à mulher, bebê e família na amamentação O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas várias definições, uma ação de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão. O acolhimento é uma postura ética que implica na escuta do usuário em suas queixas, no reconhecimento do seu protagonismo no processo de saúde e adoecimento, e na responsabilização pela resolutividade, com ativação de redes de compartilhamento de saberes. Acolher é um compromisso de resposta às necessidades dos cidadãos que procuram os serviços de saúde (BRASIL, 2007). O aleitamento materno é a ação que contribui para maior redução na taxa de mortalidade infantil no primeiro ano de vida, principalmente quando acompanhado do estímulo, sensibilização e do apoio à prática efetiva da amamentação. É um ato biologicamente esperado, mas por influências culturais, econômicas, sociais e psicológicas pode tornar-se um “fardo” para as mulheres. Daí a importância do acompanhamento multiprofissional da gestante/nutriz durante todo seu percurso clínico e em todos os níveis assistenciais que forem necessários para atender as suas necessidades. 4
  37. 37. No acolhimento à nutriz, é importante considerar as emoções e as atitudes das pessoas que a cercam, incluindo a família, a comunidade e a equipe de saúde, uma vez que esses fatores interferem diretamente no sucesso ou insucesso do início e manutenção da amamentação. Por essa razão, devemos estimular e possibilitar a inclusão dos acompanhantes da mulher, principalmente seu companheiro, em todos os momentos da atenção. Não podemos nos esquecer de que esses atores formam a rede de apoio à mulher durante a amamentação, principalmente no seu retorno ao domicílio. Reforçamos, nesse sentido, que atitudes e ações da equipe de saúde devem apontar para o cuidar autêntico, não só do sujeito da atenção, no caso a mulher, como também investigar, conhecer e incluir sua rede de apoio em todos os momentos do seu percurso. As mulheres no período puerperal normalmente estão fragilizadas e temem não dar conta do seu novo papel: ser mãe! Primeiro vem a alegria do nascimento, mas, logo após, podem surgir as dificuldades para cuidar de seu filho. Nesse período, habitualmente, a prática da amamentação é a que demanda mais atenção, apoio, cuidados e necessidade de ajuda. Escutar e apoiar são as maiores ferramentas que precisamos utilizar na promoção e prática da amamentação. Cada ser humano tem suas características e quando dedicamos tempo e atenção individualizada, podemos ajudá-los a decidir o melhor para si. 5
  38. 38. Como citado anteriormente, as dificuldades da amamentação podem estar relacionadas a vários fatores como culturais, familiares, emocionais e físicos. A falta de conhecimento das vantagens e da superioridade da amamentação em relação à alimentação artificial, bem como seus efeitos sobre a saúde da mãe, do bebê, da família e da sociedade, demonstra que a mulher não foi adequadamente orientada e aconselhada anteriormente. Muitas mulheres chegam à maternidade, na maioria das vezes, sem nenhum conhecimento dos aspectos positivos da amamentação, mesmo após terem participado de todas as consultas do pré-natal, o que reforça a necessidade de não perdermos a oportunidade de orientar e esclarecer todas as dúvidas da mulher e da família, em seu percurso clínico. Atentos a estas peculiaridades, os profissionais de todos os níveis de atenção à mulher e criança devem estar capacitados para acolher, orientar e acompanhar as mulheres, seus bebês e familiares, a fim de reduzir o desmame precoce e consequentemente, a taxa de morbidade e mortalidade infantil no primeiro ano de vida. 6
  39. 39. 2 Manejo da Amamentação A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) reforçam a necessidade do desenvolvimento de políticas e programas de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno (CARVALHO; TAMEZ, 2002). O apoio consiste na informação correta e prática no momento oportuno, com uma atitude de aconselhamento, suporte emocional, com respeito aos valores, crenças, entendimento e conhecimento da mulher. A proteção assegura o cumprimento de um conjunto de leis trabalhistas, assim como a implementação da norma nacional para controlar a publicidade de produtos que interferem no sucesso da amamentação. A promoção cria valores e comportamentos favoráveis à amamentação. As iniciativas de mobilização social como a Semana Mundial da Amamentação e o Dia Nacional de Doação de Leite Humano são exemplos de marketing social utilizadas na promoção e incentivo ao aleitamento materno (CARVALHO; TAMEZ, 2002). 7
  40. 40. O sucesso da amamentação é alcançado com a amamentação exclusiva, apenas com o leite materno, até os seis meses de vida do bebê, e continuando até os dois anos ou mais, enquanto for prazeroso para a mãe e para o bebê. Pensar no sucesso da amamentação requer considerarmos o desejo da mulher, sua disponibilidade, paciência, assim como os diferentes tipos de apoio que recebe. O apoio pode vir do pai do bebê, dos familiares, amigos, profissionais de saúde e da comunidade em geral, principalmente no início da amamentação (CORDEIRO, 2008). Além disso, devemos considerar que “a amamentação não é apenas um processo fisiológico de alimentar o bebê, mas envolve um padrão mais amplo de comunicação psicossocial entre mãe e bebê. Pode ser uma excelente oportunidade de estabelecimento do vínculo afetivo e desenvolvimento do afeto da mãe pelo bebê.” Dessa forma, os profissionais de saúde devem promover e encorajar o contato pele a pele e o início do aleitamento materno na primeira hora após o nascimento, momento em que mãe e filho vão se reconhecer e estão prontos para o ato de “dar de mamar e mamar”. O manejo do aleitamento deve envolver aspectos emocionais, culturais, sociais, econômicos conforme contextualizado acima, assim como os aspectos fisiológicos, anatômicos e os voltados para a sensibilização e orientação da mulher nos primeiros momentos, principalmente no que tange aos problemas apresentados pela díade mãe-filho e família durante todo o percurso da mulher no ciclo gravídico puerperal. 8
  41. 41. Isso posto, abordaremos o manejo da amamentação dentro dessa perspectiva ora apresentada. 2.1- Atenção no Pré-natal Em muitas culturas, as mulheres presumem que irão amamentar. Em outras, onde há vasta promoção e divulgação de substitutos do leite materno, a maioria das mulheres decide se irá ou não amamentar antes do nascimento de seu filho. Nesse sentido, é importante que os profissionais de saúde orientem as mulheres a respeito do aleitamento materno o quanto antes e identifiquem mães e bebês que possam apresentar maior risco de enfrentar dificuldades relacionadas à amamentação (BRASIL, 2009). A assistência pré-natal é um momento privilegiado para discutir e esclarecer questões que são únicas para cada mulher. O principal objetivo é acolher a mulher desde o início da gravidez, oferecendo atendimento qualificado e humanizado, assegurando ao fim da gestação o nascimento de uma criança saudável e o bem-estar materno e neonatal (BRASIL, 2006). Durante esse período, o acompanhamento da gestante na Unidade Básica de Saúde para gestação de risco habitual é realizado através de consultas individuais, exames laboratoriais, atividades de educação em saúde com equipe multiprofissional, entre outros. Esse acompanhamento deverá seguir as diretrizes clínicas da “Linha Guia Estadual de Atenção ao Prénatal, Parto e Puerpério”. 9
