Esclerosis múltiple y kinesiterapia

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Esclerosis múltiple y kinesiterapia
R. Sultana, S. Mesure, V. Le Dafniet, P. Bardot, G. Heurley, M. Crucy
La especificidad de la kinesiterapia en la esclerosis múltiple (EM) se debe al «síndrome de
fatiga invalidante» que presenta la mayoría de los pacientes. En consecuencia, una
sesión demasiado intensa se vuelve nefasta muy pronto. El cansancio impone algunos
límites, por lo que la rehabilitación activa debe centrarse en un número restringido de
ejercicios funcionales, que se alternan con períodos de reposo. Para obtener una
progresión, la preparación y las condiciones de práctica deben adaptarse a cada caso.
Ante una espasticidad en extensión, el fortalecimiento de los flexores puede mejorar la
calidad de la marcha. Por el contrario, si la discapacidad es más acentuada, para
optimizar las transferencias de la cama a la silla de ruedas deben fortalecerse los
extensores. El rehabilitador busca lo que facilita la motricidad del paciente y también lo
que la inhibe. Esta búsqueda es muy necesaria porque el estado del paciente varía en
función de la enfermedad, el momento del día, el grado de eficacia de la crioterapia y de
otros factores que será conveniente descubrir. El kinesiterapeuta procede entonces no
sólo por deducción lógica, sino también por ensayo y error. Una progresión cuantificada
de ejercicios funcionales permite validar las opciones escogidas, mejorar la autonomía
del paciente, su motivación, la calidad de vida, informarle acerca de los resultados y
disminuir la desadaptación al esfuerzo. La rehabilitación activa sólo es eficaz fuera de los
episodios evolutivos. Los métodos de tratamiento pasivo en decúbito supino se toleran
bien en todas las fases de la afección (medidas contra los problemas ortopédicos,
respiratorios, la espasticidad, los dolores, etc.). Por último, la acción psicológica del
kinesiterapeuta es esencial para proporcionar motivación, ayuda, comprensión,
presencia y buen humor.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Esclerosis múltiple; Kinesiterapia personalizada; Rehabilitación funcional;
Cuantificación de los resultados; Fatiga invalidante; Desadaptación al esfuerzo; Crioterapia

Plan
¶ Introducción

2

¶ Evaluación funcional
Pacientes con una forma oligosintomática
Pacientes con una lesión de gravedad intermedia
Pacientes con una lesión profunda

2
2
2
2

¶ Factores que limitan la actividad del paciente
Síndrome de fatiga invalidante de las EM
Síndrome piramidal y espasticidad
Espasticidad predominante sobre la triple extensión,
con debilidad de la triple flexión
Espasticidad predominante sobre la triple flexión,
con debilidad de la triple extensión
Perturbaciones de la orden motora
Síndromes neurológicos sin problemas ortopédicos
prioritarios
Síndrome vestibular (vértigos y nistagmo)
Dolores y raquialgias

2
3
4

Kinesiterapia - Medicina física

¶ Tratamiento de las formas oligosintomáticas
Programa de autorrehabilitación
Educación terapéutica

10
10
11

¶ Kinesiterapia de las lesiones de gravedad intermedia
Control del cansancio y programa de conservación
de la energía
Protocolo de «evaluación-tratamiento del equilibrio
funcional»

12
12
12

7
8

17
17
18
18

¶ Conclusión

6

¶ Tratamiento de las lesiones profundas
Reentrenamiento al esfuerzo
Rehabilitación de las actividades de la vida diaria
Instalaciones, ayudas técnicas y prótesis
Técnicas pasivas de enfermería en colaboración
con otros participantes
Actividades recreativas

19

19
19

8
9
9

1

E – 26-431-A-20 ¶ Esclerosis múltiple y kinesiterapia

■ Introducción

.

La evolución de la esclerosis múltiple (EM) es imprevisible y variable de un paciente a otro. Las manifestaciones clínicas progresan durante varios años e incluso
pueden variar en una misma jornada.
En el transcurso de una sesión de rehabilitación, en
comparación con otras afecciones que causan fatiga, el
paciente se cansa más rápido con los ejercicios activos
y se recupera más lentamente en los períodos de reposo
y las sesiones de crioterapia. Al cabo de algunas sesiones, el kinesiterapeuta puede anticipar las reacciones del
paciente con un margen de error cada vez más reducido.
Sin embargo, observar y conocer al paciente no es
suficiente; también hay que instaurar un tratamiento
eficaz.
En las publicaciones hay una gran cantidad de ejercicios diferentes para el tratamiento de la EM. Los objetivos principales no están claramente definidos y esto
dificulta aún más la elección de una técnica.
Por esta razón, es esencial definir con claridad un
simple objetivo principal: mejorar la independencia y la
calidad de vida del paciente. La kinesiterapia se considera eficaz si se alcanza un objetivo apoyado en
resultados cuantificados. La rehabilitación funcional
cuantificada es indispensable e insoslayable (con abstracción de las otras técnicas agregadas) y representa la
vía final común a todos los tratamientos.
Para alcanzar el objetivo, se proponen protocolos de
rehabilitación simples y eficaces para las actividades
funcionales principales que el kinesiterapeuta puede
adaptar fácilmente al caso particular de cada paciente.
Este artículo se refiere únicamente a las evaluaciones
y las técnicas de uso más utilizadas en la kinesiterapia
diaria. Para más informaciones relacionadas con la
enfermedad, las reseñas teóricas y la presentación
general de todos los métodos (médico, ortofónico,
ergoterapéutico, psiquiátrico, neuropsicológico, de
medicina física y rehabilitación, tratamiento de trastornos sexuales, urinarios y del tránsito intestinal, readaptación socioprofesional), puede consultarse el artículo de
Gallien et al sobre la esclerosis múltiple, también
publicado en la EMC, Kinesiterapia-Medicina
física-Readaptación [1].

■ Evaluación funcional
La escala funcional EDSS (expanded disability status
scale) se conoce también como «escala de Kurtzke» [2]. Se
utiliza en todo el mundo para evaluar las consecuencias
de la EM sobre la autonomía del paciente. Constituye,
pues, una referencia universal.
El kinesiterapeuta debe saber que esta evaluación
funcional es válida para todos los pacientes a pesar de
la variedad de los síntomas. Si éstos se agravan, este
hecho va a expresarse en la evaluación funcional por un
menoscabo de los resultados. Por el contrario, la mejora
de los resultados funcionales, cuantificados según una
puntuación determinada, es la prueba de una mejoría
neurológica o de que el paciente controla mejor los
síntomas, con abstracción de la naturaleza de las manifestaciones clínicas. Esta verificación justifica plenamente la rehabilitación básicamente funcional de estos
pacientes.
La mayoría de las EM no se presenta con una evolución regular, continua e ineluctable, como se ve en las
afecciones degenerativas hereditarias; al contrario, la
evolución de la EM es aleatoria y difícilmente previsible.
Algunas formas son oligosintomáticas hasta el fallecimiento del paciente por una causa ajena a la EM, otras
no superan la fase de gravedad intermedia, etc.
Hay que advertir que, después de cada episodio (en
las formas que evolucionan episódicamente), sobreviene
una fase de recuperación espontánea que los charlatanes
pueden aprovechar para justificar su acción.

2

En la experiencia de los autores de este artículo, la
escala funcional EDSS puede dividirse de manera esquemática en tres partes, las cuales corresponden a distintos
protocolos de rehabilitación.

Pacientes con una forma
oligosintomática
0.0: sin manifestaciones funcionales o neurológicas.
1.0: sin manifestaciones funcionales, a pesar de la
presencia de signos neurológicos mínimos.
2.0: molestia subjetiva (cansancio, trastornos visuales,
urinarios, etc.), pero con total independencia durante el
día.
3.0: dificultad para caminar, sin limitación del perímetro de marcha.
4.0: perímetro de marcha superior o igual a
500 metros, con marcha limitada en duración. Independencia funcional total conservada.

Pacientes con una lesión de gravedad
intermedia
A pesar de la discapacidad, estos pacientes no dependen de otra persona para las actividades funcionales
elementales.
4.5: perímetro de marcha sin ayuda técnica entre 300500 metros. La independencia funcional sigue siendo
posible durante todo el día, a pesar de una molestia
moderada.
5.0: perímetro de marcha sin ayuda técnica entre 100300 metros. La independencia funcional tiene una
duración limitada.
5.5: perímetro de marcha sin ayuda técnica inferior a
100 metros. Reducción de la actividad funcional durante
el día.
6.0: ayuda a la marcha (bastón, ortesis, ayuda técnica)
con perímetro de marcha superior o igual a 100 metros.
6.5: ayuda a la marcha bilateral (dos bastones, andador, etc.). Perímetro de marcha entre 5-100 metros.
7.0: independencia para hacer las transferencias de la
cama a la silla de ruedas. Independencia en una silla de
ruedas manual (manejo hábil). Marcha inferior a
5 metros con ayuda técnica. Marcha en barras paralelas
o sosteniéndose con los muebles.

Pacientes con una lesión profunda
Estos pacientes dependen de otra persona para una o
varias actividades funcionales elementales. En especial,
no pueden hacer solos las transferencias de la cama a la
silla de ruedas.
7.5: transferencias de la cama a la silla de ruedas sin
ayuda. Puede desplazarse solo en silla de ruedas manual,
pero no durante todo el día.
8.0: no puede desplazarse en una silla de ruedas
manual. Los miembros superiores pueden usarse para
algunas acciones elementales: comer, hacer una parte de
la higiene personal, etc. Advertencia: la mayoría de los
pacientes de nivel 8.0 pueden conducir una silla de
ruedas motorizada adaptada.
8.5: sólo puede efectuar algunas acciones elementales.
9.0: sólo puede hablar y tragar.
9.5: no puede hablar y se alimenta por sonda
nasogástrica.
10.0: muerte a causa de la EM.

■ Factores que limitan
la actividad del paciente
¿Cuál es la causa principal de la limitación del perímetro de marcha o de otra actividad física? ¿Es el
cansancio que se hace cada vez más penoso? ¿Es la
espasticidad que endurece los miembros y se exacerba

Esclerosis múltiple y kinesiterapia ¶ E – 26-431-A-20

con los esfuerzos? ¿Es el dolor lumbar que se intensifica
de forma progresiva? La respuesta a estas preguntas
permite conocer el «parámetro de control», conocido
también como «factor limitante» de la actividad del
paciente.
Se estudiarán aquí algunos parámetros de control,
pero la lista dista de ser exhaustiva pues cada paciente
tiene características distintas que hacen imposible
cualquier generalización. Sólo el conocimiento profundo
del paciente, adquirido por el kinesiterapeuta en el
transcurso de varias sesiones, le permite anticipar las
reacciones.
En muchos casos existen varios parámetros de control
que combinan sus acciones para limitar los resultados.
Por ejemplo, la actividad es limitada en el 60% por el
cansancio, en el 20% por la espasticidad debida al
esfuerzo y en el 20% por los dolores lumbares. Estas
proporciones pueden variar e invertirse en función del
estado del paciente, de su entrenamiento, de la calidad
del sueño de la noche anterior, de un baño prolongado
con agua fresca antes de empezar la actividad, del ritmo
propio (la mañana suele ser más favorable), de la
evolución de la afección, etc. El rehabilitador debe estar
atento para determinar en cada sesión el estado del
paciente y actuar en consecuencia.

Síndrome de fatiga invalidante
de las EM
Especiﬁcidad del cansancio en la EM
El cansancio es el síntoma más frecuente de los
pacientes con EM. Es una de las causas principales de
limitación de las actividades, en particular de los
ejercicios de rehabilitación, de dolor psíquico y de
alteración de la calidad de vida. No hay una correlación
directa entre la intensidad del cansancio y el déficit
motor. El cansancio agrava los otros síntomas, especialmente la espasticidad. El cansancio específico de las EM
ha sido motivo de numerosas publicaciones recientes y
de escalas de evaluación [3-6].

