Presentación ampliada para la reunión del programa PAIME de la Organización Médica Colegial: reflexionando sobre la resiliencia de los clínicos en condiciones muy adversas de crisis económica y de financiación.

1. ¿Cómo preservar la salud del
médico en medio de una crisis
larga y profunda?
José R Repullo
jrepullo@isciii.es

2. 1- Crisis financiera amenazando el Estado de
Bienestar
2- Una crisis que amenaza al SNS
3- Una crisis que desvela problemas de
sostenibilidad interna
4- La medicina moderna y su enfermedad
5- El médico ante un mundo conocido que
naufraga
6- La Resiliencia SISTÉMICA
7- La Resiliencia DE LA MEDICINA
8- La Resiliencia DE LOS MÉDICOS
Epílogo: el profesionalismo como solución

3. Crisis
financiera
amenazando
el Estado de
Bienestar

4. Dolorosa Crisis en España

5. 1 Recesión severa tras una
burbuja especulativa

6. 2 Desempleo disparado:
26,6% en 2012
Eurozona 11,8%

7. 3 Déficit público estructural
o primario soterrado que
emerge en 2009
(Déficit total de -11,2%)

8. 4 Deuda Pública acumulándose, privada
desproporcionada, y bancaria
pagándola entre todos

9. Deuda pública, % PIB España
Además de los 850.000 M€ de deuda soberana, se estima
que las empresas tienen 1.198.000 M€, los bancos y cajas
900.000 M€ y los hogares 840.000 M€
En total debemos 3.79 veces el PIB de un año.
86.621 € por cada uno de los 46,8 Millones de habitantes

10. http://elpais.com/elpais/2013/04/22/media/1366656655_500946.html
Deuda
media
Déficit
el peor

11. El gobierno inyecta 13.000 M € en el sistema
bancario
El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad)
inyecta con la garantía del gobierno (“rescate
bancario”), 36.960 M€ para recapitalizar el
sistema bancario nacionalizado, 1.800 M€ para
ayudar a otras entidades financieras con
problemas de solvencia, y 2.670 M€ para
capitalizar el Banco Malo (SAREB – Sociedad de
Gestión de Activos Procedentes de
Reestructuración Bancaria).
Total 54.000 M€
Casi como el todo el gasto sanitario público de
2006…
Sólo BANKIA recibe por varias vías 17.959 M€

12. Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es más difícil …

13. 5 El ajuste se va a hacer por el lado del
gasto, no por el lado de los ingresos…

15. •2010/ Mayo: EURO-GROUP + ECOFIN: primera influencia fuerte internacional para que España corrija rápidamente desequilibrios.
•2010/ Mayo: RDL 8/2010 (24 Mayo), el Presidente Zapatero inicia recortes, incluido el impopular del 5% del salario a empleados públicos
•2010/ Noviembre: Cataluña, elecciones; CiU gobierna y lleva un programa importante de recortes urgentes, con un claro contenido de reducción del gasto sanitario.
•2010/ Diciembre: Presupuestos para 2011: paquete adicional de austeridad
•2011/ 22 Mayo: Elecciones autonómicas y municipales: derrota electoral del PSOE en medio de una fuerte pérdida de apoyo social al Gobierno de España
•2011/ 27 Septiembre: Enmienda “exprés” de la Constitución Española (para dar prioridad a la estabilidad financiera y al pago de la deuda)
•2011/ 20 Noviembre: Elecciones Generales : El PP gana por mayoría absoluta: Rajoy Presidente
•2011/ Diciembre: Primer paquete de austeridad RDL 20/2011, de medidas urgentes en materia presupuestaria, tributaria y financiera para la corrección del déficit
público
•2012/ Febrero: Real Decreto-ley 2/2012, de 3 de febrero, de saneamiento del sector financiero.
• 2012/ Febrero: Real Decreto-ley 3/2012 medidas urgentes para la reforma del mercado laboral.
•2012/ Marzo: Huelga general contra la Reforma Laboral
•2012/ Marzo: Elecciones en la CA Andalucía: contra el pronóstico de las encuestas el PP no puede gobernar en esta CA.
•2012/ 27 Abril: Ley de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera (capacidad de intervenir y condicionar políticas de las CCAA)
•2012/ Abril: Reforma Sanitaria de Rajoy; RDL 16/2012: ASEGURAMIENTO, PRETACIONES Y COPAGOS
•2012/ Julio: Eurogrupo pone condiciones sector financiero, y gobierno lanza nuevo paquete de medidas con subida del IVA al 21% (1 Septiembre), retribuciones
funcionarios, horarios y libranzas...
•2012 / Agosto: Resolución por la que quedan excluidos una serie de medicamentos de la prestación farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud.
•2012/ 3 Agosto: RD 1192/2012 regulando la nueva condición de asegurado y beneficiario del SNS - exclusión inmigrantes sin papeles el 1 de septiembre
•2012 /3 Septiembre (tercera reforma financiera): Real Decreto-ley 24/2012, de 31 de agosto, de reestructuración y resolución de entidades de crédito (importantes
poderes al FROB y BE)
From mid 2010:
epidemic of policies for
facing the crisis

