Este documento trata sobre el trastorno bipolar. Resume los conceptos actuales del trastorno, incluyendo que es un trastorno cerebral crónico que causa episodios recurrentes de manía y depresión, con síntomas entre episodios. También describe nuevos objetivos de tratamiento a largo plazo, como prevenir recurrencias y lograr una eutimia funcional. Explica conceptos como la polaridad predominante de un paciente y el índice de polaridad de los medicamentos, que indica su equilibrio en prevenir recurrencias de manía y depresión

1. Trastorno Bipolar
Aproximación y nuevas estrategias de
Tratamiento

2. Concepto actual de trastorno bipolar (I)
Los trastornos bipolares son trastornos cerebrales complejos,
multidimensionales, recurrentes, progresivos y crónicos
La dimensión afectiva es la característica esencial pero no la
única expresión
A los episodios sindromicos se añaden deterioro funcional y
neurocognitivo debido a una sintomatología subsindrómica
interepisódica.
Psicopatología no afectiva coexistente
Afecciones médicas generales

3. EL TRASTORNO BIPOLAR O LA MONTAÑA RUSA
Modelo de inestabilidad del ánimo.
Presencia de recurrencias frecuentes ( fases de hipomania-
manía alternantes con depresión).
Recuperación incompleta.
Funcionamiento interepisódico insatisfactorio.
Muchos pacientes presentan algunos síntomas interepisódicos
leves incluso en periodos de remisión mantenida.
La recuperación funcional tarda varios meses en aparecer tras la
remisión del episodio completo.

4. Trastorno bipolar o la montaña rusa
Hoy por hoy se considera un trastorno cerebral crónico de toda y para toda
la vida.
A veces tan complejo como su tratamiento es su diagnóstico.
Conseguir que su sintomatología se mantenga a un nivel subumbral
compatible con un buen nivel de actividad del paciente .
Lograr una buena tolerancia a la medicación para no deteriorar la actividad
del paciente y permitir que este pueda cumplir el régimen terapéutico sería
lo deseable en todos los pacientes.

5. EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
TRASTORNO PSIQUIÁTRICO EN FALLECIDOS POR SUICIDIO
30
25
20
15
10
5
0
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6. Reflexiones globales TB l
La asistencia en este trastorno se construye en torno a
la alianza terapéutica medico-paciente, indispensable
y complicada cuando :
la enfermedad dura toda la vida.
es multidimensional.
esta asociada a factores hereditarios.
es clave la adherencia terapéutica.
empeora o mejora en función de factores ambientales
habituales

7. Reflexiones globales ll
La depresión es un problema común y donde mayor tiempo están en el
curso longitudinal los pacientes con trastorno bipolar.
El riesgo de suicidio (20%-) es mayor en las fases mixtas y en los episodios
depresivos. Más si existe abuso de alcohol.
Alta comorbilidad psiquiátrica y física.
Los clínicos tenemos que trazar una línea fina entre el optimismo no realista
y el pesimismo nihilista; los tratamientos , si hay adherencia, no son
perfectos pero hay evidencia contundente de que mejoran la evolución y la
calidad de vida del paciente y de la familia.

8. Reflexiones globales lll
El tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar debe
centrarse en la enfermedad y no en el episodio. Facilita los
siguientes objetivos:
La implicación de la familia
La adherencia terapéutica
El reconocimiento del pródromos y de de los factores de riesgo
de recaídas, es decir el abordaje psicoeducacional.
La supervisión debe de ser regular, mas en periodos de riesgo,
y frecuente aunque el paciente funcione bien (6-12 anuales)-
Clave la monitorización y la disponibilidad

9. Tasas elevadas sin diagnosticar
Estudio Bipolar 2000 NDMDA de 600 pacientes bipolares:
69%
Inicialmente sin diagnosticar Diagnóstico previo más frecuente
Depresión unipolar
60%
35% eran sintomáticos durante más de
+10 años
10 años antes del diagnóstico correcto
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA),
Constituent Survey, 2001; Hirschfeld y cols., 2003

10. Los pacientes bipolares pasan casi
la mitad de sus vidas con síntomas
6%
9% Semanas asintomaticos
Semanas deprimidos
Semanas (hipo)maníacos
53%
Semanas mixtos o ciclando
32%
n = 146
13 años seguimiento
Judd et al., Arch Gen Psychiatry 2002

11. ¿Existen subgrupos de pacientes bipolares con
patrones de evolución consistentes?
3 grandes grupos
El primer grupo (15-20% de pacientes): Remisión completa y funcionamiento
general normal
El segundo grupo (10-15% de pacientes): Mala evolución
El tercer grupo (50-60% de pacientes): Evolución variable, gran
heterogeneidad, 20% deterioro funcional moderado, resto mayor o menor
grado de remisión y de ajuste global sin presentar una tendencia consistente.
Presentan algún grado de deterioro profesional, síntomas afectivos
subsindrómicos u ocasionales hospitalizaciones
Existe un considerable potencial tanto para la mejoría como para el
empeoramiento

