Este documento presenta el caso de un paciente de 81 años que acude a la consulta por dolor en la pierna derecha. El paciente presenta insuficiencia arterial grave, hipertensión, diabetes y sepsis, lo que ha causado necrosis y pérdida de tejido en la pierna. Se realizan exámenes y una tomografía que confirman el diagnóstico. El paciente es hospitalizado pero fallece poco después de ser dado de alta.

1. Estudiante: Johann Sebastian Urdiales Herrera
Docente: Dr. Washington Orellana

2. Datos de Filiación
Nombre: NN
Edad: 81 años
LN: Loja
LR: Loja
Instrucción: Primaria incompleta
Ocupación: Ninguna
Estado Civil: Viudo
Religión: Católica
Tipo de Sangre: Desconoce
Fecha de realización: 22/08/2013

3. Motivo de Consulta
 Dolor a nivel de MID

4. Enfermedad Actual
Paciente que es traído por vecinos, quienes refieren que
paciente cursa con cuadro de aproximadamente 3 meses de
evolución y sin causa aparente de dolor a nivel de miembro
inferior derecho, el mismo que dificulta progresivamente la
deambulación y se acompaña de edema a nivel de tobillo y
cambio de coloración de piel.
Cuadro se exacerba hace 1 semana aproximadamente,
motivo por el cual deciden traer el paciente a esta casa de
salud.

5. Revisión Actual de Sistemas
 Lo referido a la enfermedad actual
 Resto de sistemas aparentemente normal.

6. Antecedentes Patológicos Personales
 Refieren HTA sin tratamiento actual
 Refieren DM sin tratamiento
 Hipoacusia bilateral grave
 Dislalia grave
Antecedentes Patológicos Familiares
 No refiere

7. Información
 Indirecta
 Fuente de información dada por vecinos
 Información poco confiable.

8. Examen Físico
Signos Vitales
TA: 130/80 mmHg
FC: 89 lpm
FR: 18 x´
T: 37.5 °C

9. Paciente en decúbito prono, vigil, desorientado.
Fascies Psicoexpresiva: intranquilo
Fascies Somatoexpresiva: algico
Biotipo constitucional: picnico normosómico
Llenado capilar 3¨

10. Cabeza: Normocefalica, no protusiónes, ni
hundimientos
Ojos: presencia de pterigio bilateral interno, pupilas
isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas palidas.
FN: permeables. Oído: CAE semipermeable, con
abundante cerumen.
Boca: piezas dentales incompletas, en mal estado. MOS
Cuello: no adenopatías, movilidad conser vada

11. Tórax:
Corazón R1 y R2 rítmico, hipo fonético
Pulmones: MV disminuido en ambas bases pulmonares,
no ruidos sobreañadidos.
Abdomen: abombado, RHA presentes, suave, depresible,
no doloroso a la palpación superficial ni profundo.

12. Extremidades:
Miembros superiores: simétricos, tono y fuerza muscular
conservado
Miembros Inferiores:
 MID: se aprecia a nivel de 1/3 inferior de pierna signos de
necrosis y perdida de sustancia en cara anterior de
pierna y cambios de coloración a su alrededor , mismos
que comprometen todo el diametro de dicho sector.
Además de secreción purulenta de mal olor en
moderada cantidad. Edema ¾ que compromete 1/3
inferior de muslo, rodilla, pierna y pie, doloroso a la
palpación profunda.

14. Diagnóstico Diferencial
Insuficiencia Arterial y Venosa
Trombosis Venosa Profunda
Gangrena

15. Exámenes Complementarios
10/08/2013
GB 14000
N 84%
L 16%
HB 11.2
HCTO 33%
PLAQ 120000
TP 17´´
TPT 40´´
GLUCOSA 178
UREA 33
CREATININA 0.89
13/08/2013
GB 22000
N 86%
L 12%
HB 11
HCTO 31%
PLAQ 140000
TP 17´´
TPT 40´´
GLUCOSA 178
UREA 33
CREATININA 0.89

16. TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE
MIEMBROS INFERIORES
El trayecto de los grandes vasos arteriales se presentan tortuosos con
calcificaciones ateromatosas en su interior.
En el segmento arterial femoral derecho se presenta tortuosos, dilatado
en la femoral común, llamando la atención la disminución importante
del medio de contraste en el trayecto de la femoral superficial, lo que
provoca que el calibre de los vasos distales se presenten con una
disminución importante de su flujo en tiempos habituales. Presencia de
calcificaciones irregulares distribuidos en todo el trayecto arterial.
El trayecto arterial izquierdo se presenta dilatado, tortuoso sin embargo
el paso del medio de contraste se realiza en tiempo normal habitual.
El sistema arterial presenta importante colaterización de sus tributarias.

17. Diagnóstico Definitivo
Insuficiencia Arterial grave
HTA
DM
Sepsis
Pterigio

18. Resumen de su estancia
Luego de permanecer 4 días en el servicio de emergencias,
se decide su ingreso a este servicio, donde bajo normas de
asepsia y antisepsia se realiza escarectomia + limpieza
quirúrgica, encontrando abundante tejido necrótico y
secreción purulenta amarillenta de mal olor.
Permanece hospitalizado por aprozimadamente 3 días en
este servicio, pero familiares deciden solicitar el alta bajo su
responsabilidad, luego del cual 24 horas después, paciente
fallece en su hogar.