16. REALIDAD O
MARKETING
POLÍTICO

17. • Políticos desesperados y
compulsivos
• Gestores atolondrados y a la deriva
• Médicos huraños y asilvestrados
El SALVESE QUIEN PUEDA

18. Una crisis que
amenaza al
SNS

19. Si éramos de los mejores y los más baratos, ¿porqué ahora
tenemos una sanidad que no nos podemos permitir?
• En el Informe
Mundial de la Salud
2000 de la OMS era
una de las siete
mejores del mundo
• Ha seguido siendo
una de las más
baratas de la UE-15
• Su mortalidad
evitable de las
mejores
• Su esperanza de
vida muy alta (top
en mujeres)

20. Health at a Glance
Europe 2012
http://ec.europa.eu/health/reports/docs/health_glance_2012_en.pdf
GASTO TOTAL EN SALUD

21. HAY RECORTES INSENSATOS

23. 500
700
900
1,100
1,300
1,500
1,700
1,900
2,100
2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario total
real per cápita
(público + privado)
Gasto sanitario
público real
(liquidación del
año)
Presupuestos
sanitario iniciales
de las CCAA

24. En ella, los profesionales
exponen que "los principios
políticos europeos aprobados
oficialmente exigen que todas
las políticas públicas tengan
en cuenta su impacto en la
salud y que se estudien y se
consideren seriamente
opciones alternativas que
minimicen los efectos
negativos en la salud" y
aseguran que "esto no está
ocurriendo en
Grecia, Irlanda, Portugal y
España".
https://www.cgcom.es/sites/
default/files/carta_abierta_0.
pdf

25. http://www.boe.e
s/boe/dias/2012/
04/24/pdfs/BOE-
A-2012-5403.pdf
http://www.boe.es
/boe/dias/2012/05
/15/pdfs/BOE-A-
2012-6364.pdf
http://www.boe.es/boe/
dias/2012/05/26/pdfs/B
OE-A-2012-6929.pdf

26. GASTO SANITARIO TOTAL
Reducción
del
copago
Extensión
a
población
sin
cobertura
Amplía
presta-
ciones
Cobertura
económica
Cobertura Poblacional
Cobertura de
prestaciones y
servicios
Gasto Sanitario Público
http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-
1095698140167/BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinal.pdf

27. Común
Básica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Común
Suplementaria Farmacia, pr
oductos
sanit., dietét
icos y
Ortoprótesis
60% ACTIVOS “RICOS
“>100.000 € AÑO
50% ACTIVOS “NORMALES”
>18.000 € AÑO, <100.000 € AÑO
40% ACTIVOS “POBRES” <18.000 € AÑO
10%
pensionistas
(menos
>100.000)
Techos de
copago
mensual
para
pensionist
as
<18.000
8,14€
18000 -100000
18,32 €
>100.000 €
61,08 €Exención:
desempleados
sin subsidio
Techos para algunos
medicamentos (10% o
contribución máxima
4,20 €)
Común
accesoria
COPAGOS
SIMILARES
Complementaria
CCAA
Sólo si buena situación financiera
general y con cargo a recursos
propios