12. Trastorno Bipolar: Nuevos objetivos
Manejo individualizado para distintos subgrupos de pacientes (tipo
largo plazo más allá de la resolución de los episodios agudos
ner una verdadera “eutimia” ajustando el tratamiento para:
omas residuales Mejorar la funcionalidad global y calid
urrencias
Vieta E. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2nd edition. London, 2009

13. Mantenimiento en Trastorno Bipolar: Objetivos y abordaje
terapéutico
Síntomas
Síntom. agudos . subsindrómicos Síntomas agudos Mantenimiento
Manía Depresión Prevención
recurrencias
Litio / Valproato
Litio / Valproato Litio
+ Lamotrigina
+ Antipsicóticos Valproato, Lamotrigina
+ Antidepresivos
+ Anticonvulsivantes Antipsicóticos atípicos
+ Antipsicóticos (Quetiapina LP)
Vieta E. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2nd edition. London, 2009

14. Sin embargo, esto no se corresponde con muchos tratamientos, en los que no
establece una estrategia de tratamiento en el largo plazo, sino una continuidad
con fármacos de fases agudas
Si bien clásicamente se han pautado diferentes tipos de fármacos para cada
una de las fases, en muchos casos además estos tratamientos se mantienen
en el tiempo:
N = 368 pacientes (71% TB tipo I); España
EPIDEP
EMBLEM N = 2.416 pacientes; 14 países
Número medio de fármacos en fase de mantenimiento: 2,7
Tras el episodio depresivo agudo, en el 49% de los pacientes se mantuvo el
antidepresivo
Majadas S et al. Rev Psiquiatría y Salud Mental 2009;2 (esp. Congreso):71
Rosa A et al. J Clin Psychiatry 2010;71:1000-6

15. Tratamiento de primera línea en Mantenimiento
Mo n o t e r a p ia ¬ L itio
¬ L a m otrig in a (lim ita d a e fic a c ia p a ra p re v e n ir
m a n ía )
¬ Va lp roa to
¬ O la n z a p in a
¬ Q u e tia p in a
¬ R is p e rid on a IM
¬ A rip ip ra z ol (p rin c ip a lm e n te p a ra p re v e n ir
m a n ía )
C o m b in a c ió n L itio o v a lp roa to +
¬ Q u e tia p in a
¬ R is p e rid on a IM
¬ Z ip ra s id on a
Yatham LN et al. Bip Disord 2009;11:225-255

16. ¿Cómo elegir el tratamiento de
Eficacia en base al NNT (Número necesario de pacientes a tratar)
Eficacia según la polaridad: IP (índice de polaridad)
Respuesta previa: en el episodio agudo, en mantenimiento
Perfil de tolerabilidad
Datos en monoterapia y/o combinación
Vieta E et al. Int J Neuropsychopharmacol 2011;14:1029-1049

17. NNT:
Definición: Número necesario de pacientes a tratar con un determinado
ármaco para obtener un efecto
A número más pequeño, es mayor la eficacia del fármaco
Solo se consideran significativos los NNT < 10
Popovic D et al. Psychopharmacology 2011;213:657-667

18. Polaridad Predominante
22%
44%
34%
PP Maníaca: al menos 2/3 episodios previos que cumplen criterios DSM-IV de episodio maníaco
PP Depresiva: al menos 2/3 episodios previos que cumplen criterios DSM-IV de episodio depresivo mayor
Colom F et al. J Affect Disord 2006;93:13-17

19. Polaridad maníaca:
HASTA 40% pacientes bipolares
Más bipolares I
Inicio del primer episodio más frecuente maníaco
Más joven e inicio precoz
Más abuso de sustancias
Más síntomas psicóticos
Más deterioro cognitivo
Más hospitalizaciones
Mejor respuesta a largo plazo a antipsicóticos atípicos
(Colom F et al., J Affect Disord 2006)
19

20. Polaridad depresiva:
HASTA 50-60% de los pacientes bipolares
Más bipolares II
Inicio del primer episodio más frecuente
depresivo
Mayor número de intentos de suicidio
Más frecuente patrón estacional
Más manifestaciones clínicas melancólicas
Mejor respuesta a largo plazo a lamotrigina
Más uso de antidepresivos
¿Papel de algunos antipsicóticos atípicos?
(Colom F et al., J Affect Disord 2006)
20

