Conceptos generales del manejo quirúrgico del trauma abdominal.

1. TRAUMATISMO
ABDOMINAL
Sesión de Residentes de Cirugía General
Viernes 17 de Mayo 2013
Jorge Vásquez Del Aguila

3. ¿Qué nos enseñan?
• La mejor operación para el paciente es un solo procedimiento definitvo.
• La primera oportunidad de IQ es la mejor oportunidad para una reparación definitiva y reconstrucción.

5. Damage control…
Los pacientes politraumatizados tienen más posibilidades de
morir de fallo metabólico que a fallo en la cirugía para reparar
sus lesiones.

6. Enfoque clásico
Damage Control
Trauma.org

7. ER→OR→ICU→OR→ICU

8. “… consiste en la finalización rápida de una operación luego del
control del sangrado y contaminación que amenacen la vida del
paciente, seguida de la corrección de las anomalías fisiológicas y
control definitivo…”

9. Cuando instituirlo?
• pH < o = 7.2
• HCO3 < o = 15 mEq/L
• Tº central < o = 34º C
• Transfusión > o = de 4L de CCHH o 5 L de sangre total.
• Necesidad > o = de 12 L de reemplazo de fluidos.

10. PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE CONTROL
DE DAÑOS
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
CONTROL DE LA
CONTAMINACIÓN
EVITAR DAÑOS POSTERIORES

11. ETAPAS 1  DCS
• Laparotomía
• Identificar la fuente principal de sangrado.
• Packing
• Reparación rápida o resección
• Drenar
• Abdomen abierto
• Correr!!!!

12. ETAPA 2: UCI
• 24 – 48 horas siguientes  cruciales.
• Corrección de los desórdenes metabólicos,
hipotermia, coagulopatía.
• Soporte ventilatorio.
• Identificar lesiones ocultas.

13. Etapa 3: CIRUGIA REPLANEADA
• Remoción de packings: (48-72 h)
• Anastomosar lo no anastomosado.
• Lavado profuso.
• Cerrar el abdomen

14. MANIOBRAS

15. TRAUMATISMO HEPÁTICO
Sesión de Residentes de Cirugía General
Viernes 17 de Mayo 2013
Jorge Vásquez Del Aguila

16. Conceptos Generales
• Hígado: Órgano sólido más
afectado en los traumatismos
penetrantes y segundo en los
cerrados.
• Lóbulo derecho: lesionado
más frecuentemente.
• Lóbulo izquierdo: se asocia a
lesiones duodenales y
pancreáticas
• La mayoría no presentan
síntomas!.
• Si HDME  Tc (de elección)
si HDME  eco-fast

17. Presentación x TC
• Laceración:
• Lesión más frecuente
en el TH.
• Imagen lineal
irregular de baja
intensidad.
• Superficiales: < 3cm
y Profundas > 3cm.
• Si se extienden hasta
el hilio hepático  d/c
lesiones biliares.

18. Presentación x TC
• Hematomas
subcapsulares:
• Elíptica y convexos hacia
el hígado (esto los
diferencia de la sangre
perihepática).
• Hematomas
intraparenquimatosos:
• Hipodensos con respecto
al resto del parénquima.

19. Presentación x TC
• Hemorragia
activa:
• Extravasación de
contraste arterial
o portal.

20. Presentación x TC
• Lesiones de las
venas
suprahepáticas:
• Se ven como
hematomas o
laceraciones en el
trayecto de las venas
suprahepáticas o la
cava.
• 3,5v más
probabilidad de
lesión arterial.
• Requieren
laparotomía urgente.

21. Clasificación

27. Grado VI

28. Tratamiento conservador
• Tratamiento estándar. 75% casos
• Se realiza en UCI.
• Posibilidad permanente de cirugía y/o embolización.
• Criterios:
• ESTABILIDAD HEMODINAMICA.
• Ausencia de peritonismo que haga sospechar lesión asociada
(PVH, diafragma, páncreas, etc.)
• El grado de lesión NO constituye criterio de indicación, sino un
criterio pronóstico de su éxito.