  42. 42. As gestantes de alto risco devem ser encaminhadas aos serviços de referência para realizarem o pré-natal de alto risco, mantendo o vínculo com a Unidade Básica a qual pertencem. Em Minas Gerais existem serviços de referência para pré-natal de alto risco na atenção secundária e terciária. Dentre eles destacam-se os Centros Viva Vida de Referência Secundária (CVVRS), onde as ações de aleitamento materno devem ser incentivadas e/ou reforçadas. O acompanhamento pré-natal é uma excelente oportunidade para motivar as mulheres a amamentarem, bem como esclarecer suas dúvidas e dos familiares. Dentre todas as atividades realizadas, a promoção da amamentação na gestação, comprovadamente, tem impacto positivo nas prevalências de aleitamento materno, em especial entre as primíparas (BRASIL, 2009). De acordo com a Linha Guia Estadual de Atenção ao Pré-natal, Parto e Puerpério (2006), o aleitamento materno no pré-natal possui as seguintes recomendações: • realizar o exame das mamas de maneira contínua. Neste momento é recomendável verificar cirurgias anteriores de tórax ou mama e investigar possíveis traumas, bem como orientar o autoexame. Além disso, é importante ressaltar para a mulher a presença de algumas modificações que poderão ocorrer nas mamas, como aumento do volume, alterações de sensibilidade e maior quantidade de fluxo sanguíneo. Mamas e mamilos podem ter aparências diferentes e ainda assim produzirem leite perfeitamente. É muito raro que uma 10
  43. 43. mulher seja incapaz de amamentar devido à forma de suas mamas e mamilos (BRASIL, 2009); • investigar o conhecimento da gestante sobre amamentação e o seu desejo de amamentar durante a primeira consulta. Algumas mulheres necessitam de atenção adicional por apresentar preocupações especiais como dificuldades com a amamentação de um filho anterior, necessidade de retorno precoce ao trabalho ou escola, falta de apoio familiar, depressão, doenças crônicas, sorologia positiva para HIV, uso de medicamentos, entre outros (BRASIL, 2009); • fortalecer a autoconfiança da mãe para que ela sinta maior segurança no ato de amamentar; e • orientar sobre as técnicas de aleitamento e higiene das mamas, que deve ser realizada naturalmente no banho diário. As orientações no pré-natal podem ser individuais ou em grupos. Os Grupos de Gestantes devem ser conduzidos no sentido de oferecer informações objetivas de acordo com o interesse das gestantes, propiciar trocas de experiências e contar sempre com a participação de uma equipe multiprofissional. O saber da mulher que já amamentou vai ajudar na construção do conhecimento das primigestas, aumentando seu interesse e fortalecendo sua autoconfiança. 11
  44. 44. Sugestão de temas a serem abordados nos Grupos de Gestantes: • importância do pré-natal; • vantagens e manejo da amamentação (anatomia da mama e fisiologia da lactação); • posicionamento e pega correta; • duração das mamadas e os tipos de leite; • ordenha manual e banco de leite humano; • direitos da mãe que amamenta; • aconselhamento em aleitamento materno; • trabalho de parto, parto, puerpério e cuidados com o recém nascido. Nesses Grupos, é importante o uso de materiais educativos, a presença da família e a participação ativa das gestantes, mães que já amamentaram ou que estão em aleitamento materno. As principais orientações recebidas pela mulher durante o pré-natal sobre aleitamento materno dizem respeito à importância do leite materno na proteção quanto às doenças da criança; o tempo de amamentação exclusiva; a amamentação na primeira hora de vida e os benefícios do aleitamento materno (DEMITTO et al., 2010). Em um estudo com 852 crianças até 24 meses de idade, verificou-se que a duração mediana do aleitamento materno total foi significativamente mais prolongada entre as crianças cujas mães haviam frequentado seis ou 12
  45. 45. mais consultas de pré-natal e recebido orientação sobre aleitamento materno (VASCONCELOS, 2006). Apesar da abordagem do aleitamento materno no pré-natal ser uma recomendação do Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, segundo Percegoni (2002), em um estudo realizado para investigar o conhecimento de 266 puérperas sobre o aleitamento materno, apenas 14,3% relataram ter sido orientadas nesse período. Portanto, o aleitamento materno no pré-natal, quer na Unidade Básica de Saúde, em Serviços de Referência ou em consultórios, deve ser estimulado com estratégias sólidas como capacitação de toda a equipe de saúde envolvida, construção de instrumentos para atendimento e seguimento da gestante, captação precoce e incentivo à realização de todas as consultas do pré-natal com reforço do vínculo gestantes/profissionais. 2.2 - Atenção na Sala de Parto Manter o ambiente termoneutro do bebê ao nascimento é uma das preocupações na sala de parto. Como forma efetiva de manutenção da adequada temperatura para o recém-nascido, está indicado o contato pele a pele, no qual o bebê é colocado despido na pele também despida da mãe, logo após o nascimento, antes mesmo de cortar o cordão umbilical, com o cuidado de secar o bebê e o cobrir com campo ou compressas aquecidas para que não ocorra perda de calor por convecção ou evaporação. Assim, a mãe proverá calor para seu filho, através do mecanismo de condução. Esse método é seguro, sem custo, com benefícios a curto e médio prazos tanto para 13
  46. 46. a mãe quanto para o bebê, sendo mais consistente o aumento do sucesso e da duração da amamentação e dos escores da vinculação mãe-bebê (MERCER et al, 2011). Assim, não há dúvidas de que a experiência do trabalho de parto e parto pode afetar o aleitamento materno precoce e determinar sua duração. Vale lembrar que não é necessário apressar-se e forçar o bebê a mamar. A mãe e o bebê devem manter-se em contato de pele até que ambos estejam prontos para o aleitamento. As normas hospitalares que separam as mães de seus filhos rotineiramente precisam ser revisadas, pois interferem no aleitamento. As instituições que foram certificadas na Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) adotam os Dez Passos para o sucesso do aleitamento materno, que constituem um conjunto de ações para promover, incentivar, apoiar e proteger a amamentação. O quarto passo: ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira meia hora após o nascimento. Para isso, é recomendado o contato pele a pele mãe e bebê precoce e prolongado no período pós-parto imediato, que deve permanecer até a primeira mamada ou pelo tempo que for prazeroso e desejoso pelo binômio. O quarto passo da IHAC tem suas bases teóricas sustentadas em evidências científicas de benefícios como o auxílio no estabelecimento da sucção precoce que, estimulando a hipófise na produção de prolactina e ocitocina, estimula a produção láctea, além dos efeitos sobre a involução uterina mais rápida e menor sangramento (OMS, 2001). Somam-se a esses, outros benefícios como o favorecimento do estabelecimento de laços 14
  47. 47. afetivos entre o binômio mãe/filho, mais precisamente nas primeiras duas horas. Após duas a três horas do nascimento, o bebê normalmente adormece por longos períodos, o que dificulta o estabelecimento do contato com a mãe e com outros. Por esse motivo, o profissional de saúde na sala de parto deve proporcionar o contato pele a pele e não interferir, apenas estar atento e disponível para ajudar mãe e bebê. Deve ainda, no momento de colocar o bebê para sugar, observar a pega, sucção e se necessário, pedir permissão para tocar em sua mama e sugerir uma posição que vai favorecer a correta pega do bebê. A mamada deve ser observada do início ao fim e jamais interrompida devido às rotinas hospitalares. A informação de que foi realizado pele a pele e de que o bebê sugou na sala de parto deve constar na anotação de enfermagem em sua admissão ou no cartão de amamentação, quando houver. 2.3 - Atenção no Alojamento Conjunto Em 1983, foi publicada a Resolução nº 18/INAMPS dirigida aos hospitais públicos e conveniados na qual se estabeleceu normas e tornou obrigatória a permanência do filho ao lado da mãe, após o nascimento, 24h por dia, através do sistema de alojamento conjunto. São várias as vantagens desse sistema dentre elas, o incentivo e apoio à amamentação. 15