28. Defensor del Pueblo / Informe 2012
http://www.defensordelpueblo.es/es/Documentacion/Publicaciones/anual/Documentos/informe_2012.pdf
• En relación con el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de
abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad
del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y
seguridad de sus prestaciones, fueron formuladas cinco
recomendaciones …
– 1ª. «Que se adopten las medidas complementarias necesarias
que aseguren la coherencia global del Sistema Nacional de
Salud, de modo que se produzca el acceso efectivo a la
protección de la salud para colectivos en situación
vulnerable, que han quedado excluidos del concepto
de asegurado o beneficiario, con objeto de garantizar
el cumplimiento por parte de las administraciones de
la obligación que les compete en materia de
protección de la salud pública.»
Pag 40

29. • Desde una perspectiva humanitaria y
de buen gobierno, creemos que el
Gobierno de España debe ofrecer
soluciones que eviten a los sanitarios
españoles un dilema entre la norma y
los postulados deontológicos, sin que
ello signifique desconocer los efectos
económicos que habrán de encontrar
solución en la correspondiente vía
administrativa.
• En este escenario tienen cabida las
medidas anunciadas de facturación a
los países de origen, pero sin que se
retire la asistencia sanitaria a aquellas
personas que la
precisen, especialmente a los enfermos
crónicos.
https://www.cgcom.es/sites/default/files/asamblea_general_extra_01_09_2012.pdf

31. Una crisis que
desvela
problemas de
sostenibilidad
interna

32. SOSTENIBILIDAD
EXTERNA
SOSTENIBILIDAD
INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Política

33. SOSTENIBILIDAD
INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Política
ETICA DE SERVICIO PÚBLICO
Evitar el despilfarro y mal uso de los recursos
públicos: euro público, euro sagrado (¿de
nadie?, DE TODOS)
BUEN GOBIERNO
Representar interés general y mediar entre
financiadores , profesionales , pacientes, y
ciudadanos
BUENA GESTIÓN
Coordinar (la producción) y Motivar (a los
que desarrollan la tarea asistencial)

34. SOSTENIBILIDAD
INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PolíticaHACER CORRECTAMENTE …
Gestión eficientes y austera de
procedimientos y técnicas
LAS COSAS CORRECTAS…
Priorizar intervenciones con mayor valor
añadido y evitar lo que no esté basado en
evidencia sólida.
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIÓN
Gestión Clínica y también activismo social
por la sanidad

35. ABORDANDO DE FORMA RESPONSABLE LA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
• Medicina moderna; flat of the courve medicine

36. La medicina
moderna y su
enfermedad

37. PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE
REPARTIDO
• El sistema público de salud (y el
privado), la práctica clínica y la
medicina, están ligadas a un
modelo de atención a problemas de
salud específico, segmentado y
miope, que parte de un paradigma:
la medicina fragmentada y
el paciente repartido…

38. Se trata de un modelo de atención a problemas de salud que
tiene estos componentes y características:
• Parte de una orientación secuencial:
síntomas/signos, exploración-diagnóstico-
tratamiento,
– que se acomoda razonablemente bien a patologías agudas
sistémicas,
– que aborda de forma torpe e invasiva la prevención,
– que tiende a ignorar en la práctica la co-morbilidad,
– que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante
y refractario al tratamiento,
– que aborrece el componente psicosomático y de salud mental,
– y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta
que la situación vital ha sido ampliamente sobrepasada.

39. Cuando domina el envejecimiento, la
cronicidad, la pluri-patología y la fragilidad…
• Este paradigma pasa a tener un
triple desajuste y provocar graves
inconvenientes:
– Produce una práctica clínica tóxica
para muchos pacientes
– Encarece la sanidad con escasísimos
retornos de cantidad y calidad de vida
– Contribuye al disconfort y queme
profesional.

40. Triple crisis + paciente crónico
• Tres dolencias
relacionadas
– Medicina
– Médicos
– Sistema Sanitario
• Un cambio del entorno
desfavorable
– Enfermo
crónico, pluripatológico y
frágil

41. La triple crisis sería…
• Una “mala medicina” basada en “excelentes
procedimientos”,
• médicos insatisfechos que no entienden su malestar
y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes
• y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e
insostenibles

42. MEDICINA: ciencia y arte médico
• Pérdida del paciente en
medio de tanto
desarrollo de la ciencia
la técnica
• Hiper-especialización
ingobernable
• Repliegue del rol
profesional al de
experto o tecnólogo

