Decifra me ou te devoro

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Neste estudo qualitativo, utilizando narrativa em primeira pessoa e de forma passional, enumero e detalho os passos e percalços transcorridos na tentativa de implantação de uma Residência Integrada em Saúde no interior do estado do Rio Grande do Sul, mais especificamente no município universitário de Santa Maria.

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Decifra me ou te devoro

  1. 1. CAPA MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA em convênio com o ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE PÚBLICA CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ DECIFRA-ME E DEVORO-TE: A história de como nasceu e morreu a idéia de uma Residência Integrada em Saúde no interior do Estado DECIPHER ME AND I DEVOUR YOU: The history of how was born and how died the idea of an Integrated Residence in Health in the interior of the State. Porto Alegre - RS 2006
  2. 2. CONTRACAPA CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ DECIFRA-ME E DEVORO-TE: A história de como nasceu e morreu a idéia de uma Residência Integrada em Saúde no interior do estado Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Sanitarista, do curso de pós-graduação Lato sensu em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em convênio com a Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul. Orientador: Prof. Manoel Mayer Jr. Co-orientadores: Nilson Maestri Carvalho Benildes Maria Mazzorani Nara Rúbia Zardin Porto Alegre 2006
  3. 3. FICHA CATALOGRÁFICAS355d Schmitz, Carlos André Aita Decifra-me e devoro-te : a história de como nasceu e morreu a idéia de uma residência integrada em saúde no interior do estado / por Carlos André Aita Schmitz. – 2006. 242 f. : il. ; 30 cm. Orientador: Manoel Mayer Jr. Co-orientadores, Nilson Maestri Carvalho, Benildes Maria Mazzorani, Nara Rúbia Zardin Monografia (especialização) – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em convênio com a Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul, 2006 1. Educação em saúde 2. Saúde pública 3. Residência integrada em saúde 4. Residência médica 5. Formação profissional 6. Educação permanente 7. SUS 8. Santa Maria 9. Rio Grande do Sul I. Mayer Júnior, Manoel II. Carvalho, Nilson Maestri III. Mazzorani, Benildes Maria, IV. Zardin, Nara Rúbia V. Título. CDU 614:378.24 616-051:378.24Ficha catalográfica elaborada porMaristela Eckhardt - CRB-10/737
  4. 4. DEDICATÓRIA Para Elieser: Ah! Menina dos olhos profundos... Não sei de que cor eles são, mas que são profundos eu sei... Dedico todas as linhas aqui contidas a minha mulher, por ser ela a primeira a ler, gostar, desgostar, criticar e incentivar tudo o que aqui está. Por ser ela também causa, motivo e inspiração de muitas linhas, lágrimas, risos e sorrisos. Por ser também ela a pessoa que mais amo neste mundo e em todos os outros que haveremos de trilhar juntos.
  5. 5. AGRADECIMENTOS A minha mulher Não basta apenas a dedicatória. Há que agradecer pela paciência, por ter suportado as muitas ausências, por ter apoiado meus sonhos, por ter rido e chorado comigo, pela revisão gramatical de todo o texto e, principalmente, por não ter me deixado desistir ou recuar em nenhum momento. Aos orientadores Pela paciência em, num curto espaço de tempo (44 dias), ler todo o texto, não só a versão final, como todas as preliminares, acrescentando várias contribuições e removendo alguns exageros. E, sobretudo, pela coragem de terem sido participantes ativos em todas as etapas. Aos familiares Que mesmo sem entender muito bem que diabos de loucura era esta estória de RIS, tinham certeza que era algo muito bom. Aos amigos Por não terem sido poucos. Aos inimigos Que, de uma forma apaixonada, gastaram seu tempo, suas influências, suas forças, seus recursos e até o que não tinham. Fizeram o que nenhum amigo seria capaz de fazer: penhor de ouro, de sangue, de alma e de honra. A eles rendo minha sincera homenagem. Ao sujeito que realmente manda Por nos ter permitido tudo isso.
  6. 6. EPÍGRAFE Meus sonhos são vasos. Seus cacos colados não querem quebrar.
  7. 7. RESUMO Neste estudo qualitativo, utilizando narrativa em primeira pessoa e de formapassional, enumero e detalho os passos e percalços transcorridos na tentativa deimplantação de uma Residência Integrada em Saúde no interior do estado do RioGrande do Sul, mais especificamente no município universitário de Santa Maria. Procuro abranger fatos ocorridos no período de 2003 a 2005, englobando apassagem de três secretários municipais de saúde, um pleito eleitoral municipal e aimplantação local do Programa de Saúde da Família com isonomia salarial evalorização da formação profissional. O desenho metodológico situa-se em algum ponto entre uma pesquisa-ação,uma pesquisa participante e um estudo descritivo. No referencial teórico, passeio pelos conceitos de residência, residênciaintegrada e modelo pedagógico; transdisciplinaridade e limites profissionais;reformulação do modelo de atenção em saúde; interinstitucionalidade, redes enecessidade de associação e pelo quadrilátero da formação para a área da saúde,não esquecendo um pouco de história da saúde no Brasil e estrutura do SistemaÚnico de Saúde. Torno público, na íntegra ou em parte, todos os projetos escritos no decorrerdos trabalhos: um curso de formação de preceptores, a estrutura de uma residênciaintegrada, um projeto de Residência em Medicina de Família e Comunidade, eprojetos de informatização para a atenção primária em saúde, geoprocessamento eradiologia digital, embora estes três últimos possam parecer um pouco deslocados. As considerações finais são apresentadas à luz da Teoria dos Jogos, daTeoria da Produção Social e de alguns aspectos do Postulado de Coerência,contando com o inusitado apoio de Mr. Hide (alter-ego do Dr. Jekyll). PALAVRAS CHAVE: Residência Integrada em Saúde, Educação em Saúde,Educação Permanente, Formação de Recursos Humanos.
  8. 8. ABSTRACT In this qualitative study, using narrative in the first person and in a passionateform, i enumerate and detail the steps and profits elapsed in the attempt of theimplantation of an Integrated Residence in Health in interior of the state of RioGrande do Sul, more specifically in the academical city of Santa Maria. I try to include facts happened in the period that goes from 2003 to 2005,including the passage of three municipal secretaries of health, a municipal electionand the local implantation of the Program of Health of the Family with wage equalityand valorization of the professional formation. The methodological drawing is located in some point between an action-research, a participant research and a descriptive study. In the theoretical referential, I walk through the concepts of residence,integrated residence and pedagogic model; transdisciplinarity and professional limits;reformulation of the model of the attention in health; interinstitucionality, nets and theneed of association and for the quadrilateral formation for the health area, notforgetting a small health history in Brazil and the structure of the Unique HealthSystem. I turn public, completely or in part, all projects written during the elapsing of theworks: a course of mentors formation, the structure of an integrated residence, aproject of Residence in Family and Community Medicine, and informatization projectsfor the primary attention in health, geoprocessment and digital radiology, althoughthese last three may seem a little dislocated. The final considerations are presented at the light of the Games Theory, of theSocial Production Theory and some aspects of the Postulate of Coherence, countingwith the unusual support of Mr. Hide (alter-ego of the Dr. Jekyll). KEY WORDS: Integrated Residence in Health, Health Education, PermanentEducation, Formation of Human Resources.
