TEMAS A TRATAR• Introducción                • Terapia de Soporte para  ▫   Historia de la sepsis     Sepsis Severa  ▫   De...
INTRODUCCIÓN
HISTORIA DE LA SEPSIS• Etimología ▫ Griega → sipsis ▫ Putrefacción o Descomposición
Reseña Histórica     • 2735 a.C.         ▫ Emperador Chino Sheng Nung.     • 1862 d.C.         ▫ Egipto → Papiro de Smith ...
Definiendo Sepsis                           Sepsis  SIRS        SEPSIS                           Severa               Shoc...
Definiendo Sepsis      Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)Desórdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis...
Definiendo Sepsis                                SEPSISSíndrome clínico que asocia una respuesta inflamatoria sistémicaexa...
Definiendo Sepsis                                           SEPSIS SEVERASepsis + al menos 1 signo           1.  Áreas de ...
Definiendo Sepsis                                        SHOCK SÉPTICOSepsis Severa + uno o ambos criterios a            1...
Definiendo Sepsis                          SHOCK SÉPTICO REFRACTARIOPresenta los siguientes criterios:     1. Presión Arte...
SIRS   INFECCIÓN   SEPSIS
Falla Orgánica Multisistémica                                         PO2/FiO2                                      Creati...
FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGÍAVariable                     Datos RelevantesIncidencia                   1970→ 164,000 casos en USA         ...
Fisiopatología
Pared celular bacteriana                            Productos bactericanos             (endotoxina, peptidoglicano, murami...
↓ADH                            ↑ NO                          Hipotensión                           ↑ P End               ...
DIAGNÓSTICO INICIAL• Encontrar foco infeccioso en  primeras 6 h.• Historia clínica y examen físico  dirigidos• Prioridad e...
“CAMPAÑA PARA LASUPERVIVENCIA A LA SEPSIS Y EL SHOCK     SÉPTICO”
Clasificación de la Evidencia                   Determinación de la calidad de evidencia     CALIDAD        Metodología A...
CRITERIOS DE SEPSISVARIABLES GENERALESFiebre (>38.3°C)Hipotermia (36°C)Fc = 90/min o 2 DE encima de VN para la edadTaquipn...
CRITERIOS DE SEPSISVARIABLES DE DISFUNCIÓNORGÁNICA                                        VARIABLE HEMODINÁMICAHipoxemia a...
CRITERIOS DE SEPSISSEPSIS SEVERA1.   Hipotensión inducida por sepsis2.   Lactato mucho mayor que el límite superior del VN...
RESUCITACIÓN INICIAL• Recomendación fuerte “Se Recomienda”o Recomendación débil “Se Sugiere”• Iniciar resucitación inmedia...
RESUCITACIÓN INICIAL                                  PVC 8-12                                   mm HgEvidencia1C    o    ...
DIAGNÓSTICO• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar  antibióticos si esto no retrasa significativamente  la administ...
DIAGNÓSTICO Realizar estudios de imagen lo más pronto  posible para confirmar o descartar cualquier  fuente de infección,...
ANTIBIOTICOTERAPIA• Comenzar antibióticos IV tan pronto como sea  posible y siempre en la primera hora de  reconocer una s...
ANTIBIOTICOTERAPIA• Revaluar el régimen antimicrobiano diariamente  para optimizar la eficacia, prevenir la  resistencia, ...
ANTIBIOTICOTERAPIAo Considerar terapia empírica combinada en  pacientes neutropénicos o Evidencia 2Do Terapia combinada ≤3...
ANTIBIOTICOTERAPIA• Duración de la terapia típicamente limitado a 7-  10 días, más tiempo si la respuesta es lenta, foco  ...
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA• Un sitio anatómico específico de infección debe  ser establecido lo más pronto posible y ...
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA            • Evaluación formal del              paciente para un foco de              infe...
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA• Elegir la medida de control con la máxima  eficacia y la mínima alteración fisiológica.  ...
Restitución de Líquidos• Usar cristaloides o coloides ▫ Evidencia 1B• PVC ≥ 8 mm Hg (≥12 mm Hg si tiene ventilación  mecán...
Restitución de Líquidos• Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL de  coloides por 30 mins. Aumentar la velocidad de  ...
