Presentacion de caso clinico y revision bibliografica de la valoracion y manejo perioperatorio del hipotiroidismo 14 de Septiembre 2012

1. Dr. José Luis Charles González
R4 Medicina Interna
Departamento de Endocrinología
Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León, México

2. Caso Clínico
Ficha de identificación
 Nombre: E. M. L.
 Sexo: Femenino
 Edad: 56 años
 L. Nacimiento: Guadalcázar, S. L. P.
 L. Residencia: Monterrey, N. L.
 Estado civil: Casada
 Religión: Católica
 Escolaridad: Primaria completa
 Ocupación: Ama de casa

3. Caso Clínico
Motivo de consulta
Valoración prequirúrgica por hipotiroidismo
Antecedentes Heredo-Familiares
 Madre finada hace 2 años por Alzheimer,
Hipertensión arterial sistémica

4. Caso Clínico
Antecedentes Personales No Patológicos
 Alérgica a Penicilina

5. Caso Clínico
Antecedentes Gineco-Obstétricos
 G2 P2 (3,800 y 3600 grs) Menarca 15 años
 Ritmo regular (30 x 8 días) Irregular últimos 3 años
 FUM 26 / 06 / 2012 IVSA 25 años
 PAP (-) Enero 2012 MPF Ninguno

6. Caso Clínico
Antecedentes Personales Patológicos
 1988 – Desarrolla hipertiroidismo por cuadro clínico
○ Ansiedad, palpitaciones, disfagia, temblor, diarrea ,
perdida de peso (20 kgs en 4 años)
 1992 – Es diagnosticada y recibe I -131 en IMSS #25
○ Manifiesta gradualmente clínica de hipotiroidismo
 1993 – Inicia tratamiento con Levotiroxina 150 mcg/día
○ Utilizo la misma dosis durante los siguientes años
○ Acudió cada 2 meses a control de hipotiroidismo

7. Caso Clínico
Antecedentes Personales Patológicos
 2008 – Cirugía menor para retirar lipoma
○ 1 x 2 cms en flanco izquierdo del abdomen
○ Benigno por histopatología
 2011 – Deja de acudir a controles médicos en IMSS
○ Perdió la derechohabiencia
○ Continuo con Levotiroxina a 150 mcg/día
 2012 – Regresan síntomas y signos de hipotiroidismo
○ Somnolencia, irritabilidad, fatiga, hiporexia,
piel seca, caída de cabello

8. Caso Clínico
Antecedentes Personales Patológicos
 Peso corporal
○ 1988 – 56 kgs
○ 1992 – 36 kgs
○ 1996 – 45 kgs
○ 2001 – 54 kgs
○ 2006 – 63 kgs
○ 2011 – 72 kgs
○ 2012 – 62 kgs

9. Caso Clínico
Padecimiento actual (Inicio)
15 días previo al ingreso
○ Hiporexia y dolor abdominal en epigastrio en postprandio
○ Automedicación con ranitidina y omeprazol con mejoría parcial
7 días previo al ingreso
○ Dolor con irradiación en hemicinturon derecho a espalda
○ USG particular con vesícula y páncreas aumentado de tamaño
○ Anorexia, debilidad, sed intensa, nauseas, vomito gastro-biliar
 1 día previo al ingreso
○ No tolera síntomas, no responde a manejo medico
○ Acude a urgencias

10. Caso Clínico
Padecimiento actual (Evolución)
Ingresa a urgencias
○ TA 110/60mmHg, FC 68x’, FR 24x’, Temp 36.5°C
○ Peso 62Kg, Talla 1.56 m, IMC 25.5
○ Debilidad generalizada, nauseas, dolor abdominal intenso
○ USG con vesícula dilatada 10 x 5 cms (lodo biliar), pared de
4mm, colédoco 6 mm, quiste hepático simple, infiltración grasa
del páncreas
○ Es llevada a piso de cirugía general

11. Caso Clínico
Padecimiento actual (Estado actual)
Piso de cirugía general
○ Se indica ayuno, hidratación, analgesia y nutrición parenteral total
○ Después de 5 días presenta dos evacuaciones melenicas
○ Al interrogatorio se percatan de su hipotiroidismo
○ Reinician levotiroxina suspendida desde su llegada a urgencias
○ Solicitan perfil tiroideo (el primero en el ultimo año)
○ Solicitan valoración prequirurgica por Hipotiroidismo a
Endocrinología al contar con los resultados

12. Caso Clínico
Exploración Física
 TA 120/80mmHg, FC 73x’, FR 34x’, Temp 38.3°C
 Peso 62Kg, Talla 1.56 m, IMC 25.5
 Febril, quejumbrosa, facies dolorosa, deshidratada
 Cabello cano, frágil, cuello corto, tiroides no palpable
 Tórax con amplexión y amplexación disminuidas