21. Polaridad Predominante
MANEJO A LARGO PLAZO 1ª LÍNEA
Si predomina Manía: Si predomina Depresión:
Proteger contra la polaridad Proteger contra la polaridad
maníaca depresiva
Considerar Considerar
litio, aripiprazol, quetiapina, quetiapina
valproato u olanzapina o lamotrigina
Goodwin GM et al. J Psychopharmacol 2009;23:346-388

22. Nuevo concepto: Índice de Polaridad (IP)
Indicador para establecer EL PERFIL de los tratamientos farmacológicos
para evitar las recurrencias y no su eficacia
NNT prevención Depresión > 1 mayor acción preventiva maníaca
IP =
NNT prevención Manía < 1 mayor acción preventiva depresiva
Fármaco ideal: IP lo más cercano a 1
NNT = nº pacientes necesarios a tratar para evitar una recurrencia
Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011

23. NNT: prevención de recurrencias
NNT NNT
p r e v e n c ió n p r e v e n c ió n
Ma n ía D e p r e s ió n
A rip ip r a z o l 8 ,8 3 8 ,5
R is p e rid o n a 4 ,4 5 3 ,2
IM
Z ip r a s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1
O la n z a p in a 4 .7 14
V a lp r o a to 2 1 ,3 1 0 ,5
L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2
L itio 4 ,4 6 ,1
Q u e tia p in a 3 ,5 4
Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011

24. NNT e IP: prevención de recurrencias
NNT NNT Í n d ic e
p r e v e n c ió n p r e v e n c ió n P o la rid a d
Ma n ía D e p r e s ió n
A rip ip r a z o l 8 ,8 3 8 ,5 4 ,3
R is p e rid o n a 4 ,4 5 3 ,2 1 2 ,1
IM
Z ip r a s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1 3 ,9
O la n z a p in a 4 .7 14 2 ,9
V a lp r o a to 2 1 ,3 1 0 ,5 0 ,4
L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2 0 ,4
L itio 4 ,4 6 ,1 1 ,4
Q u e tia p in a 3 ,5 4 1 Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
,1

25. NNT e IP: prevención de recurrencias
NNT NNT Í n d ic e A fin id a d
p r e v e n c ió n p r e v e n c ió n P o la rid a d D2
Ma n ía D e p r e s ió n (K i)*
A rip ip r a z o l 8 ,8 3 8 ,5 4 ,3 0 ,4
R is p e rid o n a 4 ,4 5 3 ,2 1 2 ,1 2 ,2
IM
Z ip r a s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1 3 ,9 3 ,1
O la n z a p in a 4 .7 14 2 ,9 20
V a lp r o a to 2 1 ,3 1 0 ,5 0 ,4
L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2 0 ,4
L itio 4 ,4 6 ,1 1 ,4
*Ki = constante de disociación
Q u e tia p in a 3 ,5 4 1 ,1 180
Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011

26. IP: equilibrio en prevención de recurrencias de ambas
polaridades
3, 4,
9 3
Ziprasidona Aripiprazol
1,1 12,
Quetiapina Olanzapina 1
Risperidona im
2,
9
IP=1
PPD PPM
Lamotrigina Litio
1,
Valproato 4
0,
4
Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011

27. Conclusiones
Es necesario establecer una estrategia a largo plazo en el manejo del
trastorno bipolar más allá de la resolución de los episodios agudos,
minimizando el riesgo de recurrencias
El tratamiento de mantenimiento debería ser elegido de acuerdo al
predominio de episodios previos maníacos o depresivos
Popovic D et al. Psychopharmacology 2011;213:657-667
Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011

28. Ventajas de la psicoeducación para el
tratamiento del Trastorno Bipolar
Percepción de una mejora en la calidad asistencial
Aumento de la frecuencia de visitas. Es más fácil
garantizar cierta eutimia.
Sentimiento de formar parte más activa del tratamiento y
de un equipo multidisciplinar
Potencia un papel más activo del paciente
Paso de la culpa a la responsabilidad. Primer paso para
aceptar el tratamiento.
Responde al derecho a la información de todo paciente
Da más sensación de seguridad al paciente

29. Mecanismos de acción
Objetivos de primer nivel
Adquisición de conciencia de enfermedad
Detección precoz de síntomas prodrómicos
Cumplimiento del tratamiento
Psicoeducación para el

30. Mecanismos de acción
Objetivos de segundo nivel
Control del estrés
Evitar el abuso de sustancias
Lograr una regularidad de hábitos
Prevención de la conducta suicida

31. Mecanismos de acción
Objetivos de “excelencia terapéutica”
Incrementar el conocimiento y el afrontamiento de las
consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros
Mejorar la actividad social e interpersonal interepisodios
Afrontar los síntomas residuales subsindrómicos y el
deterioro
Incrementar el bienestar y mejorar la calidad de vida

32. Gracias !!!