• Mantener PAM ≥65 mm Hg ▫ Evidencia 1C• Noradrenalina y dopamina por vía central son  los vasopresores iniciales de elecc...
o Usar adrenalina como agente de primera elección en  shock séptico cuando la PA no ha respondido  adecuadamente con DA o ...
• Usar dobutamina en pacientes con disfunción  miocárdica ▫ Evidencia 1C• No incrementar el índice cardíaco a niveles  sup...
USO DE CORTICOIDESo Considerar hidrocortisona IV para adultos con  shock séptico cuando la hipotensión responde  pobrement...
USO DE CORTICOIDESo Se prefiere Hidrocortisona a dexametasona o Evidencia 2Bo Fludocortisona (50 ug VO x día) puede ser  i...
USO DE CORTICOIDES• Hidrocortisona <300 mg/día ▫ Evidencia 1 A• No usar corticoides para tratar sepsis en  ausencia de sho...
Proteína C activadarecombinante humana• Los pacientes adulto con sepsis severa y bajo  riesgo de muerte no deberían recibi...
PRODUCTOS SANGUÍNEOS• Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70  g/L) para lograr 7,0-9,0 g/dL en adultos. ▫ Evidencia 1...
PRODUCTOS SANGUÍNEOSo No dar PFC para corregir anomalías de la  coagulación a menos que esté sangrando o se le  realizarán...
VENTILACIÓN MECÁNICA• Volumen corriente de 6 mL/Kg del peso ideal en  pacientes con ALI/ARDS. ▫ Evidencia 1B• Alcanzar un ...
VENTILACIÓN MECÁNICA• Colocar PEEP para evitar el colapso pulmonar al  final de la expiración. ▫ Evidencia 1C• Mantener pa...
VENTILACIÓN MECÁNICAo Considerar usar la posición prona para ARDS si  se requieren mejorar niveles de FiO2 o presión  mese...
VENTILACIÓN MECÁNICA • Usar un protocolo de destete de la ventilación y   respiraciones espontáneas regularmente para   ev...
VENTILACIÓN MECÁNICA• No usar catéter de arteria pulmonar para  monitorear rutinariamente pacientes con  ALI/ARDS ▫ Eviden...
SEDACIÓN y ANALGESIA• Usar protocolos de sedación para una meta de  sedación en pacientes críticos con ventilación  mecáni...
Bloqueo Neuromuscular• Evitar bloqueadores neuromusculares de ser  posible. Monitorear respuesta si se mantiene  infusión ...
CONTROL GLUCÉMICO• Usar insulina IV para controlar hiperglucemia  en pacientes con sepsis severa seguido de  estabilizació...
CONTROL GLUCÉMICO• Pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia  persistente deberían iniciar tratamiento para  mante...
CONTROL GLUCÉMICO• Proveer una fuente de glucosa y monitoreo de  sus niveles cada 1-2 hrs (4 hrs si está estable) en  paci...
REEMPLAZO RENALo Hemodiálisis intermitente y hemofiltración  veno-venosa continua son considerados  equivalentes o Evidenc...
TERAPIA CON BICARBONATO• No usar bicarbonato con el propósito de mejorar  hemodinamia o reducir dosis de vasopresores  cua...
PROFILAXIS PARA TVP• Usar heparina no fraccionada (HNF) o de bajo  peso molecular (HBPM) a menos que esté  contraindicada ...
PROFILAXIS PARA TVPo Usar una combinación de terapia farmacológica  y mecánica para pacientes quienes están con  muy alto ...
PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS• Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de  protones. ▫ Evidencia 1 A y 1 B
LIMITACIÓN DEL SOPORTE• Discutir planes de cuidado avanzado con el  paciente y sus familiares. Describir los  resultados y...
BIBLIOGRAFÍA• Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis  epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y  su...
• Standards of Medical Care in Diabetes 2012.  Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1,  January 2012.
