Resultados e interpretação.

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Resultados e interpretação.

  1. 1. 1 RESULTADOS Ajuda na INTERPRETAÇÃO Sistema BF E.I.S Varrimento Eléctrico Intersticial Especialidade Médica: Neurologia Fabricante, Desenvolvedor de especificações: L.D Technology 4000 Ponce de Leon, Suite 470,
  2. 2. 2 Coral Gables FL, 33146, USA Dispositivo de Biofeedback. Classe 2 RESULTADOS E INTERPRETAÇÃO Electroscanograma: (ESG) O Electroscanograma (ESG) é um gráfico dos valores de condutividade medida em 3 passos pelo sistema EIS O sistema EIS utiliza um software para controlar, coordenar e dirigir três sequências pré- programadas específicas (1 A.C. & 2 D.C.) de breves pulsos de corrente pouco perceptíveis por um conjunto de 6 eléctrodos de superfície simetricamente colocados: testa lado esquerdo & direito, mãos esquerda & direita (palmas) e pés esquerdo & direito (solas). Este conjunto de 6 eléctrodos forma 22 pares de eléctrodo ou “volumes” (ver Tabela 2, na pasta Fundamentos). O termo “volume” refere-se ao espaço anatómico tridimensional que encontra entre cada par de eléctrodo. Os valores da condutividade medidos através do sistema EIS são exibidos em formato numérico numa escala de +100 a -100 para cada um dos 22 volumes. Este gráfico é designado de Electroscanograma ou ESG. Inicialmente, a condutividade (C) está em formato numérico numa escala de 0 a +100 (valores absolutos). Estes valores absolutos de condutividade são convertidos para a escala +100 a -100 ESG pela determinação de 2 quantidades: item 0 N e item 0 A. Item 0 N Item 0 para a medida N é determinado através de um coeficiente derivado empiricamente relativamente a idade, altura, peso e sexo do sujeito. Item 0 A Item 0 para a medida A é determinado pela média aritmética das medidas de valores absolutos. 2 1 1
  3. 3. 3 Tabela 1: O processo EIS envolve 3 sequências de pulsos consecutivas* Medida 1: A sequência de pulsos de C.A. ocorre primeiro. Cada um dos 6 pares de eléctrodos (a partir deste momento designados "volumes") recebe um 1 segundo de um pulso de C.A. a uma frequência de 5 Hz, 50 kHz e 200 kHz ≤ 800 µA de corrente. Este pulso de 1 segundo de Passo Tipo de sequência de pulso Duração de cada pulso Número de pulsos Localização Finalidade (s) 1 CA 1s 24 Gráfico 1 em 1.Composição corporal 2. Melhoria da razão sinal/ruído nas medidas seguintes de C.C. 2 CC 1s 22 Gráfico 1 em azul Gráfico 2 em amarelo (N1) e em vermelho (A1) Medida de condutividade intersticial 3 CC 3s 22 Gráfico 1 em amarelo Gráfico 2 em castanho (N3) e em verde (A3) Análise bioquímica intersticial 2
  4. 4. 4 C.A. tem 2 finalidades. A primeira é determinar a composição corporal (BIA), muito similar aos dispositivos BIM de A.C. comerciais típicos. A segunda razão para iniciar com o pulso de C.A. é que foi observado que leituras de impedância C.C. têm menos ruído quando precedidas de um pulso de C.A.32 . Os 2 conjuntos de sequências de pulso C.C. são idênticas em tensão a 1.28 V C.C. Porém, o 1º conjunto C.C. envia 1 pulso de duração de 1 segundo de corrente através de cada dos 22 volumes da sequência, enquanto o 2º conjunto de C.C. envia pulso eléctrico de 3 segundos de duração. A voltagem C.C. é medida no cátodo de cada volume e enviada para o PC para análise. Por razões práticas, os dados de voltagem são expressos como "condutividade" que é o inverso de resistência eléctrica. O motivo para haver 2 conjuntos de sequências de pulsos C.C. é proporcionar os valores de condutividade máxima e mínima para cada volume de tecido. O 1º conjunto C.C. gera o valor máximo de condutividade porque um 1 pulso eléctrico de 1 segundo é demasiado breve para permitir o decaimento da corrente eléctrica. Medida 2: Este 1º conjunto de C.C é utilizado para determinar os valores da condutividade intersticial e os resultados para a modelação. Medida 3: Em contraste, depois de 3 segundos, ocorre perda significativa de energia eléctrica. A energia de pulso eléctrica enfraquece a uma taxa de 1/√t onde t = tempo (equação de Cottrell ou cronoamperometria). Este 2º conjunto de C.C. é utilizado para determinar valores bioquímicos intersticiais. Valores de referência Uma série de estudos clínicos preliminares de BIM de C.C. que utilizam o dispositivo de EIS foram realizados em França e Rússia há vários anos 32 . Durante as investigações clínicas, os grupos de controlo de sujeitos saudáveis foram testados de forma a gerar um banco de dados normativo para os resultados do EIS. A figura abaixo ilustra o gráfico ESG do banco de dados normativo. -150 -100 -50 0 50 100 150 4 3 5 7 9 11 13 15 16 19 21 pat1 pat2 pat3 pat4 pat5 pat6 pat7 pat8 pat9 pat10 pat11 pat12 pat13 pat14
  5. 5. 5 Se premir o ícone RV, poderá comparar os valores de referência e do ESG do paciente ESG do paciente ESG Valores de Referência Este ícone determina a Transformação de Fourier Rápida do gráfico ESG (55) (56). Esta transformação é feita para simplificar os cálculos de algoritmos e consequentemente a interpretação
  6. 6. 6 Este ícone permite visualizar os valores de todas as 22 medidas: Em valor absoluto (escala 0/100) Para a medida de AC (AbsAC), a CC 1 segundo por volume (Abs1) e CC 3 segundos por volume (Abs3) Em valores ESG (escala 100/-100) para a CC 1 segundo por volume (N1/A1) e CC 3 segundos por volume (N3/A3)
  7. 7. 7 Ajuda na interpretação do gráfico ESG: O gráfico de ESG não requer interpretação, todos os resultados seguintes são a análise do gráfico ESG. O gráfico de ESG foi usado como referência ou critério de avaliação das investigações clínicas. Modelação de imagens Modelação de Processos Estas imagens são imagens sintetizadas feitas através de um processo de modelação e derivadas de algoritmos matemáticos de problemas directos e inversos. Para cada órgão, há 8 passos de processo como ilustrado abaixo. Modeling S T A T I S T I C A 1 2 3 4 5 6 7 8