  9. 9. LISTA DE ABREVIATURAS4ª CRS 4ª Coordenadoria Regional de SaúdeAPS Atenção Primária em SaúdeCA Coordenação de AtençãoCCS Centro de Ciências da SaúdeCEP Coordenação de Ensino e PesquisaCG Colegiado GestorCG Coordenação GeralCMS Conselho Municipal de SaúdeCNRM Comissão Nacional de Residência MédicaCOREME Comissão de Residência Médica e EspecializaçãoCRRM Comissão Regional de Residência MédicaCSEM Centro de Saúde Escola MurialdoDEGES Departamento de Gestão da Educação na SaúdeEAD Ensino À DistânciaEC-29 Emenda Constitucional - 29EM Executivo MunicipalESF Estratégia de Saúde da FamíliaESP Escola de Saúde PúblicaGA Grupo Apartidário AbertoGF Grupo Partidário FechadoGPABA Gestão Plena da Atenção Básica AmpliadaGPSM Gestão Plena do Sistema MunicipalGSSS Gestão de Serviços e Sistemas de SaúdeHCS Hospital Casa de SaúdeHUSM Hospital Universitário de Santa MariaIAR Inserção Acadêmica na RedeIS&VP Isonomia Salarial e Valorização da Formação ProfissionalIVAP Instrumento Virtual de Apoio PedagógicoLM Legislativo MunicipalME Ministério da EducaçãoMFC Medicina de Família e Comunidade
  10. 10. MRCO Macro Região Centro OesteMS Ministério da SaúdeNC Núcleo de CoordenaçãoNV Nascidos VivosPA Pesquisa-AçãoPEPS Pólo de Educação Permanente em SaúdePES Planejamento Estratégico SituacionalPET Programa Especial de TreinamentoPMDB Partido do Movimento Democrático BrasileiroPMSM Prefeitura Municipal de Santa MariaPOA Porto AlegrePP Pesquisa ParticipantePROESF Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da FamíliaPROMED Projeto de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de MedicinaPSF Programa de Saúde da FamíliaPT Partido dos TrabalhadoresR3 Residente de terceiro anoRIS Residência Integrada em SaúdeSBMFC Sociedade Brasileira de Medicina de Família e ComunidadeSES Secretaria Estadual de SaúdeSG Secretaria GeralSGTES Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na SaúdeSM Santa MariaSMAP Saúde Mental na Atenção PrimáriaSMS Secretaria de Município da SaúdeSUS Sistema único de SaúdeUBS Unidade Básica de SaúdeUFSM Universidade Federal de Santa MariaUNIFRA Centro Universitário Franciscano
  11. 11. LISTA DE FIGURASFigura 1 O Caminho do meio: O gradiente multi-inter-trans e os extremos da hegemonia uniprofissional e da perda da identidade profissional. ........................................................33Figura 2 Evolução dos modelos de saúde. Partindo do modelo médico-centrado, passando pelo modelo paciente-centrado e chegando ao modelo centrado na produção de saúde, onde o paciente figura como um usuário participante através do controle social. Enf=enfermagem; Fis=fisioterapia, Fon=fonoaudiologia; M=medicina; Nut=nutricionista; Od=odontologia; ; Pac=paciente Psi=psicologia; SS=Serviço social; Us=usuário. ...................35Figura 3 Logomarca da RIS..................................................................................................................40Figura 4 Distribuição espacial esquemática da RIS. .....................................................................46Figura 5 Detalhamento das estruturas. Foi utilizado o eixo oeste como exemplo. Todas as áreas subentendem um preceptor e dois residentes, com exceção dos dois residentes de campo aberto. ..................................................................................................46Figura 6 Organograma da RIS. ............................................................................................................47Figura 7 Distribuição e paridade do Colegiado Gestor. Us = Usuários; T = Trabalhadores de Saúde; G = Gestores; OS = Prestadores de Serviços. ......................48Figura 8 Alguns problemas de Santa Maria...........................................................................................55Figura 9 O modelo de tripé...................................................................................................................65Figura 10 Basta remover um pé: Ilustrações extraídas do álbum Liga Extraordinária Volume 2 (MOORE ET AL, 2004). Esta HQ (história em quadrinhos) ilustra uma versão do clássico “A Guerra dos Mundos” ambientada na Londres do final do século XIX. Nesta seqüência o personagem Mr. Hide enfrenta os tripés marcianos e ressalta na sua ótica, dois importantes problemas de projeto: “Você tem um problema agora. Atire em mim e irá arrebentar o próprio pé!” e “Não me leve a mal: Deus criou um monte de criaturas inúteis e de aparência estúpida neste mundo. Mas Ele decidiu não fazer nenhuma delas com três pés! Você imagina porque ele fez isso?” Ele mesmo responde na última ilustração.......................67Figura 11 Divisão da roda de problematização. ................................................................................72Figura 12 Perfil antropofágico e integrador da Saúde Coletiva....................................................81Figura 13 IVAP: Tela Principal onde são apresentados os últimos textos publicados. O sistema dá acesso total dos textos aos visitantes, acesso limitado das funcionalidades aos alunos, acesso semi-total aos professores e acesso pleno aos administradores.................................................................................................................83Figura 14 IVAP: Estrutura de tópicos. Cada vez que um texto é publicado, ele é associado a um tópico especifico de forma a permitir visualização estruturada. O sistema também permite pesquisa aleatória, alfabética ou cronológica dos textos. ....................83Figura 15 IVAP: Fórum. O módulo de fóruns permite o cadastro e incremento de várias discussões. ................................................................................................................................84Figura 16 IVAP: Postagem de testes. O sistema permite que os professores enviem tanto questões objetivas, quanto questões discursivas................................................................84Figura 17 IVAP: Realização do teste pelo aluno...................................................................................84Figura 18 IVAP: Estatísticas.....................................................................................................................85Figura 19 Geoprocessamento: Capacidade de detalhamento do sistema, partindo de um mapa geral do município até a planta baixa de uma clínica de traumato- ortopedia. ...................................................................................................................................86
  12. 12. Figura 20 Geoprocessamento: Instrumento de coleta de dados. A frente apresenta o mapa da microregião a ser analizada, a legenda de eventos a serem observados e os dados de identificação. O verso apresenta uma mapa de localização da microregião................................................................................................................................87Figura 21 Levantamento topográfico ...................................................................................................89Figura 22 Ferramentas de territorialização. a)Mapa digital da cidade; b)Mapas impressos para as equipes, identificando cada micro área com uma cor padrão, a situação espacial da micro área na área e da área no município; c) Prontuário com codificação padronizada e identificação da cor da micro área; d) Cartão provisório de identificação do usuário. ..................................................................................95Figura 23 Capacidade da rede pública municipal de saúde/Fluxo espontâneo e dirigido da população. ..........................................................................................................96Figura 24 As redes de Santa Maria.......................................................................................................97Figura 25 Vila Maringá: situação geográfica. As seis micro áreas da Vila Maringá e sua posição em relação ao município.........................................................................................114Figura 26 O Castelo de cartas. Em amarelo as ações de curto prazo, em vermelho as de médio e em verde as de longo prazo. .................................................................................123
  13. 13. LISTA DE TABELASTabela 1 Coeficientes e números absolutos de mortalidade em Santa Maria.............................................56Tabela 2 Mortalidade proporcional (%) por grupo de causas - CID10 em Santa Maria. ...........................57Tabela 3 Causas de óbitos por grupo de doenças no ano de 2003 Santa Maria/RS ...................................57Tabela 4 Quantidade de profissionais por área de atuação, classificados nos três processos seletivos do PSF. ....................................................................................... 106Tabela 5 Perfil profissional do PSF em julho de 2005, considerando graduação, especialização em Saúde Coletiva e Residência Integrada em Saúde ou Residência em Medicina de Família e Comunidade................................................... 106Tabela 6 Evasões até julho de 2005, considerando graduação, especialização em Saúde Coletiva e Residência Integrada em Saúde ou Residência em Medicina de Família e Comunidade. ............................................................................................... 106