43. El médico
ante un
mundo
conocido que
naufraga

44. Why are doctors so unhappy?
• Desde una conocida
editorial de Richard
Smith en 2001, hay
muchas opiniones sobre
¿porqué los médicos son
tan infelices?, aunque
pocos estudios con
evidencia empírica
– Smith R: Why are doctors
so unhappy? BMJ
2001, 322:1073-4

45. ¿Intoxicados por la medicina
moderna?
• Burn Out del médico
(queme)
– Distorsión entre competencias
y exigencias
– Que desbordan el manejo
personal y grupal
• Sobrepasados y abandonados
(Richard Smith. Why are doctors so
unhappy?. BMJ, 2001; 322: 1073-4)
– Y producen una erosión
emocional profunda

46. ¿Y si el sufrimiento proviene de los
talentos cognitivos que atraemos?
• ¿Puede que el nivel de los que se reclutan
para la medicina sea excesivo para el
trabajo …
• ¿Es inevitable un grado de
frustración, dadas las habilidades del
médico, y la relativa uniformidad del
trabajo más allá de la edad de 30 o 35
años?
• ¿Encajan muchos años de práctica con la
variedad estimulante del trabajo (job
enrichment) que la gente capaz desea para
desarrollar sus carreras?
Might the calibre of people
recruited to medicine be too high
for the job, not necessarily for the
technical elements but for the
pattern of work once general
practitioner or consultant status is
reached? Is a degree of frustration
inevitable given doctors' abilities
and the relative consistency of the
job beyond the age of 30 or 35? Are
many years of clinical practice
consistent with the job enrichment
that able people may want as their
career develops?
COMENTARIOS AL
EDITOR BMJ
– P A West director
York Health
Economics
Consortium
– http://findarticles.com/p/articles/mi_
m0999/is_7298_322/ai_n27568055/

47. Teoría de las Inteligencias múltiples
Howard Gardner (Harvard)
• Capacidad para resolver
problemas
– No sólo innata
• Inteligencias fundamentales
para el Cociente Intelectual
(inteligencia en bruto)
1. Lingüística
2. Lógica-Matemática
• Pero hay otras inteligencias
3. Espacial
¡¡¡Dx Imagen!!!
4. Musical
5. Corporal cinética
¡¡¡CIRUJANOS!!!
6. Intrapersonal
(-> emocional de Goleman)
7. Interpersonal
!!!RELACIÓN CON PACIENTES!!!
8. Naturalista o ambiental

48. La Resiliencia
SISTÉMICA

49. Tres formas de reducir el gasto sanitario
€
salud
Retroceso por el
mismo camino
¿es factible?
Disminución con
reinversión en lo
más efectivo
Recortes
indiscriminados con
destrucción de
activos y recursos
de uso múltiple

50. VINCULACIÓN
Y PAGO DEL
PERSONAL
Congelar
docencia e
investigación
Congelar
inversiones
Copagos de
servicios no
asistenciales
Copagos
medicamentos
Congelación
o reducción
de salarios
Desfinanciar
medicinas
síntomas
menores
Precios de
referencia
medicamentos
POLÍTICAS DE
EFICIENCIA
GERENCIAL
Exclusión de
algunos
colectivos
Reducción
de pagos
de guardias
Recortes en
los gastos
corrientes
Reducción
del Staff
(fuera
interinos)
Delimitar
prestaciones
para exclusión
o copagos
SISTEMAS DE
FINANCIACIÓN
A CENTROS Y
SERVICIOS
ESTRATEGIAS
DE REFORMAS
DEL SISTEMA
POLÍTICAS DE
EFICIENCIA
CLÍNICA
CONTRATOS DE
GESTIÓN Y
COMPARACIÓN
POLÍTICAS DE
SALUD
PÚBLICA
GESTIÓN DEL
CONOCIMIENTO
Fusiones de
centros y
entes gestores
ORGANIZAR
LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES
PROFESIONALES
Y PLANIF RRHH
Congelar
apertura
nuevos
centros
Copagos por
asistencia
BUEN
GOBIERNO Y
PROFESION.
GESTION
GESTIÓN
CLÍNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA
Central de
compras y
compras en
red
ESTRATEGI
AS DE
CRONICOS
TICS

