Sepsis severa y shock septico
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Sepsis severa y shock septico

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Actualización en Sepsis Severa y Shock séptico de acuerdo a última actualización del sepsis campaign

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Sepsis severa y shock septico Presentation Transcript

  • 1. TEMAS A TRATAR• Introducción • Terapia de Soporte para ▫ Historia de la sepsis Sepsis Severa ▫ Definiciones ▫ Factores de riesgo ▫ Ventilación mecánica ▫ Epidemiología ▫ Sedación, analgesia y bloqueo ▫ Fisiopatología neuromuscularSurviving Sepsis Campaign ▫ Control glucémico ▫ Generalidades ▫ Reemplazo Renal ▫ Resucitación inicial ▫ Bicarbonato ▫ Diagnóstico ▫ Antibioticoterapia ▫ Profilaxis para Trombosis ▫ Control de la fuente venosa ▫ Terapia con líquidos ▫ Profilaxis para úlcera de estrés ▫ Vasopresores ▫ Descontaminación Digestiva ▫ Inotrópicos selectiva ▫ Corticoesteroides ▫ Proteína C Activada recombinante humana ▫ Componentes sanguíneos
  • 2. INTRODUCCIÓN
  • 3. HISTORIA DE LA SEPSIS• Etimología ▫ Griega → sipsis ▫ Putrefacción o Descomposición
  • 4. Reseña Histórica • 2735 a.C. ▫ Emperador Chino Sheng Nung. • 1862 d.C. ▫ Egipto → Papiro de Smith • Siglo 18 ▫ John Pringle → Anti-sepsis • Siglo 19 ▫ Ignaz Semmelweis → Técnicas anti-sépticas en puérperas ▫ Louis Pasteur → estreptococos como causa de sepsis puerperal.Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y su controlquirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamérica, 22 2 09
  • 5. Definiendo Sepsis Sepsis SIRS SEPSIS Severa Shock Shock FOMS Séptico Séptico Refractario
  • 6. Definiendo Sepsis Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)Desórdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,quemaduras o cirugía.Dos o más de los siguientes 1. Temperatura >38.3ºC o <36ºCcriterios: 2. Fc >90 lat/min 3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32 mmHg 4. GB >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3, o >10 % bandas o formas celulares inmaduras.
  • 7. Definiendo Sepsis SEPSISSíndrome clínico que asocia una respuesta inflamatoria sistémicaexacerbada a un foco infecciosoDos o más de los criterios de 1. Temperatura >38.3ºC o <36ºCSIRS con un foco infeccioso 2. Fc >90 lat/minconfirmado o sospechado 3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32 mmHg 4. GB >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3, o >10 % bandas o formas celulares inmaduras.
  • 8. Definiendo Sepsis SEPSIS SEVERASepsis + al menos 1 signo 1. Áreas de piel moteadade hipoperfusión o 2. Llenado capilar ≥3 segdisfunción orgánica 3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos una hora o terapia de reemplazo renal.* 4. Lactato >2 mmol/L 5. Cambios abruptos en el estado mental 6. Electroencefalograma (EEG) anormal 7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL 8. Coagulación Intravascular diseminada 9. Lesión pulmonar aguda (ALI) o síndrome de distrés respiratorio(ARDS) 10. Disfunción cardíaca por ecocardiografía o medición directa del índice cardíaco*Surviving Sepsis Campaign 2008 : al menos 2 hrs.
  • 9. Definiendo Sepsis SHOCK SÉPTICOSepsis Severa + uno o ambos criterios a 1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHgcontinuación: (o <80 mmHg si el paciente es hipertenso) a pesar de la resucitación con líquidos.* 2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es hipertenso) requiere dopamina >5 mcg/kg por min, noradrenalina <0.25 mcg/kg por min, or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.*Infusión de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20 mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.
  • 10. Definiendo Sepsis SHOCK SÉPTICO REFRACTARIOPresenta los siguientes criterios: 1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o <80 mmHg si el paciente es hipertenso) a pesar de la resucitación con líquidos.* 2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es hipertenso) requiere dopamina > 15 mcg/kg por min, noradrenalina <0.25 mcg/kg por min, or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.