Evaluación del cansancio en la kinesiterapia
diaria
Escala de gravedad del cansancio en rehabilitación: se ha
diseñado esta escala a partir de las preguntas que los
kinesiterapeutas formulan habitualmente para valorar el
cansancio. Se emplea antes de cada ejercicio de rehabilitación e implica tres niveles de cansancio. El paciente
hace una autoevaluación y el kinesiterapeuta, que
conoce al paciente, valida o no sus respuestas. Gracias a
la experiencia profesional adquirida en el transcurso de
las sesiones de rehabilitación precedentes, la validación
de las respuestas del paciente por el kinesiterapeuta es
cada vez más precisa.
Nivel de cansancio 1: «soy capaz de hacer de inmediato y en su totalidad el próximo ejercicio de rehabilitación en condiciones satisfactorias».
Nivel de cansancio 2: «no estoy seguro de poder
hacer de inmediato el próximo ejercicio de rehabilitación sin parar antes de finalizarlo o sin quedar totalmente agotado después de realizarlo».
Nivel de cansancio 3: «necesito descansar otro rato;
no me parece posible, deseable o razonable hacer de
inmediato el próximo ejercicio de rehabilitación».
Escala visual analógica (EVA), inicialmente destinada a
evaluar el dolor: el paciente debe describir su estado
entre «ningún cansancio» y «cansancio extremo», que
corresponde a una puntuación de fatiga entre 0 y 10
(Fig. 1). Cuanto más alta es la EVA, más prolongados y
frecuentes deben ser los intervalos de reposo.

Figura 1.

Escala visual analógica (EVA) del cansancio.

Hay otras escalas más completas [4, 5]. En la práctica, los
kinesiterapeutas las usan poco porque su aplicación es
más larga y compleja. Por esta razón, no es posible
usarlas antes de cada ejercicio de rehabilitación.

Tratamiento del cansancio en rehabilitación
Hay que combinar varios métodos. En cuanto a
higiene de vida se incluyen períodos de sueño adaptados a las necesidades del paciente (sueño nocturno,
siesta), descanso acostado y la práctica regular de
ejercicios de relajación. El kinesiterapeuta incita al
paciente a cumplir estrictamente el tratamiento médico
para combatir el cansancio. Participa con los demás
integrantes del equipo de salud en la adquisición de
conocimientos sobre el tratamiento del cansancio. En
este sentido, el cansancio, invisible e incomprensible
para el entorno familiar del paciente, crea una situación
de ansiedad que se controla mejor si se reciben explicaciones adecuadas. Hay excelentes artículos (algunos
disponibles en internet) que permiten comprender y
desdramatizar la situación [6].
En numerosos pacientes con EM, el cansancio
aumenta con el calor y los baños calientes [7], mientras
que la crioterapia general (baños o duchas frescas y
prolongadas) proporciona una mejoría eficaz (pero
transitoria) [8] . El cansancio aumenta debido a un
síndrome de desadaptación al esfuerzo y disminuye con
la práctica regular de un ejercicio aeróbico [9].

Establecer un «programa de conservación
de la energía»
Este enfoque se basa en la idea de que el paciente con
EM cuenta con un «capital de energía» diario más
reducido que el de las personas sanas. Por lo tanto, el
objetivo es planificar juiciosamente las actividades
diarias del paciente (horarios de cada tarea, de los
períodos de reposo), prever el material necesario y
ponerse en contacto con las personas indispensables.
Esto permite evitar el agotamiento del paciente durante
o al final del día, reducir la frustración que esto genera
y disminuir los riesgos de conflictos con el entorno. El
impacto sobre la calidad de vida es inmediato.
En la práctica, se sugiere al paciente que anote en una
libreta todas las actividades que realiza durante el día.
Para cada actividad, señala el cansancio que le provoca,
la intensidad del mismo y la satisfacción que le proporciona el cumplimiento de la tarea. Este «diario de
actividades» sirve para establecer un «programa de
conservación de la energía» personalizado [10-12].

Controlar el cansancio durante las sesiones
de kinesiterapia
Establecer un protocolo preparatorio en cada sesión
de rehabilitación
En general, incluye un reposo acostado más o menos
prolongado según el estado de cansancio y un baño frío
o una ducha fría de más de 20 minutos. La kinesiterapia
sólo puede resultar plenamente eficaz si se respeta el
protocolo de preparación de las sesiones.

3


Respetar la alternación entre los ejercicios activos
y los períodos de reposo

Concentrar la rehabilitación activa en un pequeño
número de ejercicios
Cuanto más aumenta el número de ejercicios, más se
reduce la eficacia de cada uno de ellos (la energía del
paciente se diluye). Es fundamental entonces escogerlos
bien (cf protocolos de tratamiento en cada fase de la
rehabilitación).

Intensidad del tono

Los ejercicios de kinesiterapia no deben hacerse uno
tras otro durante, por ejemplo, media hora; al contrario,
hay que dejar descansar al paciente (si es posible en
decúbito) entre dos ejercicios activos. Un buen control
del tiempo consiste en citar a dos pacientes a la misma
hora. Mientras uno de ellos efectúa un trabajo activo
bajo la dirección del kinesiterapeuta, el otro descansa (o
practica autorrelajación) en decúbito. Este reposo forma
parte de la rehabilitación.

Pico de espasticidad

Espasticidad

Tono
normal
Hipotonía
Grado
7

Grado Grado
6
5

Grado Grado
4
3

Grado Grado
2
1

Grado
0

Evolución del tono

Figura 2. Evolución de la espasticidad y del tono en función de
la fase del síndrome piramidal. Cuando la enfermedad se agrava,
la espasticidad pasa por una fase de máxima intensidad y a
continuación se atenúa.

Combatir la desadaptación al esfuerzo
Mediante ejercicios aeróbicos, cuyo impacto sobre el
cansancio de las EM ha sido demostrado en varios
estudios aleatorizados [12]. Las técnicas dependen del
estadio evolutivo de la EM. En todos los casos, hay que
evitar la práctica en condiciones desfavorables (calor,
cansancio extremo, falta de preparación y de reposo
final, material inadecuado, etc.).

Amplitud de los
movimientos voluntarios
100

80

60

Síndrome piramidal y espasticidad
El síndrome piramidal es un factor limitante fundamental de las actividades funcionales de los pacientes
con EM. La espasticidad es la manifestación más conocida del síndrome piramidal. Consiste en un aumento
del reflejo miotático y el tono muscular. La espasticidad
afecta sobre todo a músculos poliarticulares, por lo que
las movilizaciones pasivas y los movimientos voluntarios que estiran los músculos poliarticulares son difíciles
de hacer. Los movimientos de triple flexión o triple
extensión que no estiran los músculos poliarticulares
son, en cambio, más fáciles de hacer. En cuanto a los
trastornos motores vinculados a un trastorno piramidal,
no se trata sólo de una disminución de la fuerza, sino
que hay otras perturbaciones: disminución de la amplitud de los movimientos, de la velocidad, de la selectividad, etc.

40

20

0
Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado
7
6
5
4
3
2
1
0
Amplitud de los movimientos voluntarios
al estirar los músculos poliarticulares
Amplitud de los movimientos voluntarios
de triple flexión y de triple extensión

Figura 3. Evolución de la amplitud de los movimientos voluntarios en función de la fase del síndrome piramidal. La amplitud
de los movimientos disminuye cuando se agrava la enfermedad.
Los movimientos que estiran los músculos poliarticulares espásticos son más limitados que los movimientos de triple ﬂexión y
de triple extensión, que jamás estiran estos músculos.

Evaluación del síndrome piramidal
El síndrome piramidal puede evaluarse con una escala
de 0 a 7 que resume la evolución natural de esta afección [13] . El paciente pasa de un estadio al otro sin
saltarse ninguna etapa, tanto en la degradación de su
motricidad en las formas de agravamiento progresivo
como en la mejoría motora en la fase de recuperación
espontánea consecutiva a un episodio evolutivo.
Fase 7: persona sana, motricidad normal, tono normal
(Fig. 2). Cuando se instaura un síndrome piramidal, la
afección avanza hacia la fase 6.
Fase 6: torpeza con los miembros superiores y trastornos incipientes del equilibrio en los miembros inferiores. Leve aumento del tono, difícil de detectar.
Fase 5: los movimientos que estiran los músculos
poliarticulares ya no pueden hacerse en toda su amplitud (Fig. 3) debido a la oposición del tono de los
músculos poliarticulares espásticos.
Fase 4: los movimientos que estiran los músculos
poliarticulares se hacen con amplitud mínima y a baja
velocidad, ya que la espasticidad de los músculos
antagonistas dificulta ostensiblemente su ejecución
(Fig. 4). Además, estos movimientos requieren una
demanda de atención considerable (Fig. 5). En cambio,
los movimientos sincinéticos de triple flexión y de triple
extensión pueden hacerse con más facilidad.

4

Fase 3: la espasticidad tiende a inmovilizar los miembros en una «actitud espontánea». Es la posición que
menos estira los músculos espásticos. Difiere de un
paciente a otro en función de la distribución de la
espasticidad.
En esta etapa, la espasticidad se denomina «elástica»,
pues vuelve a colocar el miembro en esta actitud.
Ejemplos en los miembros superiores: flexión del codo,
pronación, flexión de los dedos.
En los miembros inferiores, la «actitud espontánea» se
observa sobre todo en bipedestación. Ejemplos: equinovaro del pie, extensión de la rodilla, algunos grados de
flexión de la cadera.
Para salir de esta «actitud espontánea», el paciente
sólo puede efectuar movimientos de triple flexión y de
triple extensión. Incluso estos movimientos «sincinéticos» suelen tener una amplitud limitada.
La «actitud espontánea» puede cambiar. Por ejemplo:
paciente con EM que presentaba una lesión piramidal
del miembro inferior derecho en fase 3, con una «actitud espontánea» en extensión. Sufrió un esguince
benigno del tobillo. Los influjos nociceptivos causaron
una triple flexión permanente y la imposibilidad de
caminar con el andador. Los dolores desaparecieron en


120
Velocidad de los movimientos
voluntarios
100

80

60

Evolución invertida

40

20

0
7
6
5
4
3
2
1
0

Velocidad de los movimientos voluntarios
de triple flexión y de triple extensión
Velocidad de los movimientos voluntarios
al estirar los músculos poliarticulares

Figura 4. Evolución de la velocidad de los movimientos voluntarios en función de la fase del síndrome piramidal. Cuanto más
se agrava la afección, más disminuye la velocidad de los movimientos. Los movimientos que estiran los músculos poliarticulares espásticos son más lentos que los movimientos de triple
ﬂexión y de triple extensión, que jamás estiran estos músculos.

100
90

tono (y por tanto la espasticidad) merma y acaba
desapareciendo totalmente. El miembro parece flácido,
como si se tratara de una lesión periférica.
Advertencia: el síndrome piramidal rara vez se
encuentra en la misma fase en los cuatro miembros.
En la EM, los miembros inferiores suelen afectarse
con más frecuencia que los miembros inferiores.

Demanda de atención
de los movimientos voluntarios

80
70
60
50
40
30
20
10

Se observa una evolución favorable (en sentido
inverso al que se acaba de describir) en la fase de
recuperación consecutiva a un episodio evolutivo. Esta
recuperación es a menudo incompleta. Otro ejemplo:
después de reposo, movilización pasiva, antiespasmódicos o baños fríos, la espasticidad disminuye durante
algunas horas.

Disminución global y espontánea
de la actividad del paciente
Por desgracia, algunas prácticas refuerzan esta tendencia. El paciente está confinado a la silla de ruedas
con la excusa de que camina «mal», de que corre el
riesgo de adquirir malos hábitos, de que exacerba la
espasticidad al hacer los movimientos voluntarios, etc.
Una actitud de esta índole es nefasta: el paciente
renuncia a usar sus miembros espásticos.
La experiencia de los autores, ratificada por numerosas publicaciones [9, 14], demuestra, por el contrario, que
cada paciente crónico que presenta espasticidad puede
hacer progresos funcionales, lúdicos y deportivos sorprendentes. El umbral de aparición del cansancio puede
retrasarse con el entrenamiento. El paciente no está
curado, pero progresa en lo que se refiere a su discapacidad. Para reducir la espasticidad y sus consecuencias se
adoptan medidas moderadas: reposo antes de hacer el
esfuerzo, movilizaciones, baños fríos, ayudas técnicas,
tratamiento médico, etc.
La cantidad de la práctica mejora de manera automática la calidad gestual (disminución de la demanda de
atención, del gasto energético, optimización de los
parámetros espaciales y temporales del movimiento).