  8. 8. 8 Convenções de Cromatologia e escala de valores A medida de condutividade a nível localizado dos órgãos torna possível levar a cabo a modelação de imagens de acordo com uma cromatologia que corresponde à medida de condutividade. Escala de cores utilizar para condutividades. A cor à esquerda corresponde a uma condutividade nula (min=0). A cor à direita tem a condutividade mais significativa para a imagem considerada. Em todas as imagens modeladas, representamos o valor de condutividade tratado de acordo com um valor entre - 100/+100 Em todas as imagens modeladas: Passe o cursor por cima das imagens; no topo da janela de modelação, poderá ver o valor (em escala +100 /-100) dos órgãos que correspondem à condutividade (veja cromatologia) Ao clicar com o botão direito do rato em qualquer órgão pode visualizar os parâmetros correspondentes junto com a condutividade deste órgão Exemplo de modelação orgânica EIS Neste exemplo de modelação pode ver uma estimativa das funções do lóbulo direito do fígado, a partir de uma gravação de um varrimento feita pelo sistema de EIS. 1 1 2
  9. 9. 9 Exemplo de modelação por EIS do coração 2 2 1
  10. 10. 10 Exemplo de modelação por EIS do cérebro 2 1
  11. 11. 11 Exemplo de modelação por EIS dos efeitos do sistema neurovegetativo A modelação dos efeitos do sistema de neurovegetativo não permite visualizar os órgãos mas sim os efeitos dos sistemas simpático e parassimpático nos órgãos. Estes efeitos também são calculados na escala 100/-100. Exemplo de modelação por EIS da excitabilidade muscular segmentar 1
  12. 12. 12 Exemplo da modelação EIS da coluna vertebral 1 2 2 1
  13. 13. 13 Análise da lista de Ícones Ao clicar neste ícone, abre-se a lista completa de órgãos e vértebras. Ao clicar em qualquer órgão na lista, pode ver no fundo da lista o pH intracelular (icpH), o pH intersticial (ipH) e a intensidade intersticial (II) deste órgão ou vértebra. Podem copiar-se a lista inteira e os valores e colar-se na conclusão do médico. Aviso: Quando a lista de análise é aberta, a leitura directa em modelação com o rato não é permitida. Este ícone permite rodar as imagens em todas as direcções e, aumentar ou reduzir o tamanho da visualização dos órgãos, assim como mover a imagem modelada para cima ou para baixo dentro da janela de modelação. Esta tabela permite fazer ajustamentos de temperatura, para agravar ou reduzir a cromatologia e visualizar a origem da deficiência orgânica
  14. 14. 14 Ajuda na interpretação nos resultados da modelação: Interpretação das diferentes partes da modelação: Os valores são 1. Em escala 100 / -100: Os valores de referência são 20/-20 • < -20 e > -59 em azul: -20 a -30: Moderado: o Inflamação crónica (tecido) o Excitabilidade reduzida (cérebro, músculos) o Densidade óssea reduzida (espinha) o Pressão reduzida (vasos) o Efeito inibidor (A.N.S) -31 a -59: Significativo: o Inflamação crónica (tecido) o Excitabilidade reduzida (cérebro, músculos) o Densidade óssea reduzida (espinha) o Pressão reduzida (vasos) o Efeito inibidor (A.N.S) • < -60 em azul-escuro: Forte o Processo degenerativo (tecido) o Excitabilidade reduzida (cérebro, músculos) o Densidade óssea reduzida (espinha) o Pressão reduzida (vasos) o Efeito inibidor (A.N.S) • 20 e < 59 em amarelo < 30: Moderado: o Inflamação aguda (tecido) o Excitabilidade aumentada (cérebro, músculos) o Parte da coluna vertebral bloqueada (coluna vertebral) o Pressão aumentada (vasos) o Efeito estimulante (A.N.S) 31: Significante
  15. 15. 15 o Inflamação aguda (tecido) e dores o Excitabilidade aumentada (cérebro, músculos) o Parte da coluna vertebral bloqueada (coluna vertebral) o Pressão aumentada (vasos) o Efeito estimulante (A.N.S) • 60 em vermelho: Forte o Inflamação aguda e possibilidade de necrose (tecido) e dores o Excitabilidade aumentada (cérebro, músculos) o Parte da coluna vertebral bloqueada (coluna vertebral) o Pressão aumentada (vasos) 2. Em tecido fisiológico e microcirculação: indicado com os padrões e unidades de medida Podem ver-se todos estes parâmetros na pasta "especificações" tabelas 1, 2 e 3 relacionadas com a cromatologia e na escala 100/-100 Modelação do cérebro: 1. Os lobos frontais são a zona do pensamento. o < -30 = > depressão, fadiga o > 30 = > insónia, desordens de comportamento 2. Os sistemas límbicos são a zona das emoções o < -30 = > desordens emocionais o > 30 = > hiperactividade, falta de concentração, agressividade 3. As amígdalas são a zona de angústia ou fobia o < -30 = > angústia o > 30 = > fobia Desequilíbrio unilateral: o À direita: o distúrbio é recente o À esquerda: o distúrbio é antigo Modelação do coração 1. Ventrículos o < -30 = > actividade de bomba cardíaca reduzida o > 30 = > Hipoxia 2. Vasos o < -30 = > pressão reduzida o > 30 = > aumentou pressão 3. Coronárias o > 20 = > distúrbios circulatórios coronários (aterosclerose, trombo, viscosidade alta do sangue) 4. Reflexo Baroreceptor o > 20 = > hipertensão 5. Velocidade do coração o > 85 = > taquicardia o < 60 = > bradicardia Modelação do sistema digestivo
  16. 16. 16 1. Cólon o < -30 = > inflamação crónica o > 30 = > inflamação aguda 2. Estômago o < -30 = > inflamação crónica o > 30 = > inflamação aguda 3. Fígado o < -30 = > inflamação crónica, efeitos colaterais de drogas o > 30 = > inflamação aguda, produção de colesterol aumentada 4. Pâncreas o < -30 = > inflamação crónica e produção de insulina reduzida o > 30 = > inflamação aguda, produção de insulina aumentada e triglicerídio Modelação urogenital e renal 1. Rim o < -30 = > função de rim reduzida o > 30 = > nefropatia intersticial 2. Bexiga o < -30 = > inflamação crónica o > 30 = > inflamação aguda 3. Próstata o < -30 = > hipertrofia ou possibilidade de processo degenerativo o > 30 = > hipertrofia ou inflamação aguda 4. Útero o < -30 = > inflamação crónica ou menstruação o > 30 = > inflamação aguda ou ovulação Modelação do sistema respiratório 1. Pulmões o < -30 = > inflamação crónica ou hiperventilação o > 30 = > inflamação aguda ou hipoventilação 2. Traqueia e brônquios o < -30 = > inflamação crónica o > 30 = > inflamação aguda Modelação da tiróide o < -30 = > hipoactividade ver o valor de TSH no balanço hormonal intersticial o > 30 = > hiperactividade ver o valor de TSH no balanço hormonal intersticial Modelação do timo o < -30 = > imunidade reduzida o > 30 = > imunidade aumentada (possibilidade de doença auto-imune) Modelação da coluna vertebral o < -30 = > densidade óssea reduzida o > 30 = > dores, zonas bloqueadas ou deformações Modelação da excitabilidade muscular o < -30 = > distúrbios de somestesia o > 30 = > dores ou ácido láctico O sistema EIS modela a coluna vertebral dando indicação das zonas de baixa mineralização (azul) e das zonas de bloqueio articular e deslocação vertebral (amarelo).