29. Tratamiento conservador - Resultados
• 80% de TH  tto. Conservador.
• Menor tasa de complicaciones, transfusión, infecciones y
estancia hospitalaria.
• Índice global de fracasos 7,5%.
• <50% se deben al hígado
• >50% se deben a otras causas asociadas: lesiones de víscera
hueca, bazo, etc.

30. Tratamiento conservador – complicaciones
• La más frecuente
bilioma
• A partir de la 2da.
Semana.
• Grandes contusiones
intrahepáticas.
• La mayoría 
drenaje percutáneo.
• Otras: abscesos,
pseudoaneurismas,
fístulas AV,
hemobilia y
estenosis de la VB.

31. Tratamiento quirúrgico
• 80%  hemostasia con coagulación, sutura y
hemostáticos.
• 60-70%  se manejan evacuando la sangre.
• 25%  requiere control directo del punto de sangrado
• 5% requieren reseccion o desbridamiento total de un lóbulo
• 20%  maniobras más complejas.
• Primera maniobra: packing temporal Si no resulta
• Segunda maniobra: Pringle. Si no resulta 
• Tercera maniobra: sospechar lesión de suprahepáticas y la cava.

32. Tratamiento quirúrgico
• SI traumatismo de alta
velocidad o penetrante por
arma de fuego:
• Desbridamiento y resecciones
a demanda.
• No se utilizan las resecciones
anatómicas, salvo cirujano
experimentado (Y RAPIDO!).
• Tras resecar los fragmentos
 packing y damage control.-

33. Packing
• Maniobra más importante.
• Ideal para cirujanos con poca
experiencia –> permite derivar!.
• No introducir compresas dentro del
parénquima o comprimir la cava.
• Cierre temporal y medición de la PIA.
• 48 – 72 h

34. Maniobra de Pringle
Una hora si HDME, si shock, 15 minutos.

35. Lesión de venas suprahepáticas
• Forma más letal aunque infrecuente (2%) La mayoría
fallece de hemorragia masiva o embolismo aéreo.
• Forma de presentación:
• Hemorragia activa
• Hematoma contenido en zona retrohepática.
• Tratamiento: packing y damage control.
• No cesa con Pringle.
• Otras: Compresión directa y reparación definitiva, shunt cavo-cava,
aislamiento vascular.

36. Lesiones penetrantes con orificio de
entrada y salida
• Pueden lesionar todas
las estructuras
vasculobiliares
intrahepáticas.
• Se pueden suturar
ambos extremos y
observar si se produce
un hematoma
expansivo:
• NO  seguimiento con
TC a d/c infección y
fístula AV.
• SI  taponamiento con
cateter balon, packing y
angiografia.

38. TRAUMATISMO
ESPLÉNICO
Sesión de Residentes de Cirugía General
Viernes 17 de Mayo 2013
Jorge Vásquez Del Aguila

39. Clasificación
I Y II:
50%
III: 24%
IV: 17%
V: 10%

40. • Grado 1 - Hematoma – Laceración
HEMATOMA subcapsular, no expansivo, < 10%
superficie
LACERACIÓN capsular, no sangra, < 1 cm parénquima

41. • Grado 2 - Hematoma - Laceración
HEMATOMA subcapsular, no expansivo,
HEMATOMA intraparenquimatoso no expansivo,
2 cm diámetro
LACERACIÓN capsular, hemorragia activa, 1-3 cm
profundidad, no afecta vasos trabeculares

42. • Grado 3 - Hematoma - Laceración
HEMATOMA subcapsular > 50% superficie, expansivo.
Ruptura hematoma con hemorragia.
Intraparenquimatoso expansivo o > 2 cm diámetro
LACERACIÓN > 3 cm profundidad, compromiso de
vasos trabeculares

43. • Grado 4 - Laceración
HEMATOMA parenquimatoso roto con hemorragia
LACERACIÓN compromiso vasos segmentarios o
del hilio, con desvascularización mayor (> 25%
bazo)