0
7
6
5
4
3
2
1
0
Demanda de atención de los movimientos
voluntarios al estirar los músculos poliarticulares
Demanda de atención de los movimientos
voluntarios de triple flexión y de triple extensión

Figura 5. Evolución de la necesidad de atención en función de
la fase del síndrome piramidal. La demanda de atención aumenta
cuando la afección se agrava. La demanda de atención de los
movimientos sincinéticos de triple ﬂexión y de triple extensión
aumenta menos que la de los otros movimientos. Es una de las
razones por las cuales el uso espontáneo de los movimientos
sincinéticos por los pacientes es sistemático.

algunos días y la triple flexión permanente dio paso de
forma progresiva a la actitud inicial en extensión, lo que
permitió recuperar la capacidad de deambular.
Fase 2: espasticidad máxima. Los movimientos son
imposibles, excepto la actitud espontánea. El paciente ni
siquiera puede efectuar los movimientos de triple
flexión y de triple extensión. A pesar de todo, en la
mayoría de los casos estos dos movimientos «sincinéticos» pueden desencadenarse de manera refleja.
Fase 1: el tono disminuye de forma considerable. La
intensidad de la espasticidad es claramente menor que
en la fase 2. Los movimientos voluntarios son imposibles. Todavía pueden desencadenarse (con dificultad)
algunas contracciones y movimientos «reflejos».
Fase 0: es la más grave, sin motricidad ni tono. Ni
siquiera es posible desencadenar la motricidad refleja. El

Denominaciones
Los movimientos sincinéticos de triple flexión y
de triple extensión han recibido numerosas denominaciones: triple flexión, triple extensión, sincinesia de
coordinación en flexión y en extensión, sinergias
patológicas, motricidad no disociada, movimientos
holocinéticos, etc.
Tantas denominaciones suelen resultar desconcertantes e inducen a error al sugerir que se trata de síntomas
distintos, cuando en realidad son diferentes descripciones de la motricidad de estos pacientes.

Entender la motricidad de los pacientes
en las fases 3, 4 y 5
Es una «motricidad difusa» porque la contracción se
irradia a todas las articulaciones del miembro que se
contrae. También se habla de motricidad «policinética»,
porque afecta a varias articulaciones, y de «motricidad
no disociada», debido a la imposibilidad o a la dificultad
para hacer un movimiento analítico, sobre todo en las
contracciones contra resistencia. Consecuencias sobre el
fortalecimiento muscular en las fases 3, 4 y 5: el fortalecimiento muscular selectivo (analítico) contra resistencia siempre genera una irradiación de la contracción.
Ejemplo: en el caso de los isquiosurales, incluso cuando
se trabaja con cinchas, no puede impedirse el trabajo de
los demás músculos flexores del miembro inferior (que
trabajan en isométrico contra la resistencia de la correa);
esto se produce con cualquier técnica: trabajo contra
resistencia o concéntrico, estático, excéntrico o isocinético y resistencia manual o mecánica.

5


Espasticidad predominante sobre
la triple extensión, con debilidad
de la triple flexión
Técnicas pasivas para disminuir
la espasticidad en extensión

.1

La crioterapia es la técnica que más se usa en la EM.
No está indicada en una minoría de pacientes que no
se ve afectada por el calor.
En cuanto a la mayoría de los pacientes que mejora
con el frío, hay que ser prudente y comenzar con un
baño con agua fresca (alrededor de 21 °C) para evitar un
shock térmico. En los días siguientes, la temperatura del
baño se irá reduciendo de forma progresiva en función
de las reacciones del paciente.
La crioterapia general no se limita a reducir la espasticidad; también mejora otros síntomas (disminución
del cansancio, mejoría de la agudeza visual, aumento de
la fuerza muscular, etc.) [8]. Por desgracia, el efecto es
transitorio y se atenúa al cabo de algunas horas.
Advertencia: la crioterapia local sobre el tríceps sural,
por ejemplo, es menos eficaz.
Atención: los baños con agua fría incrementan la
espasticidad en los pacientes con enfermedad motora
cerebral o hemiplejía espástica por lesión cerebrovascular. No hay que confundir entonces las distintas afecciones ni tratar a todos los pacientes del mismo modo.
Los autoestiramientos lentos y prolongados de los músculos espásticos poliarticulares son convenientes en las
formas oligosintomáticas de pacientes con un perímetro
de marcha superior a los 1.000 metros. Además, permiten mantener el aparato ortopédico. En cambio, si la
gravedad de la lesión es moderada, estos ejercicios son
demasiado fatigosos. Efectuarlos no es compatible con
un trabajo centrado en las actividades funcionales
(perímetro de marcha, etc.). Resulta imperativo usar las
movilizaciones pasivas lentas y es el kinesiterapeuta
quien debe ayudar a hacer las posturas.
Las plataformas vibratorias permiten reducir los dolores
y la espasticidad. El aparato debe regularse en las
vibraciones más suaves.
Atención: las vibraciones muy fuertes generan el
efecto inverso: exacerban la espasticidad.
Los dispositivos ortopédicos son una ayuda adecuada
para la marcha (bastón, férula, andador), mejoran la
calidad de ésta, disminuyen el gasto energético y, por
esta razón, retrasan la aparición de la espasticidad de
esfuerzo en extensión.

Técnicas funcionales activas para fortalecer
la triple flexión
El entrenamiento sistemático de los ejercicios funcionales permite retrasar la aparición de la espasticidad de
esfuerzo no controlada y el cansancio. Es un verdadero
método de control de la espasticidad. Además, algunas
actividades funcionales permiten fortalecer la triple
flexión: subir escaleras (Fig. 6), la fase de oscilación de
la marcha, el trabajo de salvar obstáculos en las barras
paralelas, la estimulación eléctrica funcional (EEF), el
cambio de posición de «decúbito» a «posición sentada
en el borde de la cama», etc.
Advertencia: la toma de conciencia y la corrección de
un solo defecto de marcha es posible en un paciente
que presenta una forma incompleta y una espasticidad
leve. En cambio, es ilusorio pretender corregir varios
defectos de marcha al mismo tiempo o una cojera por
una lesión neurológica seria. Hay que trabajar para el
paciente que conoce y siente su enfermedad y no para
la visión ideal del kinesiterapeuta. La «mejor manera»
de caminar, desde el punto de vista del rehabilitador,
suele estar muy alejada de la «mejor manera» según la
opinión del paciente, que de manera inconsciente tiene

6

Figura 6. Un ejercicio funcional para fortalecer la triple flexión:
la subida de escaleras. La terapeuta se coloca detrás y se sostiene
de la barandilla para garantizar la seguridad del paciente.

en cuenta el gasto energético, la menor demanda de
atención y las posibilidades biomecánicas y fisiopatológicas (autoorganización del movimiento).

Ejercicios activos no funcionales
para fortalecer la triple flexión
Objetivo: el fortalecimiento de los grupos musculares
flexores deficitarios.
Fortalecimiento isocinético excéntrico
de los isquiosurales
Esta técnica ha sido validada [15]. Produce una mejoría
cualitativa de la marcha por un aumento de la transmisión nerviosa de flexión, que se hace cada vez más
intensa gracias a un entrenamiento cuantificado y a una
progresión regular y bien conducida.
Trabajo de la triple flexión en decúbito
No todos los kinesiterapeutas disponen de una
máquina isocinética. Sin embargo, es posible efectuar un
trabajo cuantificado de la triple flexión utilizando, por
ejemplo, el trabajo de la flexión en decúbito. Este
ejercicio se adapta más a los pacientes cansados (Figs.
7 y 8).
Al inicio de la progresión, se usa la técnica «mantenerse después de haber sido colocado en posición»,
también conocida como hold after positionning. Consiste
en colocar pasivamente el miembro en la posición deseada
(en triple flexión), aguardar la relajación de los músculos
extensores (antagonistas del movimiento) y luego pedirle al
paciente que conserve la posición.
En progresión, se aumenta el número de ejercicios y
el tiempo de contracción y se reducen las facilitaciones.

Tratamiento médico de la espasticidad
en extensión
El tratamiento farmacológico de la espasticidad permite
disminuir la intensidad de ésta y, por tanto, mejorar los
resultados funcionales.
Las inyecciones de toxina botulínica debe aplicarlas un
especialista. Por ejemplo, el debilitamiento del tríceps
por la toxina permite a los elevadores hacer una dorsiflexión. Después de las inyecciones, el kinesiterapeuta
debe aprovechar para mejorar el perímetro de marcha,
la subida de escaleras, etc. Sin embargo, al cabo de
algunos meses, el efecto de las inyecciones se desvanece
y el cuadro se desplaza progresivamente hacia el estado
inicial. Entonces, debe programarse una nueva
inyección.


trastornos circulatorios (edema), etc. En la medida en
que persista la «espina irritativa», también lo hará la
tendencia de los miembros inferiores a la flexión y la
inhibición de la transmisión nerviosa en extensión. La
rehabilitación apunta entonces a reducir los estímulos
nociceptivos de flexión (tratamiento de las espinas
irritativas) y a fortalecer los extensores de los miembros
inferiores (estímulos de extensión).

Técnicas pasivas para disminuir
la espasticidad en triple flexión
Crioterapia ante la espasticidad en flexión: en los
casos más favorables, la crioterapia disminuye la espasticidad de los flexores y suministra una energía extra, de
modo que el paciente ya no siente cansancio. En otros
casos, reduce de forma considerable la espasticidad en
extensión. Si el paciente utiliza esta espasticidad para
ponerse de pie y caminar, sería mejor no poner la
crioterapia antes de los ejercicios funcionales.
En caso de necesidad, se implementan medidas
destinadas a tratar las espinas irritativas. Por ejemplo, en
caso de edema: presoterapia, también con postura en
extensión, elevación de los pies de la cama, drenaje
linfático, etc.

Figura 7. Hacen falta varias facilitaciones para alcanzar y reforzar la flexión del miembro inferior derecho: el decúbito disminuye el tono de los extensores, un cojín levanta la pelvis y
acentúa la flexión lumbar (lo que facilita la triple flexión gracias al
reflejo tónico lumbar) y un cojín debajo de la cabeza inhibe el
opistótonos. El rehabilitador coloca el miembro contralateral en
flexión. El paciente empuja hacia la izquierda y flexiona el miembro derecho. Utiliza el «reflejo de flexión cruzado». El mantenimiento de la posición se cronometra. Progresión: se disminuyen
las facilitaciones.

Técnicas funcionales activas que permiten
fortalecer la triple extensión
.2

El ejercicio posición sentada-bipedestación-posición
sentada permite fortalecer considerablemente los estímulos de extensión, siempre que el paciente sea capaz
de hacerlo (Fig. 9).
Si es posible, aumentar el perímetro de marcha (si es
necesario con andador, bastones o barras paralelas)
permite fortalecer los impulsos hacia los músculos
extensores y combatir el edema por su acción sobre la
circulación. En los ejercicios de deambulación, el
kinesiterapeuta suele advertir que el déficit motor no
sólo afecta a los extensores y la triple extensión, sino
también a la triple flexión. En este sentido, la fase de
oscilación de la marcha también es dificultosa.

Ejercicios activos no funcionales
para fortalecer la triple extensión

Figura 8. Fortalecimiento de la flexión del miembro inferior
izquierdo, que está menos afectado. El kinesiterapeuta no sostiene el miembro contralateral, simplemente estabiliza el cojín.