  48. 48. Ajudar a mãe e seu filho no processo de amamentação não envolve somente um conjunto de técnicas; sobretudo trata-se de um fenômeno psicossocial no qual uma das principais formas de apoio é o aconselhamento, que ocorre por meio de ações educativas e acompanhamento. Estas ações têm como objetivo identificar o desejo e avaliar a prática da amamentação. Os cuidados a serem prestados à mãe e ao recém-nascido (RN) no Alojamento Conjunto (AC), no puerpério imediato, principalmente pela enfermagem, envolvem o conhecimento sobre o período denominado sensitivo, que é imediatamente após o nascimento, durante o qual os eventos que ocorrem têm potencial para influenciar o desenvolvimento da interação do binômio. Em um estudo sobre o significado do desmame precoce entre as mulheres, a maioria relatou dificuldades, insegurança, medo e dúvidas em relação à amamentação, as quais poderiam ser minimizadas através de assistência adequada no puerpério imediato. A prática de “expressão do mamilo” para confirmação da presença do colostro durante o exame físico da puérpera deve ser desencorajada, uma vez que poderá causar dor, interferir na produção de prolactina e ocitocina pela nutriz, alterando a produção e ejeção do leite. Independente se o parto for vaginal ou cesáreo, é importante que a amamentação seja iniciada o mais precoce possível. Alguns mitos existem quanto à descida do leite em mulheres que realizaram cesariana ser mais tardia que no parto vaginal. Na verdade, o que ocorre é o início da amamentação mais tardia em mulheres que se submeteram à cesariana, devido à anestesia, 16
  49. 49. desconforto da mulher, com demora do estímulo de sucção e consequentemente da liberação dos hormônios responsáveis pela produção e ejeção do leite. Em caso de necessidade de complementação de leite para o bebê, o ideal é que o ofereça pela técnica de relactação para que o bebê mantenha sucção e consequente estímulo da lactação. A técnica de relactação consiste em colocar leite em um recipiente que deve se posicionar numa altura abaixo da mama, imergir uma sonda uretral número 4 (quatro) no recipiente com leite, colocar o bebê para sugar e quando estiver sugando, a ponta da sonda deve ser colocada no canto da boca do bebê de forma suave, para que ele possa sugar a mama e o leite. Ao observarmos a primeira mamada no alojamento conjunto, devemos acompanhá-la do início ao fim. Caso a mãe manifeste dor no mamilo, devemos orientála quanto à posição e pega adequadas do bebê para diminuir ou eliminar a dor. Alguns critérios precisam ser observados para promoção de um ambiente tranquilo e estimulador, que possibilite a confiança da puérpera para o sucesso da amamentação no Alojamento Conjunto (AC): »» Quanto à postura do profissional: o profissional deve se posicionar no mesmo nível e perto da mulher ao conversar com ela; estimulá-la a expressar seus sentimentos; olhar nos olhos dela demonstrando interesse; observar e responder à linguagem corporal (não verbal) da mãe; escutar mais e falar menos; evitar muitas perguntas diretas, dar informações objetivas e relevantes, sem passar ordens; fazer com que a mãe perceba que você está interessada 17
  50. 50. (o) em ajudá-la e aprovar suas decisões. »» Quanto à aproximação do binômio/família: procure conhecer a rede de apoio da mulher para a amamentação, inclua o companheiro/pai nas orientações, faça-o participar das discussões e também lhe permita expor suas dúvidas e medos. Na maioria das vezes, o pai é o principal apoiador da mulher ou o único que tem possibilidades para apoiá-la. Mantenha bebês, mães e pais juntos desde o nascimento, promovendo alojamento conjunto. O passo 7 da IHAC incentiva a prática do alojamento conjunto – permitir que mães e recém nascidos permaneçam juntos 24 horas por dia (BRASIL, 2010). »» Quanto à amamentação em si: explique o processo de produção e ejeção do leite em linguagem acessível, para que a mulher entenda que quanto mais manipular a mama, ou o bebê mamar, mais leite será produzido; que o RN deve determinar a frequência e a duração das mamadas – aleitamento em livre demanda; que o leite deve ser retirado se as mamas se encherem muito ou ficarem muito pesadas, para evitar o ingurgitamento mamário e consequente mastite puerperal. A orientação acima encontra respaldo no passo 8 da IHAC, que consiste em incentivar o aleitamento materno sob livre demanda (BRASIL, 2010), na qual a amamentação deve ser guiada pelo bebê. »» Com relação à posição da mãe e do bebê e pega: o bebê deve ser posicionado mais ereto, cabeça mais alta em relação ao corpo, barriga do bebê junto à barriga da mãe (barriga com barriga), possibilitando que a boca do bebê fique à altura do mamilo e aréola. A mãe deve ter liberdade de escolher a melhor posição para amamentar e que não prejudique a mamada. Caso sinta dor durante a mamada, deve retirar o bebê do peito (técnica do dedo mínimo) 18
  51. 51. e tentar novamente fazendo a prega em “c” logo atrás da aréola para facilitar a pega correta. O RN deve largar o peito espontaneamente; as mamadas noturnas são importantes para garantir a estimulação e produção do leite, mas não é necessário acordar o bebê para mamar, apenas se ele solicitar. A posição da mãe e do bebê, a boa pega e o apoio à mulher que amamenta são pontos importantíssimos para que a amamentação seja bem sucedida (REGO, 2008). Sinais de uma boa pega: a boca está bem aberta; o queixo do bebê toca o peito; o lábio inferior do bebê está virado para fora (“boca de peixe”), com presença de mais aréola acima do que abaixo da boca do bebê, o bebê suga, faz uma pausa e suga novamente com sucções lentas e profundas de forma que a mãe pode ouvir o bebê deglutindo. Figura 1: Boa pega do bebê (Fonte: Ministério da Saúde). 19
  52. 52. Figura 2: Posição adequada do bebê na amamentação (Fonte: Maternidade Odete Valadares). Na Figura 2, podemos observar que a cabeça e o tronco do bebê estão alinhados, com discreta elevação da cabeça; o corpo do bebê está próximo e voltado para a mãe; e o bebê está apoiado no pescoço, ombros e nádegas, o que lhe confere a posição necessária durante a amamentação. 20
  53. 53. Na figura 3, podemos observar a pega adequada do recém-nascido. Figura 3: Boca do bebê de frente para a região aréolo-mamilar e pega em forma de “c” (Fonte: Arquivos de fotos da Maternidade Odete Valadares) É importante que o profissional de saúde elimine e desencoraje práticas que prejudicam a amamentação, quais sejam: • não limitar o horário e a duração das mamadas; • não estabelecer normas para práticas de aleitamento; • não oferecer mamadeiras ou bicos artificiais a bebês amamentados; • não utilização de pomadas e cremes nos mamilos. O passo 9 da IHAC reforça a importância de não oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas. 21