44. • Grado 5 - Laceración vascular
LACERACIÓN estallido esplénico
VASCULAR: Lesión hiliar con desvascularización
del bazo

45. Presentación Clínica
• Desde asintomático hasta
shock.
• ALTO RIESGO DE
LAPAROTOMIA O
EMBOLIZACION SI:
• Desvascularización o
laceración que afecta > 50%
• Extravasación de contraste o
pseudoaneurisma > 1c m
• Hemoperitoneo en 3 o más
espacios anatómicos:
• Bolsa de Morrison
• Subfrenico derecho e izquierdo
• Periesplénico
• Gotiera derecha e izquierda
• Douglas

46. Tratamiento no operatorio
• Tratamiento estándar si HDME.
• Observación, reposo en cama, control Hto y TC
evolutivos.
CRITERIOS:
- Estabilidad hemodinámica.
- No signos de irritación peritoneal
- Transfusión de < o = 4 CCHH
- No alteración de consciencia
- Edad < 55 años
- Traumatismo esplénico documentado.

47. Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, Osler TM. Nonoperative management of hepatic,splenic,and renal injuries in adults with
multiple injuries. J Trauma. 2000; 49; 56-62.

48. Embolización arterial
• Indicaciones:
• HDME o respondedor
• TE II – V, con
extravasación de
contraste en forma de
pseudoaneurisma,
contraste
intraparenquimatoso o
intraperitoneal
• Fístula AV
• Hemoperitoneo en 3 o
más cuadrantes.
• Lesiones grado I y II:
100% éxito. Otras: hasta
90%
Haan JM, Bochicchio GV, Kramer N, Scalea TM. Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience. J
Trauma. 2005; 58: 492-498

49. Tratamiento quirúrgico
• Estándar: esplenectomía total
• Técnica utilizada:
• Acorde con la situación fisiológica del paciente.
• Lesiones asociadas presentes
• Necesidad de otros tratamientos (embolización pélvica, drenaje de
hematoma cerebral).
• Pacientes con anticoagulación previa.

50. Esplenectomía total

51. Esplenectomía total

53. Procedimientos de conservación esplénica
• Indicados en
• Traumatismos aislados del bazo
• Ausencia de coagulopatía
• NO lesiones hiliares ni destrucción masiva.
• Técnicas:
• Esplenorrafia con agentes hemostáticos.
• Esplenectomía parcial
• Mallas

54. TRAUMATISMO
PANCREÁTICO-DUODENAL
Sesión de Residentes de Cirugía General
Viernes 17 de Mayo 2013
Jorge Vásquez Del Aguila

55. Estadísticas…
• Raro: 0,25 – 0,4 x 100
000.
• Localización de las
lesiones:
• Cabeza y cuello: 37%
• Cuerpo: 36%
• Cola: 26%
• Múltiples: 3%
• Afectación duodenal: 15 –
18%
• Mortalidad global: 5 –
30%
• Morbilidad: 50%
• Con frecuencia se
asocian lesiones:
• PVH: 38%
• Hígado: 26 – 62%
• Estómago: 19 – 40%
• Colon: 25 – 29%
• Bazo: 11%
• SNC: 31%
• VASOS
RETROPERITONEALES:
hasta una 75%!!!!

56. Clasificación:

58. ¿Qué hacer?

59. Importante: las lesiones p-d no son fáciles
de reconocer!!
• Signos directos:
• Observación directa de
la lesión
• Hematoma o perforación
duodenal
• Disrupción ductal
• Transección completa
del páncreas.
• Sección superior al 50%
del espesor glandular
• Perforación central o
contusión severa.
• Signos indirectos:
• Bilis en el campo
quirúrgico
• Focos de necrosis grasa
• Edema retroperitoneal
(más aún si aire o bilis)
• Hematoma
retroperitoneal central,
en la transcavidad de los
epiplones o cara anterior
del páncreas.

60. Lo mas importante…
“reconocer la existencia o no de rotura del conducto de
Wirsung y la posible afectación duodenal..”
Ante la duda… COLANGIOGRAFIA TRANSCÍSTICA O POR
PUNCIÓN VESICULAR.

