2. 2
INTRODUCCIÓN
• El embarazo normal se caracteriza por
una serie de cambios profundos en casi
todos los órganos del cuerpo humano con
el fin de suplir las necesidades de la
unidad fetoplacentaria.
• Los cambios que se producen a nivel
renal y del tracto urinario van dirigidos al
manejo del volumen de líquidos
corporales.
3. 3
TEMAS A TRATAR
• Cambios anatómicos
del tracto urinario
• Sintomatología
urinaria en el
embarazo
• Hemodinámica Renal
• Cambios metabólicos
asociados a la
función renal durante
el embarazo.
• Resumen de los
cambios fisiológicos
urinarios durante el
embarazo.
5. 5
AUMENTO DEL TAMAÑO
RENAL
• Ambos riñones
aumentan en tamaño de
1 a 1.5 cm durante el
embarazo (+/- 10cm)
• El volumen renal
aumenta en un 30%
debido a un incremento
de la vasculatura renal y
el volumen intersticial
6. 6
AUMENTO DEL TAMAÑO
RENAL
• No hay cambios
histológicos o en el numero
de nefronas, pero la TFG
esta aumentada
• La pelvis renal y el sistema
calicial pueden estar
dilatados como resultado
de la influencia de la
progesterona sobre ellos y
también por compresión
mecánica de los uréteres
en el anillo pélvico.
7. 7
URETERES
• La dilatación de los uréteres y
la pelvis renal (Hidrourteter e
Hidronefrosis) son más
frecuentes en el lado derecho
que en el izquierdo, en cerca
de un 80% durante el
embarazo.
• Estos cambios pueden ser
visualizados por USG a partir
del segundo trimestre y
pueden no resolver hasta las
6 a 12 semanas postparto.
8. 8
URETERES
• Esta dilatación del
sistema calicial puede
retener de 200 a 300
mL de orina, lo que
resulta en estasis
urinaria y puede servir
de medio de cultivo
para bacterias lo que
incremente el riesgo
de pielonefritis en el
embarazo
9. 9
URETERES
• En el embarazo el hidroureter y la
hidronefrosis se pueden atribuir a
– Efectos hormonales
– Compresión externa
– Cambios intrínsecos de la pared ureteral
10. 10
URETERES
• Los siguientes factores
pueden contribuir a estos
cambios:
– Altas concentraciones de
progesterona que reducen
el tono, peristalsis y presión
de contracción de los
uréteres
– Afección mayor del uréter
derecho que puede deberse
a la dextrorrotación del
útero por el colon
sigmoides, doblez del uréter
cuando cruza la arteria
iliaca derecha y/o su
proximidad a la vena
ovárica derecha.
11. 11
URETERES
• Los siguientes factores
pueden contribuir a estos
cambios:
– Los vasos en el ligamento
suspensorio del ovario
pueden comprimir el uréter
en el borde de la pelvis
ósea.
– El aumento del tamaño
uterino puede causar que
los uréteres se alarguen, se
vuelvan tortuosos y se
desplacen lateralmente a
medida que avanza el
embarazo.
12. 12
URETERES
• Los siguientes factores pueden contribuir
a estos cambios:
– En raras ocasiones la compresión de los
uréteres causa dolor y verdadera obstrucción
urinaria, en esta caso se resuelve colocando
a la madre en DLI, introduciendo catéteres
doble J o los síntomas terminan luego del
parto.
13. 13
URETERES
• La obstrucción por litos o masas pueden
llevar a dilatación de los uréteres, es
frecuente el dolor en los flancos y puede
ser diferenciada de la hidronefrosis
fisiológica por estudios de imágenes que
demuestren la causa de la obstrucción.
14. 14
VEJIGA URINARIA
• La mucosa de la vejiga se vuelve edematosa y
eritematosa en el embarazo.
• La progesterona produce relajación de las
paredes vesicales lo que puede llevar a un
aumento de su capacidad, sin embargo el utero
desplaza la vejiga hacia arriba y adelante
aplanandola, lo que puede disminuir su
capacidad. Es por esto que los estudios de
capacidad de la vejiga durante el embarazo
pueden tener resultados contradictorios.
16. 16
REFLUJO VESICO-URETERAL
• La flacidez de la vejiga puede causar
incompetencia de la válvula
vesicoureteral.
• Este cambio, junto con el aumento de la
presión intravesical y la disminución de la
presión intraureteral puede resultar en un
reflujo vesicoureteral intermitente.