  • 11. SIRS INFECCIÓN SEPSIS
  • 12. Falla Orgánica Multisistémica PO2/FiO2 Creatinina Sérica Conteo plaquetarioDisfunción orgánica + Primaria Escala de Glasgow progresiva + Secundaria Bilirrubina Sérica Fc ajustada a la presión, (Fc x PVC/PAM)
  • 13. FACTORES DE RIESGO
  • 14. EPIDEMIOLOGÍAVariable Datos RelevantesIncidencia 1970→ 164,000 casos en USA 2000→ 650,000 casos ≥ 65 años → 60 % casos Afro-americanos ↑↑ Invierno ↑↑Patógenos Gram positivos ↑↑Severidad de la Enfermedad Sepsis Severa 26 a 44 % de mortalidadMortalidad 20 a 50 % ↓↓ Primeros 6 meses
  • 15. Fisiopatología
  • 16. Pared celular bacteriana Productos bactericanos (endotoxina, peptidoglicano, muramil dipéptido y (enterotoxina B, Toxina-1, exotoxina A SEPSIS ác lipoteicoico) , proteína M) CD-14 Polimorfismo nucleótido simple (SNP) Complemento TNFᾳ IL-1 Coagulación y Fibrinólisis Citoquinas NO Proinflamatorias Fiebre, hipotensión, leucocitosis apoptosis ↓ O2Linfotoxina a, IL-10, IL-18, IL-6, INFу, Ligandos Isquemia tisularlipopolisacáridos, HSP- 10, ECA-1, caspasas. Lesión citopática
  • 17. ↓ADH ↑ NO Hipotensión ↑ P End Shock Distributivo ↓ RVP EncefalopatíaLesiónendotelial Barrera hematoencefálicaEdemaalveolar e SEPSIS Diseminaciónintersticial hematógena Cambios ARDS metabólicos ALINecrosis tubular agudaHipotensión Translocación SERVasoconstricción Lesión Renal Aguda bacteriana yCitocina s inflamatorias endotoxina hepático
  • 18. DIAGNÓSTICO INICIAL• Encontrar foco infeccioso en primeras 6 h.• Historia clínica y examen físico dirigidos• Prioridad es la resucitación inicial.
  • 19. “CAMPAÑA PARA LASUPERVIVENCIA A LA SEPSIS Y EL SHOCK SÉPTICO”
  • 20. Clasificación de la Evidencia Determinación de la calidad de evidencia CALIDAD  Metodología A Alto A. Estudios aleatorizados controlados (RCT) B Moderado B. RCT de bajo grado o estudios observacionales de alto grado C Bajo C. Estudios observacionales bien realizados D. Serie de Casos u Opinión experta D Muy Bajo  Factores que disminuyen la fuerza de la evidencia FUERZA 1. Pobre calidad de planeamiento e implementación de RCT. 1 Fuerte 2. Inconsistencia de los resultados 2 Débil 3. Evidencia indirecta 4. Imprecisión de los resultados 5. Alta probabilidad de error  Principales factores que aumentan la fuerza de la evidencia 1. Mayor magnitud de efecto 2. Mucho Mayor magnitud de efecto 3. Gradiente de dosis respuesta
  • 21. CRITERIOS DE SEPSISVARIABLES GENERALESFiebre (>38.3°C)Hipotermia (36°C)Fc = 90/min o 2 DE encima de VN para la edadTaquipneaAlteración del estado mentalEdema significativo o balance líquido positivo (20 mL/kg en 24 hrs)Hiperglicemia (140 mg/dL o 7.7 mmol/L)en ausencia de diabetesVARIABLES INFLAMATORIASLeucocitosis > 12,000Leucopenia < 4,000GB en cifras normales pero 10 % de formas inmadurasProteína C reactiva plasmática (PCR) > 2 DE por arriba de VNProcalcitonina plasmática > 2 DE por arriba de VN.
  • 22. CRITERIOS DE SEPSISVARIABLES DE DISFUNCIÓNORGÁNICA VARIABLE HEMODINÁMICAHipoxemia arterial ( Kirby <300) Hipotensión arterial (PS < 90 mm Hg; PAM < 70Oliguria aguda (<0,5 mL/kg hr ó 45 mm Hg; o ↓PS > 40 mm Hg en adultos o < 2mmol/L al menos 2 hrs.) DE por debajo de VN para la edad.)↑ creatinina (>0,5 mg/dL)Alteración de coagulación (INR >1,5 oPTT >60 seg) VARIABLE DE PERFUSIÓN TISULARÍleo HiperlactacidemiaTrombocitopenia (<100,000/uL) Disminución de llenado capilar o moteadoHiperbilirrubinemia (>4 mg/dL)
  • 23. CRITERIOS DE SEPSISSEPSIS SEVERA1. Hipotensión inducida por sepsis2. Lactato mucho mayor que el límite superior del VN.3. Gasto urinario <0.5 mL/kg hr por 2 hrs, a pesar de la adecuada resucitación con líquidos4. ALI con PaO2/FIO2 <250 en ausencia de neumonía5. ALI with PaO2/FIO2 <200 en presencia de neumonía6. Creatinina >2.0 mg/dL (176.8 mol/L)7. Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 mol/L)8. Conteo plaquetario <100,0009. Coagulopatía (INR >1.5)
  • 24. RESUCITACIÓN INICIAL• Recomendación fuerte “Se Recomienda”o Recomendación débil “Se Sugiere”• Iniciar resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión o lactato >4 mmol/L, no postergarlo si aún no puede ser admitido a UCI • Evidencia 1C
  • 25. RESUCITACIÓN INICIAL PVC 8-12 mm HgEvidencia1C o Si no se consigue el objetivo de saturación venosa de O2: Gasto a) Considerar más fluidos Metas de PAM ≥65 Urinario b) Transfundir GRE para mantener hematocrito ≥30% y/o mm Hg Resucitación ≥0,5 c) Iniciar infusión de dobutamina, máximo 20 mL/Kg/hr ug/kg/min o Evidencia 2C SVO2 ≥70 %o Venosa mixta ≥65%
  • 26. DIAGNÓSTICO• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos si esto no retrasa significativamente la administración de los antimicrobianos ▫ Evidencia 1C
  • 27. DIAGNÓSTICO Realizar estudios de imagen lo más pronto posible para confirmar o descartar cualquier fuente de infección, si es seguro hacerlo. ▫ Evidencia 1C
  • 28. ANTIBIOTICOTERAPIA• Comenzar antibióticos IV tan pronto como sea posible y siempre en la primera hora de reconocer una sepsis severa y shock séptico. ▫ Evidencia 1D y 1B• Amplio espectro: uno o más agentes activos contra bacterias/hongos y con buena penetración al foco infeccioso ▫ Evidencia 1B
  • 29. ANTIBIOTICOTERAPIA• Revaluar el régimen antimicrobiano diariamente para optimizar la eficacia, prevenir la resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos. ▫ Evidencia 1Co Considerar terapia combinada en infección por pseudomona o Evidencia 2D
  • 30. ANTIBIOTICOTERAPIAo Considerar terapia empírica combinada en pacientes neutropénicos o Evidencia 2Do Terapia combinada ≤3-5 días y disminución gradual de la dosis siguiendo susceptibilidades o Evidencia 2D
  • 31. ANTIBIOTICOTERAPIA• Duración de la terapia típicamente limitado a 7- 10 días, más tiempo si la respuesta es lenta, foco infeccioso no drenable o déficit inmunológico • Evidencia 1D• Detener terapia antimicrobiana si no se encuentra causa infecciosa. ▫ Evidencia 1D
  • 32. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA• Un sitio anatómico específico de infección debe ser establecido lo más pronto posible y en las primeras 6 horas de inicio. ▫ Evidencia 1C y 1D• Implementar medidas de control de la fuente tan pronto como sea posible luego de una reanimación inicial exitosa. ▫ Evidencia 1C
  • 33. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA • Evaluación formal del paciente para un foco de infección para establecer medidas de control. ▫ Evidencia 1C
  • 34. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA• Elegir la medida de control con la máxima eficacia y la mínima alteración fisiológica. ▫ Evidencia 1 D• Remover un dispositivo de acceso IV si está potencialmente infectado. ▫ Evidencia 1C