  14. 14. COLABORADORES Pessoas que, em alguma etapa, de forma direta ou indireta trabalharam junto,orientaram, colaboraram, opinaram ou criticaram de forma construtiva os trabalhos. ANA MARIA FERNANDES PITTA Médica psiquiátrica, mestre, doutora e Phd em saúde mental, professora da Universidade de São Paulo e da Universidade Federal da Bahia, consultora do Ministério da Saúde ADRIANE FLEIG Médica de família e comunidade, médica do trabalho, estratégia de saúde da família, Prefeitura Municipal de Santa Maria ALCINDO ANTÔNIO FERLA Médico, doutor em educação, professor de enfermagem da Universidade de Caxias do Sul ALEXANDER FABIANE DO REGO Acadêmico do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria, integrante do Programa Especial de Treinamento – PET ALINE DOMINGUES CHAVES AITA Fonoaudióloga, mestre e doutora em distúrbios da comunicação humana, coordenadora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Fátima de Caxias do Sul ALINE LUIZA HAAS Acadêmica do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria, integrante do Programa Especial de Treinamento – PET CÉZAR AUGUSTO BASTIANELO VAZ Engenheiro eletricista, mestre em sistemas de informação, diretor de transportes da Prefeitura Municipal de Santa Maria CLARA L. M. COLOMÉ Enfermeira, mestre em enfermagem, professora da Universidade Regional Integrada – Campus Santiago CLAÚDIA SALA ANDRADE Farmacêutica, representante dos trabalhadores de saúde, pela Associação Santa-mariense de Farmácia, no Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria CLAÚDIA TERRA DO NASCIMENTO Pedagoga, mestre em desenvolvimento humano, especialista em psicopedagogia, professora substituta do Departamento de Fundamentos da Educação – Centro de Educação da Universidade Federal e Santa Maria CLAÚDIO BERNARDI NETO Enfermeiro, especialista em Saúde Coletiva, estratégia de saúde da família, Prefeitura Municipal de Santa Maria ELAINE VERENA RESENER Médica ginecologista, mestre e doutora em medicina, professora adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Santa Maria, Diretora Geral do Hospital Universitário de Santa Maria EMÉRSON ELIAS MERHY Médico, mestre e doutor em saúde coletiva, professor da Universidade Estadual de Campinas, consultor do Ministério da Saúde
  15. 15. FELIPE MARTINS MÜLLEREngenheiro eletricista, mestre e doutor em engenharia elétrica, diretor do Centro deTecnologia da Universidade Federal de Santa MariaFERNANDO BEVILACQUAAcadêmico do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria,integrante do Programa Especial de Treinamento – PETFERNANDO RITTERCirurgião-dentista, residente do Centro de Saúde Escola Murialdo, Escola de Saúde Públicado Rio Grande do SulGILMOR JOSÉ FARENZENAMédico pediatra, mestre em saúde comunitária, professor assistente do Departamento deSaúde da Comunidade da Universidade Federal de Santa MariaGIOVANI GRACIOLIAcadêmico do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria,integrante do Programa Especial de Treinamento – PETILSE MEINKE MELOEnfermeira, especialista em saúde pública, secretária de município da saúde da PrefeituraMunicipal de Santa MariaIVAN PORCIÚNCULA JR.Cirurgião-dentista, Prefeitura Municipal de Santa MariaJADETE LAMPERTMédica, mestre em administração pública, doutora em saúde pública, professora adjunta doDepartamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa MariaJAMES FERREIRA GRESSLERMédico cardiologista, professor titular do Departamento de Clínica Médica da UniversidadeFederal de Santa MariaJONHY AIRTON PEREIRA XAVIERMédico, Prefeitura Municipal de Santa MariaJOSÉ ALMIRO P. DA ROSARepresentante dos usuários, pela CUT-Regional Centro, no Conselho Municipal de Saúde deSanta MariaJOSÉ F. SANTINRepresentante dos usuários, pela Associação Comunitária Tancredo Neves, no ConselhoMunicipal de Saúde de Santa MariaJOSÉ WELLINGTON ALVES DOS SANTOSMédico pneumologista, mestre, doutor e Phd em pneumologia, professor adjunto doDepartamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria, Coordenador daResidência Médica do Centro de Ciências da Saúde da UFSMLAURA CAMARGO MACRUZ FEUERWERKERMestre e doutora em saúde pública, pesquisadora da Rede Unida, coordenadora de açõesestratégicas de educação na saúde no Departamento de Gestão da Educação na Saúde doMinistério da SaúdeLERIS SALETE BONFANTI HAEFFNERMédica pediatra, mestre em desenvolvimento humano, doutora em medicina, professoraadjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Maria,coordenadora do Curso de Medicina da UFSMLIEGE FONTANIVE
  16. 16. Cirurgiã-dentista. especialista em saúde coletiva, estratégia de saúde da família, PrefeituraMunicipal de Santa MariaLUCIANE SILVA RAMOSEnfermeira, especialista em gestão de serviços e sistemas de saúde e em saúde pública,diretora de saúde coletiva da Secretaria de Município da Saúde da Prefeitura Municipal deSanta MariaLUIZ OSÓRIO CRUZ PORTELAEducador físico, doutor em filosofia, professor titular do Departamento de Desportos ColetivosDa Universidade Federal de Santa MariaMÁRCIA DIAS VIANNAEnfermeira, Prefeitura Municipal de Santa MariaMÁRCIA HELENA BOLSON RADINSMédica de família e comunidade, Prefeitura Municipal de Santa MariaMARCOS CAUDURO TROIANDiabetólogo, professor adjunto, chefe do departamento de Clínica Médica do Centro deCiências da Saúde da Universidade Federal de Santa MariaMARIA LÚCIA PRESTESEnfermeira, Prefeitura Municipal de Santa MariaMARIA CELESTE LANDERDHALEnfermeira, mestre em enfermagem, professora adjunta do Departamento de Enfermagem daUniversidade Federal de Santa MariaMARIO ROBERTO DA SILVEIRAMédico psiquiatra, diretor da Escola de Saúde Pública do Rio Grande do SulMARIO ROBERTO GARCIA TAVARESMédico de família e comunidade, mestrando em educação, professor do departamento deMedicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do SulMÔNICA ROSA ZENIFisioterapeuta, especialista em produtos e processos fisioterapêuticos, CEDAS, PrefeituraMunicipal de Santa MariaOLMIRO CEZIMBRA DE SOUZA FILHOMédico ginecologista, mestre em educação, professor assistente do Departamento deMorfologia da Universidade Federal de Santa MariaPAULO JORGE SARKISEngenheiro civil, mestre em engenharia civil, reitor da Universidade Federal de Santa MariaPAULO VINÍCIUS NASCIMENTO FONTANIVECirurgião-dentista, residente do Centro de Saúde Escola Murialdo, Escola de Saúde Públicado rio Grande do SulREGINA P. LOUREIROEnfermeira sanitarista, mestre em epidemiologia, doutoranda em medicina social, professorade epidemiologia e método de pesquisa da Escola de Saúde pública do RSRICARDO BURG CECCIMEnfermeiro sanitarista, mestre e doutor em educação e saúde, professor de educação emsaúde do Programa de Mestrado e Doutorado em Educação da Universidade Federal do RioGrande do Sul, diretor do Departamento de Gestão da Educação na Saúde do Ministério daSaúdeRODRIGO CARIRI
  17. 17. Médico de família e comunidade, consultor técnico para ações populares de educação na saúde, Ministério da Saúde ROSA MARIA WOLF Médica pediatra e homeopata, especialista em gestão de sistemas de saúde, presidente do Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria ROSE DORIGON Pedagoga da Escola de Saúde pública do RS ROSE MAYER Psicóloga, sanitarista, mestre em psicologia social, professora de metodologia científica da Escola de Saúde pública do RS SÉRGIO VERGUEIRO Farmacêutico, diretor da Secretaria de Município da Saúde da Prefeitura Municipal de Santa Maria SILVANA FLORES Pedagoga, Residência Multiprofissional em Saúde, Grupo Hospitalar Conceição SIMONE MEYER Terapeuta ocupacional, sanitarista, especialista em saúde mental, Curso de Terapia Ocupacional, Centro Universitário Franciscano SOELI GUERRA Enfermeira, representante dos prestadores de serviço, pelo Hospital Casa de Saúde, no Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria SOLANGE CAPAVERDE SANTOS Mestre em educação, doutora em informática, consultora científica da Fundação de Apoio à Tecnologia VÂNIA MARIA FIGHERA OLIVO Enfermeira, mestre em assistência de enfermagem, doutoranda em administração, professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria VERA REGINA REAL LIMA GARCIA Enfermeira, mestre em educação, doutora em aprendizagem, coordenadora da pós- graduação em enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria WILSON JUCHEM Pediatra, professor aposentado do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Maria Vale lembrar também todos os colegas da UFSM, da PMSM, da 4ª CRS e daUNIFRA que participaram (e não foram apenas alunos) do I (e único) Curso deSaúde Pública Voltado Para a (De)Formação de Preceptores, assim como oscolegas do PSF, dos Centros de Atenção Psicossocial, do Ambulatório de SaúdeMental, do grupo nacional de discussão de residências em saúde mental e do Cursode Administração do UFSM. Se por acaso esqueci de alguém, o que é bem provável dada a quantidade depessoas que conviveram com este projeto no período de 2003 a 2005, por favor,reclame. Uma cópia eletrônica desta monografia será publicada na internet e sempreserá um prazer atualizá-la.