18. 18
FRECUENCIA URINARIA
• En el embarazo se observa un aumento de la
frecuencia urinaria normal > 7 veces por día y
Nicturia > 2 veces por noche.
• Estos son los síntomas urinarios más frecuentes
del embarazo y se presentan en un 80 a 95% de
las pacientes desde el 1º trimestre de la
gestación, por lo que la compresión mecanica
de la vejiga por el útero gestante no es la causa
primaria de este sintoma.
19. 19
FRECUENCIA URINARIA
• El aumento en la frecuencia urinaria
parece ser multifactorial a lo que
contribuyen los cambios de la función
vesical y un pequeño aumento en la
producción de orina
20. 20
FRECUENCIA URINARIA
• La Nicturia es común y aumenta con el
avance de la gestación.
• En una encuesta a 256 mujeres
embarazadas el 86% reporto nicturia para
el tercer trimestre y el 20% de estas
indicaron un vaciamiento vesical de 3 o
más veces por noche.
21. 21
FRECUENCIA URINARIA
• La mayor causa de Nicturia tiene que ver
con el hecho que las mujeres
embarazadas excretan una mayor
cantidad de sodio y agua durante la noche
con respecto a las no embarazadas.
22. 22
URGENCIA E
INCONTINENCIA
• Muchos estudios han descrito un
incremento en la incontinencia urinaria de
urgencia y stress durante el embarazo.
• Esto se debe a la presión que ejerce el
útero sobre la vejiga y a efectos
hormonales sobre el ligamento
suspensorio de la uretra y/o alteraciones
neuromusculares sobre la función del
esfínter estriado de la uretra.
23. 23
URGENCIA E
INCONTINENCIA
• La incontinencia urinaria durante el
embarazo puede persistir hasta seis
meses después del parto.
• Los casos posteriores a este periodo
deben ser evaluados con cautela
buscando una alteración del piso pelvico.
25. 25
CAMBIOS POSTPARTO
• La vejiga y la uretra
sufren inevitablemente
traumatismos durante la
labor y el parto.
• Los cambios
traumáticos incluyen
congestión mucosa,
hemorragia submucosa,
que son más evidentes
en el trígono vesical si
se observan por
cistoscopia.
26. 26
CAMBIOS POSTPARTO
• Otros cambios agudos en el postparto inmediato
son:
– Disminución de la sensibilidad vesical
– Atonia del músculo detrusor
– Incremento de la orina residual postmiccional
– Sobredistensión vesical
– Retención Urinaria Aguda.
La característica de estos síntomas es que son
leves, transitorios y revierten con el tiempo.
28. 28
HEMODINAMICA RENAL
• El embarazo se caracteriza por una
disminución de la resistencia vascular
sistémica y un aumento del gasto
cardiaco.
• Estos cambios hemodinámicas globales
se acompañan de un incremento en la
perfusión renal y en la tasa de filtración
glomerular.
29. HEMODINAMICA RENAL
• La Tasa de Filtración Glomerular es el
mejor índice global de función renal en
salud y enfermedad. No puede ser
medido directamente sino que es
estimado de la depuración (clearance)
renal de un marcador de filtración. Se
utiliza la depuración de creatinina para
estimar la TFG.
29
31. Volumen de plasma que
entra a la arteriola
aferente = 100%
1
2
20% del
volumen de
plasma se filtra
5 < 1% del volumen
de plasma es
excretado al medio
externo
80 %
3
> 19 % del volumen de
plasma filtrado es
reabsorbido
4
> 99% del volumen de
plasma que entro a los
riñones retorna a la
circulación sistémica
• TFG ≈ 125mL/min = 180L/día (sólo
cerca del 1% es excretado)
Arteriola
aferente
Arteriola
eferente
Glómerulo
Cápsula de
Bowman
Capilar peritubular
Túbulo
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
32. 32
INCREMENTO EN LA TFG
• La TFG aumenta marcadamente durante
el embarazo, esto se debe en primera
instancia al aumento del gasto cardiaco y
al flujo sanguíneo renal.
• Múltiples estudios han demostrado que el
incremento en la TFG es el resultado de
un flujo de plasma glomerular aumentado
que favorece un incremento en la presión
intraglomerular del capilar.