Mejoría de las actividades funcionales
Permite verificar la eficacia de las distintas técnicas.
En los pacientes que tienen una lesión de gravedad
intermedia, el aumento del perímetro de marcha es un
criterio objetivo (cuantificado) y simple que permite
controlar la eficacia de las técnicas dirigidas a tratar la
espasticidad. No resulta convincente mejorar la calidad
de la marcha sin que aumente el perímetro.

Espasticidad predominante sobre
la triple flexión, con debilidad
de la triple extensión
La transmisión nerviosa de extensión (que favorece la
triple extensión) ya no es suficiente para que el paciente
se levante de la silla de ruedas o para las transferencias
desde ésta a la cama. La transmisión nerviosa de flexión
(que favorece la triple flexión) es más fuerte y domina
la motricidad.
Ejemplos de espinas irritativas que inducen flexión:
herida, uña encarnada, escara, intervención quirúrgica
reciente, infección urinaria, esguince, artrosis, ciática,

Estos ejercicios deben usarse con prudencia porque
producen cansancio. Se corre el riesgo de agotar las
últimas fuerzas del paciente, hasta el punto de que le
sea imposible caminar a continuación.
• El pedaleo contra resistencia con un artromotor es
muy apreciado por los pacientes que han perdido la
capacidad de caminar o que caminan muy poco.
• Fortalecimiento sobre la mesa de kinesiterapia.
• Verticalización en plano inclinado (o en un verticalizador). Se colocan los pies en ligera flexión plantar
para facilitar la extensión. El plano está levemente
inclinado y las rodillas algo flexionadas. Se indica al
paciente que empuje en extensión con la cabeza y
que extienda los miembros inferiores. Así se utiliza el
opistótonos como facilitación (extensión global del
cuerpo). En progresión, se aumenta la inclinación de
la mesa.

Tratamiento médico en caso
de espasticidad en triple flexión
Para los pacientes con una discapacidad grave que
siguen un esquema de triple retirada, el tratamiento
farmacológico de la espasticidad mejora la comodidad y
la posición del paciente en la cama o la silla de ruedas,
lo cual facilita la movilización pasiva y las posturas.
En los pacientes que sólo presentan debilidad de los
músculos extensores (antigravitatorios), el tratamiento
médico de la espasticidad puede disminuir la fuerza de
estos músculos y agravar la dependencia (las transferencias de la cama a la silla de ruedas son más difíciles). El
kinesiterapeuta debe señalar al médico estas dificultades,
con el fin de que interrumpa el tratamiento.

7


Figura 9.
A. De posición sentada a bipedestación. Dos cojines permiten evitar el desbloqueo de las rodillas. La silla de ruedas detrás de la paciente
le permite sentirse segura al hacer el ejercicio. Un calce bajo el borde externo del calzado inhibe el varo del pie derecho. La paciente se agarra
de la espaldera lo más arriba posible y sube las manos de una a otra barra de forma progresiva.
B. La elevación de los miembros superiores y la extensión de la columna vertebral facilitan la rectiﬁcación de los miembros inferiores.
A continuación, la paciente baja las manos de una barra a otra sin dejarse caer, controlando el descenso. Progresión: hasta 50 repeticiones.
El ejercicio mejora la transferencia de la cama a la silla de ruedas.

Perturbaciones de la orden motora
Debilidades musculares aisladas
Entre las numerosas manifestaciones de la EM, pueden verse debilidades musculares aisladas y similares a
las que acompañan a las lesiones periféricas.
En estas disminuciones de fuerza sin espasticidad, la
valoración analítica muscular clásica puede ser de
mucha utilidad, porque detecta los músculos debilitados
que deberán fortalecerse en rehabilitación.

Evaluación motora en caso de espasticidad
En la mayoría de las EM, la debilidad de la orden
motora se asocia a un síndrome piramidal. En este caso,
no sólo se trata de un déficit de la fuerza muscular del
agonista, sino también (y tal vez sobre todo) de un
defecto de relajación del antagonista espástico. Al
debilitar la contracción del antagonista con una inyección de toxina botulínica, se advierte que la orden del
agonista es relativamente buena.
Las facilitaciones permiten demostrar la fuerza real
del agonista y relajan el antagonista. Por ejemplo: la
maniobra de Strumpell (triple flexión con resistencia
manual a la flexión de la cadera) permite aumentar la
fuerza y la amplitud de la dorsiflexión. Para esta facilitación se aprovecha la difusión (irradiación) de la
contracción muscular en una posición que relaja los
músculos extensores antagonistas, en especial el tríceps
sural.
Las facilitaciones pueden emplearse también para
iniciar el fortalecimiento del agonista que se pretende
rehabilitar.
En la evaluación motora de pacientes que presentan
espasticidad, no hay que conformarse con una puntuación de 0-5, como en la valoración analítica de las
poliomielitis o de las neuropatías periféricas.
Es preferible usar correctamente la escala de Held y
Pierrot Deseilligny, que presenta cuatro parámetros
complementarios (fuerza, amplitud, sincinesia y facilitación) y cuya descripción completa figura en el libro de
Lacôte et al [16]. En cambio, en sitios de internet se
resume esta escala como una valoración de la fuerza de
0 a 5, lo que la hace ineficaz para entender las otras
dificultades de los pacientes espásticos. En la escala de
Held y Pierrot Deseilligny, la evaluación de la fuerza es

8

indisociable de los otros puntos, pues se trata de precisar
en qué circunstancias se logró la fuerza sometida a
valoración. Por ejemplo:
• ¿está limitada la amplitud del movimiento por la
espasticidad del antagonista, a pesar de una fuerza
considerable? Conviene precisar entonces la amplitud
activa del movimiento;
• ¿el movimiento se produce durante una sincinesia de
triple flexión o de triple extensión? ¿Puede efectuarse
de forma analítica, sin compensación?;
• ¿puede mejorarse el movimiento con una facilitación?
Por ejemplo, la flexión pasiva de la muñeca facilita la
extensión de los dedos (fuerza, amplitud).

Síndromes neurológicos sin problemas
ortopédicos prioritarios
Muchos síndromes pueden dificultar los movimientos
en la EM: síndromes cerebelosos, ataxias propioceptivas,
déficit de sensibilidad, etc.
La estrategia terapéutica puede resumirse con tres
palabras: utilidad, recreación y habilidad [17].
Utilidad: es indispensable incitar al paciente a hacer
lo mejor posible todas las actividades útiles para su
independencia funcional (caminar, subir y bajar escaleras, vestirse, lavarse, comer, socializar, trabajar, etc.).
Cada actividad requiere una coordinación y un equilibrio complejos y específicos.
Recreación: conviene impulsar al paciente a la práctica de actividades de ocio motivadoras y adecuadas a su
discapacidad y sus preferencias: actividades físicas y
deportivas, juegos, actividades artísticas, artesanales,
bricolaje, jardinería, pasatiempos, etc.
El kinesiterapeuta debe controlar que el paciente
cumpla el programa de conservación de la energía,
respetando la alternación de períodos de esfuerzo y de
reposo.
Habilidad: cualquiera que sea la actividad, un aprendizaje serio y prolongado es indispensable para optimizar una habilidad. El paciente debe convertirse en un
verdadero experto en el arte de usar su cuerpo en
diversas actividades. Las que se aprenden mal y se
practican poco carecerán de coordinación y, por tanto,
apenas despertarán interés.


Los rehabilitadores, los amigos y los parientes pueden
ayudar al paciente, pero éste debe actuar por sí solo
mediante «ensayo y error» y aprender «de la experiencia». Las nociones de motivación, deseo y voluntad
cumplen un papel fundamental en un programa de este
tipo.
Advertencia: hay que evitar los ejercicios no funcionales y no lúdicos porque constituyen una pérdida de
tiempo [18].

Síndrome vestibular (vértigos
y nistagmo)
El nistagmo se asocia a vértigos rotatorios y a un
estado nauseoso. Si es muy intenso, se convierte en un
factor que limita las actividades del paciente de un
modo muy desagradable.
No hay que confundir el nistagmo vestibular con los
temblores oculares que se observan en los síndromes
cerebelosos y que no tienen la misma incidencia.
En la EM, los vértigos y el nistagmo no proceden de
una lesión del aparato vestibular periférico, sino de una
lesión neurológica central.

Seguimiento de la mirada
Algunos pacientes afectados por un nistagmo invalidante mejoraron con el trabajo de seguimiento de la
mirada mediante diodos en persecución lenta y en
sacudidas oculares. Los pacientes suelen tolerar bien
estos ejercicios, que también pueden efectuarse sin
material específico, por ejemplo, mediante la oscilación
de una plomada. A mayor longitud del hilo, menor
velocidad de la oscilación, hecho que facilita el trabajo
de seguimiento visual.

Aparatos para rehabilitación vestibular
Hay una gran cantidad de aparatos (sillón rotatorio,
aparatos de estimulación optocinéticos, etc.) y de
técnicas de rehabilitación para pacientes con nistagmo
y vértigos. Estas estimulaciones, demasiado intensas
para la EM, desencadenan reacciones neurovegetativas
desagradables, que incluyen estados nauseosos y desalientan a los pacientes. En estos casos, las sesiones son
interrumpidas y el paciente se forma una opinión
desfavorable de la rehabilitación.

Medias vueltas
Los pacientes que pueden caminar a menudo pierden
el equilibrio cuando efectúan una media vuelta.
Es posible mejorar las medias vueltas con un entrenamiento controlado por el kinesiterapeuta, quien puede
intervenir en caso de que el paciente pierda el
equilibrio.
El paciente aprende a controlar el vértigo leve que
produce este ejercicio. En primer lugar, debe hacer m’s
despacio el movimiento y concentrarse en no perder el
equilibrio.
Así implementa una estrategia «anticaídas» cuya
eficacia aumenta con la repetición (por ensayo y error).
Para no desencadenar las náuseas, hay que tomar la
precaución de no hacer varias medias vueltas seguidas
sin tomarse un respiro entre dos ejercicios.
Al contrario que una creencia ampliamente difundida, los progresos del paciente que padece nistagmo no
sólo se relacionan con un aprendizaje por habituación.
El paciente también incorpora, gracias al entrenamiento
y a la autoorganización de los movimientos, estrategias
activas (cocontracciones o activación selectiva de los
músculos oculares y otros músculos necesarios para la
postura, etc.) que le permiten anticipar cada vez mejor
el control del vértigo.

Relajación y masajes descontracturantes
Estas técnicas pueden ayudar al paciente durante las
crisis de vértigos rotatorios intensos que no llegan a
controlarse con los medicamentos. Por ejemplo: técnica

de masaje japonés shiatsu. Se basa en los mismos
principios de la acupuntura y en sus mismos puntos de
tratamiento, donde se aplican masajes de modo
metódico [19].

Dolores y raquialgias
Los pacientes con EM pueden padecer dolores que
limiten sus actividades funcionales.
Como complemento del tratamiento médico, el
kinesiterapeuta puede actuar sobre algunos dolores,
mejorando así la calidad de vida y los rendimientos
funcionales.

Raquialgias
Puede tratarse de lumbalgias, lumbociáticas, cervicalgias, neuralgias cervicobraquiales, etc. La mayoría de las
veces, estos dolores se agravan por el calor, las dificultades para andar (a menudo relacionadas con un
rechazo a usar dispositivos ortopédicos), el cansancio y
la desadaptación al esfuerzo. Con frecuencia se alivian
con el frío, las ayudas técnicas y la reanudación de un
entrenamiento físico moderado. Los dolores también
pueden aliviarse con algunas técnicas usuales de kinesiterapia: masajes, estiramientos, escuela de espalda,
fortalecimiento muscular, respiración de esfuerzo [20],
etc.
Algunos dolores atribuidos a lumbalgias o cervicalgias
son, en realidad, manifestaciones neurológicas centrales
de la EM, de las cuales la más típica es el signo de
Lhermitte. Es una sensación de descarga eléctrica,
desencadenada por la flexión de la columna cervical,
que recorre todo el dorso y los miembros inferiores.