  18. 18. SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 202 OBJETIVOS ............................................................................................... 23 2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................................... 23 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................................... 233 METODOLOGIA......................................................................................... 24 3.1 PRÓLOGO DA METODOLOGIA............................................................................................ 24 3.2 METODOLOGIA EM SI............................................................................................................ 25 3.2.1 ESTUDO DESCRITIVO............................................................................................................... 25 3.2.2 PESQUISA PARTICIPANTE - PP E PESQUISA-AÇÃO – PA .................................................. 26 3.2.3 DESENHO DA MONOGRAFIA.................................................................................................. 28PARTE I ........................................................................................................... 294 ALGUNS CONCEITOS PRELIMINARES................................................... 30 4.1 RESIDÊNCIA, RESIDÊNCIA INTEGRADA E MODELO PEDAGÓGICO....................... 30 4.2 A TRANSDISCIPLINARIDADE E OS LIMITES PROFISSIONAIS................................... 32 4.3 A REFORMULAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO........................................................... 36 4.4 INTERINSTITUCIONALIDADE, REDES E NECESSIDADE DE ASSOCIAÇÃO ........... 37 4.5 O QUADRILÁTERO .................................................................................................................. 395 A ESTRUTURA DA RIS ............................................................................. 40 5.1 ESTUDO DA LOGOMARCA.................................................................................................... 40 5.2 ESTRUTURA EM SI .................................................................................................................. 41 5.2.1 ALGUMAS VANTAGENS .......................................................................................................... 41 5.2.2 DA DURAÇÃO E CARGA HORÁRIA ....................................................................................... 41 5.2.3 DAS ÊNFASES............................................................................................................................. 42 5.2.4 DAS ATIVIDADES ...................................................................................................................... 42 5.2.5 DOS ESPAÇOS E ATORES......................................................................................................... 42 5.2.6 DAS ÁREAS PROFISSIONAIS POR ÊNFASE .......................................................................... 43 5.2.7 DA DINÂMICA DAS ÊNFASES, DOS ESPAÇOS E DOS ATORES........................................ 44 5.2.8 DA FORMA DE GESTÃO ........................................................................................................... 47 5.2.9 DAS ESPECIALIZAÇÕES DE NÍVEL MÉDIO.......................................................................... 506 MAS POR QUE SANTA MARIA?............................................................... 51 6.1 SITUAÇÃO GEOPOLÍTICA..................................................................................................... 51 6.1.1 O PAPEL DO MUNICÍPIO NA EFETIVAÇÃO DO SUS........................................................... 52 6.1.2 MAIS ALGUNS DADOS SOBRE MUNICÍPIO.......................................................................... 557 COMO IR PARA SANTA MARIA?.............................................................. 58 7.1 OS PRIMEIROS PASSOS.......................................................................................................... 58 7.2 AS PRIMEIRAS ESTRATÉGIAS ............................................................................................. 58 7.3 UMA OUTRA ESTRATÉGIA: A DILUIÇÃO DA AUTORIA .............................................. 61 7.4 DE VOLTA A POA ..................................................................................................................... 62PARTE II .......................................................................................................... 638 O FILHO PRÓDIGO A CASA TORNA........................................................ 64 8.1 INICIEI COM UM TRIPÉ ......................................................................................................... 64 8.2 O QUE DEU E O QUE NÃO DEU CERTO ............................................................................. 67 8.3 COMEÇOU A CHOVER DENTRO DO BARCO ................................................................... 689 E COMEÇA O CURSO DE PRECEPTORES............................................. 70 9.1 A PRIMEIRA AULA: SUS......................................................................................................... 71 9.2 CONTROLE SOCIAL X MANIPULAÇÃO SOCIAL: A DINÂMICA DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE .............................................................................................................................. 71
  19. 19. 9.3 A DINÂMICA “O PACIENTE IN(TER)DISCIPLINADO”:.................................................. 74 9.4 O DEBATE DO NÚCLEO E CAMPO DA SAÚDE COLETIVA........................................... 80 9.5 ATIVIDADES VIRTUAIS.......................................................................................................... 81 9.6 O GEOPROCESSAMENTO...................................................................................................... 86 9.7 INTERLÚDIO I – TIME IS ON MY SIDE ................................................................................ 9010 CONTINUAVA A CHOVER DENTRO DO BARCO ................................. 9211 E COMEÇA A SURGIR O PSF DE SM ................................................... 9312 A ISONOMIA SALARIAL E A VALORIZAÇÃO DA FORMAÇÃOPROFISSIONAL - IS&VP ................................................................................. 98 12.1 INTERLÚDIO II - SUBVERTENDO UMA LÓGICA: UM ARTIGO QUE ENTRA AO INVÉS DE SAIR.............................................................................................................................................. 98 12.2 O impacto da adoção da isonomia salarial e valorização da formação profissional (IS&VP) no Programa de Saúde da Família ............................................................................................................... 101 12.2.1 Autores do artigo: ........................................................................................................................ 101 12.2.2 Introdução do artigo..................................................................................................................... 101 12.2.3 Objetivo do artigo........................................................................................................................ 102 12.2.4 Metodologia do artigo ................................................................................................................. 102 12.2.5 Resultados do artigo .................................................................................................................... 102 12.2.5.1 Extratos documentais .............................................................................................................. 103 12.2.5.2 Tabelas funcionais .................................................................................................................. 106 12.2.6 Discussão do artigo...................................................................................................................... 106 12.2.6.1 A trajetória: ........................................................................................................................ 106 12.2.6.2 Os fatos seguintes: ............................................................................................................. 109 12.3 INTERLÚDIO III – DADOS QUE NÃO CONSTARAM NO ARTIGO ............................. 110 12.3.1 UM TRIPÉ MANCO................................................................................................................... 110 12.3.2 NO FRESCOR DO VERÃO DE 2004 – A PRIMEIRA GELADEIRA...................................... 113 12.3.3 RESSURGINDO DAS CINZAS (OU DA LAMA) .................................................................... 114 12.2.6.3 O impacto no perfil profissional do PSF:........................................................................... 116 12.2.6.4 Análise de cenários: ........................................................................................................... 117 12.2.7 Considerações finais do artigo..................................................................................................... 120 12.2.8 Referências do artigo ................................................................................................................... 12013 CONSIDERAÇÕES FINAIS - POR QUE O TRIPÉ DESPENCOU E LEVOU OQUADRILÁTERO JUNTO .............................................................................. 122 12.1 DA FRAGILIDADE .................................................................................................................. 122 12.2 DOS JOGOS DE PODER E DAS PERDAS............................................................................ 123 12.3 DA COERÊNCIA, DA DETERMINAÇÃO E DO CONDICIONAMENTO....................... 126 12.4 DA CONTABILIDADE FINAL ............................................................................................... 12713 EPÍLOGO .............................................................................................. 129 13.1 O TEMPO NÃO EXISTE ......................................................................................................... 12914 REFERÊNCIAS..................................................................................... 131APÊNDICES................................................................................................... 135 APÊNDICE A: UM PASSEIO PELO SUS ................................................................................................. 136 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE:............................................................................................................. 136 E UM POUCO DA SUA PRODUTIVIDADE: .......................................................................................... 136 UMA RÁPIDA VIAGEM NO TEMPO...................................................................................................... 137 PRINCÍPIOS ............................................................................................................................................... 138 BASE LEGAL E FINANCIAMENTO ....................................................................................................... 140 ESTRUTURAS DE CONTROLE............................................................................................................... 141 ESTRUTURAS DE GESTÃO .................................................................................................................... 141 INSTRUMENTOS DE GERENCIAMENTO............................................................................................. 141 APÊNDICE B – PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE ......................................................................................................................................................................... 143 1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ......................................................................................... 150 2. OBJETIVO GERAL.................................................................................................................... 151
  20. 20. 3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................... 151 4. METODOLOGIA........................................................................................................................ 151 4.1. Visão geral................................................................................................................................... 151 4.2. Preceptores .................................................................................................................................. 152 4.3. Vagas ........................................................................................................................................... 152 4.4. Espaços ........................................................................................................................................ 153 4.5. Familiarização ............................................................................................................................. 153 4.6. Bibliografia disponível ................................................................................................................ 154 4.7. Acesso a Internet ......................................................................................................................... 155 4.8. Refeições ..................................................................................................................................... 155 4.9. Carga Horária .............................................................................................................................. 155 4.10. Distribuição das atividades .......................................................................................................... 156 4.10.1. Atividades na USF e na comunidade........................................................................................... 158 4.10.1.1. Sala de Espera......................................................................................................................... 159 4.10.1.2. Acolhimento ........................................................................................................................... 160 4.10.1.3. Agenda.................................................................................................................................... 160 4.10.1.4. Pós-plantões e plantões ........................................................................................................... 161 4.10.1.5. Assistência domiciliar............................................................................................................. 