33. 33
INCREMENTO EN LA TFG
• El incremento de la TFG se observa a partir
del primer mes de la gestación con un pico
de aproximadamente 40-50% por encima
de los valores de las no embarazadas para
el inicio del 2º trimestre y luego disminuye
discretamente al termino del embarazo.
• El flujo sanguíneo renal aumenta en un
80% por encima de los valores de las no
embarazadas.
34. 34
INCREMENTO EN LA TFG
• Este aumento fisiológico de la TGF resulta
en cambios de los siguientes parámetros:
– ↓ de la [Cre] plasmática en un promedio de
0.4mg/dL, siendo valores normales en el
embarazo 0.4-0.8 mg/dL.
– El nitrógeno de urea en sangre (BUN) cae en
aproximadamente 8 -10 mg/dL
– Valores mínimos por encima de estos pueden
reflejar una IRA en mujeres embarazadas
35. 35
MECANISMOS DE ↑TFG
• El mecanismo por el que disminuye la
resistencia vascular y aumenta el flujo
plasmático renal no esta completamente
definido.
• Sabemos que existe una respuesta
vascular reducida a los vasopresores
como la angiotensina 2, norepinefrina y
vasopresina.
36. 36
MECANISMOS DE ↑TFG
• La síntesis de oxido nítrico aumenta
durante el embarazo y esto puede
contribuir a la vasodilatación sistémica,
renal y disminución de la presión arterial.
• La hormona ovárica relaxina parece ser
un mediador clave en la vía de
señalización del NO
37. 37
MECANISMOS DE ↑TFG
• La relaxina es una hormona peptidica de la
familia de la insulina, se produce en el cuerpo
luteo y en el embarazo es secretada en grandes
cantidades por la placenta y la decidua en
respuesta a la ßhCG.
• La relaxina incrementa la endotelina y la
producción de NO en la circulación renal, lo que
conduce a vasodilatación generalizada renal,
disminución de la resistencia renal en las
arteriolas aferentes y eferentes con el posterior
aumento del flujo sanguíneo renal y de la TFG
38. 38
ESTIMACIÓN DE LA TFG
• Es importante conocer y entender los
cambios en la TGF durante el embarazo
sobre todo porque nos pueden llevar a
comprender como se encuentra la función
renal de las pacientes que llegan a
desarrollar preclampsia o las que llevan un
embarazo con enfermedad renal
preexistente.
39. 39
ESTIMACIÓN DE LA TFG
• No es necesario conocer el valor exacto
de la TFG para interpretar la función renal.
• Se pueden estimar los cambios en la TFG
midiendo los cambios de la Creatinina
Plasmática.
• Un aumento de la [Cre] plasmática implica
una reducción de la TFG, una disminución
indica una mejora de la función renal.
40. 40
ESTIMACIÓN DE LA TFG
• NO HAY CONCENSO
– Côté AM, Firoz T, Mattman A, et al. The 24-hour urine collection:
gold standard or historical practice? Am J Obstet Gynecol 2008;
199:625.e1.
• La evaluación de la función renal con una
depuración de creatinina en orina de 24 horas
es incómodo para la paciente y de una precisión
cuestionable durante el embarazo.
• Esto se debe a que puede haber un exceso o
déficit de la orina de 24 horas recolectada en las
muestras de mujeres embarazadas.
41. 41
ESTIMACIÓN DE LA TFG
• Esto puede deberse a la estasis urinaria
producto de la dilatación del tracto urinario
inferior. Varios cientos de mililitros de
orina pueden ser retenidos en los uréteres
dilatados, lo que se traduce en un retraso
entre la recolección de la orina y la
formación de esta, obteniendo resultados
no confiables.
43. 43
HIPONATREMIA LEVE
• La osmolaridad del plasma en el
embarazo normal cae hasta un nuevo
punto de homeostasis de 270 mosmol/Kg
con un descenso proporcional del sodio
plasmatico de 4 a 5 meq/L por debajo de
los normales para una mujer no
embarazada.
44. 44
HIPONATREMIA LEVE
• Las respuestas fisiologicas a los cambios
por encima y por debajo de este nuevo
valor de osmolaridad siguen intactas.
• El nuevo punto de osmolaridad se
atribuye al aumento del volumen causado
por un estimulo hemodinamico (la
vasodilatación arterial sistémica) que
promueve la liberación de ADH y la
sensación de sed.
45. 45
HIPONATREMIA LEVE
• Hay evidencia que la hiponatremia del
embarazo esta mediada por factores
hormonales.