Dolores articulares
Las tendinitis pueden aliviarse con ultrasonidos y
crioterapia.
Los dolores reumáticos que no tienen indicación
quirúrgica o que están relacionados con la corticoterapia, se alivian a veces mediante tracciones suaves
alternadas. La eficacia de las tracciones depende de su
duración (se recomiendan 20 minutos) y frecuencia
(3 veces a la semana).
Si un paciente se niega a usar las ayudas de marcha y
otros dispositivos por razones estéticas, el kinesiterapeuta debe explicarle que la disminución de la cojera
con uno o dos bastones alivia las presiones en las
articulaciones y, sobre todo, en las caderas. La consecuencia es una reducción de los dolores y una marcha
más estética.
La corrección de las cojeras sin aparatos ortopédicos
no suele ser eficaz a causa de la autoorganización de los
movimientos. Los resultados obtenidos en kinesiterapia
no se mantienen mucho tiempo.

Dolores debidos a la espasticidad y dolores
por neuropatías
• Dolores debidos a la espasticidad; se alivian con las
técnicas que reducen este síntoma (cf supra).
• Dolores por neuropatías agudas; es imposible de tocar
la zona dolorosa sin exacerbar el dolor.
• Dolores por neuropatías crónicas: pueden durar años
y acaban por volverse insoportables a pesar de una
intensidad moderada.
• Dolores inflamatorios durante los episodios evolutivos.

Selección de las técnicas destinadas a aliviar
los dolores de la EM
Deben tenerse en cuenta las técnicas que dan buenos
resultados (aun si parecen ilógicas) y evitarse las de
resultados nulos o que agravan el estado del paciente,
aunque se trate de soluciones racionales y habituales.
Por ejemplo: la aplicación de bolsas de gel refrigerante
(cold packs) (envueltas en un paño para no lesionar la
piel) sobre la región lumbar o cervical sería contraria a

9


las costumbres de los kinesiterapeutas, quienes prefieren
usar calor en modalidad infrarroja, balneoterapia
caliente o «bálsamo del tigre». Sin embargo, el calor está
contraindicado en los pacientes con EM, pero la crioterapia es eficaz y se adecua a esta enfermedad inflamatoria, desconcertante para los rehabilitadores acostumbrados a los pacientes que presentan reumatismos
degenerativos.

Trampa del tratamiento de los dolores
durante las sesiones de kinesiterapia
Hay que evitar caer en la trampa de dedicar toda la
sesión de rehabilitación al tratamiento exclusivo de los
dolores. Se olvidaría así la rehabilitación funcional, que
debe seguir siendo el objetivo que alcanzar desde que
empieza a disminuir la intensidad de los dolores.

■ Tratamiento de las formas
oligosintomáticas

Figura 10. Ejemplo de ejercicio aeróbico: cinta de marcha. Los
parámetros espaciales y temporales de movimiento se visualizan
en una pantalla y ofrecen al paciente información sobre sus
rendimientos. Algunos modelos también están equipados con
un cardiofrecuencímetro. Este ejercicio se efectúa en condiciones
absolutas de seguridad: si pierde el equilibrio, el paciente puede
sostenerse de la barra prevista para tal fin. Además, un cordón de
longitud regulable conecta la cintura del paciente con un imán
fijado delante de él. Cualquier tracción del cordón despega el
imán y detiene la cinta.

Dado que el kinesiterapeuta conoce bien al paciente
y la afección que éste padece, es la persona más competente para prescribir y controlar un programa de autorrehabilitación personalizado que influya sobre la
calidad de vida del paciente [21]. Es también el consejero
ineludible para que se cumplan de manera óptima las
actividades funcionales, lúdicas, deportivas y
profesionales.

Programa de autorrehabilitación

los efectos que producen las duchas o baños con agua
fresca [8]. Hay que combatir la tendencia a acortar la
duración del tratamiento. Cumplir 20-30 minutos de
ducha o baño con agua fresca es una de las condiciones
de eficacia. Es imperativo tomar la ducha en posición
sentada para poder completar la duración del tratamiento (30 minutos) sin cansar al paciente.
No es útil (en particular en invierno y al empezar la
progresión) mojar el cuerpo por completo o agregar
cubitos de hielo. En general, basta con refrescar los
miembros inferiores y la pelvis, pues el efecto de la
crioterapia se difunde a todo el cuerpo.
Para los más reticentes, pasar media hora en una
bañera, una ducha o una piscina con el agua ligeramente fresca (por ejemplo, 27 °C) puede proporcionar
resultados alentadores.
Para mejorar los resultados y reducir el cansancio, es
preferible programar la crioterapia antes de los esfuerzos
y del programa de autorrehabilitación.

El objetivo fundamental de este programa es combatir
la desadaptación al esfuerzo sin exacerbar el cansancio
general. Un paciente tiene su propio umbral máximo de
cansancio que conviene no superar. Es mejor comenzar
con un ejercicio activo de rendimiento moderado (por
ejemplo, 12 minutos de marcha en una cinta rodante
en la primera sesión) y aumentar de forma progresiva
en función de las reacciones observadas después del
ejercicio. El entrenamiento permite aumentar el umbral
de cansancio.
Los ejercicios terapéuticos que se presentan en este
artículo se dan a título de ejemplo.
La imaginación y la competencia del rehabilitador
pueden permitirle rebasar esta base para adaptarse al
caso particular de cada paciente.

“

Puntos fundamentales

Prioridad de los ejercicios aeróbicos

Programa de autorrehabilitación en las formas
oligosintomáticas:
• indispensable: reentrenamiento al esfuerzo
aeróbico (marcha, stepper, bicicleta, etc.)
cuantificado en minutos;
• conveniente: ejercicios de calentamiento y
fortalecimiento muscular;
• si queda energía: cambios de posiciones y
equilibrio postural;
• descansar convenientemente entre dos
ejercicios;
• regular la crioterapia y controlar los factores
que limitan la motricidad (cansancio, dolor, etc.).

Descanso, crioterapia y relajación
Respetar la regla: «entre dos ejercicios de rehabilitación, más tiempo de descanso que de trabajo». Si es
posible, el descanso debe hacerse en decúbito. Puede
asociarse la relajación.
En los pacientes que mejoran con el frío, el kinesiterapeuta debe implementar la crioterapia diaria y explicar

10

.3

Definición: los ejercicios aeróbicos son ejercicios de
resistencia. Producen un aumento (leve o manifiesto)
del consumo de oxígeno y de la frecuencia cardíaca. Por
el contrario, los ejercicios breves e intensos utilizan el
metabolismo anaeróbico.
Actualmente se reconoce la importancia de mejorar
las capacidades aeróbicas en las formas oligosintomáticas de EM mediante un reentrenamiento al esfuerzo
moderado y progresivo [9, 14]. Sin embargo, en general el
kinesiterapeuta debe frenar al paciente al inicio de la
progresión para evitarle un cansancio demasiado
intenso, pues esto lo incitaría a abandonar los ejercicios.
En la prosecución del tratamiento, ante cada deterioro físico o desaliento, el kinesiterapeuta debe sensibilizar al paciente para la práctica regular de un ejercicio
aeróbico (objetivo: 30 minutos diarios), aunque deba
prescindirse de los demás ejercicios (calentamiento,
fortalecimiento, etc.).
Los ejercicios aeróbicos que más se indican en las
formas oligosintomáticas son: caminar al aire libre o en
una cinta rodante (Fig. 10), escaleras, bicicleta fija,
stepper (Fig. 11), natación en piscina con agua fresca,
bicicleta elíptica, jogging, plataforma computarizada,
etc. Para evitar la monotonía, cada día de la semana
puede programarse una actividad distinta.


Figura 13. Ejercicio de calentamiento de los isquiosurales,
asociado al autoalargamiento de la columna vertebral.
Figura 11. Segundo ejemplo de ejercicio aeróbico: stepper.
La duración aumenta hasta unos 20 minutos. Este ejercicio
(efectuado delante de un objeto estable del que el paciente
puede sostenerse si pierde el equilibrio) es preferible a la bicicleta
ﬁja, que no necesita control del equilibrio.

el plano frontal durante la marcha, de los erectores de
la columna vertebral, etc., el trabajo activo permite
fortalecer los agonistas y combatir la posible espasticidad de los antagonistas. El trabajo isométrico o excéntrico es más fácil que el trabajo concéntrico. En éste, la
espasticidad de los músculos antagonistas es exacerbada
por el estiramiento.

Trabajo de los cambios de posición
y del equilibrio postural
Ejemplos de trabajo de cambios de posiciones: pasar
de la «bipedestación» a «acostado en el suelo» y de
vuelta a la «bipedestación», de posición de «galán» a
«de rodillas» y de vuelta a la primera varias veces
(50 repeticiones).
Ejemplos de posiciones cronometradas por el
paciente: apoyo monopodal derecho e izquierdo, «Romberg sensibilizado» (un pie delante del otro), posición de
«galán», etc.
Estos ejercicios se reservan para los pacientes más
motivados y los que menos se cansan, ya que no son
indispensables en esta fase de la EM.

Educación terapéutica
Figura 12. Ejercicio de calentamiento de los aductores, asociado al autoalargamiento de la columna vertebral. Esta posición
es preferible al estiramiento en posición sentada porque cansa
menos y la columna se dispone naturalmente en mejor posición
(se evita la cifosis dorsolumbar).

El conocimiento de los resultados (principalmente la
duración del ejercicio cuantificada en minutos) es un
factor de motivación y de progresión.
Un cardiofrecuenciómetro permite controlar los
efectos del entrenamiento sobre la frecuencia cardíaca y
fijar el límite máximo que no debe superarse.
Este trabajo está contraindicado en las fases de
episodio evolutivo.

Ejercicios de calentamiento
Los ejercicios de calentamiento lentos y prolongados
deben centrarse en el estiramiento de los músculos
poliarticulares: aductores (Fig. 12), tríceps sural, recto
femoral, isquiosurales (Fig. 13) y pectorales. Estos
músculos tienden a retraerse y volverse espásticos en los
pacientes afectados de EM.
El autoalargamiento de la columna vertebral forma
parte de este programa. Los ejercicios de calentamiento
se nutren de técnicas inspiradas en el yoga y los niveles
de evolución motora.

Fortalecimiento muscular
En caso de debilidad de la flexión de la rodilla [15], de
los elevadores del pie, de la estabilización de la pelvis en

Control del cansancio
En la práctica, la mayoría de los pacientes con formas
oligosintomáticas no acepta su enfermedad y son poco
receptivos al programa de conservación de la energía.
Por ejemplo, una persona declaró: «¿Quieren ayudarme?
¡Dejen de decirme cómo manejar mi cansancio!»
La lectura en internet de artículos dirigidos a los
pacientes con EM puede ayudarlos a tomar conciencia
de la importancia de regular con método el cansancio y
la energía [11, 22]. Cuando el paciente está psicológicamente listo para establecer su planificación (lo que
puede requerir varias semanas, meses o años de
reflexión), el kinesiterapeuta suele convertirse en su
consejero.
No deben prohibirse las actividades habituales del
paciente, sino más bien ajustar las condiciones de
práctica (descansar a intervalos regulares, evitar las
prácticas bajo el sol, hidratarse, etc.). El objetivo es
prevenir los efectos indeseables del síndrome de fatiga
invalidante y el desarrollo de miniepisodios cuando se
supera el umbral máximo de cansancio.

Actividades de la vida diaria y actividades
profesionales
En esta fase, estas actividades pueden efectuarse sin
ayuda.
El programa, la frecuencia y la distribución de las
actividades y las fases de descanso son la base del
programa de conservación de la energía. Por tanto, es

11


necesario establecer pausas con regularidad e identificar,
suprimir o limitar las actividades que no son indispensables y las que liberan cantidades de calor incompatibles con la higiene de vida de un paciente con EM:
lavar la vajilla a mano (con agua caliente), planchar,
usar un secador de pelo mucho tiempo, cocinar sobre
una placa eléctrica, etc. Hay que pensar en comprar un
lavaplatos y los electrodomésticos deben ser de baja
emisión de calor (horno microondas, por ejemplo).
Al respecto, los beneficios de 30 minutos de la ducha
con agua fresca se anulan por completo al cabo de
30 minutos de exposición al calor en diversas actividades que no han sido adaptadas para estos pacientes.

