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Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'
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  • 1. Joselene Beatriz Soares Silva Enf. Doc. Esp: Gestão; Saúde pública e da Família Email: Joselene_beatriz@Hotmail.com 97901124
  • 2. Prontuário do CLIENTE  É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.  Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações:  Corretas;  Organizadas;  Seguras;  Completas;  Disponíveis.
  • 3. PRONTUÁRIO DO CLIENTE  Objetivos: Atender às Legislações vigentes; • Garantir a continuidade da assistência; • Segurança do paciente; • Segurança dos profissionais; • Ensino e Pesquisa; • Auditoria. •
  • 4.  Documento legal de defesa dos profissionais (autenticidade e significado legal)  Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
  • 5. Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem  Responsabilidades e deveres (...) Art. 25 - Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. (...) Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. (...) Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa
  • 6. • Proibições ( ...) Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que . suas ações sejam assinadas por outro
  • 7. Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, técnico e auxiliar de enfermagem) Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente a um momento Referente ao período de 24h Dados pontuais Dados processados e contextualizados Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados
  • 8. . intensificação de educação continuada sobre registros de enfermagem e novos estudos que identifiquem os valores econômicos perdidos, por glosas em contas hospitalares.
  • 9.    Certifique se o nome do paciente está correto; Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno); Devem ser legíveis, completas, claras, co ncisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
  • 10.   Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem, bom, aparenta estar, parece estar, pouco, muito, “sem queixas”; Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.  Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
  • 11.    Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao longo do espaço que sobrou; Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou chequem coisas que não fizeram; Quando errar,sublinhe e coloque entre parênteses, escreva ERRO imediatamente após , e escreva o certo em seguida; O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro não é aceito;
  • 12. Relatam que as anotações expressam, principalmente, o cumprimento das prescrições médicas e a execução das atividades de rotina do serviço, com conteúdos simples, incompletos, fragmentados e repetitivos
  • 13. ATENÇÃO: O enfermeiro deve adotar: IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO NORTEADOR E TREINAMENTO estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente
  • 14. ADMISSÃO:  Nome completo do paciente, data e hora da admissão;  Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);  Presença de acompanhante ou responsável;  Condições de higiene;  Queixas relacionadas ao motivo da internação;  Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);  Orientações prestadas.
  • 15. 13/12/14 ás 09:00 Daniel, M Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Fulano – Ac. Enf. Joselene, B,
  • 16. PRÉ-OPERATÓRIO:  Procedimentos realizados no préoperatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);  Tempo de jejum;  Orientações prestadas;  Esvaziamento de bexiga;  Administração de pré-anestésico;  Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.
  • 17.  12/12/14 ás 9:30hs – Joana, B, V Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa, preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de aspersão, seguido de higiene oral. Oferecido roupas próprias do centro cirúrgico. Orientada quanto a retirada de prótese, jóias, esmalte e roupa íntimas. Realizado tricotomia na região pubiana perineal, perianal, clister e administrado pré-anestésico. Relata ser alérgica a esparadrapo e iodo. Encaminhada ao banheiro para esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs em maca, em soroterapia no dorso da mão direita. SSVV: P.A.=130x80mmhg, P=76 bcpm, T=36,2ºC, R=20 mrpm. Fulano – Ac. Enf.......................................................
  • 18. PÓS-OPERATÓRIO:  Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);  Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);  Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;  Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);  Orientações prestadas;  Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
  • 19. 12/12/14 ás 9:30hs – João, B, V retornou ao setor em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as perguntas feitas, incisão cirúrgica supra-púbica com micropore, apresentando pequena quantidade de secreção sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita, SSVV: P.A.=110x70mmhg, T=36,8º,P=96 bcpm, R=23 mrpm, soroterapia no dorso da mão direita, sem queixa de sensibilidade dolorosa. Posicionada em DD sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou vômitos bilioso em grande quantidade, odor característico, sendo lateralizada a cabeça. Fulano – Ac:Joselene, B, COREN;
  • 20. TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR:  Motivo da transferência;  Data e horário;  Setor de destino e forma de transporte;  Procedimentos/cuidados realizados ( punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);  Condições (maca, cadeira de rodas);  Queixas. .
  • 21. 12/12/14 ás 9:30hs – João, B, V apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100 bcpm, R=40 mrpm, T=37,5º, com queixa de cefaléia. Comunicado médico assistente, sendo administrado as 9h40min, 5 gts de adalat sublingual. Após 30 minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para UTI as 10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37º, R=32 mrpm. Fulano – Ac. Enf.COREN:XXXX... ................................