  17. 17. 17 O sistema EIS também modela a excitabilidade muscular segmentária, o que permite a localização de zonas musculares dolorosas (amarelo) ou zonas que apresentam dor de somestesia (azul). Modelação dos efeitos no Sistema Nervoso Autónomo ou Neurovegetativo (A.N.S) o < -30 = > efeitos inibidores o > 30 = > efeitos estimulantes Risco funcional estatístico: Este gráfico representa uma análise estatística dos riscos funcionais dos vários sistemas. Risco funcional Ícone Risco funcional respiratório Risco funcional digestivo Risco funcional imunológico Risco funcional renal e urogenital Risco funcional neuromuscular Risco funcional cardiovascular Risco funcional endócrino Risco funcional neurológico Risco funcional metabólico
  18. 18. 18 Esta análise estatística de risco funcional de risco provém da aplicação dos algoritmos matemáticos dos problemas inversos feita a partir de todas as provas clínicas & investigações. Todos estes algoritmos foram integrados num programa estatístico (Statistica versão 7.0). Este programa está no software do EIS. O risco principal é I e os riscos associados II, III ou IV. Ao clicar em quaisquer dos ramos que mostram um risco abrirá uma janela com a lista de todas as possibilidades de risco associado ao sistema. Quando clicar no risco, a janela vai indicar a possibilidade de disfunção ou doença de acordo com cálculos estatísticos de especificidade e sensibilidade, e o software aproxima-se automaticamente do sistema particular em estudo.
  19. 19. 19 Clique no lado esquerdo do rato para ver as vértebras e no lado direito para ver a excitabilidade muscular segmentária
  20. 20. 20
  21. 21. 21 Este ícone: Dá acesso aos gráficos com a lista de órgãos, tecidos e parâmetros sanguíneos Ajuda na interpretação para a análise estatística de risco ALERTA! De acordo com os resultados dos parâmetros dos tecidos, microcirculação e problemas inversos, e dados de testes clínicos, o software propõe algumas possibilidades de doenças ou disfunções com uma determinada especificidade e sensibilidade. Estas possibilidades não são diagnósticas, mas ajudam regular exames adicionais mais específicos e sensíveis. Estas possibilidades não estão disponíveis no caso de um paciente sob medicação (fármacos ou quimioterapia, radioterapia, cirurgia). Neste caso a análise estatística de risco funcional funciona como um seguimento dos efeitos destas terapias. O risco I não é obrigatoriamente significativo, às vezes pode ser uma disfunção moderada. O risco será I para o sujeito mesmo que este risco seja secundário. Estimativa do stress oxidativo intersticial: radicais livres Este radicais livres do stress oxidativo no fluido intersticial são calculados numa escala 0 / +60, com padrões de referência de 0 a +20 (linhas vermelhas). O cálculo é feito através do método de cronoamperometria (equação de Cottrell).
  22. 22. 22 Ajuda na interpretação: Os radicais livres de oxigénio (H202 e O2 -) aumentaram a entropia: o Selénio reduzirá estes radicais livres. Os radicais livres ONOOH, NO e OH - aumentam o dano no ADN: o Manganésio reduzirá estes radicais livres. Este gráfico explica o mecanismo da produção de radicais livres e quais as substâncias que são activas na sua produção e prevenção. Estimativa dos neurotransmissores cerebrais intersticiais: Estes valores são uma estimativa dos neurotransmissores cerebrais nos fluidos intersticiais. O cálculo é feito pelo método de cronoamperometria (equação de Cottrell) numa escala -60 / +60 com padrões de referência numa gama de -20 a +20 (linhas vermelhas). A validação desta medida é feita pelos testes clínicos no Hospital St Louis, Hospital Botkin 2006 e pelo estudo para crianças DDAH (Dr Caudal France)
  23. 23. 23 Só o sistema EIS proporciona estes resultados Ajuda na interpretação: Serotonina cerebral intersticial: Reduzida = > Depressão, distúrbios emocionais Aumentada = > Insónia, distúrbios de comportamento Dopamina cerebral intersticial Aumentada = > hábito, hiperactividade, falta de concentração, agressividade Reduzida = > falta de comunicação, lassitude, falta de vitalidade Catecolaminas cerebrais intersticiais Aumentada = > distúrbios de memória, tensão Reduzida = > falta de concentração, falta de vitalidade, fadiga Acetilcolina cerebral intersticial Aumentada = > Aumento parassimpático craniano e efeitos na velocidade da frequência cardíaca (taquicardia) Reduzida = > Diminuição parassimpático craniano e efeitos na velocidade da frequência cardíaca (bradicardia) Estimativa estatística de alguns valores de constantes bioquímicas do sangue Estes valores são uma estimativa de constantes bioquímicas de sangue venoso relacionadas com os valores de algoritmos de estudos clínicos no centro de Marfino em 2004 (Veja o texto completo em www.ldteck.com) numa escala -60 / +60 com padrões de referência entre -20 e +20 (linhas vermelhas).