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Sepsis severa y shock septico

  1. 1. TEMAS A TRATAR• Introducción • Terapia de Soporte para ▫ Historia de la sepsis Sepsis Severa ▫ Definiciones ▫ Factores de riesgo ▫ Ventilación mecánica ▫ Epidemiología ▫ Sedación, analgesia y bloqueo ▫ Fisiopatología neuromuscularSurviving Sepsis Campaign ▫ Control glucémico ▫ Generalidades ▫ Reemplazo Renal ▫ Resucitación inicial ▫ Bicarbonato ▫ Diagnóstico ▫ Antibioticoterapia ▫ Profilaxis para Trombosis ▫ Control de la fuente venosa ▫ Terapia con líquidos ▫ Profilaxis para úlcera de estrés ▫ Vasopresores ▫ Descontaminación Digestiva ▫ Inotrópicos selectiva ▫ Corticoesteroides ▫ Proteína C Activada recombinante humana ▫ Componentes sanguíneos
  2. 2. INTRODUCCIÓN
  3. 3. HISTORIA DE LA SEPSIS• Etimología ▫ Griega → sipsis ▫ Putrefacción o Descomposición
  4. 4. Reseña Histórica • 2735 a.C. ▫ Emperador Chino Sheng Nung. • 1862 d.C. ▫ Egipto → Papiro de Smith • Siglo 18 ▫ John Pringle → Anti-sepsis • Siglo 19 ▫ Ignaz Semmelweis → Técnicas anti-sépticas en puérperas ▫ Louis Pasteur → estreptococos como causa de sepsis puerperal.Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y su controlquirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamérica, 22 2 09
  5. 5. Definiendo Sepsis Sepsis SIRS SEPSIS Severa Shock Shock FOMS Séptico Séptico Refractario
  6. 6. Definiendo Sepsis Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)Desórdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,quemaduras o cirugía.Dos o más de los siguientes 1. Temperatura >38.3ºC o <36ºCcriterios: 2. Fc >90 lat/min 3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32 mmHg 4. GB >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3, o >10 % bandas o formas celulares inmaduras.
  7. 7. Definiendo Sepsis SEPSISSíndrome clínico que asocia una respuesta inflamatoria sistémicaexacerbada a un foco infecciosoDos o más de los criterios de 1. Temperatura >38.3ºC o <36ºCSIRS con un foco infeccioso 2. Fc >90 lat/minconfirmado o sospechado 3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32 mmHg 4. GB >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3, o >10 % bandas o formas celulares inmaduras.
  8. 8. Definiendo Sepsis SEPSIS SEVERASepsis + al menos 1 signo 1. Áreas de piel moteadade hipoperfusión o 2. Llenado capilar ≥3 segdisfunción orgánica 3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos una hora o terapia de reemplazo renal.* 4. Lactato >2 mmol/L 5. Cambios abruptos en el estado mental 6. Electroencefalograma (EEG) anormal 7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL 8. Coagulación Intravascular diseminada 9. Lesión pulmonar aguda (ALI) o síndrome de distrés respiratorio(ARDS) 10. Disfunción cardíaca por ecocardiografía o medición directa del índice cardíaco*Surviving Sepsis Campaign 2008 : al menos 2 hrs.
  9. 9. Definiendo Sepsis SHOCK SÉPTICOSepsis Severa + uno o ambos criterios a 1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHgcontinuación: (o <80 mmHg si el paciente es hipertenso) a pesar de la resucitación con líquidos.* 2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es hipertenso) requiere dopamina >5 mcg/kg por min, noradrenalina <0.25 mcg/kg por min, or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.*Infusión de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20 mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.
  10. 10. Definiendo Sepsis SHOCK SÉPTICO REFRACTARIOPresenta los siguientes criterios: 1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o <80 mmHg si el paciente es hipertenso) a pesar de la resucitación con líquidos.* 2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es hipertenso) requiere dopamina > 15 mcg/kg por min, noradrenalina <0.25 mcg/kg por min, or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.