163 4.10.1.6. Territorialização e pesquisa .................................................................................................... 163 4.10.1.7. Grupos .................................................................................................................................... 166 4.10.1.8. Gestão de serviços .................................................................................................................. 166 4.10.1.9. Atividades comunitárias ......................................................................................................... 168 4.10.1.10. Atualização ........................................................................................................................ 168 4.10.2. Estágios ....................................................................................................................................... 170 4.10.3. Eixos teóricos .............................................................................................................................. 171 4.11. Avaliação..................................................................................................................................... 173 5. REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 173APÊNDICE C - TRECHO AUTOBIOGRAFIA ........................................................................................ 174APÊNDICE D – MINHA VISÃO METAFÓRICA DO INFERNO.......................................................... 177APÊNDICE E – PRIMEIRO PROJETO R3 .............................................................................................. 179 1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................... 181 2. OBJETIVOS................................................................................................................................ 181 2.1. Objetivo geral: ............................................................................................................................. 181 2.2. Objetivos específicos:.................................................................................................................. 181 3. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................ 182 4. FORMULAÇÃO DO PROBLEMA............................................................................................ 182 5. DEFINIÇOES CONCEITUAIS .................................................................................................. 184 7. CRONOGRAMA ........................................................................................................................ 185 8. REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 186APÊNDICE F – PROPOSTA SUMÁRIA ................................................................................................... 187APÊNDICE G – A CAPA DO TRIPÉ ......................................................................................................... 190APÊNDICE H – CURSO DE PRECEPTORES ......................................................................................... 191 1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................... 194 2. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................ 195 3. OBJETIVO GERAL.................................................................................................................... 195 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................... 195 5. METODOLOGIA........................................................................................................................ 196 5.1. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES........................................................................................... 196 5.2. PERÍODO E ESTRUTURA DO CURSO ................................................................................... 196 5.2.1. Atividades virtuais .................................................................................................................. 196 5.2.1.1. Realização do pré-teste:............................................................................................ 197 5.2.1.2. Leitura de instrumentalização:.................................................................................. 197 5.2.1.3. Debate prévio: .......................................................................................................... 197 5.2.1.4. Realização do pós-teste: ........................................................................................... 197 5.2.1.5. Digitação das avaliações:.......................................................................................... 197 5.2.1.6. Acréscimos ao banco de referências:........................................................................ 197 5.2.1.7. Consulta de dados pessoais: ..................................................................................... 198 5.2.1.8. Consulta de dados gerais: ......................................................................................... 198 5.2.2. Atividades teóricas.................................................................................................................. 199 5.2.3. Atividades práticas.................................................................................................................. 199
  21. 21. 5.2.3.1. Contato inicial .......................................................................................................... 200 5.2.3.2. Equipamentos de saúde: ........................................................................................... 200 5.2.3.3. Controle social:......................................................................................................... 200 5.2.3.4. Territorialização ....................................................................................................... 201 5.2.4. Eixos Temáticos para 2004..................................................................................................... 201 5.2.5. Estratégias de avaliação .......................................................................................................... 202 6. CRONOGRAMA ............................................................................................................................ 203 7. ORÇAMENTO................................................................................................................................ 203 8. REFERÊNCIAS .............................................................................................................................. 204 ANEXO I - Objetivos Projeto I ................................................................................................................... 205 ANEXO II – Estrutura do curso .................................................................................................................. 206 APÊNDICE I – O “CAUSO” DO GERALDÃO......................................................................................... 214 APÊNDICE J - NEM CAFÉ NEM PÃO, SÓ PAPELÃO.......................................................................... 215 APÊNDICE L – UMA SINGELA PIADA................................................................................................... 216 APÊNDICE M – HISTÓRIA DA SAÚDE NO BRASIL............................................................................ 217 PERÍODO PRÉ-REPUBLICANO (1500-1889) ......................................................................................... 218 A REPÚBLICA VELHA (1889-1930)........................................................................................................ 219 A ERA VARGAS (1930-1945)................................................................................................................... 221 O PERÍODO DESENVOLVIMENTISTA (1945-1964)............................................................................. 221 A NOVA DITADURA................................................................................................................................ 222 A DÉCADA DE 80: ECLOSÃO DA CRISE ESTRUTURAL E CONSOLIDAÇÃO DAS PROPOSTAS REFORMADORAS .................................................................................................................................... 223 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................... 225ANEXOS ........................................................................................................ 226 ANEXO A - MARAGATOS E PICA-PAUS ............................................................................................... 227 ANEXO B - PRIORIDADES EM SAÚDE DO GOVERNO ESTADUAL............................................... 228 ANEXO C – EIXOS, VETORES E ESTÁGIOS DO PROJETO DE INCENTIVO A MUDANÇAS CURRICULARES NOS CURSOS DE MEDICINA. ................................................................................. 229 ANEXO D – PROJETO INFORMATIZAÇÃO APS: OFÍCIO HUMBERTO COSTA ........................ 230 ANEXO E – FRAGMENTO PROJETO HUSM ........................................................................................ 232 ANEXO F - COMISSÃO MULTIDISCIPLINAR DE PROFISSIONAIS DA SAÚDE.......................... 233 ANEXO G – DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA......................................................................................... 239
  22. 22. 201 INTRODUÇÃO Bem, antes de explicar o porquê do título desta monografia, quero alertarqualquer leitor desavisado sobre o estilo do texto. Escreverei em primeira pessoa eserá um texto bastante passional. Será o relato de uma queda, uma quedasilenciosa que deixou alguns estragos interessantes. Busco suporte para isso emGilson Carvalho (2001) que nos brinda com um texto sanguíneo sobre os desatinosadministrativos impingidos ao Sistema Único de Saúde - SUS e defende uma escritamais pessoal, mais emotiva. Não há como ser de outra forma, posto que vivi na pele e na alma todos osacontecimentos que irei narrar. Farei, portanto, uma tentativa de expressar emmoldes ditos científicos, uma história de paixão. Claro que a terceira pessoa também será inevitável, afinal este trabalhoenvolveu muita gente. Também vou procurar descrever estes participantes da formamais humana possível, pedindo desde já escusas por algum eventual exagerodescritivo, pois haverá um certo toque de bom humor. Isto posto, vamos ao porquê do título. Passando os olhos por Minayo (1993)encontrei uma citação que ela faz de Pascal (Pensée, frase nº 19): “A última coisaque se encontra ao fazer uma obra é o que se deve colocar em primeiro lugar.”. O poema a seguir é como uma conclusão desta monografia. Expressa tudo oque passei e aprendi neste três últimos anos de imersão total no SUS. É odesafio/enigma com que a saúde pública me confrontou:
  23. 23. 21 DECIFRA-ME E DEVORO-TE Há um lobo em pele de cordeiro. Há uma pele ordeira de olhar faminto. A cada piscar, ora há um lobo, ora há um cordeiro. Não há mais lobo, não há mais cordeiro. Há um cordeiro com alma de lobo... Tenho certeza que muitos que passaram por vivências semelhantesperceberam que, diferente da bondosa esfinge de Sófocles, o SUS não nos dá obenefício do ou... Não, não é o discurso de alguém que apanhou muito e não quer mais brincar,é apenas a fala de alguém um pouco mais experiente que vai apanhar menos e sedivertir mais. Como eu já disse, os estragos foram interessantes. Quanto mais estudo e vivo o SUS, mais me convenço de que ele é umautopia impossível e impraticável. Acredito que a maior explicação para suamanutenção é a mesma que mantém a maioria de seus conterrâneos vivos, a suanaturalidade: nós nascemos no Brasil e sempre sobrevivemos a qualquer quarta-feira de cinzas 1 . Pretendo relatar, nas próximas páginas, como minha cidade natal, SantaMaria - SM, no interior do Rio Grande do Sul, quase se transformou numa referêncianacional na formação de recursos humanos para o SUS e como passei três anos daminha vida trabalhando nisso; o que deu e o que não deu certo, o que ganhei e oque perdi, o que ganhamos e o que perdemos.1 Como bem lembram alguns de nossos melhores professores, sus é um verbete que consta nodicionário como uma interjeição que quer dizer: Ânimo! Coragem!
  24. 24. 22 É o relato de um sonho que implodiu e que, na sua morte intra-útero, gerouefeitos colaterais significativos. Este relato estará dividido em duas partes e vários capítulos: A Parte I relaciona os acontecimentos, estratégias e negociações queprecederam o início dos trabalhos em SM (antes de 2003 e início de 2003). A Parte II descreve o período de 2003, onde o combustível era total e o sonhoainda era possível. Decididamente o ano em que mais se produziu. Também versasobre as primeiras (e importantes) derrotas e o período de resistência de 2004. Porfim, falo sobre a vitória da mediocridade no ano de 2005 e faço os últimos arrematesnas considerações finais. Como todo escorpiano, tenho vários rostos e uso várias máscaras 2 . Logo,teremos vários Carlos Andrés contando esta história, mas dois extremos sedestacarão entre os diversos matizes: um que se comportará de uma forma maispróxima ao Carlos André do período dos acontecimentos e outro que será maisparecido com o Carlos André dos dias de hoje. Haverá ainda um terceiro, que relatará, em tempo real, algunsacontecimentos que ocorreram, mais ou menos, no momento em que estavamsendo relatados. Para facilitar um pouco o posicionamento temporal, os Carlos Andrés maisantigos usarão o formato de letra Times New Roman e os Carlos Andrés mais atuais oformato de letra Arial. Quando houver dois narradores temporalmente muito próximos, para evitaratritos, enquanto um estiver no corpo do texto, o outro freqüentará as notas derodapé. Haverão alguns confrontos inevitáveis e várias discordâncias entre eles,mas no final todos se (nos) encontrarão (emos).2 Esta monografia desvelará algumas delas.
  25. 25. 232 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL O objetivo desta monografia é registrar os fatos que cercaram a tentativa deimplantação de uma Residência Integrada em Saúde - RIS no município de SantaMaria, Rio Grande do Sul, discutindo, desta forma, a estratégia utilizada, oscaminhos percorridos e a experiência e os avanços alcançados. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Relacionar a produção científica dos vários grupos de trabalho que participaram do projeto, no período de 2003-2005; • Elencar os principais fatos políticos produzidos; • Correlacionar a produção científica com a produção política, descrevendo as alterações provocadas no âmbito da saúde de SM, bem como na minha subjetividade e na daqueles que também vivenciaram a experiência; • Gerar uma referência local para experiências futuras mais exitosas.