  • 35. Restitución de Líquidos• Usar cristaloides o coloides ▫ Evidencia 1B• PVC ≥ 8 mm Hg (≥12 mm Hg si tiene ventilación mecánica) ▫ Evidencia 1C• Usar técnicas para administrar fluidos mientas esté asociada a mejoría hemodinámica. ▫ Evidencia 1D
  • 36. Restitución de Líquidos• Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL de coloides por 30 mins. Aumentar la velocidad de infusión si se sospecha de hipoperfusión por sepsis. ▫ Evidencia 1D• La velocidad de infusión debe reducirse si la presión de llenado cardíaco aumenta sin mejoría hemodinámica ▫ Evidencia 1D
  • 37. • Mantener PAM ≥65 mm Hg ▫ Evidencia 1C• Noradrenalina y dopamina por vía central son los vasopresores iniciales de elección ▫ Evidencia 1Co Adrenalina, fenilefrina o vasopresina no deberían ser administrados en el shock séptico o Evidencia 2C
  • 38. o Usar adrenalina como agente de primera elección en shock séptico cuando la PA no ha respondido adecuadamente con DA o NA. o Evidencia 2B• No usar bajas dosis de DA para protección renal ▫ Evidencia 1 A• En pacientes que requieren vasopresores se deberá insertar una línea arterial tan pronto como sea posible ▫ Evidencia 1D
  • 39. • Usar dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica ▫ Evidencia 1C• No incrementar el índice cardíaco a niveles supranormales. ▫ Evidencia 1B
  • 40. USO DE CORTICOIDESo Considerar hidrocortisona IV para adultos con shock séptico cuando la hipotensión responde pobremente a la resucitación adecuada con líquidos y vasopresores o Evidencia 2Co Prueba de estimulación con ACTH no se recomienda para identificar pacientes que deban recibir hidrocortisona. o Evidencia 2B
  • 41. USO DE CORTICOIDESo Se prefiere Hidrocortisona a dexametasona o Evidencia 2Bo Fludocortisona (50 ug VO x día) puede ser incluido como alternativa a hidrocortisona o Evidencia 2Co Pueden retirarse los corticoides una vez que los vasopresores dejen de requerirse. o Evidencia 2D
  • 42. USO DE CORTICOIDES• Hidrocortisona <300 mg/día ▫ Evidencia 1 A• No usar corticoides para tratar sepsis en ausencia de shock a menos que el paciente presente causa previa para hacerlo. ▫ Evidencia 1D
  • 43. Proteína C activadarecombinante humana• Los pacientes adulto con sepsis severa y bajo riesgo de muerte no deberían recibirlo ▫ Evidencia 1 Ao Considerar esta terapia en adultos con disfunción orgánica y alto riesgo de muerte por sepsis, si no hay contraindicaciones o Evidencia 2B y 2C
  • 44. PRODUCTOS SANGUÍNEOS• Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70 g/L) para lograr 7,0-9,0 g/dL en adultos. ▫ Evidencia 1B• No usar eritropoyetina para tratar anemia relacionada a sepsis. Sólo se usará por otras razones. ▫ Evidencia 1B• No usar terapia antitrombina ▫ Evidencia 1B
  • 45. PRODUCTOS SANGUÍNEOSo No dar PFC para corregir anomalías de la coagulación a menos que esté sangrando o se le realizarán procedimientos. o Evidencia 2D o Administrar plaquetas cuando:1. <5000/mm3 aunque no esté sangrando2. 5000-30 000 y exista sangrado significativo3. Conteo plaquetario ≥ 50 000 sólo para cirugía o procedimientos invasivos o Evidencia 2D
  • 46. VENTILACIÓN MECÁNICA• Volumen corriente de 6 mL/Kg del peso ideal en pacientes con ALI/ARDS. ▫ Evidencia 1B• Alcanzar un límite superior de Presión meseta ≤30 cm H20 ▫ Evidencia 1C• Incrementar PaCO2 de ser necesario para minimizar la presión meseta y VT ▫ Evidencia 1C
  • 47. VENTILACIÓN MECÁNICA• Colocar PEEP para evitar el colapso pulmonar al final de la expiración. ▫ Evidencia 1C• Mantener pacientes en ventilación mecánica con respaldo a 45° a menos que esté contraidicado y entre 30° a 45°. ▫ Evidencia 1B y 2C
  • 48. VENTILACIÓN MECÁNICAo Considerar usar la posición prona para ARDS si se requieren mejorar niveles de FiO2 o presión meseta, a menos que represente un riesgo. o Evidencia 2Co Ventilación no invasiva puede considerarse en la minoría de pacientes con ALI/ARDS con falla respiratoria hipoxémica leve a moderada. o Evidencia 2B