“

Contenido de una sesión de kinesiterapia (lesiones
de gravedad intermedia):
• indispensables: un ejercicio de marcha (con o
sin ayuda técnica) cuantificado en metros y un
ejercicio de cambios de posiciones cuantificado en
número de repeticiones;
• si las capacidades del paciente lo permiten: las
escaleras, cuantificadas en número de peldaños;
• si queda energía: un ejercicio de equilibrio
postural cuantificado en segundos;
• facilitar la rehabilitación activa con:
estiramientos pasivos, período de reposo antes de
iniciar la sesión y entre los ejercicios, control de
factores que limitan la motricidad (cansancio,
dolor, etc.).

Actividades lúdicas, artísticas, físicas
y deportivas que se recomiendan en esta
fase
En teoría, estos pacientes pueden practicar numerosas
actividades. Según el profesor Pelletier, constituyen una
«desmedicalización» que permite olvidar la enfermedad.
También les brinda la oportunidad de conocer gente
(función social), en particular personas sanas. Además,
mantienen el ánimo y la motivación a largo plazo
(papel psicológico). Algunas pueden sustituir total o
parcialmente los ejercicios de autorrehabilitación, ya que
así pueden hacer un trabajo aeróbico. Un ejemplo de
actividad que recomendar a los pacientes que presentan
una forma oligosintomática es la gimnasia acuática en
piscina con agua fresca.
En la práctica, los pacientes que sufren de EM oligosintomática no suelen motivarse a expensas del trabajo
conjunto con personas válidas, ya que sus rendimientos
son menores que los del resto. Además, el cansancio que
sienten no siempre es entendido o aceptado por el
grupo. En las asociaciones para las personas en situación
de discapacidad, la dificultad es inversa, porque el
contacto y la asimilación con los pacientes más discapacitados pueden chocar a los que presentan una forma
oligosintomática.

Principios
Concepto de «evaluación-tratamiento»
Una evaluación es al mismo tiempo un aprendizaje.
Desde hace tiempo se sabe que la repetición de una
evaluación produce una mejora de las pruebas relacionadas con un proceso de aprendizaje. El concepto de
«evaluación-tratamiento» parte entonces de esta idea y
la aprovecha con fines terapéuticos.
Rehabilitación funcional simple e indispensable
La repetición sistemática de los ejercicios principales
de la evaluación funcional mejora la autonomía del
paciente. En cambio, la repetición de las evaluaciones
analíticas es una pérdida de tiempo y energía. Por
ejemplo: llevar el talón hacia la rodilla del lado opuesto.
Este ejercicio, inspirado en la evaluación neurológica
analítica [18], influye poco o nada sobre las actividades
funcionales [17].

Papel psicológico y consejos dietéticos
Una de las funciones prioritarias del kinesiterapeuta
es ayudar al paciente a mantener el ánimo. Más allá del
mero contacto humano, debe implementar los métodos
que permitan controlar la enfermedad junto a los demás
participantes, en particular el médico.
Debe incitar al paciente y sus allegados a cumplir las
reglas de higiene de vida, en especial las instrucciones
dietéticas para combatir el sobrepeso.

Importancia de cuantificar los pequeños progresos
El protocolo tiene en cuenta los pequeños progresos
del paciente, que no aparecen en las evaluaciones
funcionales «clásicas» debido a cierta falta de sensibilidad. Se trata de dar un valor numérico a los adelantos
que se producen en cada sesión gracias a un entrenamiento sistemático. Este conocimiento de los resultados
(CR) aumenta la motivación del paciente y mejora el
aprendizaje.

■ Kinesiterapia de las lesiones
de gravedad intermedia

Principio de la mayor simplicidad
Los rendimientos se cuantifican con una sola cifra,
pues esto simplifica su comprensión.
El CR simplificado es necesario y suficiente para
mejorar los rendimientos y la motivación, organizar una
progresión y fijar objetivos razonables. El CR es una
herramienta que permite organizar y acelerar de forma
considerable el aprendizaje y, por tanto, la rehabilitación, con la condición de que sea simple y claro.
Esta rehabilitación basada en la prueba que el
paciente recibe respecto a la eficacia del ejercicio es un
gran factor de motivación para una persona adulta
consciente y cooperativa. También permite motivar a los
familiares del paciente, al equipo médico y al kinesiterapeuta. El CR es una herramienta de rehabilitación de
pleno derecho, como lo es la movilización pasiva.

Control del cansancio y programa
de conservación de la energía
El kinesiterapeuta da su opinión sobre el programa
creado por el paciente y a menudo hace las veces de
referente para mejorar el uso del tiempo propuesto. Las
sesiones de kinesiterapia deben integrar este programa
de forma armoniosa, sin interailefondo, danza de saldes
posibles en esta etapa de la EM:rotocolo para permitir
que el paciente termine la rehabilitaciferir con otras
actividades que produzcan cansancio.

Protocolo de «evaluación-tratamiento
del equilibrio funcional» [23]
A causa del síndrome de cansancio invalidante, los
cuatro ejercicios que se recomiendan en este protocolo
son a menudo el único trabajo activo que estos pacientes van a efectuar en kinesiterapia.
Las fases de episodios evolutivos son contraindicaciones de este protocolo.

12


.4

Preparación indispensable
Al igual que en las formas oligosintomáticas, debe
prestarse atención a la preparación de cada ejercicio
(reposo antes de iniciar la sesión y entre cada ejercicio).
En los pacientes que mejoran con el frío, la crioterapia general facilita los ejercicios activos, por lo que ésta
se puede programar antes de la rehabilitación activa.


Las técnicas de relajación en decúbito podrían usarse
entre dos ejercicios activos. Producen una recuperación
excelente y hacen que el descanso sea de tipo
regenerativo.
Las movilizaciones pasivas lentas, las posturas
manuales o con ayuda de cojines, la preparación en
decúbito prono, etc., pueden hacerse fácilmente entre
dos ejercicios activos. Estas técnicas son muy útiles para
que el paciente con EM pueda combatir los trastornos
ortopédicos (disminución de las amplitudes articulares y
de la extensibilidad muscular). También permiten luchar
contra la espasticidad sin generar cansancio, razón por
la que son preferibles a los ejercicios activos de calentamiento, que exponen al riesgo de agotar al paciente y
disminuir la eficacia del protocolo.
Ejercicios adaptados a las posibilidades del paciente
El rehabilitador selecciona de la lista de ejercicios
aquellos que plantean al paciente una dificultad intermedia. Los ejercicios no deben ser demasiado difíciles
(riesgo de desaliento) ni demasiado fáciles (riesgo de
pérdida de tiempo y desmotivación).
Encontrar un ejercicio realmente acorde a las posibilidades del paciente puede llevar algunas sesiones.
A partir de entonces, puede instaurarse un aprendizaje serio a lo largo de varias sesiones.
Cada ejercicio seleccionado debe efectuarse con el fin
de ser mejorado en cada sesión de rehabilitación.

Figura 14. Aumento del perímetro de marcha. Paciente que
dejó de caminar varios meses como consecuencia de una quemadura de los muslos, lo que llevó a una posición en triple ﬂexión
permanente.

Procedimiento de aplicación
.8

Cuatro ejercicios solamente
El objetivo no es completar todos los casilleros de la
ficha, pues no todos los ejercicios están indicados. Sólo
se considerarán los ejercicios que supuestamente sean
capaces de producir una progresión.
En cada sesión de kinesiterapia, el entrenamiento se
ciñe a cuatro ejercicios como máximo:
• un solo ejercicio de desplazamiento, también llamado
de «equilibrio locomotor»;
• un solo ejercicio en escaleras si las capacidades del
paciente lo permiten;
• un solo ejercicio de cambios de posiciones, ida y
vuelta. Ejemplo: levantarse de una silla y volverse a
sentar (varias veces);
• un solo ejercicio de «mantenimientos de posiciones»
o «equilibrio postural estático».
Cualquier kinesiterapeuta puede aplicar fácilmente
este protocolo, incluso los alumnos en prácticas aún sin
experiencia, que en este ámbito pueden reemplazar a un
profesional sin sentirse perdidos.

.

.

Entrenamiento estricto

.

La duración del entrenamiento de cada actividad
debe ser suficiente para permitir que el paciente aproveche sus posibilidades de aprendizaje.
Gracias a la autoorganización de los movimientos, el
entrenamiento regular (también llamado «cantidad de
práctica») se acompaña de forma automática de una
mejora discreta pero eficaz de la calidad de la actividad.
Así, cuando el perímetro de marcha aumenta, mejoran
los parámetros espaciales, temporales, de energía y de
atención de los movimientos.
Cuantificación de los desplazamientos

.5

.6

.7

La cuantificación se hace en metros. Si el perímetro
de marcha con un andador (Fig. 14) aumenta de 25 a
32 metros, la escala permite cuantificar este «pequeño»
progreso cuando la sensibilidad de las otras escalas de
evaluación no es suficiente para objetivarlo. No hace
falta una precisión absoluta; basta con que el terapeuta
haga zancadas, considerando que cada una equivale más
o menos a 1 metro. El perímetro de marcha se evalúa
verbalmente en cada sesión. La evaluación escrita se
hace al inicio de la progresión y luego, de forma regular
(por ejemplo, cada 15 días).

.8

La marcha (con o sin ayuda técnica) es, en la mayoría
de los casos, el ejercicio principal para los pacientes de
gravedad intermedia.
Cuantificación de los rendimientos en las escaleras
Se anota el número de peldaños salvados por el
paciente sin detenerse ni perder el equilibrio.
En general, la progresión se efectúa hasta los
60-90 peldaños, un número suficiente para la mayoría
de los pacientes. El trabajo en las escaleras es un excelente ejercicio de equilibrio y resistencia aeróbica. Por
desgracia, no es apto para los pacientes más
discapacitados.
Cuantificación de los cambios de posiciones
En kinesiterapia, la verdadera progresión con un valor
concreto comienza cuando el paciente consigue efectuar
un ejercicio con plena autonomía. Los cambios de
posiciones se cuantifican simplemente en número de
repeticiones realizadas sin ayuda.
Esta «escala polivalente» permite evaluar con precisión los pequeños progresos que el paciente realiza en
cada sesión de rehabilitación y darle a conocer los
resultados de una forma fácil de entender, para incitarlo
a superar la marca en la sesión siguiente.
Las repeticiones permiten mejorar la resistencia del
paciente (progresos cuantitativos) y la coordinación
mediante ensayos-errores y autoorganización de los
movimientos (progresos cualitativos).
En los primeros momentos del aprendizaje, el
paciente puede necesitar ayuda manual (puntuaciones A
y B). El rehabilitador lo estabiliza mientras efectúa el
ejercicio y lo guía con las manos.
La ayuda manual debe suprimirse en progresión.
La ayuda de otra persona (también conocida como
facilitación, inhibición, orientación, manipulación,
resistencia-guía) no es conveniente en la etapa de perfeccionamiento del equilibrio y de la coordinación, en la
que representa un freno a los progresos del paciente.
• Las sensaciones cinestésicas son distintas a las que el
paciente siente si hace el movimiento por sí solo [24].
• El control de los parámetros espaciales y temporales
del movimiento también es diferente.
• La autoorganización de los movimientos sólo tiene
lugar cuando el paciente efectúa el ejercicio por sí
solo.

