Fibromialgia e DTM

Fibromialgia e DTM
www.julianadentista.com

The Broken Column
Frida Kahlo, 1944
Collection Museo Dolores Olmedo, Mexico City, Mexico
Dor Difusa
Cansaço
Distúrbio do sono
Depressão
Rigidez
Tristeza

Mulher chorandoCândido Portinari, 1944
Colección Museo Nacional de Bellas Artes, Buenos Aires
FibromialgiaTermo corrente para dor
musculoesquelética difusa para qual
nenhuma causa pode ser identificada.
Sluka; Clauw, 2016

Diagnóstico
Clínico, por exclusão
Baseado nos critérios de
diagnóstico do Colégio Americano
de Reumatologia (ACR) de 2010
(modificados de 1990).
The ScreamEdvard Munch, 1893
Oslo, Noruega
Fibromialgia

Diagnóstico, 1992
Fibromialgia
Imagem desconhecida
Internet, 2013
• Presença de dor por pelo menos 3
meses.
• Dor generalizada, caracterizada por
presença de dor:
• no lado esquerdo do corpo
• no lado direito do corpo
• acima da cintura
• abaixo da cintura
• Deve haver dor axial (coluna cervical ou
parte torácica do peito ou coluna torácica
ou lombar)
• Dor (com o paciente relatando “dor” e
não apenas sensibilidade) em 11 dos 18
pontos sensíveis quando submetidos à
pressão digital de 4 kg de pressão.

•1,2: ligamentos dos processos transversos de C5 a C7.
•3,4: junção do músculo peitoral com a articulação costro-
condral da segunda costela
•5,6: dois cm abaixo do epicôndilo lateral do cotovelo.
•7,8: aspecto médio dos joelhos, no coxim gorduroso próximo à
linha articular
Diagnóstico, 1992
Fibromialgia

Diagnóstico, 1992
Fibromialgia
•9,10: inserção dos músculos suboccipitais da nuca
•11,12: bordo rostral do músculo trapézio
•13,14: músculo supra-espinhoso
•15,16: quadrante látero-superior da região glútea, abaixo da
espinha ilíaca
•17,18: inserções musculares no trôcanter femural

Diagnóstico, 2010
Fibromialgia
1. Palpação de tender points era raramente realizada no
atendimento médico primário: realizado incorretamente, falta
de conhecimento. FM – diagnóstico por sintomatologia
2. Sintomas: não considerados nos critérios de 1992.
3. Tender points: associava-se à noção de que haveria um
problema periférico
4. FM: espectro de uma doença contínua.
5. Caráter flutuante do sintomas e também da presença dos
tender points

Diagnóstico, 2010
Fibromialgia
Índice de
dor
generalizad
a
+
Escala de
gravidade
dos
sintomas
= Fibromialgia

Índice de
dor
generalizad
a
Marque com X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias:
Área Sim Não
Mandíbula D
Ombro D
Braço D
Antebraço D
Quadril D
Coxa D
Perna D
Cervical
Tórax
Lombar
Área Sim Não
Mandíbula E
Ombro E
Braço E
Antebraço E
Quadril E
Coxa E
Perna E
Dorso
Abdomen
Variação: 0 a 19
Total de áreas
dolorosas: ________
Diagnóstico, 2010
Fibromialgia

arque a intensidade dos sintomas, conforme você está sentindo nos últimos 7 dias.
FADIGA
(cansaço ao executar atividades)
0 1 2 3
SONO NÃO REPARADOR
(acordar cansado)
0 1 2 3
SINTOMAS COGNITIVOS
(dificuldade de memória, concentração, etc)
0 1 2 3
SINTOMAS SOMÁTICOS
(dor abdominal, dor de cabeça, dor muscular,
dor nas juntas, etc)
0 1 2 3
0 = nenhum problema
1 = leve, intermitente
2 = moderado, geralmente presente
3 = grave, contínuo, compromete qualidade de
vida
Escala de
gravidade
dos
sintomas
0 = nenhum sintoma
1 = poucos sintomas
2 = número moderado de sintomas
3 = muitos sintomas
Variação: 0 a 24
Total de sintomas: ________
Diagnóstico, 2010
Fibromialgia