  24. 24. 24 Ajuda na interpretação ALERTA! De acordo com os resultados dos parâmetros dos tecidos, microcirculação e valores de problemas inversos de testes clínicos, o software propõe uma estimativa estatística de algumas constantes bioquímicas do sangue com determinada especificidade e sensibilidade. Esta estimativa não é uma medida, mas ajuda a regular testes de laboratório mais específicos e sensíveis. Estas estimativas não estão disponíveis para um paciente sob medicação. Estes valores são uma advertência de distúrbios nas constantes bioquímicas do sangue, se o sujeito não estiver sob medicação. Triglicéridos: dependente da massa gorda e da função pancreática Ureia: dependente da concentração de proteínas e da função renal Creatinina: dependente e da função muscular e renal Glicose: dependente da função pancreática e / ou resistência celular a insulina: Quando há aumento de glicose: possibilidade de distúrbios de microcirculação, distúrbios cardiovasculares, oculares e renais. Índice aterogénico: Razão LDL (mau colesterol) e colesterol HDL (bom colesterol). Este índice é mais importante para a estimativa das consequências cardiovasculares (coronárias) que o colesterol total e/ou o colesterol HDL. Diagrama de Davenport Estes valores do diagrama de Davenport estão medidos em fluido intersticial com o método de cronoamperometria (equação de Cottrell) para H+ e HCO3- e pela fórmula de Hassenbach para o PCO2 Existem três tipos ou razões de acidose / alcalose: Metabólica: depende do nível dos bicarbonatos: Padrões SBE=0. As linhas de bicarbonatos estão em azul (Bic): se os bicarbonatos aumentarem (SBE positivo), o resultado é alcalose metabólica, se os bicarbonatos diminuírem (SBE negativo), o resultado é acidose metabólica. Respiratória: Padrões PCO2 = 46: se o PCO2 diminuir (à esquerda), o resultado é alcalose respiratória, se o PCO2 diminuiu (à direita), o resultado é acidose respiratória Padrões de fluido intersticial=7.33 2 3 1
  25. 25. 25 Este ícone permite aceder às 22 partes do diagrama Zonas Típicas: Acidose respiratória aguda (7&8) Acidose respiratória crónica (5) Alcalose metabólica (3) Alcalose respiratória aguda (18 & 19) Alcalose respiratória crónica (16) Acidose metabólica (14) Ajuda na interpretação do Diagrama de Davenport O Diagrama de Davenport EIS é uma adaptação do Diagrama original feita por Davenport à 50 anos atrás. Originalmente, este diagrama era feito com dados de sangue arterial. Era usado em hospitais para obter resultados de gases em sangue arterial e para pacientes sob anestesia. O valor da análise de gases em sangue arterial é o diagnóstico de paragem renal ou insuficiência respiratória. Consequentemente, este exame raramente é utilizado num consultório médico. Porque não existe nenhum protector no fluido intersticial (nenhuma anidrase carbónica proveniente das células vermelhas e baixa concentração de proteínas), o equilíbrio ácido -base depende predominantemente da actividade celular (produção de ATP pelas mitocôndrias). A interpretação dos valores intersticiais no Diagrama de Davenport permitirá uma descoberta 1 2 3
  26. 26. 26 relativamente prematura de disfunções, distúrbios ou doenças e mudará grandemente os benefícios de usar este Diagrama. As nossas bases de dados de pacientes de provas clínicas foram examinadas com o Diagrama de Davenport intersticial obtendo-se os seguintes resultados: Pacientes que não estão sob medicação: 1. Na esquerda do diagrama: acidose respiratória: · Distúrbios ou doenças cardiovasculares · Diabetes tipo II · Distúrbio renal · Hipertiroidismo · Inflamação ou infecções microbianas 2. À direita abaixo: acidose metabólica · Cancro · Paragem renal · Diabetes tipo I 3. À direita do diagrama: Alcalose respiratória · Hipotiroidismo Estes resultados não estão disponíveis para fazer um diagnóstico, porque eles têm alta especificidade mas não baixa sensibilidade. O benefício do Diagrama de Davenport é o seguimento terapêutico (veja a pasta aplicações clínicas) Ionograma intersticial Estes valores são medidos em fluido intersticial com o método de cronoamperometria (equação de Cottrell). (Veja testes clínicos 2004 MARFINO em www.ldteck.com)
  27. 27. 27 Ajuda na interpretação de ionogramas intersticiais: O ionograma de sangue (amostra do capilar sanguíneo) raramente pode ser controlado num gabinete médico; a indicação principal será distúrbios renais. A razão é a enorme variabilidade dos resultados se não houver falha renal ou acidose metabólica profunda ou alcalose (no caso dos pacientes em hospital). O ionograma fluido intersticial 1. É mais estável porque este compartimento está estagnado. 2. Não está sob influência da diluição (intra e extracelular) que pode mudar completamente os verdadeiros resultados: por exemplo, a hiponatremia de diluição. Assim os resultados de ionogramas intersticiais devem ser diferentes dos de ionograma de sangue (em particular os de natremia) e serem complementares. Interpretação dos valores intersticiais Fosfatos: Aumento: Possibilidade de: Hipoparatiroidismo, Hipovitaminose D, Pancreatite Hipomagnesemia, Diarreia, Tetania, afecções cutâneas Diminuição: Possibilidade de: Hiperparatiroidismo, Afecções ósseas, Osteólise, Hipervitaminose D Potássio: Diminuição: Possibilidade de: Hipertiroidismo, Hiperinsulinemia, Nefropatia intersticial, Hipercorticismo associado com hipertensão (Hiperaldosteronismo) Aumento: Possibilidade de: Hipocorticoadrenal, Hipoaldosteronismo, Cetoacidose diabética, Hipoinsulinismo, Fibrilação, Problemas musculares, dificuldades de condução Fármacos relacionados com Hipercaliemia: Diurético, B-bloqueador, Inibidor de enzima Angiotensinogenica, Antibióticos, Corticóides, Glicose, perfusão de insulina ou potássio Cálcio: Diminuição: Possibilidade de: Hipoparatiroidismo, Hipovitaminose D, Pancreatite, Hiperfosfatemia, Hipomagnesemia, Diarreia, Tetania, Contracção ventricular reduzida, Afecções cutâneas Aumento: Hiperparatiroidismo, Afecções ósseas, Osteólise, Obstipação, Náuseas Hipervitaminose D Magnésio: Diminuição: Possibilidade de: Má absorção intestinal, Diarreias, Hiperaldosteronismo Hipertiroidismo, Hipoparatiroidismo, Pancreatite Aumento: Possibilidade de: Paragem renal, Volume sanguíneo reduzido, Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo, Hipoaldosteronismo, Coma por cetoacidose diabética, Hepatite por retenção Cloro / sódio: Diminuição: Possibilidade de: Desidratação extracelular Aumento: Aumento de lipidemia, triglicerídios, glicemia, retenção de líquidos, Edema Aumento: Possibilidade de: Hiperventilação, Hiperaldosteronismo Ferro: Diminuição: Anemia