  11. 11. SIRS INFECCIÓN SEPSIS
  12. 12. Falla Orgánica Multisistémica PO2/FiO2 Creatinina Sérica Conteo plaquetarioDisfunción orgánica + Primaria Escala de Glasgow progresiva + Secundaria Bilirrubina Sérica Fc ajustada a la presión, (Fc x PVC/PAM)
  13. 13. FACTORES DE RIESGO
  14. 14. EPIDEMIOLOGÍAVariable Datos RelevantesIncidencia 1970→ 164,000 casos en USA 2000→ 650,000 casos ≥ 65 años → 60 % casos Afro-americanos ↑↑ Invierno ↑↑Patógenos Gram positivos ↑↑Severidad de la Enfermedad Sepsis Severa 26 a 44 % de mortalidadMortalidad 20 a 50 % ↓↓ Primeros 6 meses
  15. 15. Fisiopatología
  16. 16. Pared celular bacteriana Productos bactericanos (endotoxina, peptidoglicano, muramil dipéptido y (enterotoxina B, Toxina-1, exotoxina A SEPSIS ác lipoteicoico) , proteína M) CD-14 Polimorfismo nucleótido simple (SNP) Complemento TNFᾳ IL-1 Coagulación y Fibrinólisis Citoquinas NO Proinflamatorias Fiebre, hipotensión, leucocitosis apoptosis ↓ O2Linfotoxina a, IL-10, IL-18, IL-6, INFу, Ligandos Isquemia tisularlipopolisacáridos, HSP- 10, ECA-1, caspasas. Lesión citopática
  17. 17. ↓ADH ↑ NO Hipotensión ↑ P End Shock Distributivo ↓ RVP EncefalopatíaLesiónendotelial Barrera hematoencefálicaEdemaalveolar e SEPSIS Diseminaciónintersticial hematógena Cambios ARDS metabólicos ALINecrosis tubular agudaHipotensión Translocación SERVasoconstricción Lesión Renal Aguda bacteriana yCitocina s inflamatorias endotoxina hepático
  18. 18. DIAGNÓSTICO INICIAL• Encontrar foco infeccioso en primeras 6 h.• Historia clínica y examen físico dirigidos• Prioridad es la resucitación inicial.
  19. 19. “CAMPAÑA PARA LASUPERVIVENCIA A LA SEPSIS Y EL SHOCK SÉPTICO”
  20. 20. Clasificación de la Evidencia Determinación de la calidad de evidencia CALIDAD  Metodología A Alto A. Estudios aleatorizados controlados (RCT) B Moderado B. RCT de bajo grado o estudios observacionales de alto grado C Bajo C. Estudios observacionales bien realizados D. Serie de Casos u Opinión experta D Muy Bajo  Factores que disminuyen la fuerza de la evidencia FUERZA 1. Pobre calidad de planeamiento e implementación de RCT. 1 Fuerte 2. Inconsistencia de los resultados 2 Débil 3. Evidencia indirecta 4. Imprecisión de los resultados 5. Alta probabilidad de error  Principales factores que aumentan la fuerza de la evidencia 1. Mayor magnitud de efecto 2. Mucho Mayor magnitud de efecto 3. Gradiente de dosis respuesta
  21. 21. CRITERIOS DE SEPSISVARIABLES GENERALESFiebre (>38.3°C)Hipotermia (36°C)Fc = 90/min o 2 DE encima de VN para la edadTaquipneaAlteración del estado mentalEdema significativo o balance líquido positivo (20 mL/kg en 24 hrs)Hiperglicemia (140 mg/dL o 7.7 mmol/L)en ausencia de diabetesVARIABLES INFLAMATORIASLeucocitosis > 12,000Leucopenia < 4,000GB en cifras normales pero 10 % de formas inmadurasProteína C reactiva plasmática (PCR) > 2 DE por arriba de VNProcalcitonina plasmática > 2 DE por arriba de VN.