  • 22. ALTA:      Data e horário; Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientações prestadas. Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado
  • 23.  João C. no dia 20/02/14, recebeu alta hospitalar as 10:30 hs. deixou o setor as 11:00h consciente, deambulando, acompanhado da mãe, SSVV: T=36º; R=15 mrpm; P.A.=110x70 mmhg e P=80 bcpm. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. Fulano – Ac. Enf. COREN: xxxxx....................................... ..........
  • 24. As 16h do dia 20/0214, no setor de UTI DO HC, João N. P- apresentou P.A. inaudível, pulso periférico não palpável, momentos de apnéia. Comunicado médico plantonista, sendo feito manobras de ressuscitação cardiorespiratória e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatório. Foi a óbito as 16:20h sendo constatado pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo e encaminhado ao necrotério. Fulano – Ac. Enf. COREN: XXXXX.................................
  • 25. Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);  Características (coloração, odor);  Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);  Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias)  EXEMPLO:  Apresentou um episódio de micção espontânea, 400ml de diurese amarelo escuro, com depósito, odor fétido, queixando dor ao urinar.
  • 26. DIETA: Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda); Aceitação da dieta (total ou parcial); Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico); Dieta zero (cirurgia ou exames); Necessidade de auxílio ou não; Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.); Sinais e sintomas apresentados. Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.)
  • 27. MUDANÇA DE DECÚBITO: Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); Horário; Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.). INTERCORRÊNCIAS: Descrição do fato; Sinais e sintomas observados; Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).
  • 28. DIETA Auxiliado no desjejum com pouca aceitação, apenas tomou parte do café com leite, não comeu as bolachas. no almoço, aceitou algumas colheradas de sopa. Refere boca amarga, "língua grossa". MUDANÇA DE DECÚBITO Feita mudança de decúbito para lateral direita às 8:00h, sendo protegidas regiões dorsal dos joelhos e calcâneos com travesseiros. As 12:00h foi lateralizado para a esquerda.
  • 29. o Tipo de banho (imersão, aspersão, e leito);  Data e horário;  Tempo de permanência no anho de imersão, tolerância e resistência do paciente; o Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio); HIGIENE ÍNTIMA:  No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais. Motivo da higiene íntima;  Aspecto do aparelho genital;    Presença de secreção, edema, hiperemia HIGIENE ORAL:  Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);  Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);  Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.).
  • 30. Realizado banho de leito , com água e sabonete; aplicado solução para prevenção de escaras na região dorsal e de atrito ósseo; realizado exercícios passivos de flexão e extensão dos joelhos, falanges das mãos, cotovelos; rotação, pronação e supinação das articulações das mãos e dos pés; massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII. Apresentou alergia, com irritação da pele, na região interna das coxas, passado pasta d'água. Feita higiene íntima, lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborréico e cabelos ressecados, usado xampu e água, sendo secos e penteados; higiene oral com solução de bicarbonato de sódio, encontra-se com mucosa oral ressecada, sangramento gengival, língua saburrosa e halitose; retirada prótese dentária superior sendo feita limpeza com bicarbonato de sódio, empacotada e entregue a sua esposa; lubrificação dos lábios com soro fisiológico. Fulano – Ac. Enf. COREN:XXX........................
  • 31. DRENO:  CURATIVO:  Local da lesão;  Data e horário;  Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);  Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);  Material prescrito e utilizado.   Local e tipo; Aspecto e quantidade de líquido drenado; Sinais e sintomas observados.
  • 32. ACESSO VENOSO PERIFÉRICO: Local da inserção; Data e horário; Dispositivo utilizado; Motivos de troca ou retirada; Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). DOR: Localização e características; Intensidade (contínua ou intermitente); Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)
  • 33. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:  ACESSO VENOSO PERIFÉRICO  Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Fulano – Ac. Enf.COREN: xxxxx............ Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);  Se injetável, também registrar o local onde foi administrado. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;  Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;  No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo. DOR  Refere dor intensa na região supra púbica que se irradia para a região do hipocôndrio direito. Realizada medidas de conforto, mudança de decúbito, diálogo com o paciente, não havendo melhora, foi comunicado o médico plantonista e administrado medicação analgésica prescrita do item 5 às 14:00h. Fulano – Ac. Enf.coren: xxx.
  • 34. 7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma.
  • 35. FIM A passagem de plantão deve ser de forma verbal com o relatório em mãos para riqueza de detalhes e continuidade dos cuidados de enfermagem!