  28. 28. 28 Aumento: Hipercromatose e distúrbios hepáticos Estimativa do balanço hormonal intersticial Estes valores são uma estimativa do balanço hormonal no fluido intersticial relacionada com os valores dos órgãos endócrinos na modelação, numa escala -60 / +60 com padrões de referência numa gama de -20 a +20 (linhas vermelhas). Ajuda na interpretação da estimativa do balanço hormonal intersticial O balanço hormonal do fluido intersticial e do sangue avaliação são totalmente diferentes com excepção da medida de TSH. (Veja teste clínico Hospital Botkin 2006) A estimativa do balanço hormonal no fluido intersticial: 1. É mais estável porque este compartimento está estagnado. 2. É o verdadeiro objectivo das hormonas, a corrente sanguínea é só um modo para a sua distribuição nos tecidos. A interpretação dos resultados requer conhecimentos de fisiologia, em particular de cronobiologia e do pico de produção das diferentes hormonas. Cortisol: Com inflamação: A produção de cortisol é aumentada. A produção de cortisol reduz a produção de ACTH (efeito feedback) e o equilíbrio DHEA na produção corticoadrenal) Sem inflamação: O pico é de manhã (despertar), diminui até as 11, depois aumenta até as 16 e em seguida diminui. Hormonas da tiróide A produção da tiróide é aumentada se a temperatura corporal for muito alta e/ou se for necessário aumentar o metabolismo (stress, esforço, desporto) A produção de hormona da tiróide reduz a produção de TSH (efeito feedback) Na condição de temperatura corporal normal, e sem stress ou esforço: O pico ocorre então às 11h, diminui ou estabiliza dependendo da actividade. Catecolaminas Aumentam com o stress e a produção está relacionada a actividade e estilo de vida Reduzida quantidade de catecolaminas está relacionada com sintomas de fadiga.
  29. 29. 29 Hormonas sexuais Para mulheres, estão relacionadas com o seu ciclo de menstruação A produção de estradiol reduz a produção de FSH (efeito de biofeedback) Para os homens, o nível de testosterona está relacionado com a actividade cerebral. Boas notícias aumentam o nível de testosterona e más notícias, depressão, inflamação reduzem o nível de testosterona Insulina Aumenta com a ingestão de comida, em particular hidratos de carbono e açúcares. Diminui se não comer. O nível de aldosterona é aumentado no caso de acidose metabólica O nível de ADH é aumentado se houver desidratação. O nível de hormona PTH está relacionado com os níveis de calcemia. Gráfico de Composição corporal O cálculo da composição corporal é feito de acordo com a Análise de Impedância Bioelectrica (BIA) (62) (63). A análise BIA usa uma gama de frequências entre 5Hz e 200 kHz. Ajuda na interpretação na composição corporal A BMI não é suficiente para estimativa de excesso de peso. A composição corporal é um dado necessário para compreender e fazer seguimento de um regime de tratamento. A composição corporal é importante para o seguimento de desportistas (massa gorda e massa muscular), diabetes (retenção de água, massa gorda) e obesidade (massa gorda, retenção de água). Os distúrbios de água intra e extracelulares são um dado necessário para o seguimento da água e distúrbios de sódio (retenção de água ou desidratação) e no seguimento de diabetes, doenças cardiovasculares e cancro. Exames adicionais e dieta Os exames adicionais e a nutrição são apresentados na forma de tabelas imprimíveis e modificáveis antes da impressão Exames adicionais Dependendo dos resultados do risco funcional estatístico, é proposta uma lista de exames adicionais para os riscos I e II: · Exames convencionais · Testes de laboratório
  30. 30. 30 O profissional de saúde deverá eleger a prescrição final dentro do contexto clínico. Dieta e micronutrição Aviso! Estes alimentos recomendados, ou não recomendados, são temporários (4 - 6 semanas), e serão reavaliados no próximo exame: Estes alimentos são recomendados, ou não recomendados, de acordo com valores do programa de análise do equilíbrio ácido-base, o risco funcional principal, o IMC e a composição corporal. Aviso! A micronutrição está indicada em pessoas particularmente vulneráveis tais como subnutridos, alcoólicos, pacientes com cancro e mulheres grávidas. Esta lista de micronutrientes é uma sugestão de alguns produtos de acordo com a análise de parâmetros dos tecidos, análise estatística de risco, composição corporal e IMC, o profissional de saúde deverá eleger a prescrição final dentro do contexto clínico. · São propostas dietas na forma de alimentos que são recomendados ou não recomendados · Micronutrição · Métodos de cozinhar · Regime · Associações de alimentos · Conselhos nutricionais Programa de análise nutricional e micronutricional (diagrama de Venn)
  31. 31. 31 Tabela de referência de alimentos ácidos/alcalinos Tabela 19.A
  32. 32. 32 Tabela 19.B
  33. 33. 33 Tabela 19.C
  34. 34. 34 Seguimento Terapêutico Para abrir esta janela, deve seleccionar 2 consultas: clique duas vezes na última consulta, e em seguida uma vez na consulta que pretende comparar e na consulta 2. As 2 consultas serão mostradas na janela do lado inferior direito do ecrã.
  35. 35. 35 Modelação, parâmetros do tecido fisiológico e de microcirculação do exemplo de comparação de órgãos. Botão 1: exemplo de comparação de gráficos ESG (escala 0/100 e 100/-100)
  36. 36. 36 Botão 2: exemplo de comparação dos radicais livres (stress oxidativo) Botão 3: exemplo de comparação do ionograma e hormonas
  37. 37. 37 Botão 4: exemplo de comparação dos valores bioquímicos e do diagrama de Davenport
  38. 38. 38 Botão 5: exemplo de comparação do seguimento hormonal (para todas as visitas do paciente) Este processo leva alguns minutos, por favor aguarde. Botão 6: exemplo de comparação do equilíbrio ácido-base e composição corporal (seguimento de todas as consultas do paciente)
  39. 39. 39 Botão 7: Seguimento do equilíbrio ácido-base e composição corporal de todas as consultas do paciente Botão 8: Exemplo de comparação do risco estatístico funcional (seguimento de todas as consultas do paciente)
  40. 40. 40 Tempo necessário para a visualização do seguimento do tratamento: Medicina funcional ou alternativa: • Acupunctura auricular • Acupunctura somática, • Homeopatia • Biofeedback 5 minutos Quiropráctica: Seguindo o tratamento imediatamente Nutrição, micronutrição: • Fitoterapia • micronutrição • oligoelementos • nutrição 6 semanas Tratamentos Alopáticos: • Antibióticos: 3 dias • Terapias antihipertensoras: 3 semanas • Antiagregantes: 3 semanas • Anticoagulante: 24 horas • Diuréticos: 3 semanas • Antidepressivos: IRSS: 45 dias • Cirurgia: 24 horas • Quimioterapia: 1 semana
  41. 41. 41 Resumo É uma síntese das medidas apresentadas em forma editorial: . Estimativa de valores bioquímicos intersticiais . Risco funcional principal estatístico . Risco funcional associado estatístico . Funções metabólicas gerais Notas do Médico Este ícone pode ser encontrado em todas as janelas do software. Esta janela pode ser usada com as funções cortar, copiar ou colar, ou para escrever um comentário. Quando clicar em o OK, esta informação será enviada automaticamente ao resumo e ao relatório de estado para imprimir. Summary
  42. 42. 42 Acupunctura Auricular: ElectroAuriculoGrama (E.A.G) Aviso! De acordo com novas convenções, o ElectroAuriculoGrama (E.A.G) exibe nos pontos da orelha, os valores da modelação. As ilustrações de orelha obtidas são cortesia do Dr. Terry Oleson (E.U.A.). A lista de pontos (pontos de análise de resultados e tabagismo) é uma sugestão de acordo com a análise de parâmetros dos tecidos e de sangue, análise estatística de risco funcional e análise de cérebro. O profissional de saúde deverá escolher os pontos dentro do contexto clínico. Ícone: Ajuda na escolha dos pontos de acordo com os sintomas seleccionados. Ícone: Ajuda na escolha dos pontos para o tratamento do tabagismo. Ícone: Ajuda na escolha dos pontos de acordo com a análise do programa. Acupunctura Somática: As medidas são exibidas em forma gráfica e classificadas em vários grupos: Na lista da análise, os nomes chineses para os meridianos foram retidos para especificar que estes são pontos bioeléctricos e circuitos reflexogénicos e não o grau pelo qual o órgão que corresponde ao meridiano é afectado. Quando clicar na lista, pode obter o valor de resistência de cada meridiano.
  43. 43. 43 Meridianos principais Um meridiano deve ser afectado bilateralmente (direita e esquerda) Meridianos Curiosos Podem ser afectados unilateralmente
  44. 44. 44 Meridianos tendino-musculares Um meridiano deve ser afectado bilateralmente (direita e esquerda) Pontos LO
  45. 45. 45 Ajuda á decisão terapêutica na escolha dos pontos de acupunctura somáticos Aviso! Esta lista de pontos de acupunctura somática é uma sugestão de acordo com a análise das medidas dos meridianos; o profissional de saúde deverá escolher os pontos dentro do contexto clínico Homeopatia O projecto foi produzido pelo Dr. Richard Clement.(MD França / E.U.A.) Aviso! Esta lista de produtos homeopáticos é uma sugestão de acordo com a análise de parâmetros de tecido e de sangue, análise estatística de risco, composição corporal e IMC e análise cerebral. O profissional de saúde deverá escolher a prescrição final dentro do contexto clínico.
  46. 46. 46 Programa de Biofeedback: (BFP) O programa de biofeedback envia, alternativamente C. A. com intensidade 650µA e frequências entre 1000 Hz e 50 kHz nos 22 volumes de ESG. O programa de biofeedback proporciona a regulação do sistema neurovegetativo (sistema simpático e parassimpático) e actua sobre o stress que afecta vários volumes do corpo. De acordo com o valor de cada volume o programa estimula ou reduz o stress (inversão de polaridade). Indicação de uso de programa de biofeedback As indicações de uso o Programa de Biofeedback dependem da compreensão e das consequências do stress. Definição de stress Em terminologia médica, o stress é a ruptura da homeóstase por estímulos físicos ou psicológicos. Estímulos stressantes podem ser reacções mentais, fisiológicas, anatómicas ou físicas. O termo 'stress' neste contexto foi cunhado pelo endocrinologista Austrio-canadiano Hans Selye que definiu a Síndrome de Adaptação Geral ou paradigma de GÁS em 1936. Síndrome de Adaptação geral (69) (70) Este é um modelo do stress, investigado principalmente por Hans Selye [3] [4] em ratos e outros animais. A sua pesquisa envolveu a exposição de animais a estímulos desagradáveis ou prejudiciais como injecções, frio extremo e vivissecção. Ele verificou que todos os animais mostraram uma série similar de reacções, separadas em três fases. Ele descreve esta resposta universal aos stressores como a Síndrome de Adaptação Geral ou GAS em 1936. Fase I: alarme Quando é identificado ou é percebida a ameaça de um tensor, a resposta de stress do corpo é um estado de alarme. Durante este fase será produzida adrenalina de forma a provocar um combate ou resposta ao combate. Também há alguma activação do eixo de HPA, produzindo cortisol. Fase II: resistência Se o tensor persistir, torna-se necessário tentar alguns meios de contrapor-se ao stress. Embora o corpo comece a tentar adaptar-se às tensões ou exigências do ambiente, não pode manter-se assim indefinidamente, e os seus recursos são esgotados gradualmente. Fase III: esgotamento Na fase final no modelo de GÁS, são eventualmente esgotados os recursos de todo o corpo e este não consegue manter a sua função normal. Neste ponto, podem reaparecer sintomas do sistema nervoso autónomo (suores, velocidade elevada do coração, etc.). Se fase três for prolongada, pode resultar em danos tais como na capacidade de glândulas, especialmente a glândula adrenal, sendo o sistema imunológico esgotado e a sua função prejudicada, o que resulta em descompensação. O resultado pode manifestar-se em doenças óbvias como úlceras, depressão ou até mesmo problemas cardiovasculares, junto com outros aspectos mentais.
  47. 47. 47 Neuroquímica e Fisiologia Acredita-se agora que a neuroquímica da síndrome de adaptação geral é bem compreendida, embora muito permaneça por ser descoberto sobre como este sistema interage com outros no cérebro e noutros locais do corpo. O corpo reage ao stress libertando inicialmente hormonas tais como catecolaminas, epinefrina e norepinefrina e as hormonas de glucocorticóides, cortisol e cortisona. O eixo hipotalamico-pituitário-adrenal (HPA) é uma parte principal do sistema neuroendócrino, envolvendo as interacções do hipotálamo, da glândula pituitária e das glândulas supra-renais. É acreditado que o eixo HPA tem um papel primário nas reacções do organismo ao stress equilibrando a libertação da adrenalina pela adrenal medula, e corticósteroides produzidos pelo adrenal córtex. O stress pode afectar significativamente muitos dos sistemas imunes do corpo, como a percepção de cada um de e reacções a stress. O termo psiconeuroimunologia é usado para descrever as interacções entre o estado do sistema mental, nervoso e sistemas imunes, assim como também a investigação das interligações destes sistemas. Acções do cortisol e da catecolamina: (68) Metabolismo dos açúcares: aumento da produção de açúcares pelo fígado: hiperglicemia e hiperinsulinismo (diabetes). Metabolismo das proteínas: aumento na destruição de prótidos (músculos, pele, osso) Metabolismo da massa gorda: inibe a lipogénese, aumentos de colesterol e triglicéridos Água, metabolismo de cálcio e de sódio: aumenta a drenagem de água pelo rim, a retenção de sal e a perda de cálcio e de potássio na urina. Metabolismo do tecido ósseo e crescimento: inibição do crescimento por acção na cartilagem, antagonismo com a vitamina D e inibição provável da hormona de crescimento. A paragem de crescimento na criança pode acontecer para quantias relativamente baixas. Acção na coagulação: aumenta o risco de trombose. Acção no cérebro: Acção de euforia, estimulante no sistema nervoso central e aumento do risco de insónia. Acção na circulação sanguínea: acção hipertensa e hipoxia Acção imunológica: acção como agente anti-inflamatório e anti-alérgico Em excesso o cortisol aumenta o risco de infecções. Acção digestiva: aumenta a acidez gástrica, podendo desenvolver uma úlcera, e diminui a acção peristáltica no cólon. Acção sobre o stress oxidativo: Aumenta os radicais livres de oxigénio Factores comuns de stress Quer os tensores negativos quer os positivos podem conduzir ao stress. Algumas categorias comuns e exemplos de tensores incluem: • Sensor: dor, luz brilhante • Eventos da vida: nascimento e morte, matrimónio e divórcio • Responsabilidades: falta de dinheiro, desemprego • Trabalho / estudo: exames, prazos finais de projecto • Relações pessoais: conflito, decepção
  48. 48. 48 • Estilo de vida: bebedor crónico, tempo de sono insuficiente • Exposição prematura (por exemplo. abuso quando criança) pode alterar a resposta ao stress de um indivíduo permanentemente • Ambiental: Falta de controlo em circunstâncias ambientais, como comida, alojamento, saúde, liberdade ou mobilidade. Uma avaliação das diferentes tensões na vida das pessoas é a escala de tensão de Holmes e Rahe. Stress crónico Stress crónico é uma tensão que dura muito tempo ou que ocorre frequentemente. O stress crónico é potencialmente prejudicial. Problemas familiares, uma disciplina difícil na escola, um horário que está demasiado ocupado ou uma doença longa podem causar stress crónico. Os sintomas de stress crónico são: Problemas de alimentação, distúrbios estomacais, dor de cabeça, dor nas costas, insónia, ansiedade, depressão ou raiva. Há muitos modos para controlar o stress crónico, incluindo exercício, dieta adequada, administração correcta do tempo, repouso adequado e passatempos relaxantes. Stress Oxidativo O stress oxidativo ocorre por um desequilíbrio entre a produção de oxigénio reactivo e a capacidade de um sistema biológico de desintoxicar os intermediários reactivos ou de prontamente ou facilmente consertar o dano resultante. Todas as formas de vida mantêm um ambiente redutor no interior das suas células. O ambiente celular redox é preservado por enzimas que mantêm o estado reduzido através de uma contribuição constante de energia metabólica. Ao existirem perturbações neste estado de redox normal poderão ocorrer efeitos tóxicos pela produção de peróxido e de radicais livres que danificam todos os componentes da célula, inclusive proteínas, lipídos e ADN. Em humanos, o stress oxidativo está envolvido em várias doenças, tais como arteriosclerose, doença de Parkinson e doença de Alzheimer e também podem ter uma influência importante no envelhecimento. No entanto as espécies de oxigénio reactivo podem também ser benéficas, p. ex. quando usados pelo sistema imunológico como um modo de atacar e matar agentes patogénicos e como uma forma de transmissão de sinais da célula. Protocolo de uso do programa de biofeedback 1. Realizar um exame dinâmico 2. Registar uma nova consulta, com o paciente em contacto com os eléctrodos da face, mãos e pés, clicar no ícone BFE. O sistema envia uma frequência variável (entre 1000 Hz e 50 kHz) positiva ou negativa (polaridade) de acordo com o valor de volume e alternativamente em 22 volumes em positivo ou negativo de acordo com o valor do volume na sucessão seguinte: 5 6 7 8 19 20 21 22 11 12 2 4 15 17 1 3 16 18 9 10. O processo dura aproximadamente 3 minutos
  49. 49. 49 3. Clicar duas vezes em consulta BFE e em seguida no ícone "medida de controlo” para verificar os efeitos de biofeedback. 4. Se os efeitos forem globalmente positivos, refazer o processo 2 vezes por 6 minutos e parar. Confiança e estabilidade de resultados Os resultados são funcionais e a confiança está mais próxima aos resultados dos testes de laboratório. Os valores de referência do sistema EIS foram determinados através de investigações clínicas. A variação analítica reflecte a inexactidão do método usada: o cálculo é feito analisando várias vezes os testes. Para sistema EIS, foi feito o seguimento de sujeitos sem tratamento durante 1 ano, para mais 100 casos, com mais modificação fisiológica do que do seguimento dos testes de laboratório. A variação intra-individual é calculada pela repetição do exame ao mesmo indivíduo. As investigações clínicas no hospital de Botkin, tornaram possível registar sucessivamente o mesmo paciente 3 vezes. Não existiu nenhuma modificação notável. Foi levada a cabo uma experiência do Dr. Richard Clement, registando 2 pacientes em 2 computadores de marca diferentes e em 2 lugares geográficos diferentes Não existiu nenhuma modificação notável. A variação inter-individual é estimada pela média de valores comuns de vários indivíduos e é influenciada por variáveis como idade e sexo. O sistema EIS leva em conta a idade, sexo, peso e altura na escala de medida aplicando uma fórmula matemática com um coeficiente específico. Esta calibração é levada a cabo automaticamente pelo software depois de registar os dados do paciente. A sua especificidade e sua sensibilidade (Veja os resultados de investigações clínicas em www.ldteck.com)