13


Cuadro I.
Ficha de tratamiento y valoración del equilibrio funcional.
DESPLAZAMIENTOS. Puntuación de la distancia: de 1 a 1.000 metros como máximo
Fechas

02/03/09

12/03/09

18/03/09

25/03/09

02/04/09

140

180

250

300

Silla de ruedas manual, distancia
Barras paralelas, distancia
Andador, distancia
Dos muletas, distancia
Una muleta, distancia

100

Marcha sin muletas, distancia
Carrera, distancia
La marcha en cinta rodante a velocidad lenta y sosteniéndose puede sustituir a la marcha con andador.
La marcha en cinta rodante sin sostenerse puede sustituir a la marcha sin muleta.
La carrera en cinta rodante también puede indicarse a los pacientes menos afectados.
Comentarios
Con una muleta, el gasto energético es elevado. La espasticidad y el cansancio limitan el perímetro de marcha.
Con dos muletas, la espasticidad aparece más tarde. El perímetro de marcha aumenta y el cansancio no es excesivo.
Entre cada ejercicio, el tiempo de reposo es igual o superior al tiempo de trabajo

Cuadro II.
Ficha de tratamiento y evaluación del equilibrio funcional.
ESCALERAS. Puntuación del número de peldaños: de 1 a 60 como máximo
Fechas

02/03/09

12/03/09

18/03/09

16

32

25/03/09

02/04/09

32
16

32

Escaleras con apoyo
Subir con ambas manos en las barandillas
Subir con una sola mano en la barandilla
Bajar con ambas manos en las barandillas
Bajar con una sola mano en la barandilla
Subir las escaleras sin apoyo
Apoyando ambos pies en cada peldaño
Apoyando un solo pie por peldaño
Bajar las escaleras sin apoyo
Apoyando ambos pies en cada peldaño
Apoyando un solo pie por peldaño
Comentarios
El ascenso de las escaleras permite fortalecer la flexión de los miembros inferiores y, por tanto, combatir la espasticidad en extensión, que
en este paciente es predominante. De los pisos altos se baja en ascensor para economizar energía y poder efectuar otros ejercicios (se trata
de un paciente cansado).
.9

.10

.11

.12

.

Ejemplo de aplicación del protocolo

Al contrario de la tendencia natural que consiste en
ayudar a una persona en situación de discapacidad, el
kinesiterapeuta debe evitar el contacto físico con el
paciente en esta etapa. Hay que adecuar las condiciones
de práctica (con las ayudas técnicas necesarias) para que
el paciente pueda empezar lo antes posible una progresión sin ayuda. La Figura 9 presenta la planificación
de la práctica para el ejercicio «posición sentadabipedestación y bipedestación-posición sentada».
Cuantificación del mantenimiento de las posiciones

.9

En cada posición, una cuantificación entre
0-120 segundos permite evaluar el progreso, por mínimo
que sea.
Si la posición se mantiene durante un tiempo inferior
a 5 segundos, el ejercicio es demasiado difícil.
Si la posición se mantiene por un lapso de
10-90 segundos, el ejercicio es adecuado y el paciente
puede progresar gracias a un aprendizaje reiterado a lo
largo de varias sesiones.
Si la posición se mantiene durante 120 segundos o
más, el ejercicio es demasiado fácil.

14

.1

Desplazamientos (Cuadro I)
El Cuadro I ilustra la progresión de un paciente cuyo
perímetro de marcha con muleta es de 100 metros. El
kinesiterapeuta propone el uso de dos muletas para
mejorar la calidad de la marcha, disminuir la cojera y
facilitar el entrenamiento al esfuerzo. El paciente es
escéptico y considera la muleta complementaria como
un signo de agravamiento de la enfermedad. De todos
modos, decide intentarlo. Con dos muletas, la espasticidad invalidante aparece más tarde, el gasto energético se
minimiza y el cansancio es menor. El perímetro de
marcha aumenta hasta alcanzar los 300 metros. Ante la
evidencia de sus excelentes resultados, el paciente está
muy satisfecho y acepta el uso de dos muletas. Este caso
clínico ilustra el beneficio de poner a prueba distintas
formas de rehabilitación mediante una cuantificación de
los rendimientos que sea fácil de comprender.
Escaleras (Cuadro II)
Este paciente sube 16 peldaños (es decir, un piso)
apoyando las dos manos en la barandilla al inicio de la


Cuadro III.
CAMBIOS DE POSICIONES. Puntuación del número de repeticiones
Fechas

02/03/09

12/03/09

18/03/09

25/03/09

02/04/09

2

4

5

5

Posición sentada-acostado y acostadoposición sentada + ayuda técnica
Sin ayuda técnica
Cama-silla de ruedas y silla de ruedas-cama
+ ayuda técnica
Sin ayuda técnica
Posición sentada-bipedestación y
bipedestación-posición sentada + ayuda
técnica
Sin ayuda técnica
Bipedestación-suelo y suelo-bipedestación + 2
ayuda técnica
Sin ayuda técnica
Escala polivalente
O: ninguna participación eficaz
A: con ayuda de ambas manos del asistente
B: con ayuda de una mano del asistente
1: sin ayuda, una vez
2: sin ayuda, dos veces, etc.
Cada práctica implica hasta 5 repeticiones. Los ejercicios principales, como «posición sentada-bipedestación y bipedestación-posición
sentada», se pueden hacer hasta 50 veces para combatir la desadaptación al esfuerzo.
Comentarios
A partir del 12/03/09, el ejercicio «bipedestación-suelo y suelo-bipedestación» se efectúa sin más apoyo que el suelo.
A partir del 18/03/09, el ejercicio se efectúa sin la presencia tranquilizadora del terapeuta.

Interferencias de las actividades lúdicas,
físicas o deportivas con el protocolo

progresión. La subida de las escaleras permite fortalecer
la flexión de los miembros inferiores y, por consiguiente, combatir la espasticidad en extensión, que es
predominante en este paciente.
El paciente baja de la planta alta en ascensor para
economizar la energía y permitir la práctica de los otros
ejercicios (se trata de un paciente fatigado). Al final de
la progresión, sube 32 peldaños (dos pisos) apoyando
una sola mano en la barandilla, pues su equilibrio ha
mejorado.
Cambios de posición (Cuadro III)

.9

Al inicio de la progresión, este paciente efectúa dos
series de «bipedestación-suelo y suelo-bipedestación con
ayuda técnica», sostenido por los barrotes de las espalderas. Al final de la progresión, el ejercicio se efectúa
cinco veces «sin ayuda técnica», es decir, sin más sostén
que el suelo. Para mejorar la resistencia y combatir la
desadaptación al esfuerzo, entre cada ejercicio no hay
período de descanso. El reposo acostado tiene lugar
después de las repeticiones y antes de hacer el ejercicio
siguiente.
Mantenimientos de posición (Cuadro IV)

.13

.14

Razones expuestas para justificar estas actividades: si
se hacen de manera regular y moderada, sus beneficios
son indiscutibles. Permiten mejorar el ánimo y el estado
físico de los pacientes y, además, facilitan su integración
social.
Hay un número considerable de actividades posibles
en esta etapa de la EM: natación en piscina con agua
fresca, gimnasia acuática (son las actividades que más se
recomiendan), esquí de fondo, baile de salón, fitness,
gimnasia china (taichi y qi gong), equitación, tenis de
mesa, etc.
A pesar de todas estas razones, son actividades que
cansan al paciente y agotan su energía. El cumplimiento
del protocolo en condiciones satisfactorias se hace
imposible.
Si se pretende desarrollar seriamente el protocolo, lo
sensato es programar las actividades deportivas otro día
de la semana.

Inconvenientes de hacer más de cuatro
ejercicios

Al inicio de la progresión, puede mantener la bipedestación con los pies separados 10 cm durante
96 segundos. Cuando pierde el equilibrio y se aferra a la
mesa que tiene delante, el cronometraje se detiene. Al
cabo de 4 semanas de entrenamiento, consigue mantenerse 114 segundos con los pies juntos.

Ejemplo: el kinesiterapeuta escogió como ejercicio del
protocolo la «marcha con dos muletas». El paciente, por
su parte, también quiso hacer «marcha con una sola
muleta». Tras hacer estos dos ejercicios, el cansancio
hizo imposible el desarrollo de los tres ejercicios restantes del protocolo.

Peligros e interferencias de las demás técnicas activas

Inconvenientes del trabajo no funcional
de los miembros inferiores

A causa del síndrome de fatiga invalidante, cada
ejercicio que se agrega al protocolo de «evaluacióntratamiento del equilibrio funcional» disminuye su
eficacia. La mayoría de las veces, hay que suprimir uno
o dos ejercicios del protocolo para permitir que el
paciente termine la rehabilitación sin agotarse.

Las razones esgrimidas para tratar de justificar el
fortalecimiento muscular de los miembros inferiores con
técnicas no funcionales ya se han desarrollado.
En opinión de estos autores, estas técnicas se justifican más en las formas oligosintomáticas, cuando el

15


Cuadro IV.
MANTENIMIENTOS DE POSICIONES. Puntuación de 1 a 120 segundos como máximo
Fechas

02/03/09

12/03/09

18/03/09

25/03/09

02/04/09

15

40

96

114

Mantener la pelvis levantada
Posición sentada sin respaldo ni ayuda de los miembros superiores,
con los pies apoyados en el suelo
Sin apoyar los pies en el suelo (posición sentada sobre una mesa alta)
Bipedestación con los pies separados y apoyando ambos miembros
superiores
Apoyando un solo miembro superior
Sin apoyar los miembros superiores
Sin apoyo y con los ojos cerrados
Pies separados 20 cm
Pies separados 10 cm

96

Bipedestación con los pies juntos y los ojos abiertos
Con los ojos cerrados
Unipodal derecha, con los ojos abiertos
Unipodal izquierda, con los ojos abiertos
Comentarios

El trabajo en cinesímetro (adaptando la separación de los pies y la dificultad de los ejercicios a las posibilidades de cada paciente) puede
sustituir a los mantenimientos de posiciones.
Entre el 02/03/09 y el 18/03/09, el ejercicio «pies separados 10 cm» se vuelve demasiado fácil (el paciente puede mantener la posición durante más de 120 segundos). Se indica entonces un ejercicio más difícil.

perímetro de marcha es superior a 1 km y el protocolo
de evaluación-tratamiento no está indicado.
En la fase de gravedad intermedia, para evitar un
cansancio adicional es preferible indicar un ejercicio
funcional del protocolo.
Por ejemplo, para fortalecer los músculos flexores de
la cadera, la rodilla y el tobillo (dorsiflexión) cuando la
espasticidad predomina en los extensores, es mejor la
subida de las escaleras (Fig. 6). Por desgracia, este trabajo
funcional es imposible a partir del nivel 6.5 de la EDSS.
Para que estos pacientes puedan hacer los otros ejercicios del protocolo a pesar de todo, es preferible fortalecer los flexores mediante un trabajo que sea poco
cansado en decúbito (Figs. 7 y 8).
Para luchar contra el déficit de los extensores, la
eficacia de los ejercicios funcionales es claramente
superior a la de los demás ejercicios. Por ejemplo:
«posición sentada-bipedestación-posición sentada» en
progresión de hasta 50 repeticiones (Fig. 9).

Inconvenientes del trabajo activo
(abdominales, dorsales) en caso
de raquialgias
Para evitar un cansancio excesivo, por lo general se
alterna una sesión de protocolo con otra de rehabilitación vertebral activa, lo cual divide a la mitad la eficacia
del protocolo.

Interferencias de los aparatos de marcha
robotizados
Consiste en la deambulación con un arnés de suspensión sobre una cinta de marcha asociada a un sistema
robotizado que permite guiar los movimientos de los
miembros inferiores.
Razones esgrimidas para justificar este trabajo: puede
efectuarse una progresión cuantificada de los ejercicios;
la deambulación asistida reproduce los movimientos de
la marcha normal de la persona sana.
En la práctica, la marcha robotizada no puede sustituir a los ejercicios de deambulación habituales, que se

16

acercan más al uso funcional y que permiten la autoorganización de los movimientos en función de las presiones impuestas por la enfermedad.

