kap9; prevention, screening, Fletcher

1. Prevention
Kap 9 - Fletcher
Jonas Ludvigsson 2009

2. Typer av prevention
• Vaccinering (barn: polio; vuxna: influensa)
• Screening (hitta asymptomatisk sjd /
riskfaktor) - alla åldrar
• Livsstil (köpa bilbarnstol; minska alkohol...) -
viktigt att bara använda ”effektiva metoder”
• Medicinsk behandling: folsyra till gravida;
statinbehandling till de med högt kolesterol

3. Preventionsnivå 1
• Primär* (förhindra orsaker, vilket också
förhindrar sjd från att bryta ut): folsyra/
vaccinera/undvik oskyddat sex
*ofta utanför sjukvården

4. Preventionsnivå 2
• Sekundär* (identifiera symptomfri eller
tidig sjukdom): mammografi, F-Hb
1) anamnes: -snusar du?
2) undersökning: blodtryck
3) lab-test: S-kolesterol
*ofta inom sjukvården
4) övrig us: endoskopi
*ofta distriktsläkare

5. Preventionsnivå 3
Även aktuellt för
döende patienter
• Tertiär* (förhindra försämring/
komplikationer hos redan sjuka):
• Ex1. Beta-blockerare mot re-infarkt.
• Ex2. Hålla bra blodsocker och genomföra
ögnkontroller/fotkontroller för att minska
komplikationer av diabetes...
*”går i” behandling

6. För vad ska vi screena?
•Sensitivitet
•Specificitet
•Svårt att genomföra?
•Kostnad
• Hur mycket lidande: 5 D’s •Säkerhet
•Acceptans
• Hur bra är screeningtestet?
• Hur bra är primär-intervention?
• Hur bra är sekundärprevention när sjd är
etablerad...

7. Burden of suffering
• Bara mycket svåra sjukdomar/tillstånd bör
föranleda screening
• Vilka risker medför tillståndet*
• Hur vanligt är det? (ovanligt: få har hjälp...)
*bakteriuri:
inte bra för gravida och inför uro-kirurgi,
annars ofarligt...

8. Screening tests
1a screen 2a screen
• Färre fynd med upprepad
testing
• Första screening =
prevalence screen
• Andra screening =
incidence screen (lägre PPV)

9. Screening bias 1
• Lead time B*. - tid från upptäckt sjukdom
tills tidpunkt när den ”skulle ha upptäckts”
• Förlänger automatiskt överlevnad
*Beror på:
•hur snabbt sjd progredierar
•hur tidigt screening-testet kan upptäcka sjd
...men mer sjd-tid, ej mer överlevnadstid

10. Screening bias 2
1a screen 2a screen
• Length time bias
• De tumörer som upptäcks är
långsamväxande, förhållandevis
benigna
• Bättre överlevnad
• Aggressiva tumörer ger symptom
och upptäcks utan screning

11. Screening bias 3
• Compliance bias - huruvida patienter
följer medicinska råd!?
• Viktigt att räkna in alla händeler - alla
dödsfall; alltså mortality rate, inte survival
rate (för att undvika lead-time bias)
Värdera effekten av coloskopi:
döda/kontroller - andel screenade?

12. Bra Screening test
• Hög sensitivitet + specificitet
•Vi letar efter sällsynta sjukdomar, även med specificitet
på 99% får vi problem... (falskt-positiva)
•Bara fånga ”late stage - disease”; vad vinner man då på
screening?
•Längd på follow-up för att identifiera ”missade fall” när
sensitivitet beräknas? - ”interval cancers”
för kort: Ca missas=hög sensitivitet för lång: Ny Ca inkluderas=låg sensitivitet

13. Screening:
Detection/incidence method
Detection method Incidence method
N, screeningupptäckt Ca 1 - (interval rate(S) / incidence rate(C)
N, screeningupptäckt + intervall-Ca
Problem Risk för viss
underskattning
•Hur långt intervall ska man använda?
•Hur vet vi att screeningupptäckt Ca
verkligen blir Ca/ger problem

14. Bra Screening-test
• Högt PPV (ökas genom att bara screena risk-
grupper) - mammografi bland kvinnor, 40 år (PPV:
1.7%); 80 år (9.5%).
• Enkelt och billigt (ta litet tid, helst inte kräva
särskilt läkarbesök - ex blodtryck)
• Behöva upprepas? Samma kostnad
•Koloskopi
• •F-Hb
Säkerhet (risker OK för sjuka) - •Tjocktarms-rtg
perforationer vid coloskopi per upptäckt cancer
• Acceptans för läkare/patient (Rtg-läkare)
• Labelling (psykologiska effekter, hos den som ÄR sjuk; ÄR frisk)

15. Negativa effekter av
screening
• Obehag
• Smärta (mamografi)
• Exponering för strålning
• Falskt-positiva resultat*
• Överdiagnostisering*

16. Falskt-positiva resultat
Screening
• Negativa psykologiska effekter (labelling)
• Även om falskt-pos fynd är ovanliga, så kan
de drabba många om hela befolkn screenas
Läkare ordinerar Mammografi
5% gräns för avvikelse:
flera prover 10 år...
Upprepad
slumpvis avvikelse
samtidigt - 50% minst ett
screening
vid mass-testning
”för säkerhets skull” positivt besked

17. Överdiagnostik
Screening
• När screening införs: rimligt med ökad
incidens initialt, men den bör därefter
sjunka.... om inte...
• Överdiagnostik (ex prostata-Ca /
Neuroblastom): cancertyper som kanske
aldrig givit kliniska tecken, alt tillbakabildas

18. Behandlingseffektivitet
• Efficaciousness (ideala betingelser)
• Effective (vanliga betingelser)
• Kostnad
Pneumokock-
• Bristande kunskap om vaccin

19. Vill du bli screenad?
• Informera
• Absoluta risker/vinster
• Ex. Mammografi-bröstcancer