  26. 26. 243 METODOLOGIA 3.1 PRÓLOGO DA METODOLOGIA Quando recebi o telefonema da professora de metodologia científica,psicóloga, sanitarista, mestre em psicologia social Rose Mayer 3 , dando umtoquezinho que o prazo final para entregar uma cópia desta monografia para oorientador era 18/03/06 (“Ó, gurizinho! Não esquece de botar em formato de projeto,hein?”) e, no momento em que digito o presente trecho de texto, faltando só cincodias para esta data, lembrei de quando eu tinha 16 anos. Estava no 2º grau 4 e a professora de português, indignada com a turma (nãolembro o porquê), nos sentenciou a uma avaliação relâmpago, valendo a nota dobimestre: uma redação com introdução, desenvolvimento e conclusão (o tema eralivre). No improviso do momento e inspirado em um de meus ídolos literários daépoca (e da atualidade – Luis Fernando Veríssimo), saiu o que segue abaixo.Previamente justifico o linguajar e as idéias ressalvando fato de que eu só tinha 16anos: Uma crônica qualquer Escrever, tenho que escrever. E agora? O que eu faço? Minha nota depende disso e nenhuma idéia me vem a cabeça, sinto-me como se esti- vesse num beco sem saída e um Scania, a 120 por hora, sem motorista e com um carregamento de trilhos, viesse para cima de mim. Não que eu queira exagerar, mas eu desespero-me facilmente. Estou até pensando em ir a um psicólogo, mas antes quero estudar psicologia para saber o que ele vai estar achando da minha cara. Bom, voltando ao assunto, a crônica, eu verifico que estou sem as- sunto e o jeito é escrever mais algumas abobrinhas para fazer com que a professora perca mais tempo com o meu texto antes de passar para o se- guinte. Trazer a senhora até esta linha eu consegui, não adianta negar. E olhe bem, largar o texto agora por pensar que eu estou gozando da sua cara seria admitir que não conseguiu lê-lo até o fim. O que seria bom, pois eu não precisaria escrever mais. Eu sei que é uma afirmação idiota, mas eu precisava ocupar aquele espaço com alguma coisa.3 É fácil descrever a Rose, além de ter um currículo semelhante ao do Manoel (orientador desta monografia, veradiante), ela é irmã dele.4 Colégio Técnico Industrial da UFSM. Eu cursei o segundo grau profissionalizante em mecânica industrial.
  27. 27. 25 Para terminar, eu poderia dissertar sobre a importância da cereja na menopausa da tartaruga ou sobre o tarecômetro do bagulhômetro impulsio- nado por um trequímetro, talvez até falasse sobre meu projeto de uma bomba atômica, inflável, com silenciador, impulsionada por um compressor de ar movido a vácuo, mas estes são assuntos muito longos e eu não tenho mais saco para escrever tanta besteira, portanto: - FIM. Depois disso achei que seria encaminhado para o serviço de orientaçãoeducacional ou coisa pior. Ao invés disso a professora escolheu a minha crônicacomo a melhor do colégio e me fez pagar o mico de lê-la em público. Achei que seriavaiado. Para minha surpresa, o tal público (colegas e outros professores) gostou.Comecei a descobrir pelo menos três coisas que eu fazia relativamente bem: correrriscos 5 , falar em público e escrever. Correr riscos, falar em público e escrever. Por um lado, posso dizer que estasforam as metodologias mais utilizada durante meus três últimos anos em SantaMaria. Mas, por outro lado, há uma maneira mais técnica de falar sobre isso: 3.2 METODOLOGIA EM SI Quando olho os rascunhos, anotações e diários de campo não sei bemse estou descrevendo, participando ou agindo. Com esta dúvida em mente busqueisuporte nos conceitos de estudo descritivo, pesquisa participante e pesquisa-ação,que serão correlacionados para a apresentação dos resultados. 3.2.1 ESTUDO DESCRITIVO Os estudos não experimentais são usados para construir o quadro de umfenômeno ou explorar acontecimentos, pessoas ou situações na medida em queeles ocorrem naturalmente (LOBIONDO e HABER, 2001). Os estudos descritivos exploratórios figuram na categoria mais ampla dosdesenhos não experimentais. Eles coletam descrições detalhadas de variantes e5 Eu era o típico aluno tímido, bem comportado, que não faltava aula, não se atrasava e corria atrás de boasnotas, mas às vezes fazia coisas como escrever esta crônica e escalar o arco do pórtico de entrada da UFSM..
  28. 28. 26usam os dados para justificar e avaliar condições e práticas decorrentes ou planejarintervenções para melhorar as práticas em saúde existentes. Segundo Pereira (2005), um estudo descritivo é aquele que tenciona estimarapenas parâmetros de uma população sem a necessidade de elaborar hipóteses deestudo. Será sempre o primeiro passo da investigação. Dele podem nascer ashipóteses que serão estudadas em trabalhos analíticos. Como nessa monografia estou descrevendo os últimos três anos de trabalhoem SM, a metodologia de um estudo descritivo exploratório poderia dar conta dosobjetivos propostos, na forma de um relato de experiência ou até mesmo de umrelatório. Mas não é assim tão simples (nem tão fácil). Com certeza estarei trabalhando com os elementos de um estudo descritivo,mas quando tenciono relacionar produção científica com produção política e,conseqüentemente as alterações (resultados) que isto provocou no âmbito da saúdede SM, bem como na minha subjetividade e na daqueles que também vivenciaram aexperiência, estarei entrando no campo da pesquisa social. Para tanto, busco as seguintes referências: 3.2.2 PESQUISA PARTICIPANTE - PP E PESQUISA-AÇÃO – PA Para Gianotten e Wit (1987), pesquisa participante: (...) é um enfoque de investigação social por meio do qual se busca a plena participação da comunidade na análise de sua própria realidade com o objetivo de promover a participação social para o benefício dos participantes da investigação. Estes participantes são os oprimidos, os marginalizados, os explorados. Trata-se, portanto, de uma atividade educativa, de investigação e ação social. Thiollent (1987) coloca como necessária uma distinção entre PP e PA, poispara este autor, a PA é uma forma de PP, mas nem toda PP é uma PA. A PP sepreocupa com o papel do pesquisador dentro da investigação, problematizando arelação investigador / investigado e a PA, além disso, centra sua atenção na relaçãoentre a investigação e a ação dentro da situação considerada. Esta última é, pois,
  29. 29. 27um tipo de pesquisa centrada na questão do agir. Para o mesmo autor (1992),pesquisa-ação: (...) trata-se de um tipo de pesquisa social com base empírica que é concebida e realizada em estreita associação com uma ação ou com a resolução de um problema coletivo e no qual os pesquisadores e os participantes da situação ou do problema estão envolvidos de modo cooperativo ou participativo. Cheguei a SM em 2003 com uma pesquisa-ação na bagagem. Comoresidente de terceiro ano – R3 da Escola de Saúde Pública – ESP eu havia recebidoda direção da escola a missão de implantar uma RIS no interior. Já nos primeiros contatos percebi que isso era impossível. Ninguém em SMtinha a menor idéia do que era uma RIS. Residência era um termo exclusivamentemédico e não passava pela cabeça de ninguém sequer discutir isso. Não haviamassa crítica. Era necessário começar como o “Incrível Exército de Brancaleone” earrecadar os colaboradores pelo caminho. Neste ponto, parti para uma pesquisa participante. Os participantes destapesquisa (grupo que me inclui) não foram os, habitualmente oprimidos camponeses,operários ou minorias étnicas, mas sim especialistas, mestres e doutores queguardavam (e guardam) uma relação de opressão, marginalização e exploraçãofrente a um sistema hegemônico que, muito antes de ser médico-centrado ehospitalocêntrico já era mercado-centrado. Estes participantes foram convidados a vivenciar de forma crítica (eeducativa) a sua própria realidade profissional, um SUS cujos princípios e estruturasde regulação e financiamento eram algo vago e distante. Tão distante quechegavam a acreditar não fazer parte dele. Como ferramenta de imersão teórico-prática na realidade profissional foiutilizado um curso de preparação de preceptores para uma futura RIS. A descrição deste curso, desde o seu planejamento, passando por suanegociação política e chegando aos resultados de sua implementação práticademonstrará tanto a criação de laços de confiança e colaboração entre pesquisadore pesquisados, como de focos de resistência à idéia da RIS.
  30. 30. 28 No final de 2003, o curso gerou massa crítica suficiente para uma pesquisa-ação: a implantação de uma RIS e, também, um movimento contrário que conseguiuderrubar a idéia em 2005 (ou, quem sabe, apenas retardar um pouco um processoinevitável). Thiollent (1987), diz que a PA pode ser concebida como procedimento denatureza exploratória e os resultados da exploração podem ser úteis para elucidar aação. Elucidar a ação é o foco do objetivo geral deste trabalho. A ação em questão,a tentativa de implantação de uma RIS, necessita ter desveladas e detalhadas assuas estratégias e caminhos, registrando também os projetos que foram elaboradose não implementados, de forma a devolver este material a todos os participantes egerar um ponto de partida para tentativas futuras. Não se trata, portanto, de uma simples descrição sistemática de dados e defatos, mas de um desvelamento técnico e subjetivo (passional) de uma ação querequereu incremento de teoria (pesquisa), divulgação de cultura em formação derecursos humanos (educação local) e alterações marcantes nas regras do jogo dasaúde (genoprodução, MATUS, 1994). 3.2.3 DESENHO DA MONOGRAFIA Pelo exposto acima, opto pelo desenho de uma pesquisa-ação comatravessamentos metodológicos descritivos e participantes que, em algum momento,poderia ser vista como uma pesquisa participante, com componentes de pesquisa-ação e estudos descritivos (muito embora eu reconheça que alguns poderão optarpela leitura de um estudo descritivo com temperos de pesquisa participante epesquisa-ação).