51. Resiliencias
• Financiera:
– Proteger los fondos , y salvar a los más vulnerables;
– Se centra en la equidad.
• Adaptativa:
– Establecer prioridades, y ordenar beneficios, accesos y derechos; busca eficiencia
productiva (reducción de costes unitarios evitando el despilfarro), reducir coste de
inputs (salario) y mantener la producción (hacer más con lo mismo); supone trade off
(tomas y dacas) complejos y dolorosos, pero posibles.
– Se centra en la calidad y la eficiencia.
• Transformativa (transformatory):
– cambia estructura y organización; supone potenciar capacidades organizativas y
enfrentar procesos de reforma (por el lado de la oferta y de la demanda) ; quizás es algo
mas que resiliencia… objetivos más amplios, ya que redirige el sector hacia cambios
estructurales (tiene aspectos creativos que rebasan la mera respuesta); pero buscan
mantener la misión básica de los sistemas públicos de salud.

52. Tres sendas
• Sensata: defender lo esencial
• Reformista: hacer lo que sabemos
que había que hacer, y que ahora ya
no queda más remedio
• Regeneracionista: mirar a la siguiente
generación y cambiar las reglas de
juego

53. REFERENCIAS PARA UN DEBATE
ESTRATÉGICO EN LA SANIDAD
NACIONALES; documentos técnicos auspiciados o
producidos por entidades:
• AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)
– 2008: PACTO SANITARIO
http://www.aes.es/Publicaciones/sintesispactoMSC.pdf
– 2012 RDL 16/2012
http://www.aes.es/Publicaciones/Documento_de_posicio
n_aseguramiento.pdf
– 2012 MEDIDAS ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS
DE CRISIS
http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_
SNS_AES.pdf

54. • SESPAS (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD PUBLICA
Y ADMINISTRACION SANITARIA)
– RDL 16/2012
http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/RDLey
16_2012_20abril.pdf
– PRIVATIZACIÓN
http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posici
on.pdf
• OMC (ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL)
– PROFESION MÉDICA Y REFORMA SANITARIA:
PROPUESTAS DE ACCION INMEDIATA; 2012
http://www.actasanitaria.com/fileset/file__PROFESI__
_N_Me__DICA_Y_REFORMA_SANITARIA__OK__61081
.pdf

55. Nivel / Estadío Definición
1 preconvencional
/ 1 heterónoma
Castigo exterior; principio de evitar el dolor o daño
PALO O ZANAHORIA
1 preconvencional
/ 2 individualismo
Seguir los propios intereses; reconocer que otros los tienen y llegar a pactos justos
EGOISMO INTELIGENTE
2 convencional
/3 expectativas
interpersonales mutuas
Seguir las normas sociales, de lo que se espera del comportamiento de una persona en sus
roles sociales
CLAN GREGARIO
2 convencional
/4 sistema social y
conciencia
Internaliza normas sociales e intenta adaptarse y desarrollarlas, incluso cuando algunas no
coincidan con la opinión de la mayoría
MAYORÍA SILENCIOSA
3 postconvencional o de
principios
/5 contrato social
Individuo racional que es consciente y se adapta en general a las leyes y normas sociales y
acuerdos ; reconoce conflicto entre leyes y principios legales y le cuesta resolverlos
HONESTIDAD SOCIALMENTE ADAPTADA
3 postconvencional o de
principios
/6 principios morales
universales
Si hay divergencia con leyes, el individuo utiliza sus principios morales , asumidos y
expresados como principios morales universales; compromiso personal en la propia
racionalidad
ÉTICA DE PRINCIPIOS UNIVERSALES AUNQUE SEA CONTRA-CORRIENTE
KOHLBERG L; Estadíos del razonamiento moral.
Moral stages and moralization: the cognitive developmental approach. 1976.
http://books.google.es/books?id=uqSW_PvhTQAC&lpg=PA4&ots=Xkg2qZ2rKB&dq=ESTADIOS%20RAZONAMIENTO%20MORAL%20KOHLBERG&lr
&pg=PP1#v=onepage&q=ESTADIOS%20RAZONAMIENTO%20MORAL%20KOHLBERG&f=false

56. UN SE-BUSCA
PARA REGENERAR LA SANIDAD PÚBLICA
se busca gente decente, valiente y
con capacidad para sacrificar su
confortable malestar actual por un
futuro más justo y sostenible, de
realización incierta, que quizás no
lleguen a disfrutar, y que con
seguridad nadie les va a agradecer
que lo hayan conseguido…