  22. 22. CRITERIOS DE SEPSISVARIABLES DE DISFUNCIÓNORGÁNICA VARIABLE HEMODINÁMICAHipoxemia arterial ( Kirby <300) Hipotensión arterial (PS < 90 mm Hg; PAM < 70Oliguria aguda (<0,5 mL/kg hr ó 45 mm Hg; o ↓PS > 40 mm Hg en adultos o < 2mmol/L al menos 2 hrs.) DE por debajo de VN para la edad.)↑ creatinina (>0,5 mg/dL)Alteración de coagulación (INR >1,5 oPTT >60 seg) VARIABLE DE PERFUSIÓN TISULARÍleo HiperlactacidemiaTrombocitopenia (<100,000/uL) Disminución de llenado capilar o moteadoHiperbilirrubinemia (>4 mg/dL)
  23. 23. CRITERIOS DE SEPSISSEPSIS SEVERA1. Hipotensión inducida por sepsis2. Lactato mucho mayor que el límite superior del VN.3. Gasto urinario <0.5 mL/kg hr por 2 hrs, a pesar de la adecuada resucitación con líquidos4. ALI con PaO2/FIO2 <250 en ausencia de neumonía5. ALI with PaO2/FIO2 <200 en presencia de neumonía6. Creatinina >2.0 mg/dL (176.8 mol/L)7. Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 mol/L)8. Conteo plaquetario <100,0009. Coagulopatía (INR >1.5)
  24. 24. RESUCITACIÓN INICIAL• Recomendación fuerte “Se Recomienda”o Recomendación débil “Se Sugiere”• Iniciar resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión o lactato >4 mmol/L, no postergarlo si aún no puede ser admitido a UCI • Evidencia 1C
  25. 25. RESUCITACIÓN INICIAL PVC 8-12 mm HgEvidencia1C o Si no se consigue el objetivo de saturación venosa de O2: Gasto a) Considerar más fluidos Metas de PAM ≥65 Urinario b) Transfundir GRE para mantener hematocrito ≥30% y/o mm Hg Resucitación ≥0,5 c) Iniciar infusión de dobutamina, máximo 20 mL/Kg/hr ug/kg/min o Evidencia 2C SVO2 ≥70 %o Venosa mixta ≥65%
  26. 26. DIAGNÓSTICO• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos si esto no retrasa significativamente la administración de los antimicrobianos ▫ Evidencia 1C
  27. 27. DIAGNÓSTICO Realizar estudios de imagen lo más pronto posible para confirmar o descartar cualquier fuente de infección, si es seguro hacerlo. ▫ Evidencia 1C
  28. 28. ANTIBIOTICOTERAPIA• Comenzar antibióticos IV tan pronto como sea posible y siempre en la primera hora de reconocer una sepsis severa y shock séptico. ▫ Evidencia 1D y 1B• Amplio espectro: uno o más agentes activos contra bacterias/hongos y con buena penetración al foco infeccioso ▫ Evidencia 1B
  29. 29. ANTIBIOTICOTERAPIA• Revaluar el régimen antimicrobiano diariamente para optimizar la eficacia, prevenir la resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos. ▫ Evidencia 1Co Considerar terapia combinada en infección por pseudomona o Evidencia 2D
  30. 30. ANTIBIOTICOTERAPIAo Considerar terapia empírica combinada en pacientes neutropénicos o Evidencia 2Do Terapia combinada ≤3-5 días y disminución gradual de la dosis siguiendo susceptibilidades o Evidencia 2D
  31. 31. ANTIBIOTICOTERAPIA• Duración de la terapia típicamente limitado a 7- 10 días, más tiempo si la respuesta es lenta, foco infeccioso no drenable o déficit inmunológico • Evidencia 1D• Detener terapia antimicrobiana si no se encuentra causa infecciosa. ▫ Evidencia 1D
  32. 32. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA• Un sitio anatómico específico de infección debe ser establecido lo más pronto posible y en las primeras 6 horas de inicio. ▫ Evidencia 1C y 1D• Implementar medidas de control de la fuente tan pronto como sea posible luego de una reanimación inicial exitosa. ▫ Evidencia 1C
  33. 33. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA • Evaluación formal del paciente para un foco de infección para establecer medidas de control. ▫ Evidencia 1C
  34. 34. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA• Elegir la medida de control con la máxima eficacia y la mínima alteración fisiológica. ▫ Evidencia 1 D• Remover un dispositivo de acceso IV si está potencialmente infectado. ▫ Evidencia 1C