  50. 50. 50 Factores de variação A condutividade (e os resultados de parâmetros fisiológicos dos tecidos) podem ser modificados pelos factores desta tabela 16 e devem ser incluídos para interpretação de resultados. Alguns destes factores são contra-indicações para o cálculo de composição de corpo. Diminuição de condutividade Aumento de condutividade Factores de variação Temperatura da sala <15° C Temperatura da sala> 25° C Pílula anticontraceptiva Tranquilizante Radioterapia +20 Cigarros por dia Antidepressivo Cirurgia Ritmos sazonais Barbitúricos Quimioterapia Ritmos semanais Diuréticos: Anidrase Carbónica Tratamento de substituição hormonal ou menopausico Ritmos cicardianos Medicamentos HBP Tratamento Hormonal Ritmos biológicos Estatinas Café e cafeína Raça Anticoagulante Puberdade Postura Antibiótico Anti-histamínico Viver a altitude elevada Ruído Luto Actividade física intensa 8 horas antes do exame Gravidez até ao 5º mês Exposição a luz Ingestão de bebidas alcoólicas fortes ou estimulantes (anfetaminas) 12 horas antes do exame Metal no corpo (pins, além de próteses dentárias) Menopausa Febre e infecções Imobilização Termas Vómitos Menstruação Jejum Lactação Vegano Comida ácida ou elevada quantidade de proteínas Choque emocional recente Diarreia Obesidade Hipolipemiantes Hemorragias gerais
  51. 51. 51 Interpretação dos resultados Limites de decisão: A interpretação de um varrimento EIS não deve ser fundada apenas numa comparação entre o resultado e os valores de referência proporcionados pelo varrimento. A interpretação requer também uma definição de limites fisiológicos. Por outro lado, os limites fisiológicos de decisão flutuam de acordo com os objectivos: • Diagnostico estabelecido • Seguimento do paciente • Doenças consideradas • Possíveis terapias • Prevalência Assim, é impossível fazer a interpretação do sistema EIS sem o contexto clínico Assim como com os testes de laboratório, a interpretação do EIS requer que o utilizador tenha conhecimento médico das referências adequadas e uma lista de variáveis que podem modificar os resultados. (Veja tabela 17) Os seguintes assuntos específicos precisam ser entendidos e respeitados se quisermos interpretar correctamente os resultados de um varrimento EIS: 1. Os resultados obtidos pelo sistema EIS não devem ser usados para confirmar nem negar testes de laboratório, resultados de dispositivos de imagem, ou de um dispositivo de registo da actividade eléctrica. Cada exame médico ou avaliação tem suas próprias especificidades e resultados no mesmo órgão, que podem variar de acordo com a técnica usada (veja tabela 8 & 9). O varrimento EIS traz novos elementos de natureza complementar como parâmetros fisiológicos dos tecidos e microcirculação (veja tabela 2) como também valores bioquímicos do fluido intersticial. (veja tabela 6) 2. Valores bioquímicos, EIS e testes de Laboratório: comentários adicionais A tabela 1 mostra as diferenças em concentração dos valores bioquímicos para cada compartimento. Todos os valores de fluido intersticial são diferentes dos testes de laboratório São particulares deste compartimento e a interpretação dos resultados não é a mesma que os resultados de sangue ou testes de urina. Estes resultados são complementares. (Veja teste clínico em centro Marfino 2005 www.ldteck.com) Os valores de pH são diferentes, (i.e. que sangue arterial) porque fluido intersticial não tem os elementos de protecção de sangue principais (como hemoglobina e proteínas). O equilíbrio ácido-básico do fluido intersticial é regulado pela actividade das células e pelo equilíbrio electrolítico entre o meio intra e extracelular. Os valores bioquímicos são calculados em fluido intersticial. Ao contrário da circulação sanguínea este compartimento é estagnado. 3. A modelação é uma representação dos órgãos tal como a fisiopatologia do fluido intersticial que os atravessa. A fisiopatologia do fluido intersticial será um reflexo directo da actividade celular destes órgãos. O EIS não dá informação sobre a estrutura física de órgãos.
  52. 52. 52 4. De acordo com os resultados dos parâmetros de tecidos, microcirculação e valores de problemas inversos dos testes clínicos, o software propõe algumas possibilidades estatísticas de doenças ou disfunções com uma determinada especificidade e sensibilidade. Estas possibilidades não são diagnósticas, mas ajudam a regular exames adicionais mais específicos e sensíveis. Estas possibilidades não estão disponíveis para um paciente sob medicação (drogas ou quimioterapia, radioterapia, cirurgia). Neste caso a análise estatística de risco funcional é um seguimento dos efeitos destas terapias. O ponto forte do sistema de EIS é o seguimento e a visualização antecipada dos efeitos de qualquer terapia. 5. Todos os dados sobre o sangue de uma célula, nervos, vasos, linfa, músculos e articulações são calculados por computador através de extrapolação. 6. O dispositivo EIS proporciona muitos resultados, mas para a interpretação dos casos, não são necessários todos os dados. O dispositivo de EIS é uma modelação do corpo humano que poderá ser melhor compreendida através de uma comparação com outro tipo de modelador, o GPS (Serviço de Posicionamento Global). GPS é uma ferramenta de modelação que permite a uma pessoa encontrar direcções específicas sobre como chegar a um destino específico. Para usar um GPS, tem que introduzir-se inicialmente o endereço de partida e o endereço de destino. Para o sistema de EIS, a interpretação requer a mesma informação: o endereço de partida é o contexto clínico (check up, patologia conhecida, sintomas, qualquer tratamento em desenvolvimento, antecedentes etc.), o endereço de destino é a meta que se deseja alcançar para o cliente e que parâmetros que se necessita conferir em relação ao endereço de partida (contexto clínico).
  53. 53. 53 EIS-BF Código de Produto: HCC Número de regulação: 882.5050 Especialidade Medica: Neurologia Data da listagem: 02/07/07 Fabricante, desenvolvedor de especificações: L.D Technology Número de proprietário/Operador: 9097859 Número de inscrição de estabelecimento: 3006146787 REF/ DR&I Versão 9 09/01/2007

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