57. La Resiliencia
DE LA
MEDICINA

58. Dos adaptaciones dolorosas
• Al cambio de morbimortalidad:
– Efecto “disruptivo” de la demanda
• Al cambio de la tecnología:
– Efecto “disruptivo” de la oferta

59. http://www.bmj.com/highwire/section-pdf/645831/1/1

60. Cronicidad: sin sofisticaciones
• Muchos términos
– Organizaciones Sanitarias
Integradas
– Modelo Kaiser
– Chronic Care Model
– …
• Pero tratar bien a
pacientes con
enfermedades crónicas no
puede ser ni tan difícil ni
tan sofisticado
ACTUAL
High tech, low touch, none
brain
Soluciones
High tech?: alta tecnología
High touch?: alto contacto
High wisdom?: alta sabiduría
Se trata de cambiar la
visión, elementos de
organización, y modular los
potentes incentivos e inercias
que impiden a los profesionales
ser virtuosos

61. En esencia los “modelos” dicen:
• Estratificar y focalizar
atención singularizada a los
más frágiles y complejos
(case management)
– Bueno para ellos y para la
organización sanitaria (altos
frecuentadores inplanificables
y para los cuales los servicios
sanitarios actuales son tóxicos)

62. Y también dicen…
• Que para las demás
enfermedades se haga
– Una buena medicina
colaborativa (red) basada en
la evidencia y orientada a la
prevención
• “disease management”
– Y una capacitación y
responsabilización del
paciente y su familia para
que asuman los
autocuidados

63. En resumen, se orientan a:
• Focalizar esfuerzos en
aquellos que más lo
necesitan
• Delegar para facilitar la
productividad de los
esfuerzos
• Construir organización
que facilite acciones
razonables

64. Tecnología: sacar activamente lo inefectivo y
reemplazarlo por lo que añade salud
Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad
Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-
anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

65. DO NOT DO

66. http://choosingwisely.org/wp-
content/uploads/2012/03/033
012_Choosing-Wisely-
National-Press-Rls-FINAL.pdf
Do patients need brain imaging scans like a computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) after fainting, also known as
simple syncope? Probably not. Research has shown that, with no evidence of seizure or other neurologic symptoms during an exam, patient
outcomes are not improved with brain imaging studies. (American College of Physicians)
Do patients need stress imaging tests for annual checkups? Not if you are an otherwise healthy adult without cardiac symptoms. These tests
rarely result in any meaningful change in patient management. (American College of Cardiology)
Should patients going into outpatient surgery receive a chest x-ray beforehand? If the patient has an unremarkable history and physical
exam, then no. Most of the time these images will not result in a change in management and has not been shown to improve patient outcomes.
(American College of Radiology)
Do patients need a CT scan or antibiotics for acute sinusitis? Most acute rhinosinusitis resolves without treatment in two weeks and when
uncomplicated is generally diagnosed clinically and does not require a sinus CT scan or other imaging. (American Academy of Allergy, Asthma &
Immunology)
Should dialysis patients who have limited life expectancies and no signs or symptoms of cancer get routine cancer screening tests? These tests
do not improve survival in dialysis patients with limited life expectancies, and can cause false positives which might lead to harm, over
treatment and unnecessary stress. (American Society of Nephrology)
Should women under 65 or men under 70 be screened for osteoporosis with dual energy x-ray absorptiometry (DEXA)? No, research has shown
that in patients with no risk factors DEXA screening is not helpful in this age group. (American Academy of Family Physicians)

67. Re-aplicación tiempo clínico
Prioridad pacientes /
enfermedades / técnicas
Redistribución de
recursos entre servicios /
centros /niveles
Aporta marco de gestión
del
conocimiento, estrategias
del sistema, y modelos
organizativos
La desinversión entendida como reinversión en niveles macro-meso y micro.