Escala de
gravidade
dos
sintomas
• Os sintomas somáticos que podem ser considerados: dores
musculares, irritabilidade, síndrome do intestino, fadiga / cansaço,
problemas de memória, fraqueza muscular, dor de cabeça, dor / cólicas no
abdômen, dormência / formigamento, tontura, insônia, depressão,
constipação, dor no abdome superior, náusea, nervosismo, dor
torácica, visão turva, febre, diarréia, boca seca, prurido, crise epiléptica,
fenômeno de Raynaud, urticária / equimoses, zumbidos nos ouvidos,
vômitos, azia, úlceras orais, perda / alteração no paladar, convulsões,
secura nos olhos, falta de ar, perda de apetite, dificuldades de audição,
perda de cabelo fácil, contusões, micção freqüente, dor ao urinar, e os
espasmos da bexiga.
Diagnóstico, 2010
Fibromialgia

Não deve ter outra condição clínica que explique a sintomatologia
Os sintomas devem estar estáveis e presentes a pelo menos 3
meses
Índice de
dor
generalizad
a
+
Escala de
gravidade
dos
sintomas
= Fibromialgia
> ou = 7
3 a 6
> ou = 5
> ou = 9
1.
2.
3.
{
Diagnóstico, 2010
Fibromialgia

Principais sintomas
Fibromialgia
At Eternity's Gate
Vincent Van Gogh, 1890
Kröller-Müller Museum, Orteloo, Holanda.
Disestesia nas
extremidades
Disfunção cognitiva
Ansiedade,
depressão
Cefaléias recorrentes
Tontura
Fadiga
Rigidez matinal
Síndrome do intestino
irritável
Distúrbios do sono (ex.:
insônia)
Sensação de inchaço

Prevalência: 2
a 12% da
população
geral
Idade média: 30
a 60 anos
Não depende:
raça, nível
socioeconômico
e cultural
Epidemiologia
Fibromialgia

Quinta a sétima
década de vida
Custo anual nos
EUA: >$14
bilhões

• Cidade: Montes Claros, MG
• n=3038 pessoas
• 30,9% - dor ou sensibilidade
musculoesquelética
• 2,5% - portadores de fibromialgia – n=76
• 75 – gênero feminino
• 1 – gênero masculino
J Rheumatol 2004;31:594-7.
Epidemiologia
Fibromialgia

Por quê?
The Girl With a Pearl Earring
Johannes Vermeer, 1665
Mauritshuis de Haia, Holand

Alterações Musculares
Fibromialgia
Achados histológicos normais ou com alterações
não específicas (Helfestein, Feldman, 2002)
Metabolismo muscular normal porém com redução
de oxigenação em pontos dolorosos (Helfestein,
1997; Yunus, 1993)
Mudanças periféricas podem contribuir para um
aumento no imput nociceptivo para a medula
espinal (Staud et al., 2006)

Aumento do imput periférico,
diminuição da resposta
modulatória
= SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

Aumento da sensibilidade a estímulos
dolorosos e não dolorosos
Toque
Calor
Frio
Químicos
Luz
Som
Cheiro
Mulher e seus neurônios
Alison Schroeer, 2005
www.science-art.com

Manifestação da sensibilidade central
Fibromialgia
O último julgamento
Michelângelo, 1537-1541
Capela Sistina, Roma, Itália
Aumento da excitabilidade dos
segundos neurônios e amplificação
das regiões receptoras destes
neurônios (hiperalgesia secundária);
Redução do limiar de dor;
Recrutamento de novas vias aferentes

O sistema inibitório dos pacientes com FM não é
totalmente utilizado pelos estímulos nociceptivos ao
frio no experimento de somação temporal como nos
pacientes com DLC ou saudáveis.
A falta de uma ativação plena sugere que os
tratamentos propostos aos pacientes com FM
deveriam objetivar a estimulação da atividade
seratoninérgica, noradrenérgica ou opióide, envolvidos
no sistema inibitório ou de modulação da dor.

Copyright © 2016 PAIN. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
Figure 2
Figure 2. Scatterplots showing the association
between brain activation (BOLD, parametric
estimates [P.E.]) and μ-opioid receptor availability
(MOR binding potential [BP]) in the dorsolateral
prefrontal cortex (DLPFC; panel A), perigenual
anterior cingulate cortex/medial frontal gyrus
(pgACC/MFG; B), and the subgenual ACC (sgACC;
C). 95% confidence intervals are displayed in red.
(D) Each of the voxels listed in (A-C) where MOR
BP and BOLD were associated is shown.
29
Endogenous opioidergic dysregulation of pain in
fibromyalgia: a PET and fMRI study
Schrepf, Andrew; Harper, Daniel E.; Harte, Steven
E.; Wang, Heng; Ichesco, Eric; Hampson, Johnson
P.; Zubieta, Jon-Kar; Clauw, Daniel J.; Harris,
Richard E.
PAIN. 157(10):2217-2225, October 2016.
doi: 10.1097/j.pain.0000000000000633

Figure 4
Figure 4. Conceptual model of reduced of μ-opioid
receptor (MOR) binding potential (BP) in fibromyalgia
(FM). In healthy individuals, MORs are available for
binding by endogenous opioids (red) and [11C]-
carfentanil (green) expressed as high BP during PET
imaging (left panel). In individuals with FM, higher
levels of tonic endogenous opioids lead to MOR
downregulation and/or loss of affinity (middle and
right panel). This results in a lower BP as fewer MORs
remain available for [11C]-carfentanil binding. Images
modified from open source material.
30
Richard E.
PAIN. 157(10):2217-2225, October 2016.
doi: 10.1097/j.pain.0000000000000633

Figure 5. Reduced antinociceptive activity in fibromyalgia
(FM) due to reduced binding potential (BP) of μ-opioid
receptors. At rest, γ-aminobutyric acid (GABA)ergic
interneurons tonically inhibit antinociceptive neurons in
regions such as the rostral anterior cingulate cortex (rACC) by
releasing GABA (not shown). In normal individuals, phasic
release of endogenous opioids due to evoked pain inhibits
GABAergic interneurons. This leads to disinhibition and
subsequent activation of antinociceptive neurons in the rACC
(top). In patients with FM, reduced BP leads to ineffective
inhibition of GABAergic interneurons, reducing activation of
antinociceptive neurons in the rACC (bottom). Red minus
signs indicate neuronal inhibition, green plus signs indicate
neuronal excitation. Images modified from open source
material.
31
Richard E.
PAIN. 157(10):2217-2225, October 2016.
doi: 10.1097/j.pain.0000000000000633

Monalisa
Leonardo da Vinci,
1503-1506
Museu do Louvre, Paris
Fibromialgia
Primária Secundária

Fibromialgia
Secundária
Precedida por dor
muscular local ou
regional crônica
Sensibilização central
e plasticidade
neuronal causam dor
difusa
Estresse e problemas
psicossociais são
secundários à dor
crônica contínua

Fibromialgia
Primária
Um evento pode
desencadear uma
cadeia de eventos que
levam a sensibilização
central.
Eventos:
 estresse emocional
 distúrbios do sono
 mudanças neuroendócrinas
 mudanças no eixo HPA
 alterações em substâncias
neuroquímicas

On the Terrace
Pierre-Auguste Renoir, 1881
The Art Institute of Chicago
Estudos familiares sugerem que a
genética e fatores familiares podem
ter um papel na etiopatogenia da FM.
Há evidência sugerindo que os genes
relacionados à serotonina e à
dopamina participam da fisiopatologia
da FM.
Alguns fatores ambientais podem
desencadear o desenvolvimento da
FM e das condições relacionadas em
indivíduos predisponentes.

Sono
Salvador Dali, 1937
Coleção particular

Dança
Henri Matisse, 1909
Museum of Modern Art, New York City

DTM em Fibromialgia
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
75% 75%
79,3%
97%
67,6%
86,7%
80%
80,5%
Eriksson et al., 1988 Plesh et al., 1996 Rhodus et al., 2003Pennacchio et al.,
1998
Dao et al., 1997 Manfrediniet al., 2004 Balasubramaniam et
al., 2007
Leblebici et al., 2007
93,75%
Fujarra , 2008
71% 77%
Pimentel et al., 2013

Fibromialgia em DTM
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
18,4%
20%
13%
23,5%
10%
52%
23%
Plesh et al., 1998 Wrightet al., 2000 Raphael et al., 2000Aaron et al., 2000 Manfredini et al., 2004 Leblebici et al., 2007
17%