13. Caso Clínico
Exploración Física
 Abdomen distendido, doloroso a la palpación en forma difusa,
mas en hipocondrio derecho, peristalsis presente
 Extremidades con edema +, no depresible, reflejos de
estiramiento muscular con fase de relajación lenta,
sensibilidad conservada

16. Caso Clínico
QUÍMICA SANGUINEA
Glucosa
Laboratorios actuales central
151 mgs/dL
BIOMETRIA HEMATICA Creatinina 0.6 mgs/dL
Leucocitos 10,700 BUN 11 mgs/dL
Neutrofilos 76.1%
9.5 grs /dL ELECTROLITOS SÉRICOS
Hemoglobina
Normo-normo Cloro 104 mEq / L
Hematocrito 29.9%
Sodio 140 mEq / L
Plaquetas 186,000
Potasio 3.1 mEq / L

17. PRUEBAS DE EXAMEN GENERAL DE ORINA
FUNCION HEPÁTICA Densidad 1.034
Proteínas pH 5.5
7.5
totales
Proteínas 30
Albumina 3.8
Leucocitos
TGO 32 30 / campo
(sedimento)
TGP 41 Leucocitos 5 – 6 / campo
Fosfatasa Bacterias Moderadas
114
alcalina
Bilirrubina total 1.3
FISICOQUIMICO DE HECES
Bilirrubina Aspecto Liquido
1.1
indirecta
pH 8.5
Albumina /
1.0 Proteínas Positivo (++)
Globulina
Amilasa 91 Sangre Positivo (+)

18. TRATAMIENTO ACTUAL
Ranitidina 50 mgs c/8 hrs IV
Ketorolaco 30 mgs c/8 hrs IV
Perfil tiroideo Butilhioscina 20 mgs c/8 hrs IV
TSH T4 LIBRE Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs IV
6.06 0.83 Metronidazol 500 mgs c/8 hrs IV
Paracetamol 1 gr c/8 hrs IV
Solución
1,000 ml c/8 hrs IV
glucofisiológica
Levotiroxina 175 mcg c/24 hrs VO

19. Dr. José Luis Charles González
R4 Medicina Interna
Departamento de Endocrinología
Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León,
México

20. Hipotiroidismo
 Afecta al 1% de los pacientes (EUA)
 Mas frecuente en mujeres
 Hipotiroidismo primario 95% de los casos
 Tiroiditis autoinmune (de Hashimoto) causa mas común
 Tx de hipertiroidismo, Sx Sheehan, amiodarona
 El estrés quirúrgico en respuesta a la anestesia general
puede desencadenar hipotiroidismo
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047
Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

21. Es necesario un estado eutiroideo, corroborado
por niveles adecuados de hormonas tiroideas,
para obtener los mejores resultados posibles en
cualquier intervención quirúrgica.
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism

22. Hipotiroidismo y cirugía
 Los pacientes hipotiroideos que se presentan a cirugía
pueden clasificarse como:
 Pacientes bien controlados con hormona tiroidea
 Pacientes con hipotiroidismo leve a moderado
 Pacientes con hipotiroidismo severo o que desarrollaran coma
mixedematoso en el perioperatorio
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047
Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

23. Hipotiroidismo y cirugía
 Los pacientes bien controlados con hormona tiroidea
 Sensibles a narcóticos y benzodiacepinas
 Pacientes con hipotiroidismo leve a moderado
 Pacientes en riesgo requieren ventilación mecánica
 Los pacientes con hipotiroidismo severo
 Depresión neurológica, derrame pericardico, falla cardiaca
 La mortalidad puede ser hasta del 80%
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047
Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

24. Sistema cardiovascular
 Disminución de la contractilidad cardiaca
 Disminución de la frecuencia cardiaca
 Disminución del gasto cardiaco
 Hasta 30-50% menos de FEVI
 Aumento en las resistencias periféricas
 Hipertensión diastólica e hipotensión sistólica
 Defecto inducido de barorreceptores
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047
Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

25. Sistema cardiovascular
 Disminución del volumen intravascular
 Aumento en la permeabilidad capilar
 Mayor prevalencia de falla cardiaca
 Incapacidad para excretar cargas de sodio
 Aumento en el riesgo cardiovascular
 Aumento de colesterol, triglicéridos, LDL
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism

26. Sistema cardiovascular
 Cambios en el electrocardiograma
 Bradicardia
 Arritmias
 Bajo voltaje
 El hipotiroidismo no es siempre el factor principal de mala evolución
 Comorbilidades o predisposición adicional que la favorece
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism

27. Sistema cardiovascular
 Uso de la T3 intravenosa, mejora FC, presión arterial media,
PVC y presión auricular izquierda
 Agente inotrópico alterno, cuando otras medidas de soporte
hemodinámico han fallado
N Engl J Med 1995;333:1522-7
John D. Klemperer, MD, Irwin Klein, MD
Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery

28. T3 intravenosa
 Potencialmente benéfico en la falla cardiaca inminente
 Mejoría hemodinámica temprana después de su administración
 Aumento del consumo de oxigeno, espasmo coronario, arritmia
e isquémica cardiaca en pacientes cardiópatas
 No modifica la evolución postoperatoria global
N Engl J Med 1995;333:1522-7
John D. Klemperer, MD, Irwin Klein, MD
Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery

29. Efectos sobre la ventilación
 Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia
 Disminución de la capacidad inspiratoria máxima
 Disminución de la fuerza y resistencia muscular
 Disminución de la capacidad de difusión de los pulmones
 Disminución de capilares pulmonares
 Disminución de los niveles de hemoglobina
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047
Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

30. Efectos sobre la ventilación
 Mecanismos que alteran fuerza respiratoria
 Miopatías
 Disfunción neuromuscular
 Conducción nerviosa alterada (afección de neurotransmisores)
 Correlación función muscular respiratoria con grado de hipotiroidismo
 Tratamiento con levotiroxina causa mejoría progresiva de la
función pulmonar
Evelyn H. Schlenker
Respiratory Physiology & Neurobiology 181 (2012) 123– 131
Effects of hypothyroidism on the respiratory system and control of breathing

31. Efectos sobre la ventilación
 Existe asociación entre hipotiroidismo y SAOS, que afecta la
evolución postquirúrgica o hace problemática la extubacion
 Relación entre estrés y la disminución de la síntesis de
surfactante y empeoramiento de la función respiratoria
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism

32. Efectos sobre la ventilación
 El metabolismo de fármacos esta disminuido
 Sedantes y anestésicos precipitan falla respiratoria
 Existe aumento de atelectasias en el postoperatorio
 Aumenta la incidencia de neumonías
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism

33. Efectos sobre función renal y
volumen circulante
 Incremento en la permeabilidad capilar
 Deposito de glucosaminoglicanos en el tejido intersticial
 Estas moléculas inducen cambios en la osmolaridad
 Lo que puede disminuir el volumen intravascular efectivo
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism

34. Efectos sobre función renal y
volumen circulante
 Disminución de la perfusión renal
 Incremento de la hormona antidiurética
 Disminución del sistema renina-angiotensina-aldosterona
 Disminución de la excreción de agua libre, ocasiona
hiponatremia dilucional
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047
Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

35. Efectos sobre función renal y
volumen circulante
 Existe eliminación renal del potasio en el hipotiroidismo
 Explicada por aumento de la aldosterona
 La eliminación de drogas esta disminuida en el hipotiroidismo
 Digoxina y algunos agentes anestésicos usados en cirugía
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism

36. Efectos sobre los sistemas
hematopoyético y de coagulación
 La anemia alteración mas común en la biometría hemática
 25-50% de los pacientes; es normocitica normocromica
 Disfunción plaquetaria que usualmente es leve
 Disminución del hematocrito
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism

37. Efectos sobre el sistema digestivo
de cirugía e hipotiroidismo
 Disminución de la motilidad gastrointestinal
 Distención severa del tracto gastrointestinal
 Disminución de la absorción de aminoácidos y glucosa en intestino
 Hipogastrinemia, aclorhidria (hipotiroidismo autoinmune)
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism

38. Efectos de la cirugía en los
parámetros del perfil tiroideo
 Disminución de la T3 total
 De 30 minutos hasta 24 hrs después de la inducción anestésica
 Disminución de la T3 libre
 Posterior al incremento inicial presente el día de la cirugía
 Aumento de la T4 total
 Asociado al uso de anestesia general
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism

39. Efectos de la cirugía en los
parámetros del perfil tiroideo
 Aumento de TSH
 Únicamente al momento en que se induce hipotermia
 Aumento de la T3 reversa
 Elevación progresiva y mantenida hasta el 4º o 5º día de postoperatorio
 La respuesta de la TSH a la TRH puede ser defectuosa
 La cirugía induce aumento del cortisol sérico
Nikolaos Stathatos, MD, Leonard Wartofsky, MD
Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503–518
Perioperative management of patients with hypothyroidism

40. Manejo farmacológico
 70-80% de T4 administrada se absorbe en yeyuno
 Dada la vida media mayor a una semana, no es necesario que
los pacientes tomen levotiroxina el día de su cirugía
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047
Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

41. Manejo farmacológico
 La dosis IV de levotiroxina debe reducirse 20 – 50%
 Casi el 100% de una dosis oral de T3 es absorbida
 Si los síntomas son tratados adecuadamente, se resolverá el
cuadro en menos de 24 horas
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047
Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction

42. Manejo farmacológico
 Evitar tratamiento de hipotiroidismo en pacientes con angina de
pecho o enfermedad arterial coronaria requiriendo bypass,
angioplastia o colocación de stent, previo a la cirugía
 Aumentar la isquemia miocárdica
 Corregir el flujo coronario y posteriormente iniciar terapia de
sustitución hormonal tiroidea, a una dosis baja
Med Clin N Am 93 (2009) 1031–1047
Benjamin A. Kohl, MD, Stanley Schwartz, MD
Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction