1. Evidencia en Tratamiento e Indicación de Cirugía del LCP Dr. Carlos E. Sandoval C. Hospital Del Trabajador Equipo Extremidad Inferior Santiago, Chile

2. Nivel de evidencia Nivel I: Estudio Clínico Prospectivo Randomizado. Calidad alta. Nivel II: Estudio Prospectivo Comparativo Nivel III: Estudio de casos y controles Retrospectivo Nivel IV: Serie de casos Nivel V: Opinión de expertos

3. Grados de Recomendación(Dado para las opciones de tratamiento, basados en el nivel de evidencia que soporta ese tratamiento) Grado A: Soportado por estudios de Nivel I y II Grado B: Evidencia regular. Nivel III o IV Grado C: Pobre calidad de evidencia. Nivel IV Grado I: Insuficiente evidencia para recomendar

4. Generalidades LCP Alta E : Accidentes auto. Baja E : Trauma Deportivo. Lesión Aislada : Atletas Hiperflexión Lesión Multiligamentosa Hiperextensión

5. Generalidades LCP Menor frecuencia que LCA Sintomáticos + Artrosis vs Asintomáticos Incidencia 1-20% Clendenin 80 - Johnson 90 42 % HemartrosisFanelli 93 7% Aislada Johnson 90 3% total L ligamentosas Lesión Multiligamentosa : Problema Funcional

6. Generalidades LCP Clave : Diagnostico temprano Sospecha Erosión Ant- Equimosis posterior rodilla Fanelli93 Hiperextension y Cajón post – crónicas Rubinstein94

7. Generalidades LCP Artrometría : 96% diagnostico Eakin 98 Radiografías: Avulsiones Rx Stress Satku 84 Mejor que KT1000 Hewett97 Resonancia Magnética

8. Clasificación LCP Cajón Posterior Grado I 1-5mm (tope+) Grado II 6-10mm (tope+) Grado III >10mm (tope-)

9. Localización LCP Lesiones Avulsivas : Reparables Lesiones Femorales “peel off” : Reparables Lesiones Corporales : Irreparables

10. Lesiones asociadas LCP LCP + LCA : Luxación Rodilla LCP + EPL : Laxitud Mayor LCP + LCM : Controversial LCP + L.Meniscal : No común LCP + L.Condral : Cóndilo medial, Patela

11. Evaluación Clínica LCP Cajón Posterior 90-30º Test Postero-lateral Bostezo Lateral 0-30º PivotShift Reverso

12. Evaluación Radiológica LCP Rx Simple Rx Stress >8mm:Total

13. R . Magnética LCP Nivel de Lesión Femoral “Peel off” Lesiones Asociadas Lesiones crónicas Daño medial y PF.

14. Artroscopia Dx LCP Falsa Laxitud Anterior (Sloppy ACL) Subluxación Condilo Medial / Menisco M. Artrosis medial y PF ( Laxitud Crónica)

15. Historia Natural LCP Alta Incidencia Artrosis ? Miyasaka 91, Dandy 82 (serie de ptes solo sintomáticos) Medial y Patelo-Femoral Lesiones Meniscales raras Pronostico variable ?

16. Natural HistoryofAcute,Isolated,NonoperativelyTreated PCL Ligament Injuries 133 pteAtleticamente activos – Edad 25 A. 5,4 años(2-11) – Lesión aislada, aguda Sin cambios Laxitud en seguimiento Sin correlación: espacio articular Rx / laxitud Gran laxitud/ bajos scoressubj. Scores/tiempo de lesión 50% retorno activ mismo nivel alto 1/3 mismo deporte a bajo nivel Shelbourne et al AJSM 1999

17. Natural HistoryofAcute,Isolated, NonoperativelyTreated PCL Ligament Injuries Conclusiones: Laxitud no aumenta en el tiempo Rara Ruptura meniscal No E. significativo: aparición Artrosis medial No relación Laxitud/Artrosis Función Subjetiva y Objetiva: independiente de grado de laxitud Shelbourne et al AJSM 1999

18. Neuromuscular andBiomecanicalAdaptationsofPatientswithIsolatedDeficiencyofthe PCL 10 ptes: lesión LCP G: II Comparación bilat: Rx, Medición Laxitud y ROM Rx, Medida laxitud y E. Físico: gran diferencia entre grupo inestable LCP y Control Grupo LCP deficiente: Momento Máximo Valgo decreció Aumento fuerza de reacción vertical Cargas verticales: Disminuyo Fuerza de reacción vertical Resto de análisis: sin diferencia. Fontbote et al AJSM 2005

19. Neuromuscular andBiomecanicalAdaptationsofPatientswithIsolatedDeficiencyofthe PCL Conclusión Mínimas diferencias Neuromusculares y biomecánicas a pesar de laxitud clínica significativa Relevancia clinica: Ptes con laxitud G:II de LCP sin cirugía, pueden realizar actividades de carga e impacto similares a controles. Fontbote et al AJSM 2005

20. ¿Es la Artrosis una consecuencia de la insuficiencia de LCP? ¿Es la Artrosis evitable Con la reconstrucción de LCP?

21. Tratamiento LCP 2 Factores Pronosticos: Severidad –Timing LCP Aislado: Factible tto Conservador Lesiones Múltiples (EPL) + tto conservador No reestablece función de Rodilla Primeras 2 semanas : mejores resultados

22. Tratamiento Conservador LCP Grado I-II : Descarga + Isométricos Cuadriceps 2-4- sem Grado III: Impredecible 2-4 sem. inmovilización extensión (EPL) Grado I-II crónicas: No Cirugía Grado III crónicas sintomáticas : Cirugía

23. Tratamiento Quirúrgico LCP Lesiones Aisladas G:III, sintomáticas Lesiones Multi-ligamentosas Causa mas común falla: Sub-Diagnósticode lesiones Ligamentosas Asociadas Mal Alineamiento: VARO

24. Tratamiento L. Aguda LCP LCP A. Aislado G: I G:II G:III 4 SEM. EXTENSION PREVENIR SUBLUXACION POST DESCARGA 2-4 SEM, EXTENSIÓN REPOSO RELATIVO CIRUGIA: ATLETAS “PEEL OFF”

25. Tratamiento L. Aguda LCP LCP A.Asociado a: EPL LCL LCM LCA EPL ó EPM Cirugía 2 Semanas Reconstrucción LCP Reparación Colaterales Reconstrucción LCA ?

26. Tratamiento L. Crónica LCP LCP Aislado C. G: I G:II G:III CONSERVADOR: REHABILITACIÓN CAMBIO ACTIVIDAD REHABILITACIÓN CAMBIO ACTIVIDAD CIRUGIA: SINTOMATICO DOLOR-INESTABILIDAD CINTIGRAFIA +

27. Tratamiento L. Crónica LCP LCP C. Asociado a: EPL LCL LCM LCA EPL ó EPM Cirugía : Reconstrucción LCP Reconstrucción LCA Reconstrucción colaterales

28. Controversias LCP Timing y Extensión de la cirugía Reparación ó Reconstrucción Autoinjerto ó Aloinjerto Túnel Tibial ó Fijación “Inlay” Simple ó Doble Banda Warren 08

29. Autoinjerto vsAloinjerto LCP Autoinjerto: HTH ó T.Cuadriceps ST-G: Elongación Aloinjerto: Aquiles Buscar Mayor grosor Alo HTH ó Alo Aquiles > Auto HTH

31. Menos Riesgo

32. Posición

33. Mas Rápido ?

35. PCL Reconstructiónusingsingle bundleB-PT-B graftwith tibial Inlayfixation 44 casos 2-10 años seguimiento Cajón post Preop 3+ - 4+: 44 Post op : mejoran 2+ 40 de 41: tope firme 20%: 8-10mm cajón post Cooper et al, AJSM March 2004

36. PCL ReconstructiónusingDoublebundleB-PT-B graftwith tibial Inlayfixation 15 casos 1 año seguimiento Cajón post : Post op : 4,3mm 20%: 8-10mm cajón post Cooper et al, AJSM March 2004

37. Doublebundlecomparedtosinglebundle PCL reconstructionresults 66 técnica Transtibial: 33/33 Aloinjerto Aquiles 24-36 meses seguimiento Conclusión: Ambos métodos son exitosos No diferencias Fanelli. AOSSM, 2008

38. Interventionsfortreating PCL injuries oftheknee in adults Objetivo: Determinar efectividad de ttoquirurgico y conservador en lesiones LCP Cochrane-MEDLINE-EMBASE-CINAHL-LILACS Randomizado ó quasirandomizado. Almeida, Amaro, Cohen. Cochrane. 2009

39. Interventionsfortreating PCL injuries oftheknee in adults Conclusión: Estudios observación, experiencias individuales. Lesión poco común. Incapacidad para hacer estudios multicéntrico. Implicancia practica: Tto conservador: optimo para lesiones aisladas. Lesiones múltiples: Tto quirúrgico puede ser usado, teniendo en cuenta el pronostico reservado de esta. Almeida, Amaro, Cohen. Cochrane. 2009

40. Clinical studies on posterior cruciate ligament tears have weak design. Watsend AM, Osestad TM, Jacobsen RB, Engebretsen L.Orthopaedic Center, Ullevaal University Hospital and Medical School, University of Oslo, Oslo 0407, Norway. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Feb;17(2):140-9. Epub 2008 Oct 17. Revisión sistemática Nivel III Calidad: Score metodológico Coleman Medline, Cochrane: 1985-2005 1.312 artículos: incluidos solo 40 31 tto quirúrgico, 8 tto conservador, 1 comparación de ambos Solo 1 ramdomizado

41. Clinical studies on posterior cruciate ligament tears have weak design. Watsend AM, Osestad TM, Jacobsen RB, Engebretsen L.Orthopaedic Center, Ullevaal University Hospital and Medical School, University of Oslo, Oslo 0407, Norway. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Feb;17(2):140-9. Epub 2008 Oct 17. Evidencia nivel I: 0, nivel II y III: 5, nivel IV: 30 Escala evaluación: buenos y excelentes Sin Diferencia Conservador vs. Quirúrgico Limitaciones Metodológicas.

42. Clinical studies on posterior cruciate ligament tears have weak design. Watsend AM, Osestad TM, Jacobsen RB, Engebretsen L.Orthopaedic Center, Ullevaal University Hospital and Medical School, University of Oslo, Oslo 0407, Norway. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Feb;17(2):140-9. Epub 2008 Oct 17. Tto Conservador vs. TtoQuirurgico No diferencias (no Randomizados) Metodo Coleman: recomienda NO escoger tipo de tratamiento con estos estudios NECESARIOS: Estudios multicéntricos, randomizados.

43. Resumen Historia Natural LCP Aislado y Combinado. Tratamiento Conservador: I y II. Tratamiento Quirúrgico: III sintomática y Multiligamentosa.

44. Resumen Reparación: Colaterales agudos, avulsiones. AloinjertoAquiles/HTH > Auto HTH > Auto STG. Inlayvs Transtibial: sin diferencia Monobandavs Doble Banda: Sin Diferencia.

45. Aquí estamos

46. Gracias Dr.CarlosE.Sandoval C. www.hts.cl csandovalc@hts.cl

48. LCP con AutoSTG

49. Gracias Dr.CarlosE.Sandoval C. www.hts.cl csandovalc@hts.cl

54. DoubleComparedwith single-bundle open Inlay PCL reconstruction in a cadavermodel 10 rodillas Doble banda > control rotacional y < traslación posterior con EPL lesionada Whiddon et al JBJS Am2008