Interferencias del trabajo con cinesímetro
y otras plataformas

.15

Permiten trabajar el equilibrio de forma lúdica gracias
a programas de juego. Estos ejercicios son comparables
a las situaciones posturales de todos los días, con las
«invariantes» propias de las situaciones funcionales:
bipedestación, control del centro de gravedad en los
movimientos voluntarios, etc.
Inconvenientes: estos programas de juegos son muy
cautivadores. Por esta razón, el paciente corre el riesgo
de pasar mucho tiempo en la plataforma y no le queda
energía para los otros ejercicios del protocolo. Para
evitar esta desviación, la deambulación, las escaleras y
los cambios de posiciones (que son prioritarios) deben
efectuarse antes del trabajo en el cinesímetro. En lo que
se refiere a los «mantenimientos de posiciones», en
algunos casos se suspenden para evitar un cansancio
excesivo.

Interferencias de los «niveles de evolución
motora»
Las posiciones de los niveles de evolución motora
(NEM) (conocidas desde hace milenios en yoga) permiten conservar las amplitudes articulares, la extensibilidad muscular, la fuerza y el equilibrio postural, etc. Estas
posiciones se usan mucho y han demostrado su eficacia
en rehabilitación neurológica. Sin embargo, después de
un trabajo formal con algunos ejercicios inspirados en
los NEM, el paciente con EM en fase de gravedad
intermedia no es capaz, debido al cansancio, de mejorar
sus rendimientos funcionales de deambulación, de
transferencias o de subida de escaleras. Por eso, el
empleo de los NEM disminuye (o anula por completo)
la eficacia del protocolo de «evaluación-tratamiento del
equilibrio funcional».


Inconvenientes de las técnicas orientales
Para eliminar el estrés, mejorar el equilibrio, la
flexibilidad, la energía, etc., pueden indicarse ejercicios
de taichi chuan, qi gong, yoga, do in, etc. Pero, paradójicamente, estos ejercicios le quitan energía al paciente
y le impiden efectuar de forma correcta los ejercicios del
protocolo.

.16

Transferencia activa-asistida de la cama a la silla
de ruedas

■ Tratamiento de las lesiones
profundas
El tratamiento de las lesiones profundas es multidisciplinario. El kinesiterapeuta forma parte de un equipo
de salud idealmente constituido por un médico, un
miembro del personal de enfermería, un asistente social,
un auxiliar de clínica, un ergoterapeuta, un protesistaortesista, etc.

“

.2

Reentrenamiento al esfuerzo
Cambios de posiciones y transferencias
Los pacientes afectados por una lesión profunda son
incapaces de hacer sin ayuda la transferencia de la cama
a la silla de ruedas. Esta incapacidad puede motivar el

Los pacientes «profundos» menos discapacitados
(entre las puntuaciones EDSS 7.5-7.0) pueden ayudar al
equipo de salud participando en las transferencias de
forma activa. Un entrenamiento bien realizado puede
contribuir a aumentar la participación del paciente. En
los casos más favorables, al final de la progresión, los
pacientes pueden efectuar la transferencia de la cama a
la silla de ruedas por sí solos [25]. Una escala polivalente
(Cuadro V) y el protocolo ya descrito para las lesiones
de gravedad intermedia permiten cuantificar los
resultados.
Ejercicios que pueden ayudar al paciente a participar
en la transferencia de la cama a la silla de ruedas


Contenido de una sesión de kinesiterapia (lesiones
profundas):
• indispensable: mejorar con el entrenamiento
una o varias actividades de la vida diaria
(cuantiﬁcadas en número de repeticiones);
• si las capacidades del paciente lo permiten: un
ejercicio de reentrenamiento al esfuerzo;
• respecto a los demás participantes (familia y
equipo de salud): técnicas de cuidados
(colocación y movilización del paciente con
ortesis, eliminación de secreciones bronquiales y
trabajo respiratorio, etc.).

ingreso del enfermo en un centro específico (o su
hospitalización) y generar dificultades para su vuelta al
domicilio.

.2

Siempre que sea posible, el kinesiterapeuta debe tratar
de mejorar la fuerza de los extensores de los miembros
inferiores, de los extensores y de los flexores de los
miembros superiores. En la práctica, se usan sobre todo
estos ejercicios:
• «posición sentada-bipedestación y bipedestaciónposición sentada» (Fig. 9): es un ejercicio muy importante y prioritario, que debe efectuarse siempre que
las posibilidades del paciente lo permitan. Cuando el
paciente mejora claramente este ejercicio, las transferencias se hacen más fáciles. Por tanto, ambas actividades «correlacionan». Es posible esperar pues que el
paciente abandone el nivel EDSS 7.5 (transferencias
cama-silla de ruedas imposibles) y vuelva al nivel
EDSS 7.0 (transferencias eficaces);
• propulsión manual (push-up): se trata de reforzar el
impulso de los miembros superiores sobre los brazos
de la silla de ruedas. Si le es posible, el paciente puede
empujar también con los pies. El ejercicio es eficaz si
la pelvis se despega del sillón. Cuando el ejercicio es
muy difícil en posición sentada, se puede iniciar la
progresión con un respaldo inclinado a 35° (o más) y
la cabeza contra el reposacabezas. Hay que levantar
los calzapiés de la silla de ruedas para llevar los pies
sobre el suelo y los miembros inferiores en la mayor
extensión posible, pues esto facilita la propulsión. El

Cuadro V.
Ejemplo de ﬁcha de evaluación-tratamiento «abierto» en las actividades de la vida diaria (paciente con una lesión profunda).
Apellido del paciente:

Nombre:

Examinador:

Fechas

02/02/09

09/02/09

12/02/09

Vestimenta: ponerse y sacarse una chaqueta

A

B

5

Higiene: enjabonarse la parte superior del cuerpo en posición sentada

B

B

Cuidado de la apariencia: peinarse

B

1

Uso de los servicios: tirar de la cadena

B

Alimentación: comer con una cuchara sin derramar

16/02/09

1

1
B

Actividad usual: apuntar sobre dianas con una esfera de 1
arrastre (trackball)

8

Otras actividades: abrir los pestillos

22
1

B

Hacer la limpieza: pasar el aspirador en posición sentada

5
B

Prepararse para comer: tender la mesa

1

24

32

5

B

Escala polivalente
O: ninguna participación eficaz
A: con ayuda de ambas manos del asistente
B: con ayuda de una mano del asistente
1: sin ayuda, una vez
2: sin ayuda, dos veces, etc.
En algunos casos se puede llegar hasta 50 repeticiones para favorecer el reentrenamiento.


17


objetivo es encontrar una posición de partida propia
que facilite la realización del ejercicio. En progresión
se va rectificando el respaldo y se suprimen lo antes
posible las otras facilitaciones;
• tracción manual (pull-up): se trata de reforzar la
tracción con un trapecio de cama que permita elevar
una parte del peso del cuerpo. Los músculos que
trabajan en este ejercicio son distintos a los que
intervienen en el push-up. Se trata, en especial, de
fortalecer los flexores del codo, que pueden cumplir
una función considerable en la autonomía del
paciente.

.12

.17

Posición sentada-acostado y acostado-posición
sentada
Este cambio de posición puede facilitarse con un
dispositivo elevador del tronco o con varias almohadas.
La tracción con las manos desde un trapecio de cama o
las barras laterales también puede ser útil. La escala
polivalente se usa para otorgar un valor concreto a los
resultados y ofrecer al paciente una información simple
y eficaz de éstos.
Figura 15. Cronometrado de la posición sentada con los ojos
cerrados y autoalargamiento máximo.

Aumento del perímetro de desplazamiento
en silla de ruedas manual
El aumento del perímetro de desplazamiento permite
mejorar la autonomía y disminuir la desadaptación al
esfuerzo. Los resultados se cuantifican en metros.

Pedaleo activo-asistido con cicloergómetro
motorizado
Este ejercicio permite combatir la atrofia de los
músculos extensores de los miembros inferiores por falta
de uso, así como la desadaptación consecutiva a la
restricción de la actividad física. Al final de la sesión, el
ordenador adiciona los tiempos activos, lo que constituye un CR motivador. También puede usarse este
aparato para «pedalear» con los miembros superiores.

Trabajo activo-asistido
Durante la movilización pasiva manual, el kinesiterapeuta invita al paciente a participar del movimiento en
la medida de sus posibilidades y de su fuerza muscular:
«¡Ayúdeme a efectuar el movimiento!», «¡Apóyese en
mis manos y empuje!» Los movimientos pueden ser
analíticos o globales, por ejemplo, inspirados en las
diagonales de Kabat. El trabajo activo-asistido requiere
mucho tiempo y el beneficio funcional es difícil de
valorar. Por eso, en general sólo se usa cuando las otras
técnicas de fortalecimiento son inaplicables.

Apneas cronometradas
La mayoría de los pacientes afectados por una lesión
profunda no pueden hacer un esfuerzo muscular lo
suficientemente intenso como para entrenar el corazón
y los pulmones, pero al menos pueden participar de
manera eficaz en las apneas. En la práctica, se cronometran las apneas con el fin de aumentar las frecuencias
ventilatoria y cardíaca. Después de cada apnea, se
obtiene de forma automática una hiperventilación
refleja y un aumento de la frecuencia cardíaca. Cuanto
más tiempo dura la apnea, más eficaz es este mecanismo. Esta técnica constituye no sólo un entrenamiento cardioventilatorio, sino también una forma de
oponerse a la acumulación de secreciones bronquiales
gracias a un aumento reflejo del flujo ventilatorio.
Al igual que todos los ejercicios que se indican a los
pacientes con EM, esta técnica no puede usarse si hay
contraindicaciones médicas (cardiopatías) o grandes
dificultades para su práctica: descoordinación, déficit
motor, dificultad para comprender o ejecutar las instrucciones, etc.

.18

posiciones que deben cronometrarse: posición sentada
con los pies apoyados en el suelo (Fig. 15).

Rehabilitación de las actividades
de la vida diaria
Las actividades de la vida diaria pueden mejorar con
el entrenamiento y la repetición.
Sin embargo, el kinesiterapeuta no tiene el tiempo
suficiente como para hacer la rehabilitación de todas las
actividades de la vida diaria, por lo que debe pedir
entonces la cooperación del propio paciente o de sus
allegados.
En rehabilitación, el entrenamiento se dirige tan sólo
a algunas actividades infrautilizadas y respecto a las
cuales es probable lograr una progresión. Se trata a
menudo de acciones que el paciente se ve impulsado a
hacer naturalmente en el curso de las sesiones de
kinesiterapia: quitarse y ponerse la chaqueta, etc. La
escala polivalente (Cuadro V) permite cuantificar los
pequeños progresos del paciente y, por tanto, vigilar la
progresión sesión tras sesión.
La progresión alcanzada se usa para incitar al paciente
y a sus allegados (familia, ayuda a domicilio, personal
de enfermería, etc.) a mejorar las otras actividades de la
vida diaria que son infrautilizadas.
Para consignar los resultados y objetivar el trabajo
efectuado por el paciente, puede usarse la ficha de
evaluación-tratamiento «abierta». En este tipo de ficha
pueden anotarse tantos ejercicios como se quiera y se
pueden describir en detalle.
Es posible hacer otros tipos de evaluaciones, como
por ejemplo la medida de independencia funcional
(MIF) o el índice de Barthel. La ventaja de estas evaluaciones es que son exhaustivas. Sin embargo, sus elementos carecen de especificidad y no implican el
concepto de repetición, esencial en rehabilitación
diaria [17]. Por eso, los pequeños progresos, tan importantes para el enfermo y sus allegados, corren el riesgo
de pasar inadvertidos.
Ejemplo: en la MIF, si después del entrenamiento el
paciente logra abrocharse sin ayuda los botones más
grandes de la chaqueta pero no los más pequeños, la
puntuación sigue siendo la misma.

Trabajo del equilibrio postural

Instalaciones, ayudas técnicas
y prótesis

El kinesiterapeuta elige y cronometra una posición
que presente una dificultad intermedia. Ejemplo de

El kinesiterapeuta desempeña un papel considerable
en la elección y uso de una nueva ayuda técnica o de

18


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