  35. 35. Restitución de Líquidos• Usar cristaloides o coloides ▫ Evidencia 1B• PVC ≥ 8 mm Hg (≥12 mm Hg si tiene ventilación mecánica) ▫ Evidencia 1C• Usar técnicas para administrar fluidos mientas esté asociada a mejoría hemodinámica. ▫ Evidencia 1D
  36. 36. Restitución de Líquidos• Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL de coloides por 30 mins. Aumentar la velocidad de infusión si se sospecha de hipoperfusión por sepsis. ▫ Evidencia 1D• La velocidad de infusión debe reducirse si la presión de llenado cardíaco aumenta sin mejoría hemodinámica ▫ Evidencia 1D
  37. 37. • Mantener PAM ≥65 mm Hg ▫ Evidencia 1C• Noradrenalina y dopamina por vía central son los vasopresores iniciales de elección ▫ Evidencia 1Co Adrenalina, fenilefrina o vasopresina no deberían ser administrados en el shock séptico o Evidencia 2C
  38. 38. o Usar adrenalina como agente de primera elección en shock séptico cuando la PA no ha respondido adecuadamente con DA o NA. o Evidencia 2B• No usar bajas dosis de DA para protección renal ▫ Evidencia 1 A• En pacientes que requieren vasopresores se deberá insertar una línea arterial tan pronto como sea posible ▫ Evidencia 1D
  39. 39. • Usar dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica ▫ Evidencia 1C• No incrementar el índice cardíaco a niveles supranormales. ▫ Evidencia 1B
  40. 40. USO DE CORTICOIDESo Considerar hidrocortisona IV para adultos con shock séptico cuando la hipotensión responde pobremente a la resucitación adecuada con líquidos y vasopresores o Evidencia 2Co Prueba de estimulación con ACTH no se recomienda para identificar pacientes que deban recibir hidrocortisona. o Evidencia 2B
  41. 41. USO DE CORTICOIDESo Se prefiere Hidrocortisona a dexametasona o Evidencia 2Bo Fludocortisona (50 ug VO x día) puede ser incluido como alternativa a hidrocortisona o Evidencia 2Co Pueden retirarse los corticoides una vez que los vasopresores dejen de requerirse. o Evidencia 2D
  42. 42. USO DE CORTICOIDES• Hidrocortisona <300 mg/día ▫ Evidencia 1 A• No usar corticoides para tratar sepsis en ausencia de shock a menos que el paciente presente causa previa para hacerlo. ▫ Evidencia 1D
  43. 43. Proteína C activadarecombinante humana• Los pacientes adulto con sepsis severa y bajo riesgo de muerte no deberían recibirlo ▫ Evidencia 1 Ao Considerar esta terapia en adultos con disfunción orgánica y alto riesgo de muerte por sepsis, si no hay contraindicaciones o Evidencia 2B y 2C
  44. 44. PRODUCTOS SANGUÍNEOS• Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70 g/L) para lograr 7,0-9,0 g/dL en adultos. ▫ Evidencia 1B• No usar eritropoyetina para tratar anemia relacionada a sepsis. Sólo se usará por otras razones. ▫ Evidencia 1B• No usar terapia antitrombina ▫ Evidencia 1B
  45. 45. PRODUCTOS SANGUÍNEOSo No dar PFC para corregir anomalías de la coagulación a menos que esté sangrando o se le realizarán procedimientos. o Evidencia 2D o Administrar plaquetas cuando:1. <5000/mm3 aunque no esté sangrando2. 5000-30 000 y exista sangrado significativo3. Conteo plaquetario ≥ 50 000 sólo para cirugía o procedimientos invasivos o Evidencia 2D
  46. 46. VENTILACIÓN MECÁNICA• Volumen corriente de 6 mL/Kg del peso ideal en pacientes con ALI/ARDS. ▫ Evidencia 1B• Alcanzar un límite superior de Presión meseta ≤30 cm H20 ▫ Evidencia 1C• Incrementar PaCO2 de ser necesario para minimizar la presión meseta y VT ▫ Evidencia 1C
  47. 47. VENTILACIÓN MECÁNICA• Colocar PEEP para evitar el colapso pulmonar al final de la expiración. ▫ Evidencia 1C• Mantener pacientes en ventilación mecánica con respaldo a 45° a menos que esté contraidicado y entre 30° a 45°. ▫ Evidencia 1B y 2C
  48. 48. VENTILACIÓN MECÁNICAo Considerar usar la posición prona para ARDS si se requieren mejorar niveles de FiO2 o presión meseta, a menos que represente un riesgo. o Evidencia 2Co Ventilación no invasiva puede considerarse en la minoría de pacientes con ALI/ARDS con falla respiratoria hipoxémica leve a moderada. o Evidencia 2B