• La caída en la concentración de sodio
plasmatico durante el embarazo se
correlaciona estrechamente con una
mayor producción de ßhCG y Relaxina. El
mecanismo no esta del todo claro.
46. 46
HIPONATREMIA LEVE
• Los intentos por corregir la hiponatremia
fisiológica del embarazo son innecesarios
e ineficaces ya que el cambio es leve y
asintomático en estas pacientes.
• La concentración de sodio vuelve a sus
valores normales dentro de uno o dos
meses postparto.
47. 47
AUMENTO EN LA EXCRESIÓN
DE PROTEINAS
• La excreción urinaria de proteínas se eleva en el
embarazo de 100mg/día a 180-200mg/día en el
tercer trimestre.
• En una muestra de orina concentrada puede
marcar positivo para la pruebas de proteínas en
orina sin que esto se traduzca a una patología
en la paciente.
• Hay que valorar los resultados en las mujeres
con enfermedad renal preexistente.
48. 48
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CRONICA
• La alcalosis respiratoria del embarazo tiene una
compensación renal.
• La ventilación minuto se eleva temprano en el
embarazo y continua aumentando hasta el final
de la gestación, lo que lleva a una modesta
caída del pCO2 y alcalosis respiratoria leve.
• Estos cambios se deben a estimulación directa
de la progesterona sobre los centros
respiratorios normales.
49. 49
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CRONICA
• El aumento de la ventilación minuto
permite mantener una pO2 de normal a
alta para satisfacer las demandas del
consumo de oxigeno de un 20 a 33%
sobre los valores normales de las no
embarazadas.
• Y el riñón aumenta su excreción de
bicarbonato para compensar este cambio
respiratorio.
50. 50
Hipouricemia
• Los valores sericos de ácido úrico
disminuyen desde el inicio del embarazo
debido a un aumento de la TFG, alcanzando
un nadir de 2 a 3 md/dL a las 22-24
semanas.
• Después de estas semanas el acido urico
comienza a elevarse hasta alcanzar niveles
normales al final del embarazo y esto se
atribuye a un aumento de la absorción
tubular renal de urato.
51. 51
Disminución del Anion Gap
• Por razones que aun no se comprenden
bien parece que hay una pequeña
reducción en el anion gap durante el
embarazo. (8.5-10.7)
• Esto se manifiesta desde el incio del
embarazo y vuelve a su normalidad en el
postparto.
52. 52
Deterioro de la función tubular
• El embarazo se asocia con una reducción
en la reabsorción fraccional de glucosa y
aminoacidos, lo que resulta en mayores
tasas de excresión urinaria. Así las
pacientes embarazadas pueden presentar
glucosuria y aminoaciduria en ausencia
de hiperglicemia o enfermedad renal.
53. 53
POLIURIA Y DIABETES INSIPIDA
• Aunque la frecuencia urinaria debido a los
cambios del tracto urinario inferior es
común en el embarazo, la poliuria
verdadera que se define como producción
de orina superior a 3L/día no ocurre en el
embarazo normal.
• La DI transitoria del embarazo es poco
frecuente pero es una causa de poliuria
patológica.
54. 54
DIABETES INSIPIDA
• La ADH aumenta la reabsorción renal de
agua y disminuye la producción de orina.
• Este efecto esta mediado por la activación
del receptor V2 en los túbulos colectores
renales, resultando en una mayor
reabsorción renal de agua y formación de
orina concentrada.
55. 55
DIABETES INSIPIDA
• Entre la 8va y las 20 semanas del embarazo el
aclaramiento metabólico de la ADH aumenta de
cuatro a seis veces debido a un aumento en una
hormona producida por la placenta llamada
vasopresinasa.
• La actividad enzimática sigue aumentando,
alcanzando un máximo en el tercer trimestre y
cae a niveles indetectables de dos a cuatro
semanas postparto.
56. 56
DIABETES INSIPIDA
• En la mayoría de las mujeres
embarazadas, las concentraciones
plasmáticas de ADH permanecen en
rango normal a pesar del aclaramiento
metabólico, debido a un incremento
compensatorio en la producción de ADH
por la glándula pituitaria.
• Como resultado la poliuria no debería
estar presente en el embarazo.