  31. 31. 29PARTE I
  32. 32. 304 ALGUNS CONCEITOS PRELIMINARES Como dito na metodologia RIS, em 2003, era um conceito que absolutamentenão existia na cabeça da grande maioria dos santa-marienses 6 . Integralidade erauma concepção apropriada por poucos. Mesmo Medicina de Família era apenasuma referência nostálgica aos médicos do passado que iam de casa em casa, quasesempre a cavalo. E SUS, infelizmente, não passava daquele paciente chato queabarrotava o pronto socorro. Foi dentro deste contexto que comecei a trabalhar. Hoje, após três anos, ocenário está bastante diferente. Não digo que fui o grande arauto da mudança de umparadigma, até porque muitas e muitas pessoas são necessárias para mudar umparadigma. O fato é que este foi um dos efeitos colaterais interessantes: hoje, em funçãode tudo o que foi feito, estas muitas e muitas pessoas, em SM, estão apropriadasdos conceitos discutidos abaixo e de vários outros que virão a baila no decorrer danarrativa. Quanto à utilização dada a estes conceitos... Bem, esta é outra estória. A seqüência com que os conceitos abaixo estão dispostos imita a estrutura dodiscurso que utilizei para popularizar a idéia da RIS e das idéias correlatas a ela. Vale o posicionamento temporal descrito na introdução. 4.1 RESIDÊNCIA, RESIDÊNCIA INTEGRADA E MODELO PEDAGÓGICO O primeiro passo foi desmistificar a exclusividade médica sobre o termoresidência. Como ainda não estávamos no período de histeria multiprofissional de6 Mais tarde, pude perceber que a ignorância local em relação a RIS foi um fator de proteção para aidéia, que perdurou até dezembro de 2003, quando o grupo oriundo do curso de preceptores resolveualçar asas e granjeou as primeiras resistências mais sérias.
  33. 33. 31caça às bruxas, desencadeada pela discussão do ato médico 7 , isso foi relativamentefácil. Na época, utilizei a seguinte argumentação: Em primeiro lugar, vamos passear pelos conceitos de residência, ensino em serviço eresidência integrada em saúde: O termo residência, sedimentado por seu uso na área médica, refere-se a umamodalidade de especialização latu sensu centrada na idéia de ensino em serviço, onde o pós-graduando imerge em atividades práticas de sua ênfase de aprendizado, sob a supervisãopresencial de um profissional experiente (preceptor). Conforme Feuerwerker (1998) aresidência possui um duplo papel: complementar a graduação e oferecer especialização. O ensino em serviço subentende assistência concomitante ao aprendizado, tantoprático como teórico. A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (Lei Federal9.394/96), em seus artigos de 39 a 42, afirma que a preparação para o trabalho poderá serdesenvolvida em articulação com o ensino regular ou por diferentes estratégias de educaçãopermanente, em instituições especializadas ou no ambiente de trabalho. O ensino em serviço para a formação de profissionais, dentro da ótica de criação deuma cultura local em saúde pública e coletiva, ou seja, a construção do conhecimento novo,segundo Freire, (1976), tem que necessariamente partir dos conhecimentos e experiênciasprévias destes profissionais. Para adultos (FEUERWERKER ET AL, 2000), “o motor daaprendizagem é a superação de desafios, a resolução de problemas.” O uso de metodologias ativas de ensino-aprendizagem perpassa o ensino em serviço,colocando o estudante frente a desafios concretos e na posição de sujeito do ato de construçãodo conhecimento. O professor ocupa a posição de problematizador/facilitador do processo deeducação e ambos, professor e aluno, passam pelo ato de aprender a aprender e aprender aensinar. Conforme Ceccim e Feurwerker (2004) existe uma diferença fundamental entreeducação continuada e educação permanente: (…) enquanto a educação continuada aceita o acúmulo sistemático de informações e o cenário de práticas como território de aplicação da teoria, a educação permanente7 Veja um interessante e atual debate sobre este tema em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1413-812320050005&lng=pt&nrm=iso(retirado em 13/01/2006).
  34. 34. 32 entende que o cenário de práticas informa e recria a teoria necessária, recriando a própria prática. (…) A lógica da educação permanente é descentralizadora, ascendente e transdisciplinar. Não vou entrar no mérito de quem defende um ou outro conceito, seria omesmo que perguntar para um médico de família se ele usa o termo atençãoprimária ou atenção básica em saúde ou perguntar para duas pedagogas se omelhor termo é formar ou capacitar alguém. O que me importa é a filosofia deeducação contida na citação acima, que vai ao encontro das idéias de Ferla (2002),segundo o qual também se faz necessária uma pedagogia mestiça, capaz deconsiderar a alteridade, de se misturar, de se mestiçar no processo pedagógico, sealterando ao mesmo tempo em que altera. Finalmente, segundo Ceccim e Ferla (2003), Residência Integrada em Saúde é: (...) constituída como uma modalidade de educação profissional pós-graduada multiprofissional, de caráter interdisciplinar, desenvolvida em ambiente de serviço, mediante educação pelo trabalho, mantendo orientação técnica direta e orientação docente em sala de aula. (...) cumprir o desígnio de uma reforma das residências médicas para se adequarem à reforma sanitária nos moldes brasileiros: trabalho em equipe multiprofissional, interdisciplinaridade, especialização em serviço, base epidemiológica para o planejamento, utilização da educação popular em saúde para a interação com os grupos sociais, mediando-se pela satisfação do usuário. 4.2 A TRANSDISCIPLINARIDADE E OS LIMITES PROFISSIONAIS A RIS é uma ampliação do conceito de residência. Além das práticas de núcleo de suaárea, o pós-graduando toma contato, de forma integrada, com outros núcleos de especialidade,dentro da sua área profissional e, mais além, integra-se com núcleos de outras áreasprofissionais, através de um gradiente multi-inter-transdisciplinar (JAPIASSU, 1976),agregando todos no campo da saúde. Estando introduzido o conceito de Residência Integrada, era necessáriodiscutir bem esta integração. Como na maioria dos lugares, o médico e o hospitalo-centrismo eram as palavras da hora (zeitgeist): Os dados dos relatórios de gestão e daprodução científica local, apontavam, em 2002, para 57,66% das consultas médicas,realizadas na rede pública do município, ocorrendo nos serviços de pronto atendimento. Nas
  35. 35. 33equipes de saúde 45,53% eram médicos, 27,44% auxiliares de saúde, 12,34% enfermeiros,7,4% dentistas e sobravam apenas 7,25% para os demais membros da equipe (psicólogos,assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e farmacêuticos) (SANTA MARIA, 2002).Era necessário exorcizar o demônio da eterna briga entre o “doutorzão” e a“enfermeirosa”, ou da clínica médico-centrada versus a administração enfermeiro-centrada, uma polarização que, por si só, excluía todas as demais profissões dodebate: Falemos agora deste gradiente e de sua interação com os conceitos de campo e denúcleo: A multiprofissionalidade, ou seja, a presença de profissionais de várias áreas deconhecimento trabalhando juntos no mesmo espaço, pode ocasionar saltos (sublimações) emdireção à interdisciplinaridade - ou seja, à troca de informações e conhecimentos entre essesprofissionais – e/ou em direção à transdisciplinaridade, onde há aquisição de saberes,experiências e valores, respeitadas as especificidades, entre os elementos envolvidos. Esta permuta contínua infla e borra os limites profissionais. Os profissionais setransformam num caminho de duas vias, pois a troca, ao mesmo tempo em que empodera e dáresponsabilidades ao receptor, gera confiança e aceitação no transmissor. Exemplificando, omédico deixa de ser apenas médico, o enfermeiro deixa de ser apenas enfermeiro e assim,sucessivamente, todos alcançam o status de profissionais da saúde, integrantes de uma equipede saúde. Claro que há limites para isso. Todo autor faz a sua figurinha paraexemplificar o conceito de multi-inter-trans. Não fujo a regra. A Figura 1, além dedemonstrar este gradiente, também mostra os desagradáveis extremos dahegemonia uniprofissional e da perda de identidade profissional. MULTI INTER TRANS Figura 1 – O Caminho do meio: O gradiente multi-inter-trans e os extremos da hegemonia uniprofissional e da perda da identidade profissional.