  54. 54. Figura 4: Posição adotada pela mãe (Fonte: Ministério da Saúde). São vários os músculos faciais envolvidos na pega e sucção durante uma amamentação. Segundo Carvalho e Tamez (2002), a amamentação é o mais importante e efetivo meio para uma correta relação maxilo-mandibular. Portanto, o desenvolvimento facial e a prevenção de problemas ortodônticos, respiratórios e uma correta mastigação dos alimentos no futuro, estão diretamente relacionados à falta de sucção ao seio ou desmame precoce (CLOHERTY; EICHENWALD; STARK, 2005). As práticas hospitalares poderão favorecer ou interferir negativamente no estabelecimento de uma boa pega. O uso de mamadeiras, chupetas, intermediários de silicone e outros artifícios de borracha utilizados precocemente, podem levar à confusão de sucção e o bebê preferir estes métodos de se alimentar em detrimento do peito (BRASIL, 2006). Quanto ao passo 9 da IHAC, a oferta de bicos artificiais, mamadeiras, chupetas ou uso de intermediário de silicone vão fazer com que o bebê não sugue conforme a fisiologia da sucção ao seio materno levando-o à confusão de bicos, conforme já citado (CARVALHO, 2002). 22
  55. 55. Ouve-se com grande frequência que “amamentar é natural” e “basta colocar a criança para sugar”. Porém, na prática diária com mães que estão amamentando, observamos grande insegurança e dúvidas e muitos questionamentos de quem tem pouca ou nenhuma experiência com o aleitamento. Dentre os fatores que podem dificultar a amamentação podemos citar estes: • a falta de apoio à mulher; • os traumas mamilares consequentes da pega incorreta e aumento da sensibilidade do mamilo devido a sucção frequente; • o ingurgitamento mamário devido ao aumento da produção láctea de forma que o bebê não consiga mamar todo o leite produzido; ducto bloqueado; mastite e abscesso mamário. Traumas mamilares: nesta situação, deve-se fazer o seguinte: • ordenhar manualmente a aréola antes da mamada, caso seja diagnosticado ingurgitamento ampolar (aréolar); • observar a mamada: se diagnosticado uma pega incorreta, orientar a mulher na correção da pega, além de exposição dos mamilos ao sol duas vezes ao dia por 10 minutos, até às 10 horas da manhã e após às 16 horas; • amamentar sob livre demanda. Não há contra-indicação de manter a amamentação no trauma mamilar, porém é importante respeitar a dor materna; • orientar a mãe a oferecer ao bebê primeiro a mama que está com menor trauma e por último a mama com maior trauma e se necessário, suspender a amamentação até melhora do quadro e ordenhar manualmente o leite para ser oferecido ao bebê através de colher ou copo. Não é orientado o uso de 23
  56. 56. pomadas e cremes nos mamilos (CLOHERTY; EICHENWALD; STARK, 2005). É importante salientar que dor para amamentar é causa importante de desmame precoce e, por isso, sua prevenção é primordial, o que pode ser conseguido com as medidas citadas acima (GIUGLIANI, 2004). Figura 5: Escoriação mamilar (Fonte: Ministério da Saúde). 24
  57. 57. Figura 6: Fissura mamilar (Fonte: Ministério da Saúde). 25
  58. 58. Figura 7: Erosão mamilar (Fonte: Ministério da Saúde). Ingurgitamento mamário: muitas vezes é confundido com a apojadura/ descida do leite, que ocorre entre o 2º e 5º dias pós-parto e se caracteriza com dor generalizada nas mamas, desconforto causado por edema, mas não há excesso de leite, o contrário do que ocorre no ingurgitamento propriamente dito. 26
  59. 59. Figura 8: Massagem no ingurgitamento mamário (Fonte: Arquivo de Fotos Maternidade Odete Valadares) Devemos orientar a mulher a realizar o esvaziamento da região aréolomamilar antes das mamadas para facilitar a pega e evitar traumas mamilares; realizar massagem e ordenha manual quando ocorrer o ingurgitamento glandular, ampolar e lobar, este último se necessário. Quando apropriado, está indicado o uso de compressas geladas para o alívio da dor e para promoção da vasoconstrição mamária. As compressas geladas podem ser aplicadas antes (alívio da dor) e após (alívio da dor e vaso constrição) massagear a mama. Evitar manipular muito a mama, pois a manipulação excessiva estimula 27
  60. 60. a vasodilatação com consequente aumento na produção de leite, por isso a importância do diagnóstico do tipo de ingurgitamento. Figura 9: Ordenha manual (Fonte: arquivo da Maternidade Odete Valadares) A massagem deve ser realizada através de movimentos circulares com as pontas dos dedos, iniciando pela região areolar em direção à base das mamas, o que facilita a saída do leite e o esvaziamento da mama. Ducto bloqueado: os ductos podem ficar bloqueados por aleitamento infrequente, retirada inadequada de leite de uma área do peito, pressão local numa área das mamas, pressão dos dedos durante as mamadas e sucção ineficaz. São observados nódulos dolorosos que costumam aparecer em apenas uma mama, geralmente com vermelhidão local, calor, não acompanhado de 28
  61. 61. hipertermia (REGO, 2008; GIUGLIANI, 2004). Qualquer medida que favoreça o esvaziamento completo da mama irá atuar na prevenção do bloqueio. Assim, devemos orientar o esvaziamento frequente das mamas, uso de sutiã firme, com alças largas e evitar o uso de roupas muito apertadas que podem garrotear a mama. Mastite: atenção deve ser dada ao diagnóstico diferencial entre obstrução dos ductos, ingurgitamento mamário e mastite. A mastite se refere a uma infecção observada em uma ou mais regiões da mama, com a entrada de microorganismos facilitada pelos traumas mamilares. Seu quadro clínico é caracterizado por início súbito, dor localizada, calor e rubor na parte da mama afetada. O abscesso mamário consiste na complicação da mastite mal tratada ou mal conduzida. Tanto a mastite bacteriana quanto o abscesso mamário nas mães tratadas com antibioticoterapia não contraindicam a amamentação. Torna-se fundamental o esvaziamento mamário nesses casos (REGO, 2008; CLOHERTY; EICHENWALD; STARK, 2005). Rede de apoio à amamentação: as mães devem compreender todas as orientações relativas à prática da amamentação. As principais razões relatadas pelas mães para a complementação precoce do leite materno estão relacionadas com a insegurança materna frente a sua capacidade de amamentar, a atribuição de responsabilidade quanto aos cuidados com a criança, bem como a influência de terceiros por meio de orientações, conselhos, pressão exercida sobre a mulher lactante, dentre outros (BRASIL, 2002; KING, 2001). Nesse sentido, vale lembrar que a amamentação é um ato fortemente influenciado pela vivência da mãe nutriz em seu contexto sociocultural, que se sobrepõe aos determinantes biológicos (ALMEIDA; NOVAK, 2004). Portanto, conhecer a rede social na qual a nutriz e seus 29
  62. 62. familiares estão inseridos permite o estabelecimento de ações de intervenção mais eficazes, além de exercer forte interferência na decisão da mãe de amamentar ou não (SOUZA, 2006). A inexistência de um companheiro ou a ausência de uma família para compartilhar a internação do bebê determina que a equipe ajude a mãe a encontrar formas de se sentir melhor apoiada neste período. É fundamental que a equipe identifique, juntamente com os pais, com quem de fato eles poderão contar, como e com quem eles construirão sua rede social. A percepção da equipe de saúde do grau de dificuldade da situação em que se encontra a família é fundamental para detectar a necessidade de se acionar uma rede de apoio que possibilite o acompanhamento do bebê, durante a internação e após a alta hospitalar, pela família. Autores como Dabas (2000) sugerem que desde a internação deve se indagar a respeito da rede social pessoal dos pais, procedimento que deveria fazer parte da história clínica do bebê e da família (BRASIL, 2011). A rede de contatos e suporte que a família utiliza para o cuidado familiar pode ser denominada rede social de apoio, que consiste em um sistema amplo de recursos que oferece apoio instrumental e emocional à família, em suas diferentes necessidades, promovendo, assim, uma melhoria na qualidade de vida das pessoas pertencentes à comunidade (LEWIS, 1987). 30