  49. 49. VENTILACIÓN MECÁNICA • Usar un protocolo de destete de la ventilación y respiraciones espontáneas regularmente para evaluar la posibilidad de descontinuar la VM.1. Baja presión soporte con presión positiva continua a 5 cm H2O o barra en T.2. Estar despierto, hemodinámicamente estable sin vasopresores, no condiciones potencialmente serias, baja presión ventilatoria. Bajo FiO2. ▫ Evidencia 1 A
  50. 50. VENTILACIÓN MECÁNICA• No usar catéter de arteria pulmonar para monitorear rutinariamente pacientes con ALI/ARDS ▫ Evidencia 1 A• Usar estrategia conservadora de fluidos para pacientes con ALI establecido que no tienen hipoperfusión. ▫ Evidencia 1C
  51. 51. SEDACIÓN y ANALGESIA• Usar protocolos de sedación para una meta de sedación en pacientes críticos con ventilación mecánica. ▫ Evidencia 1B• Usar bolos intermitentes de sedación o infusión continua de manera escalonada con interrupción diariamente para producir despertar. Titular de ser necesario. ▫ Evidencia 1 B
  52. 52. Bloqueo Neuromuscular• Evitar bloqueadores neuromusculares de ser posible. Monitorear respuesta si se mantiene infusión continua. ▫ Evidencia 1B
  53. 53. CONTROL GLUCÉMICO• Usar insulina IV para controlar hiperglucemia en pacientes con sepsis severa seguido de estabilización en UCI. ▫ Evidencia 1 B
  54. 54. CONTROL GLUCÉMICO• Pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia persistente deberían iniciar tratamiento para mantener valores por debajo de 180 mg/dL.• Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa debe ser 140-180 mg/dL en la mayoría de los pacientes. ▫ Evidencia Grado A• Valores 110-140 mg/dL apropiado para pacientes seleccionados ▫ Evidencia Grado C
  55. 55. CONTROL GLUCÉMICO• Proveer una fuente de glucosa y monitoreo de sus niveles cada 1-2 hrs (4 hrs si está estable) en pacientes que reciben insulina IV. ▫ Evidencia 1 C• Interpretar con precaución niveles bajos de glucosa dependiendo de la técnica empleada ya que puede sobrestimar los valores arteriales o plasmáticos ▫ Evidencia 1 B
  56. 56. REEMPLAZO RENALo Hemodiálisis intermitente y hemofiltración veno-venosa continua son considerados equivalentes o Evidencia 2Bo CCVH ofrece fácil manejo en pacientes hemodinámicamente inestables o Evidencia 2D
  57. 57. TERAPIA CON BICARBONATO• No usar bicarbonato con el propósito de mejorar hemodinamia o reducir dosis de vasopresores cuando se trata una lactacidemia causada por hipoperfusión con pH ≥7,15 ▫ Evidencia 1B
  58. 58. PROFILAXIS PARA TVP• Usar heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM) a menos que esté contraindicada ▫ Evidencia 1 A• Usar medidas mecánicas profilácticas cuando la heparina está contraindicada ▫ Evidencia 1 A
  59. 59. PROFILAXIS PARA TVPo Usar una combinación de terapia farmacológica y mecánica para pacientes quienes están con muy alto riesgo de TVP ▫ Evidencia 2C• En pacientes con muy alto riesgo, HBPM debería utilizarse en lugar de HNF. ▫ Evidencia 2C
  60. 60. PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS• Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de protones. ▫ Evidencia 1 A y 1 B
  61. 61. LIMITACIÓN DEL SOPORTE• Discutir planes de cuidado avanzado con el paciente y sus familiares. Describir los resultados y expectativas realistas. ▫ Evidencia 1 D
  62. 62. BIBLIOGRAFÍA• Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y su control quirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamérica, 22 2 09 2009.• Neviere R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Up-to-date. Apr 2012. Last update: May 2, 2012.• Neviere R. Pathophysiology of sepsis. Up-to-date. Apr 2012. Last update: mar 19, 2012.
  63. 63. • Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012.
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