  36. 36. 34 Estes limites profissionais foram tratados dentro dos conceitos de campo enúcleo: Conforme Campos (1997): (...) o núcleo 8 de responsabilidade de cada profissional indica uma identidade: o compromisso com certo saber e com um conjunto de práticas e tarefas. O campo, uma ampliação situacional do núcleo, orientada pela necessidade de se cumprirem objetivos acordados em um dado contexto, ou seja, a definição de campo depende da existência de recursos (financeiros, técnicos, humanos, etc.). A co-gestão de campo e de núcleo é uma forma de assegurar, na prática, o trabalho interdisciplinar, discutindo e recompondo, de modo permanente, a distribuição de encargos e a circulação de saber em uma equipe. A co-gestão do campo e do núcleo dos vários papéis profissionais põe em questão o saber monopolizado pelos especialistas, a negociação das responsabilidades e o encargo de tarefas; democratizando, em decorrência, o poder. O conceito de campo não significa que enfermeiros ou nutricionistas irãobrincar de médico, nem vice-versa. O campo é um pacto de confiança entreprofissionais de áreas diferentes que para ser firmado exige no mínimo, convivênciae diálogo. São os saberes de meu núcleo profissional que posso transferir paraoutrem, sem ferir nenhum preceito da minha ética profissional, para que possamosrealizar tarefas conjuntas com maior resolutividade. Da mesma forma, é tudo queposso aprender com meus colegas sem invadir suas áreas profissionais, masacrescentado qualidade as minhas condutas. Não significa que todos poderão se meter a fazer neurocirurgia, como algunsparanóicos temem, mas coisas mais simples como um médico aprender a fazer ahigiene umbilical de um recém nascido com a enfermeira de sua equipe. Estemesmo médico pode ensinar noções do mecanismo da dor para facilitar o trabalhode uma psicóloga que esteja acompanhando um paciente depressivo com hérniadiscal, afinal os dois estarão vendo o paciente em conjunto. O limite do campo é, portanto, um limite de confiança em constanteconstrução e reformulação. No exercício prático destes conceitos é possível formar grupos de trabalhadorescapacitados para migrar da visão médico-centrada, passando por uma visão centrada nopaciente para chegar a um estado mais avançado, ou seja, a implementação de novos modelos8 Os grifos são meus.
  37. 37. 35de saúde, onde todos os atores, inclusive os usuários (na forma do controle social), atuem ladoa lado para a produção da saúde (Figura 2). Us M Fon Fis Enf Saúde Nut Od SS Psi Pac M Fis Fon Fis Fon Nut M Enf Nut Pac Enf SS Od SS Od Psi Psi Figura 2 – Evolução dos modelos de saúde. Partindo do modelo médico- centrado, passando pelo modelo paciente-centrado e chegando ao modelo centrado na produção de saúde, onde o paciente figura como um usuário participante através do controle social. Enf=enfermagem; Fis=fisioterapia, Fon=fonoaudiologia; M=medicina; Nut=nutricionista; Od=odontologia; Pac=paciente Psi=psicologia; SS=Serviço social; Us=usuário. Animação Esta figura gerou um grande frisson nas primeiras vezes em que a apresenteiem SM. Era uma novidade um médico ser o portador deste tipo de discurso. Aprincípio parecia óbvio que isso me traria problemas com os médicos e facilitaria ascoisas com as demais profissões. Mais tarde, veremos que se formaram grupossimpáticos e antipáticos à idéia, entretanto sem nenhum preconceito de categoria. A figura, além de cometer a heresia de colocar o médico no mesmo nível dosoutros profissionais, ainda convidava um paciente para fazer parte desta roda e oelevava ao patamar de usuário com direito de voz 9 . Isto chamava atenção para otemido “Controle Social” que era visto como uma instância policialesca de esquerda.9 Segundo Levorin (2001), para os gregos, na democracia, o governo era feito por iguais. Nesteponto é bom lembrar que os iguais, os que tinham direito a voz, eram somente os cidadãos gregos.O resto eram os escravos e as mulheres. Ter direito a voz é uma das prerrogativas da cidadania.Claro que é necessário querer ter este direito e assumir os decorrentes deveres.
  38. 38. 36Era necessário, portanto, exorcizar mais este demônio e incluir este conceito nodiscurso. Aí complicou mais ainda. Controle social? Princípios do SUS? SUS? Para nãotornar este tópico extenso demais, se você, como muitos habitantes de SM, não tema menor idéia do que é o SUS, de onde ele veio e para que ele serve, dê umaespiada no Apêndice A - UM PASSEIO PELO SUS, caso contrário siga lendoabaixo. 4.3 A REFORMULAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO Para reforçar a idéia da Figura 2 e também a idéia de reformulação de modelode atenção, foram utilizados os seguintes conceitos: Clínica ampliada 10 : Considera-se que todo profissional de saúde que atende ou cuida de pessoas realiza clínica, havendo, portanto, várias modalidades de clínica: a do enfermeiro, do psicólogo, do médico, etc. Clínica ampliada é a redefinição (ampliada) do “objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da assistência individual, familiar ou a grupos”. Considerar que o “objeto de trabalho” da assistência à saúde é uma pessoa, ou um grupo, ou uma família, ou um coletivo institucional, com doença ou risco de adoecer. O novo modelo de trabalho visa superar a clínica tradicional que toma como objeto somente a doença. Construir, portanto, um objeto ampliado para o trabalho da clínica: tomar o sujeito enfermo ou com possibilidade de adoecer e não somente a doença. E ainda outra ampliação: considerar não somente um paciente, mas também o grupo de sujeitos (a família e outros coletivos, uma classe, um agrupamento institucional) como objeto da clínica ampliada. De qualquer forma, no horizonte, não há como fugir da evidência de que o objeto de trabalho inclui a doença, ainda quando como uma possibilidade remota; a saúde é o objetivo, o resultado almejado (CAMPINAS, 2001); Acolhimento e responsabilização: São conceitos amplos e que exigem mudança de postura em todo o sistema de saúde, no sentido de receber os casos e de responsabilizar-se de modo integral por eles. Acolher é receber bem, ouvir a demanda, buscar formar de compreendê-la e solidarizar-se com ela. Desenvolver maneiras adequadas de receber os distintos modos com que a população busca ajuda nos serviços de saúde, respeitando o momento existencial de cada um sem abrir mão de colocar limites necessários (CAMPINAS, 2001);10 Para Ferla (2002), também é necessária uma clínica nômade, que cartografe a clínica, passeandopor seus vários territórios e diversos atores.
  39. 39. 37 Sistema de co-gestão: Consideramos que o SUS tem três objetivos básicos: a produção de saúde; a realização profissional e pessoal de seus trabalhadores; e a sua própria reprodução enquanto política democrática e sistema solidário. A gestão participativa reconhece que não há combinação ideal pré-fixada destes distintos interesses, e que é no exercício da co-gestão que se irão construindo contratos e compromissos entre os sujeitos envolvidos com o sistema. Operamos com a idéia de um sistema de co-governo: conselhos locais de saúde - coordenação, equipe e usuários compartilhando o poder; colegiados de gestão – o poder centrado na equipe interdisciplinar e não nas corporações; dispositivos variados – oficinas, reuniões por categoria profissional, sala de espera, assembléia com usuários, etc. - ; e, finalmente, gestão cotidiana democrática – com análise de temas e tomada de decisão envolvendo os interessados. Cada um destes Espaços Coletivos deve ser considerado deliberativo e tomar decisões no seu âmbito de governo e em conformidade aos contratos e diretrizes definidas (CAMPINAS, 2001). 4.4 INTERINSTITUCIONALIDADE, REDES E NECESSIDADE DE ASSOCIAÇÃO Construir uma RIS era algo complexo e caro demais para ser tratado por umaúnica instituição ou nível de governo. O embasamento para a realização de ummovimento interinstitucional foi dado pelo seguinte discurso: O SUS é um organismo que deve se retroalimentar para garantir sua manutenção, ouseja, ao mesmo tempo que é construído por sujeitos, deve construí-los, empoderá-los,construindo cidadania. O aumento da capacidade instalada e da complexidade do sistema, levando emconsideração o fator humano como principal sustentáculo do SUS, torna imprescindível umsistema de formação de recursos humanos. No momento em que o SUS busca, e alcança, uma mudança significativa no modelode atenção em saúde, o mesmo passa a ser necessário no modelo de educação em saúde. Onovo modelo de saúde que se apresenta, um modelo mutante, como apregoava em seusdiscursos, o ex-Secretário Executivo do Ministério da Saúde, Gastão W. S. Campos, é ummodelo capaz de absorver as várias tecnologias (principalmente as leves) e se configurar e re-configurar de acordo com as necessidades locais de saúde, que por sua vez também sãodinâmicas.

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