68. The Lancet, Volume 380, Issue 9839, Page 307, 28 July 2012
Prostate cancer: send away the PSA?
• To the Hippocratic Oath might be added: I will not
request an investigation unless I am confident that
the answer, and the actions I take on its basis, will
substantially improve my patient's life.
• En el Juramento Hipocrático se podría añadir: no voy
a solicitar una prueba a menos que esté seguro de
que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta
base, mejorará sustancialmente la vida de mi
paciente.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961232-
X/fulltext?elsca1=ETOC-LANCET&elsca2=email&elsca3=

69. ¿Compatible MBE y Complejidad?
¿Una guía cura, dos
dudan, y tres
guías… muerte
segura?

70. Es compatible MBE y la Complejidad,
si…
• la mejor evidencia ayuda a informar las
decisiones,
• pero consideramos la estandarización clínica
como herramienta de utilidad menor cuanto
más domina la fragilidad
• Y aceptamos que:
– donde decae la guía ha de tomar el relevo el
profesional;
– Y donde decae el profesional debe tomar el relevo
el cuidador sensato y compasivo

71. Y si es posible, llegar a la EXCELENCIA
Medicina sabia, que gestiona su conocimiento y que
reajusta su ejercicio profesional.
– Huir del positivismo estrecho y de la efectividad miope para
transitar del conocimiento a la sabiduría:
• De la enfermedad al enfermar
• Del enfermar al enfermo
– La excelencia clínica está en la intersección creativa
de campos de conocimiento: inter-especializarse
es la clave para el manejo de la
complejidad, superando los límites de la
estandarización.

72. REDISEÑO ORGANIZATIVO: Tres vías de avance:
1. Des-fragmentar: abrir las fronteras
entre especialidades y profesiones.
2. Desactivar o mitigar los principales
conflictos de interés que erosionan el
profesionalismo.
3. Expandir las fronteras del
profesionalismo para protagonizar la
gestión clínica y la integración
asistencial.

73. 1) Des-fragmentar: abrir las fronteras entre
especialidades y profesiones.
• ESPECIALIDADES MÉDICAS GLOBALES, que influencian el
comportamiento grupal vía autoridad (académica), poder jerárquico
(jefaturas de servicio y cátedras), capacidad de influencia profesional
(sociedades científicas-profesionales), y repercusión económica (mejores
expectativas de ingresos ligados a la innovación y las modas), y reputación
asociada a todo lo anterior.
• El crecimiento por servicios funcionales (ligados a órganos, sistemas o
mecanismos de intervención) fue una ruta fructífera en el Siglo XX
(Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la vía apropiada para
organizar la actividad clínica en los hospitales y la red sanitaria.
• Sin tener aún un nuevo paradigma organizativo, toca relajar el
anterior, y permitir el flujo entre especialidades, niveles asistenciales y
profesiones.

74. 2) Desactivar o mitigar los principales conflictos
de interés que erosionan el profesionalismo.
• La práctica de la medicina es un
arte, no un comercio; una vocación
no un negocio; una vocación en la
cual tu corazón debe ejercitarse
tanto como tu cabeza.
– Sir William Osler. En: Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS.
(eds). The Quotable Osler. Philadelphia American College of
Phisicians, 2008. Pp: xxiii. Disponible en:
https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/ProductIma
ges/books/toc/The%20Quotable%20Osler%20Revised%20P
aper%20Back%20Ed%20TOC-Front%20Matter.pdf

75. 3) Expandir las fronteras del profesionalismo para
protagonizar la gestión clínica y la integración
asistencial.
• Para evitar que otros te lo hagan, lo mejor es hacerlo uno
mismo;
– la respuesta proactiva de los médicos, enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo
cual no hay otros mejor preparados técnicamente:
– si faltan habilidades de gestión económica, contractual, de factor
humano, de normativa, o de procedimiento administrativo, habrá que
adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos
necesarios:
– pero la mejor opción es liderar el cambio hacia una asistencia
gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de
gestionar internamente sus contradicciones y tensiones.