  63. 63. O contato e o apoio à nutriz durante o aleitamento materno por familiares, amigos e vizinhos é de suma importância; entretanto, além desses fatores, também exercem um papel fundamental para o sucesso da lactação, os profissionais de saúde. Da mesma forma que a mulher constrói seu conceito de aleitamento materno através do seu contexto sociocultural, os profissionais de saúde também constroem sua assistência à lactante baseando-se nos significados que atribuem à amamentação (SILVA, 2001). Dessa forma, podemos afirmar que se todas as mulheres tivessem acesso às informações sobre as inúmeras vantagens para ela, seu filho, familiares e sociedade e ainda, se os profissionais fossem capacitados e motivados para oferecer ajuda nos primeiros dias de vida do bebê, teríamos como resultados uma sociedade mais amável, com mais humanidade e consequentemente menos violência e morte. Não há dúvida de que vale a pena apostar nesta prática! 31
  64. 64. 3 MÉTODO CANGURU O Método Canguru é um tipo de assistência neonatal voltada para o atendimento humanizado do recém-nascido pré-termo. Uma de suas estratégias consiste em colocar o bebê em contato pele a pele com sua mãe/pai/familiar. Os benefícios dessa assistência, além de garantir calor e leite materno, possibilitam ainda a promoção do vínculo mãe/família-bebê; o estímulo ao aleitamento materno; a alta precoce da unidade neonatal; menor taxa de infecção do bebê; dentre outros. O Ministério da Saúde adotou o Método Canguru como uma Política Nacional de Saúde, inserido no contexto da humanização da assistência neonatal, na perspectiva de minimizar os efeitos negativos da internação neonatal sobre os bebês e suas famílias. Essa política reúne conhecimentos acerca das particularidades físicas e biológicas e das necessidades especiais de cuidados técnicos e psicológicos do casal grávido, da gestante, da mãe, do pai, do recém-nascido de baixo peso e de toda a sua família. Abrange ainda a equipe de profissionais responsável por esse atendimento, buscando motivá-la para mudanças importantes em suas ações como cuidadores. O método compõe-se de três etapas: • primeira - o bebê ainda está na UTI Neonatal ou Unidade Intermediária Neonatal; • segunda - o RN é encaminhado para a Unidade Intermediária Canguru 32
  65. 65. juntamente com a mãe (que reinterna para acompanhar o bebê 24h); • terceira - o bebê recebe alta hospitalar e é acompanhado pela unidade até atingir o peso de 2500g, quando é referenciado para a atenção primária. CONTEUDISTAs Adriene Cristina Lage Ieda Ribeiro Passos Maria Aparecida Mendes de A. Veloso 33
  66. 66. REFERÊNCIAS ALMEIDA, J. A. G. Amamentação: um híbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999 ALMEIDA, J. A. G.; NOVAK, F. R. Amamentação: um híbrido naturezacultura. J. Pediatr. (Rio J.) 2004; 80 (5):119-125. BRASIL. Ministério da Saúde. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasilia: 2001 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Política de saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Atenção Humanizada ao recém-nascido de baixo peso - Método Canguru. 2. ed. 2011. CARVALHO, M. R.; TAMEZ, R. N. Amamentação: bases científicas para a prática profissional. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2002. CORDEIRO, M. T. Manejo da Amamentação: Posição e pega adequadas um bom inicio para o sucesso. In: DIAS REGO, J. Aleitamento materno: um guia para pais e familiares. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2008. 34
  67. 67. DEMITTO, M. O. et al. Orientações sobre amamentação na assistência pré-natal: uma revisão integrativa. Revista Rene. Fortaleza, v.11, p. 223-229, 2010. GIUGLIANI, E. R. J. Problemas comuns na lactação e seu manejo. Jornal de Pediatria, 2004 v.80; supl5. KING, F. S. Como ajudar as mães amamentar. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2001. LEWIS, M. Social development in infancy and early childhood. In: J.D. Osofsky (Org.). Handbook of infant development (pp. 419-493). New York: Wiley. 1987. MALDONADO, M. T. P. Psicologia da Gravidez. 12. ed. Petrópolis: Vozes, 1991. MATTAR, R; ABRÃO, A. C. V. Aleitamento materno: manejo clínico. In: CAMANO, L.; SOUZA, E.; SASS, N.; MATTAR, R. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. UNIFESP - Escola Paulista de Medicina – Obstetrícia. São Paulo: Manole; 2003. MERCER, j. S. et al, Práticas baseadas em evidências para a transição de feto a recém-nascido. Rev Tempus Actas Saúde. Col. 2010. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção ao Pré-natal, 35
  68. 68. Parto e Puerpério. Belo Horizonte, MG, 2006. Organização Mundial da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde (Brasil). Evidências científicas dos dez passos para o sucesso no aleitamento materno. Brasília: OPAS; 2001. REGO, J. D. Aleitamento materno: um guia para pais e familiares. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2008. SILVA, I. A. O profissional re-conhecendo a família como suporte social para a prática do aleitamento materno. Família, Saúde e Desenvolvimento. 2001; 3 (1):7-14. PERCEGONI, N. et al. Conhecimento sobre aleitamento materno de puérperas atendidas em dois hospitais de Viçosa, Minas Gerais. Revista de Nutrição. Campinas, v.15, n. 1, p. 29-35, jan./abr., 2002. VASCONCELOS, M.G.L; LIRA, P.I.C; LIMA, M.C. Duração e fatores associados ao aleitamento materno em crianças menores de 24 meses de idade no estado de Pernambuco. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, v.6, n.1, p. 99-105, jan./mar., 2006. 36
  69. 69. Unidade 4 Situações especiais em aleitamento materno
  70. 70. CRÉDITOS Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. O conteúdo desta publicação foi desenvolvido e aperfeiçoado pela equipe do Canal Minas Saúde e especialistas do assunto indicados pela área demandante do curso. Ficha Catalográfica ______________________________________________________________ MINAS GERAIS. Canal Minas Saúde. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Curso de Extensão Aleitamento Materno em Rede. Unidade 4: Situações Especiais em Aleitamento Materno. Belo Horizonte, Minas Gerais, dezembro, 2012. 2
  71. 71. Este é o seu Material de Referência da Unidade 4. Leia-o com atenção e aprofunde seus conhecimentos sobre o tema abordado. Acompanhe a seguir os objetivos de aprendizagem a serem alcançados após o estudo. Boa leitura! • Conhecer as diversas situações especiais que podem ocorrer durante a amamentação. • Saber atuar nas situações especiais em aleitamento materno. • Aprimorar as técnicas para sanar dificuldades e problemas com a amamentação. Agora, você está pronto para continuar seus estudos! 3