  • 49. VENTILACIÓN MECÁNICA • Usar un protocolo de destete de la ventilación y respiraciones espontáneas regularmente para evaluar la posibilidad de descontinuar la VM.1. Baja presión soporte con presión positiva continua a 5 cm H2O o barra en T.2. Estar despierto, hemodinámicamente estable sin vasopresores, no condiciones potencialmente serias, baja presión ventilatoria. Bajo FiO2. ▫ Evidencia 1 A
  • 50. VENTILACIÓN MECÁNICA• No usar catéter de arteria pulmonar para monitorear rutinariamente pacientes con ALI/ARDS ▫ Evidencia 1 A• Usar estrategia conservadora de fluidos para pacientes con ALI establecido que no tienen hipoperfusión. ▫ Evidencia 1C
  • 51. SEDACIÓN y ANALGESIA• Usar protocolos de sedación para una meta de sedación en pacientes críticos con ventilación mecánica. ▫ Evidencia 1B• Usar bolos intermitentes de sedación o infusión continua de manera escalonada con interrupción diariamente para producir despertar. Titular de ser necesario. ▫ Evidencia 1 B
  • 52. Bloqueo Neuromuscular• Evitar bloqueadores neuromusculares de ser posible. Monitorear respuesta si se mantiene infusión continua. ▫ Evidencia 1B
  • 53. CONTROL GLUCÉMICO• Usar insulina IV para controlar hiperglucemia en pacientes con sepsis severa seguido de estabilización en UCI. ▫ Evidencia 1 B
  • 54. CONTROL GLUCÉMICO• Pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia persistente deberían iniciar tratamiento para mantener valores por debajo de 180 mg/dL.• Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa debe ser 140-180 mg/dL en la mayoría de los pacientes. ▫ Evidencia Grado A• Valores 110-140 mg/dL apropiado para pacientes seleccionados ▫ Evidencia Grado C
  • 55. CONTROL GLUCÉMICO• Proveer una fuente de glucosa y monitoreo de sus niveles cada 1-2 hrs (4 hrs si está estable) en pacientes que reciben insulina IV. ▫ Evidencia 1 C• Interpretar con precaución niveles bajos de glucosa dependiendo de la técnica empleada ya que puede sobrestimar los valores arteriales o plasmáticos ▫ Evidencia 1 B
  • 56. REEMPLAZO RENALo Hemodiálisis intermitente y hemofiltración veno-venosa continua son considerados equivalentes o Evidencia 2Bo CCVH ofrece fácil manejo en pacientes hemodinámicamente inestables o Evidencia 2D
  • 57. TERAPIA CON BICARBONATO• No usar bicarbonato con el propósito de mejorar hemodinamia o reducir dosis de vasopresores cuando se trata una lactacidemia causada por hipoperfusión con pH ≥7,15 ▫ Evidencia 1B
  • 58. PROFILAXIS PARA TVP• Usar heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM) a menos que esté contraindicada ▫ Evidencia 1 A• Usar medidas mecánicas profilácticas cuando la heparina está contraindicada ▫ Evidencia 1 A
  • 59. PROFILAXIS PARA TVPo Usar una combinación de terapia farmacológica y mecánica para pacientes quienes están con muy alto riesgo de TVP ▫ Evidencia 2C• En pacientes con muy alto riesgo, HBPM debería utilizarse en lugar de HNF. ▫ Evidencia 2C
  • 60. PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS• Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de protones. ▫ Evidencia 1 A y 1 B
  • 61. LIMITACIÓN DEL SOPORTE• Discutir planes de cuidado avanzado con el paciente y sus familiares. Describir los resultados y expectativas realistas. ▫ Evidencia 1 D
  • 62. BIBLIOGRAFÍA• Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y su control quirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamérica, 22 2 09 2009.• Neviere R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Up-to-date. Apr 2012. Last update: May 2, 2012.• Neviere R. Pathophysiology of sepsis. Up-to-date. Apr 2012. Last update: mar 19, 2012.
  • 63. • Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012.