Laundry Girls ironing
Edgar Degas, 1884
Musée d'Orsay, Paris, France
 Similaridades em idade, gênero e
características psicológicas entre os
grupos.
 Grupo de pacientes com FM:
Maior somatização de sintomas e
depressão
Menor limiar a dor
Dor em músculos mastigatórios
mais difusa
Manifestações mais severas de
sintomas como dor, distúrbios de
sono e fadiga.
Maior impacto da dor na qualidade
de vida.
Diagnóstico de DTM articular: não
relevante
Fibromialgia e
DTM

Young Girls in a Boat
Monet, 1887
National Museum of Western Art, Tokyo, Japan.
Fibromialgia e DTM:
comorbidades?
 Comorbidade é definida
como uma associação de
duas condições clínicas
não coincidente.
Compartilham de passos fisiológicos
centrais...

Mulher segurando balança
Johannes Vermeer, 1665Galeria Nacional de Arte de Washington DC, Estados
Presença de DTM
Fibromialgia
Presença de Fibromialgi
DTM

Rosa e Azul
Museu de Arte de São Paulo
“DTM e Fibromialgia são comorbidades.
Ambas são associadas à pobre
qualidade do sono. A falha em não
reconhecer estas condições que estão
em comorbidade resultam em 75% dos
pacientes, portadores de fibromialgia e
dor miofascial, sendo tratados
exclusivamente com placas de mordida,
provavelmente com benefícios limitados
para a DTM.”
Moldofsky HK. Disordered sleep in
fibromyalgia and related myofascial facial
pain conditions. Dent Clin North Am
2001;45(4):701-11.

Rosa e Azul
Museu de Arte de São Paulo

Tree of hope
Frida Kahlo, 1946
Collection of Isadore Ducasse Fine Arts, New York
Sindrome
Somáticas
Funcionais

SSF são caracterizadas por
padrões de dores
persistentes no qual exame
adequado não revela
problemas estruturais que
expliquem suficientemente
a dor, ou ainda, não revela
uma patologia específica.
Sindrome Somáticas
Funcionais

Medusa
Caravaggio, 1579
Galeria Uffizzi, Florença
Aumento da excitabilidade dos
segundos neurônios e amplificação
das regiões receptoras destes
neurônios (hiperalgesia secundária);
Redução do limiar de dor;
Recrutamento de novas vias aferentes
Amplificação da dor
Sensibilização Central

The cure of folly
Hieronymus Bosch, 1475-1480
Museo Del Prado, Madrid, Spain
Tratamento

Não há cura
O tratamento deve ser multidisciplinar (médicos, dentista,
enfermeiras, assistentes sociais, psicólogas, fisioterapeutas,
massoterapeutas)
Objetivos:
★ controle da dor
★ controle da fadiga
★ melhora do padrão do sono
★ melhora da funcionalidade
★ reintegração psicossocial
★ prevenção da recorrência dos sintomas
★ melhora na qualidade de vida

Primeiro passo
Educação
•Descrever a condição e discutir o possível
tratamento.

Segundo passo
Farmacoterapi
a
Maior evidência:
- Antidepressivo tricíclico
- Ciclobenzaprina
- Pregabalina
- Duloxetina
Moderada evidência:
- Fluoxetina
-Tramadol
-Venlafaxina
Nenhuma evidência:
- Anti-inflamatório
- Hormônios
- Magnésio
- Benzodiazepínicos

Terceiro passo
Tratamento não
farmacológico
Exercício aeróbico,
alongamento, terapia cognitivo-
comportamental, massoterapia,
psicoterapia

Evidência para eficácia Terapia
Forte Exercícios aeróbios
Terapia cognitivo-comportamental
Educação do paciente
Moderada Exercícios de alongamento
Acupuntura
Hipnose
Biofeedback
Hidroterapia
Fraca Quiropraxia
Massoterapia
Eletroterapia
Ultra-som
Nenhuma Injeção de substâncias nos tender points
Exercícios de flexibilidade
Tratamento não farmacológico

Ciência e caridadePablo Picasso, 1897
Museu Picasso, Barcelona
Sensibilização central X dor crônica:
pouco estímulo nociceptivo é
necessário para a manutenção do
estado sensibilizado
Parece que atividades diárias inócuas
podem contribuir para a manutenção do
estado de dor crônica
A duração de sensações dolorosas é
muito prolongada nos pacientes com
FM (os pacientes não parecem
experimentar mudanças drásticas no
nível de dor durante intervenções
Na prática...

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