  72. 72. 1 ALEITAMENTO MATERNO NA UTI NEONATAL O aleitamento materno é o alimento ideal para o recém-nascido e deve ser exclusivo até os seis meses de idade e complementado até os dois anos ou mais da criança. Não há dúvidas de que o leite materno confere proteção com uma combinação de proteínas, lipídios, carboidratos, vitaminas, enzimas, minerais e células vivas, da mesma forma que garante benefícios nutricionais, imunológicos, psicológicos e econômicos inquestionáveis (AKRE, 1994). A amamentação como prática exclusiva e prolongada contribui para o declínio dos níveis da mortalidade infantil, sendo considerada um dos principais componentes (BRAGA; MACHADO; BOSI, 2008). Amamentar uma criança saudável, exclusivamente, até os seis meses de idade já é um grande desafio a ser conquistado, considerando que nas capitais brasileiras a mediana da amamentação está em torno de 10 meses e a de amamentação exclusiva de apenas 23 dias, com variações regionais (BRASIL, 2001). Para mudar esses números, várias ações têm sido propostas e implementadas por grupos internacionais e nacionais, como a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), a Academia Americana de Pediatria e o Colégio Americano de 4
  73. 73. Obstetrícia e Ginecologia, o Ministério da Saúde, secretarias de Estado da Saúde, a Sociedade Brasileira de Pediatria, dentre outras. Algumas ações incluem educação permanente dos profissionais de saúde e aconselhamento em amamentação, entre outras. Vale lembrar que o profissional de saúde treinado em aleitamento materno desempenha um papel importante na promoção da amamentação, influenciando diretamente sua taxa e duração (BRASIL, 2001). Para que seja possível o aleitamento materno em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), é necessário que seja possibilitado à mulher/mãe seu acesso à unidade e aproximação do seu bebê. A equipe de saúde, em especial, o enfermeiro, a enfermagem e o pediatra devem apoiar o AM, ajudando a mulher e orientando sobre como manter a lactação, para quando seu filho estiver preparado/pronto para amamentar, o que, geralmente, ocorre entre as 32-34 semanas de idade gestacional corrigida e estabilidade clínica. Observamos que o aleitamento materno em unidades neonatais não é uma prioridade, ainda. Com o foco na clínica do neonato e em salvar vidas, não há grande preocupação da equipe de saúde com a temática do aleitamento materno. Existem, de forma isolada, algumas ações que demonstram atitudes positivas do profissional nesse aspecto, como orientar as mães para a importância da manutenção do aleitamento materno e como fazê-lo; encaminhamento das mães para o banco de leite/serviço de aleitamento materno, quando presente na unidade. 5
  74. 74. Além disso, existem barreiras hospitalares à amamentação, principalmente com relação às normas estabelecidas na UTIN, como ausência de visita aberta para os pais, principalmente para a mãe; estrutura física inadequada; falta de conforto para mãe amamentar (cadeiras confortáveis); ausência materna da unidade; falta de padronização do estímulo por parte dos profissionais ao aleitamento materno, dentre outras. Podemos citar ainda algumas dificuldades vivenciadas por esse grupo de mães, como manutenção da produção láctea; desconforto durante sua permanência na UTIN; convivência com as rotinas médicas com prescrição de práticas alimentares variadas; enfrentamento da fragilidade do filho e o próprio ambiente da UTIN (SERRA; SCOCHI, 2004). Por essas e outras questões não apontadas aqui, o índice de aleitamento materno em UTIN ainda é muito baixo e o desmame ocorre antes mesmo do bebê receber alta hospitalar. Para que obtenhamos sucesso na amamentação em UTIs faz-se necessário que as mães se sintam seguras; recebam orientações efetivas capazes de garantir a manutenção da lactação; iniciem precocemente a amamentação, tão logo seja possível (uma vez que a ausência de sucção desencadeia uma pobre produção de leite) e sejam apoiadas pela equipe de saúde e família/rede social de apoio durante o período que o seu filho se encontra nesse setor e após a sua alta para o domicílio. Corroborando com as questões apontadas acima, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), estratégia mundial em favor da amamentação, em seu passo número 5, orienta que os profissionais de saúde devem “mostrar 6
  75. 75. às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos” e o passo 10 consiste em “encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem ser encaminhadas, logo após a alta do hospital ou ambulatório” (OMS, 2010) que tem caráter prioritário quando se trata da mãe que teve seu filho internado na UTIN. 2 PREMATURIDADE Considerando todos os recém-nascidos que são assistidos em UTIN, grande parcela está representada pelos neonatos que nascem antes de completar as 37 semanas de vida, os pré-termos. Em virtude das altas taxas de morbimortalidade e por estarem sujeitos, após o período neonatal, a maiores índices de reinternações, assim como complicações nutricionais e infecciosas, todos os esforços visando a sobrevivência destes pequenos não devem restringir-se somente ao período neonatal, mas estender-se, também, aos primeiros anos de vida. Nessa perspectiva, uma das estratégias, para alguns, a mais efetiva para reduzir as taxas de morbimortalidade no primeiro ano de vida, neste grupo de crianças, é o aleitamento materno (GIUGLIANE, 2000). 7
  76. 76. O leite materno proporciona fatores imunológicos protetores, que ajudam a prevenir infecções; fatores de crescimento que ajudam o intestino e outros sistemas a se desenvolverem ou se curarem após um episódio de diarreia; enzimas que facilitam a digestão e absorção do leite; ácidos graxos essenciais especiais que ajudam o desenvolvimento cerebral; e ainda acalma o bebê e reduz a dor em procedimentos invasivos; proporciona à mãe um papel importante no cuidado com seu bebê; conforta o bebê e favorece a manutenção do vínculo e afeto mãe-bebê e família (BRASIL, 2010). Todavia, é percebido pela prática profissional que o desmame entre os recém-nascidos prematuros ocorre precocemente, em decorrência da condição clínica do bebê, que retarda o início precoce da sucção direta ao seio materno, do período prolongado de internação, do estresse materno e da falta de orientações e ações padronizadas que incentivem o aleitamento materno (BRASIL, 2010). Apesar do uso do leite materno ter sido mais frequente (64,8%), na primeira alimentação dos bebês na UTIN, constatou-se que na alta hospitalar predominou o aleitamento misto (50,4%), seguido pelo aleitamento materno exclusivo (38,8%), e, por último, o aleitamento artificial (10,4%). Este decréscimo nos índices de aleitamento materno exclusivo é considerado preocupante, pelo fato dessas crianças apresentarem maior risco, em seu processo de crescimento e desenvolvimento, em especial aquelas pré-termos e de baixo peso ao nascer (GAÍVA et al., 2000). 8
  77. 77. Por tudo isso, não há dúvidas de que amamentar o RN que nasce pré-termo é um grande desafio. Além dos fatores já relacionados, estas crianças apresentam imaturidade fisiológica, comportamental e neurológica, além da imaturidade da sucção, na qual não conseguem associar/ controlar sucção, deglutição e respiração, que dificulta o aleitamento materno e manutenção da lactação (GAÍVA et al., 2000). Assim como a IHAC, o Método Canguru, idealizado na Colômbia em 1979 e adaptado pelo o Brasil e por outros países, contribui para a promoção e manutenção do aleitamento materno para Recém-Nascidos Pré-Termos (RNPT). No Brasil, foi instituída a Norma de Atenção ao recém-nascido de baixo peso – inicialmente, Método Mãe Canguru (1999) e atualmente Método Canguru (2009). Essa metodologia de assistência mostra-se eficaz na formação do adequado vínculo afetivo; melhor desenvolvimento do recém-nascido e no sucesso do aleitamento materno e confirma que o contato prolongado entre mãe e filho pré-termos cria e fortalece o relacionamento biológico e emocional que está presente entre as mães e bebês que nascem saudáveis. Como alternativas para manutenção da lactação nas mulheres que tem o filho nascido pré-termo, devemos: • Orientar a mãe para a importância do aleitamento materno para o filho, assim como suas vantagens para ambos e para a sociedade. • Identificar a vontade da mãe em amamentar seu filho. • Identificar a rede social de apoio da mãe e mobilizá-la em direção à ajuda efetiva à mulher. • Estimular e oportunizar a presença da mãe/família, assim como a 9