76. La Resiliencia
DE LOS
MÉDICOS

77. Diría usted que el dolor que siente es..
a) Neuropático
b) Nociceptivo,
c) Psicógeno,
d) Somático,
e) Ninguno de los anteriores es válido
Si la práctica clínica se hiciera de acuerdo a lo que enseñan en la
facultad … (o la primera anamnesis de un R1
recién salido del EXAMEN MIR)
EVITAR LA TRANSMISIÓN VERTICAL DE LOS PROBLEMAS A
LAS NUEVAS GENERACIONES

78. Reflexiones de Ortuño, Oteo y Repullo, en el LIBRO BLANCO DE LA SANIDAD DE MADRID
Para entrar en la gestión clínica hace falta una visión más optimista de los médicos… y más líderes profesionales
comprometidos
• ... Esta línea es justo la contraria a lo que se ha venido predicando en el mundo tradicional del “management” (más
proclive a la estandarización y regulación centralizada). Para hacerlo se precisa una visión menos pesimista; los
médicos no son especialmente inicuos, sino que por el
contrario, suelen tener un reservorio notable de ideales de
servicio, deseos de hacer las cosas bien y sentimientos compasivos
con los que sufren; buena parte de la alta reputación ciudadana
reconoce este hecho.
• Pero tampoco son héroes altruistas o islotes de grandeza moral en un
mundo corrupto…
http://librosanidadmadrid.es/?p=222
MEJORAR LA AUTO-ESTIMA A TARVÉS DE UNA REFLEXIÓN
HONESTA Y AUTOCRÍTICA

79. MOTIVACIÓN Primaria Evolucionada Avanzada
Extrínseca Maximizar
retribución por
unidad de esfuerzo y
tiempo de
dedicación
Maximizar la
REPUTACIÓN
INDIVIDUAL entre
los pares
Autonomía y
reconocimiento de la
unidad clínica
Intrínseca Maestría en el
ejercicio de las
técnicas y
procedimientos
Efectividad en la
atención a episodios
de cuidados
Efectividad, calidad y
satisfacción en procesos
asistenciales integrados
Trascendente Ayudar a mi
paciente
Servir a nuestros
pacientes
Proteger la salud de
nuestra comunidad
AUTO-MANIPULARNOS PARA GENERAR MÁS Y MEJOR
MOTIVACIÓN

80. Epílogo: el
profesionalismo
como solución

81. Hace falta más inteligencia y menos desánimo
• No se trata de pedalear más fuerte: no es un problema de
PERSPIRATION, sino de INSPIRATION
• Muchas energías las perdemos en intervenciones de incierta
efectividad, por la medicina atolondrada, por las inercias, la
falta de delegación a otros (profesionales, atención
primaria, paciente-familia, etc.).
• Hacerlo mejor (y más) es posible con lo mismo, siempre que no
hagamos lo más de lo mismo
• Y también saber que no podemos cambiar de forma solitaria o
aislada: formamos comunidades de práctica y hemos de
gestionar colectivamente las trasformaciones.

82. Contra la Pulsión de
buscar vanamente la
inmortalidad, juventud y
felicidad
El médico individual debe buscar
reducir la mortalidad y
morbilidad innecesariamente
prematura y sanitariamente
evitable
Los médicos debemos reconstruir una
hermandad profesional cortés, sensata y
responsable: los charlatanes y engreídos
no deben tener altavoz; ensayemos la
Medicina Basada en la Modestia
Contra el
acomodamiento a las
peticiones del paciente y
a los cantos de sirena de
las amistades peligrosas
y los gestores y políticos
desorientados
El médico individual debe
dominar su saber para decir que
no cuando corresponde, aunque
con cortesía, y también debe ser
capaz de reconocer su
ignorancia o la de la ciencia
médica
Los médicos debemos mejorar las
habilidades para afrontar un entorno
adverso: aprender a endurecer la mano
con más ciencia, y a poner el guante de
seda de la cortesía; más y mejor Medicina
Basada en la Prueba (Evidencia).
Contra la frialdad
terapéutica y la
robotización de la
práctica clínica.
El médico individual debe
ensayar la empatía y cortesía,
pero debe reencontrar en su
interior la fuerza moral para
despertar la piedad, la ternura y
la compasión
Los médicos debemos recordar que el
plano afectivo no sólo da calidad, sino que
nos cura del queme, desanuda conflictos
profesionales y cura a las organizaciones
enfermas de vanidad; más y mejor
Medicina Basada en la Afectividad
LAS TRES CLAVES DE LA MEDICINA ARMÓNICA
Por Juan Gervás, Mercedes Pérez, (aportación de J Repullo)
http://e-spacio.uned.es/fez/eserv.php?pid=bibliuned:500576&dsID=n3.9_Como_ejercer_una_medicina_arm__nica.pdf