57. 57
DIABETES INSIPIDA
• Un pequeño número de mujeres
embarazadas desarrolla una DI transitoria
que casi siempre esta subdiagnosticada
porque a menudo consideramos la
poliuria normal durante el embarazo.
• La posibilidad de este trastorno se debe
considerar en mujeres con polidipsia y
poliuria intensa en el tercer trimestre.
58. 58
DIABETES INSIPIDA
• El diagnostico se apoya en los resultados
de un sodio en plasma de normal –
aumentado, considerando que el sodio
deber ser aproximadamente 5 meq/L
menor que los valores normales para una
no embarazada + una osmolalidad de
orina sumamente baja es decir inferior a
los del plasma.
59. 59
DIABETES INSIPIDA
• Puede existir hipernatremia si la ingesta de agua
esta limitada como ocurre en el periodo
periparto y si no es reconocida y tratada, la
hipernatremia puede resultar en graves
consecuencias neurológicas para la madre y el
producto.
• En este caso es necesario corregir el deficit de
agua corporal y la concentración de sodio no
debe caer a más de 12meq/L /dia para no
ocasionar un edema cerebral por la rapida
disminución de la osmolaridad serica.
60. 60
DIABETES INSIPIDA
• Se a observado que las mujeres que desarrollan
una DI transitoria del embarazo tienen mayores
concentraciones plasmáticas de vasopresinasa.
• Mujeres con gestaciones múltiples presentan
poliuria por el hecho de tener mayor volumen
placentario y niveles sericos de vasopresinasa
aumentados.
• La DI causada por vasopresinasa resuelve
inmediatamente en el postparto y no ocurre
necesariamente en las gestaciones
subsecuentes.
61. 61
DIABETES INSIPIDA
• El manejo de la DI es con desmopresina 5-20
mcg intranasales o 2-5 mcg subcutaneos cada
12 horas.
• La desmopresina es un analogo de la ADH
resistente a la degradación de la vasopresinasa.
• No se han reportado efectos adversos maternos
o fetales por el uso de desmopresina.
• Se recomienda restringir la ingesta de liquidos a
1000 cc por día durante el uso de desmopresina
con el fin de evitar una hiponatremia iatrogenica.
63. 63
ALTERACION CAMBIO RELEVANCIA CLINICA
Aumento del tamaño Renal Alrededor de 1 cm mayor en
radiografía
Su disminución postparto no
se debe confundir con una
pérdida de parénquima
Dilatación de Pelvis, Cálices
y Ureteres
En USG o PIV asemeja una
hidronefrosis, más acentuada
del lado derecho
No confundir con uropatía
obstructiva. IVU puede
terminar en pielonefritis.
Incremento de la
Hemodinámia renal
TFG y FPR se incrementan
alrededor de un 50%
Hay dism. De Creat y BUN.
Hay aumento en la
excreciuón de proteínas, aa y
glucosa
Cambios en el metabolismo
ácido-base
Dism. Del umbral renal del
HCO3. La progesterona
estimula el centro respiratorio
Normalmente habrá una dism
de 4-5 Meq/L y 10 mmHg en
HCO3 y pCO2
Manejo renal del agua Osmorregulación alterada:
Liberación del umbral
osmótico para VP y
disminución de la sed.
Aumenta la cantidad de
hormona disponible
Osm sérica disminuye. El
aumento del metabolismo de
VP durante el embarazo
puede producir una diabetes
insípida transitoria
64. 64
Parámetro Valor Normal en el embarazo
Creatinina 0.5 mg/dL
N de U 9.0 mg/dL
TFG Aumenta 40%–65% del valor basal
Excreción de creatinina Aumenta 25% del valor basal
Acido Úrico 2.0–3.0 mg/dL
Excreción urinaria de proteínas <300 mg/24 h
Excreción urinaria de albúmina <20 mg/24 h
Retención de Na 900–950 mmol
Osmolalidad plasmática Disminuye 10 mOsm/kg H2O
Pco2 Disminuye 10 mm Hg del valor basal
Bicarbonato sérico 18–20 mEq/L
Excreción urinaria de glucosa Variable
65. 65
BIBLIOGRAFÍA
• Thadhani, Ravi; Maynard, Sharon.
Fisiología Renal y del Tracto Urinario en el
embarazo. Octubre 2012. Publicado en
Uptodate 2013.
• Cunningham, Gary. Fisiología del
Embarazo. Obstetricia de Williams, 22º
Edición. McGraw Hill. México. 2006.