61. 1. Paciente crítico con hemorragia
masiva y lesiones complejas: Damage
Control
• En situación crítica.!!!
• EXPLORACION SUPERFICIAL
• DRENAJES
• PACKING.
• Si la situación es tan grave que para conseguir la
hemostasia se requiere una DPC …
• Realizar la resección
• Drenar
• Reconstruir en un segundo tiempo.

62. 2. Paciente estabilizado
intraoperatoriamente: exploración y
reparación de lesiones
• GRADO I y II:
• 80% Hemostasia y drenajes aspirativos Sutura de serosa
duodenal y desgarros. En grados 2: plastias de protección.

63. GRADO III: transección
distal
Páncreas:Pancreatecto
mía córporocaudal.
Duodenales:
• sutura primaria y si
no,
duodenoyeyunostomí
a en Y de Roux.
• Si es en la 3ra y 4ta
porción: resección y
anastomosis T-T.
• Si la lesión papilar 
Kher.
• Si lesiones > 50%
circunferencia del
duodeno, lesiones
biliares o
pancreáticas
aociadas o tejidos

64. • Grado IV: Transección
proximal o lesión
parenquimatosa de la
cabeza.
• Páncreas:
• Cierre del muñón pancreático y
anastomosis del remanente distal
a un asa en Y de Roux
• Pancreatectomía subtotal
• Hemostasia local, drenaje y CPRE
posterior intentando prótesis.
• Duodeno:
• Reparación primaria y exclusión
pilórica
• Diverituclización duodenal
(indicada si desvitalización de los
tejidos del área antropilórica y
duodenal): reparación duodenal,
antrectomía, vagotomía,
gastroyeyunostomía TT, Kher y
duodenostomía en tubo.

66. • GRADO V: Lesiones masivas de duodeno y páncreas
• DPC
• Excepcional
• Mortalidad muy alta
• Resección
• Reconstrucción en un segundo tiempo.

68. Complicaciones
• Fístulas
• Pseudoquistes
• Abscesos y necrosis infectadas
• Estenosis duodenales
• Hemorragias.

69. TRAUMATISMO DE
INTESTINO DELGADO Y
COLON
Sesión de Residentes de Cirugía General
Viernes 17 de Mayo 2013
Jorge Vásquez Del Aguila

70. Conceptos básicos
• Sólo se reparan luego de controladas las lesiones vitales.
• I. DELGADO:
• X trauma directo: desde contusión hasta estallido.
• X Desaceleración: en zonas fijas: Treitz y válvula ileocecal.

71. Sospechar lesión del delgado si:

72. Sospechar en un TC si…
• Aire libre (hallazgo poco frecuente).
• Abundante líquido libre, sin evidencia de lesión de víscera
sólida.
• Engrosamiento de algún asa
• Infiltración de grasa mesentérica
• TC normal… no excluye!

73. Tratamiento quirúrgico:
• Damage control: cierre del
intestino con grapas o cintas.
• Desbridamiento de zonas
necróticas y sutura primaria.,
• SI PAAF  regla del dos:
• “siempre hay dos orificios,
entrada y salida”.
• Resecciones.
• NO actuar sobre los
hematomas mesentéricos
salvo sean expansivos. Si
duda resección y
anastomosis.

74. Traumatismo de colon
• Generalidades…
• Si hay ruptura del anillo pélvico  lesión anorrectal asociada en el 30-
60%.
• Lesión simultánea de ciego y sigma se asocian al cinturón de
seguridad.
Ciurgía
- Sutura primaria EXCEPTO (Discutido).
- hTA persistente y necesidad de > 4CCHH
- Retraso en IQ > 6 horas o peritonitis difusa
- PAAF con grnades destrucciones de tejido
- Intervención larga > 4 horas
- Lesiones asociadas de más de 3 órganos
- Hematoma retroperitonea
OJO: Los hematomas paracólicos deben explorarse para descartar lesión
del colon.

75. FIN…