  78. 78. participação da mãe nos cuidados com o recém-nascido tão logo seja possível. • Orientar e realizar a ordenha mamária, que consiste na expressão da região atrás da aréola a fim de retirar o leite, que tem como propósito estimular a produção de leite quando o bebê está impossibilitado de fazê-lo (NASCIMENTO; ISSLER, 2204). A produção de leite estará diretamente relacionada à frequência de sua extração. Nesse sentido, a mãe deverá ordenhar o leite na mesma frequência que o RNPT sugaria, ou seja, aproximadamente 8 vezes ao dia. Sabendo que durante a noite é mais complicado para a mulher ter que acordar de três em três horas para ordenha mamária, a mesma o fará apenas quando acordada. Essa orientação se justifica pelo fato de que se a mulher não descansar, ficar tranquila, terá sua produção de leite diminuída pela diminuição da produção de ocitocina e prolactina. • Estimular a oferta de leite cru ao bebê, em substituição a outros leites. • Minimizar ou até anular práticas que possam desencorajar as mães amamentarem seu filho. • Sistematizar a assistência no que concerne à promoção, apoio e manutenção do aleitamento materno. A rede social de apoio da mulher pode exercer interferência na decisão de amamentar, através de alguns determinantes como o incentivo/ apoio; o repasse de conhecimentos e valores culturais obtidos pela observação, experiência de vida e tradição familiar; o desinteresse/desestímulo e a pressão à lactante em relação à forma de alimentar a criança; a orientação quanto à fisiologia e benefícios da amamentação; além do cuidado com o bebê através do diálogo, do compartilhamento de angústias e dúvidas (MARQUES et al, 2010). 10
  79. 79. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) contribui para uma assistência direcionada e eficaz. As ações de enfermagem relacionadas ao aleitamento materno devem ser realizadas de forma sistematizada. Dessa forma, a SAE com a utilização do diagnóstico como etapa do processo de enfermagem, no atendimento ao binômio mãe-filho, durante o período de internação do filho na unidade neonatal deve ser encorajado, porém, devemos ter claro que o diagnóstico não pode ser uma fase isolada de todo o processo assistencial de enfermagem, o mesmo deve ser utilizado com o objetivo de direcionar a ação de enfermagem para uma resolução ou intervenção (ABRAO; GUTIERREZ; MARIN, 1997). Apesar de não se ter uma evidência clara, alguns autores afirmam que o uso de bicos, chupetas e mamadeiras pode interferir na habilidade de sucção ao peito, por isso, devem ser desestimulados, com a utilização de métodos alternativos para a complementação do leite materno, quando o RNPT estiver impossibilitado de amamentar (NASCIMENTO; ISSLER, 2004). Na impossibilidade do bebê amamentar, a utilização de copinhos é descrita como uma forma simples, prática, barata e segura de alimentar recémnascido nascidos pré-termos e RN de baixo peso, até que consigam obter toda necessidade calórica diretamente no peito, através da amamentação (NASCIMENTO; ISSLER, 2004). Ao comparar os efeitos da sucção na mamadeira com os efeitos da sucção no seio materno de recém-nascidos prematuros e de muito baixo peso, 11
  80. 80. Silva (1998) encontrou resultados que mostraram alterações importantes na saturação do oxigênio e no aparecimento de sinais de alarme respiratório, como batimento de aletas nasais, alterações da coloração da pele e do tônus muscular. Com aprofundamento do estudo, percebeu maior duração no tempo de hipoxemia e valores menores de saturação de oxigênio, caracterizando um maior estresse fisiológico nos pequenos prematuros, durante a sucção na mamadeira quando comparada a do seio materno. 3 GEMELARES As mães, na maioria das vezes produzem leite suficiente para dois ou até três bebês. Os fatores chave não são a produção de leite e sim tempo, apoio e encorajamento por parte da equipe de saúde e da rede social de apoio da mulher. Para tanto, a mãe deve ser estimulada a procurar ajuda para o cuidado de outras crianças e o serviço doméstico; descansar após as mamadas para conservar energia; ter uma dieta equilibrada e cuidar de si mesma; passar algum tempo sozinha com cada bebê para conhecê-los individualmente. 12
  81. 81. A mãe de gêmeos pode preferir alimentar cada bebê separadamente para poder se concentrar no posicionamento e na pega pelo bebê. Quando os bebês conseguirem estabelecer uma pega correta, a mãe pode alimentá-los ao mesmo tempo, se quiser reduzir o tempo de amamentação. Caso um bebê mame bem e o outro for menos ativo, a mãe deve alternar as mamas para que a produção de leite permaneça alta em ambas. O bebê que não se alimenta tão bem pode se beneficiar com o aleitamento materno ao mesmo tempo em que o bebê que mama melhor, devido ao estímulo de reflexo da ocitocina (BRASIL, 2009). Para conforto da mãe, é importante colocar apoios na frente dos braços, nas costas e ao redor do corpo atrás para garantir uma posição confortável. Amamentar, simultaneamente, é prático porque utiliza o mesmo tempo, e estimula maior produção de leite. Mas, para que isso seja possível, é preciso considerar as necessidades de cada criança, percebendo se elas têm fome nos mesmos horários. Caso isso não aconteça, o melhor é amamentar uma de cada vez. Quando o ritmo dos bebês coincidir, existem posições que possibilitam a prática de dar de mamar aos dois ao mesmo tempo (FIGURA 1). 13
  82. 82. Figura 1- Posições para amamentação de gemelares O ideal é colocar no seio, primeiro, o bebê que tem mais facilidade de pega. A sucção dele estimula a outra mama, que começará a gotejar leite, facilitando a busca do segundo. Cada um mamará o tempo que quiser. Para retirar o bebê do peito, coloque o dedo mínimo no canto da bochecha da criança para que ela desfaça a veda entre os lábios e a mama. O recém-nascido que terminar primeiro será colocado para arrotar, o que deve ser feito pela pessoa que está auxiliando a mãe. A mãe precisa de ajuda, importante que alguém esteja próximo para auxiliá-la. O tempo de sucção de cada bebê é individual e depende de sua capacidade de ordenhar a mama e de sua saciedade. 14
  83. 83. Algumas dicas devem ser observadas na amamentação de gemelares a fim de facilitar a tarefa para a mãe, bebês e família: • A mulher, com ajuda profissional e conhecendo individualmente os bebês deverá escolher amamentar os filhos simultaneamente ou separadamente. • Iniciar o aleitamento materno o mais precoce possível, logo após o nascimento, se possível, ainda em sala de parto. • Evitar designar um peito para cada filho. • Estimular e acionar a rede social de apoio da mulher, encorajando o descanso desta. • Estimular a mulher a conhecer individualmente cada filho. 4 LÁBIO LEPORINO E FENDA PALATINA A assistência ao RN em sua fase de desenvolvimento e crescimento compõe-se de constate suporte nutritivo, emocional e intelectual. Os RN que nascem com fissuras labiais e/ou de palato sofrem interferências em sua capacidade natural de alimentar-se adequadamente e apresentam aspectos negativos em sua evolução normal. 15
  84. 84. A fissura labiopalatina é uma má-formação congênita que é causada por uma combinação de diversos fatores: genéticos, pré-natais, ambientais e nutricionais. O fatores ambientas e nutricionais (carência de minerais e vitaminas), químicos (drogas, fumo e álcool), endócrinos (alterações hormonais), atômicos (radiações) e infecciosos (contato com doenças infecciosas no primeiro trimestre de gestação). A alimentação oral deve ser estimulada precocemente, ou seja, logo após o nascimento e acompanhada por nutricionistas, enfermeiras, neonatologistas, fonoaudiólogas, cirurgiões plásticos, psicólogos, geneticistas e assistentes sociais (ALTMANN, 1977). Essas más-formações, normalmente, ocorrem entre a quarta e a décima segunda semana de gestação e são classificadas como fissura labial (somente do lábio); fissura palatina (somente do palato) e fissura labiopalatina (em ambos, lábio e palato), podendo se apresentar uni ou bilaterais. O diagnostico é realizado através do exame de ultrassom morfológico, entre a quarta e a décima segunda semana de gestação. A gestante deve ser encaminhada a uma equipe especializada que a orientará acerca do tratamento futuro e da atuação de cada profissional e especialidade para que ocorra reabilitação estética e funcional do RN (ALTMANN, 1977). As maiores dificuldades do RN que apresenta essa anomalia é a alimentação, respiração e o ganho de peso. Amamentar RN com fissura, quando possível, é a melhor forma de estimulação da musculatura da face, além de fortalecer o vinculo mãe e filho e evitar as infecções. Nesse sentido, o aleitamento materno deve ser estimulado desde que o RN consiga sugar e a 16
  85. 85. mãe se sinta em condições para fazê-lo. Os problemas mais comuns durante esse processo dizem respeito à sucção inadequada por falta de pressão intraoral, tempo de mamada prolongada e regurgitações (ALTMANN, 1977). Importante salientar que o aleitamento materno é possível mesmo em casos extremos de lábio leporino e fenda palatina. Os bebês com fendas têm maior risco de apresentar otite média e infecções do trato respiratório superior, o leite materno é especialmente importante. O tratamento odontológico e fonoaudiológico precoce iniciado na maternidade tem como objetivo auxiliar nos estímulos sensórios e adaptar a alimentação, facilitando a amamentação no seio materno ou na sua impossibilidade, na mamadeira, com orientação acerca do melhor posicionamento a ser adotado pela mãe ou profissional, no intuito de facilitar a sucção , deglutição e correto desenvolvimento maxilar-facial (BACHEGA, 1983). Na impossibilidade do RN mamar todo o valor calórico necessário no peito, devemos colocá-lo para mamar um tempo em cada mama, pelo menos de 5 a 10 minutos a fim de estimular a descida do leite nas primeiras horas pós-parto e reforçar o vínculo afetivo mãe e filho. Após essa prática, devemos ofertar de preferência o leite da mãe ordenhado por meio da mamadeira com bico curto ou ortodôntico (furo para cima), de acordo com a avaliação e a complexidade da fissura (BACHEGA, 1983). 17
  86. 86. No esquema abaixo, estão representadas as dificuldades e complicações no processo de alimentação do RN. FISSURA DE LÁBIO-PALATO SUCÇÃO INSUFICIENTE ESCAPE DE ALIMENTO PELA NARINA FADIGA QUANTIDADE DE LEITE INSUFICIENTE TOSSE E ENGASGO REGURGITAÇÃO IRRITABILIDADE FOME / BAIXO PESO ASPIRAÇÃO ASPIRAÇÃO DESNUTRIÇÃO DESNUTRIÇÃO PNEUMONIA PNEUMONIA CONDIÇÕES DE SAÚDE DESFAVORÁVEIS CONDIÇÕES DE SAÚDE DESFAVORÁVEIS CONDIÇÕES DE SAÚDE DESFAVORÁVEIS CONDIÇÕES DE SAÚDE DESFAVORÁVEIS Fonte: PARADISE, L.; M. C.; WILLIAMS, B. J. Simplified felder for infants with eleft palate. Pediatrics, v. 53, n. 4, p. 566-568.1974 Vale ressaltar que com a alimentação por mamadeira, o crescimento e o desenvolvimento normal da face podem ser prejudicados pelo fato dos bicos não apresentarem o formato de acordo com a fisiologia do aleitamento materno. Alguns cuidados devem ser tomados na indicação do bico da mamadeira: comprimento, flexibilidade, tamanho do furo e posição adotada na cavidade oral. Bicos longos podem interferir no desenvolvimento facial. Os bicos ideais são os flexíveis o suficiente para permitir fácil adaptação na boca do RN e o furo deve permitir um adequado fluxo de leite (BACHEGA, 1983). 18
  87. 87. Dessa forma, o uso de um bico inadequado leva os lábios a adotarem uma posição invertida, causando o enfraquecimento muscular forçando a língua a mover-se para frente mais do que para trás durante a sucção, prejudicando o desenvolvimento facial e dentário. O RN portador da fissura labiopalatina possui um reflexo de sucção preservado e deve ser estimulado constantemente. Para auxiliar na amamentação de bebês com fendas, este deve ser posicionado de modo que seu nariz e garganta estejam acima da mama, o que evitará o vazamento de leite para a cavidade nasal, o que dificultaria sua respiração durante a mamada. O tecido da mama ou o dedo da mãe podem tapar a fenda no lábio para ajudar no vedamento mantendo a sucção. Normalmente as mamadas serão longas. A mãe precisa ser paciente, uma vez que o bebê se cansa com facilidade e tem necessidade de descansar. Em alguns casos a mãe terá que retirar o seu leite e suplementar a alimentação, através de copo ou sonda (BRASIL, 2009). Na impossibilidade de amamentação e havendo dificuldade para se adaptar a mamadeira à cavidade oral, indica-se manobras facilitadoras para o escoamento de leite para a cavidade oral, as quais estimulam o RN a desencadear a sucção, que consiste em: • Apertar o frasco da mamadeira nas laterais. • Pressionar o bico da mamadeira sobre a língua de forma a provocar o abaixamento da mandíbula. • Puxar levemente o bico da mamadeira para fora da boca. • Fazer pressão externa nas bochechas do RN, assim como embaixo de sua mandíbula (ajuda a melhorar o vedamento labial) (BACHEGA, 1983). 19
  88. 88. Não existe mamadeira especial para alimentação do RN portador de fissura, mas sim uma adaptação do bico comum ou ortodôntico ou ainda o uso de válvula que favorece a sucção e o posicionamento dos órgãos fonoarticulatórios. O bico ortodôntico deve estar sempre formando um ângulo 90º em relação ao furo que é voltado para cima, forçando a sucção a ser contínua. Os RN portadores de fissura de labiopalatina nascidos a termo e sem nenhuma outra anormalidade associada podem ser alimentados, normalmente, desde as primeiras horas de vidas sem necessidade do uso de sondas. As primeiras horas de vida representam um período importante para resposta do reflexo de alimentação. Dessa forma, se o RN fissurado for inibido por sonda após o nascimento, os seus mecanismos para realizar os reflexos de sucção e deglutição serão prejudicados (BACHEGA, 1983). Para evitar intercorrências no processo de alimentação do RN fissurado, é importante mantê-lo sempre seco e confortável; higienizar as mãos adequadamente e realizar higiene oral/nasal com cotonete embebido em água filtrada ou soro fisiológico (antes e após a alimentação), o que evita a permanência de resíduos e partículas de leite na fissura com consequente infecção. Vale salientar que o RN portador de fissura pré-forame incisiva não tem problemas alimentares, mas aqueles com fissura pós-forames ou transforame incisiva podem apresentar dificuldades alimentares por não conseguirem uma pressão intraoral adequada. A equipe multidisciplinar que atende o RN deve observar as fases do desenvolvimento biopsicosocial e o contexto familiar 20

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