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Patología Funcional del Sistema
                                   Estomatognático en Músicos
                                   Instrumentistas
                                   Juan Carlos Salinas C.




                                   Resumen
                                   La Patología Funcional del Sistema Estomatognático está asociada a diferentes
                                   factores, especialmente microtrauma y estrés emocional. Ambos factores parecen
                                   ser un problema significativo en algunos músicos intérpretes de instrumentos de
                                   cuerda, viento y bronce, durante su ejecución y en la práctica de éstos. Las arti-
                                   culaciones temporomandibulares, la musculatura y los dientes pueden ser afecta-
                                   dos con síntomas como dolor, cambios degenerativos, lesiones de los tejidos blan-
                                   dos, movilidad dentaria, atrisión, maloclusión y problemas endodónticos.
                                   Este artículo ilustra las posiciones básicas para ejecutar los instrumentos y sus pro-
                                   bables efectos sobre las estructuras de la cabeza y cuello descritos en la literatu-
                                   ra. No todos los músicos sufren de Patología Funcional del Sistema Estomatognáti-
                                   co, sin embargo el tocar instrumentos musicales puede ser para algunos un impor-
                                   tante factor desencadenante o perpetuante de ella.


                                   Summary
                                   The Stomatognatic System Functional Pathology is associated to several factors,
                                   specially microtrauma and emotional stress. Both factors appears to be a
           Servicio Dento-
                                   significant problem in string, woodwind and brass musicians and are activated and
    Máxilofacial. Hospital
Clínico de la Universidad          accentuated when performing and practicing. Temporomandibular joint, muscula-
                  de Chile,        ture and teeth can be affected with symptoms like pain, degenerative changes,
    Unidad de Disfunción.          soft tissue lesions, tooth mobility, dental atrission, malocclusion and endodontics
             Asignatura de         problems.
 Traumatología y Prótesis
Maxilofaciales. Facultad
   de Odontología de la            Dirección postal: Santos Dumont N° 999. Independencia. Santiago.
     Universidad de Chile.         E-mail: juancsalinas@yahoo.com




Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002   171
This article illustrates the basic playing position and    del equilibrio existente entre los estímulos me-
their probably effects on head and neck structures.        cánicos fisiológicos, como la deglución o la
All music are not affected with Stomatognatic System
Functional Pathology, however playing instrument can
                                                           masticación normales y el remodelamiento ar-
be an important precipitating and perpetuating factor.     ticular, resultando en enfermedad articular
                                                           degenerativa u osteoartritis (8,9) .
                   Introducción                            Posteriormente, en el año 1969, Laskin (10) deno-
La Patología Funcional del Sistema Estomatog-              minó a este conjunto de signos y síntomas
nático, que incluye los denominados Trastornos             como Síndrome Dolor-Disfunción Miofascial e
Temporomandibulares o Disfunción Cráneo-                   incorporó al «estrés emocional» como el
Mandibular, es definida por Rodríguez (1) como             factor etiológico fundamental.
«aquella perturbación de la biomecánica del                Actualmente la etiopatogenia de estos trastor-
sistema estomatognático y la unidad cráneo-                nos es considerada como multifactorial (11), sin
facial, resultado del daño tisular en cualquiera           embargo, debido a que podemos identificar
de sus unidades funcionales, vale decir, articu-           factores predisponentes, desencadenantes y
laciones temporomandibulares (ATM), sistema                perpetuantes, cada caso en particular tiene
neuromuscular, sistema dento-oclusal, sistema              condiciones individuales que obligan al clínico
cráneo-columna cervical y sistema hio-                     a investigar su potencial contribución y relevan-
laríngeo, cuando se ha sobrepasado la capa-                cia en la génesis del cuadro patológico espe-
cidad de adaptación morfofuncional de sus te-              cífico.
jidos». Clínicamente, esto se traduce en signos            En el caso particular de los músicos, el micro-
y síntomas, tales como: dolor mio-articular, rui-          trauma producido durante la ejecución de al-
dos y limitaciones en los movimientos de las ar-           gunos instrumentos musicales, junto a la fre-
ticulaciones temporomandibulares, perturba-                cuencia y duración de los ensayos y concier-
ción de los movimientos mandibulares, altera-              tos; y el estrés emocional y la ansiedad gene-
ciones de las posiciones cráneo-cervicales e               rados por su autodisciplina y la competitividad
hio-laríngeas, y apretamiento o rechinamiento              de su medio laboral, se conjugan convirtiéndo-
oclusal, llamado bruxismo, con el consecutivo              los en un grupo de individuos susceptibles de
daño en el tejido dentario, encía y mucosa                 presentar Patología Funcional del Sistema Esto-
oral (2,3,4,5,6,7)                                         matognático.
En el año 1966, Ricketts y Moffett reconocían              Los posibles efectos de la interpretación de
como factor etiológico principal de disfunción             distintos instrumentos musicales sobre las es-
al “microtrauma” o estrés mecánico de baja                 tructuras que conforman el sistema
intensidad sobre los tejidos pero repetitivo y             estomatognático: articulaciones temporoman-
constante en el tiempo. Este microtrauma                   dibulares, músculos y piezas dentarias serán
generado por malos hábitos parafuncionales                 analizados en esta revisión.
como la onicofagia, la interposición de                    Patología Funcional del Sistema Estomatognáti-
lápices u otros objetos entre los dientes, el              co asociada a la interpretación de instrumen-
bruxismo y la succión del labio o las mejillas,            tos de cuerdas.
sería capaz de producir daño degenerativo                  Durante la interpretación del violín y de la viola,
en la articular temporomandibular en pacientes             la ubicación del instrumento entre el mentón y
jóvenes similares a los observados en individuos           el hombro izquierdo y la presión ejercida para
de edad avanzada, producto de la pérdida                   mantenerlo en posición, requiere de una activi-



                                            172   Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002
dad muscular mandibular y cráneo-cervical                            característico de los cuadros de enfermedad
sostenida. Alanen y Kirveskari (12) indican que                      articular degenerativa. Este autor explica que
sobrepasa en la mayoría de los casos, la fun-                        los cambios se producirían por la anteposición
ción fisiológica normal, y la consideran un tipo                     del cráneo al tocar y por la contracción
de actividad parafuncional generadora de pa-                         isométrica de los músculos para mantener es-
tología cráneo-cervical y temporomandibular.                         table el instrumento con una presión constante
Por su parte, Herman (13) señala que algunos vio-                    entre el mentón y el hombro izquierdo, espe-
linistas y, especialmente, los interpretes de vio-                   cialmente en composiciones musicales donde
la debido al mayor tamaño y peso de este ins-                        se requiere un movimiento ágil de los dedos de
trumento, pueden sufrir de cefaleas, rigidez en                      la mano izquierda.
el cuello y dolor en la zona de la articulación                      Reider (16) reportó el caso de un joven violinista
temporomandibular derecha si tocan en forma                          de 20 años, en el cual, a través de radiografías
continuada por tres horas o más. (Fig. 1)                            transcraneales oblicuas con la técnica de
Hirsch y cols. (14) , comparando 66 violinistas pro-                 Schüller, observó cambios degenerativos en la
fesionales con un grupo control, determinaron                        ATM del lado derecho, el lado opuesto al apo-
que la limitación del movimiento mandibular y                        yo mentoniano, debido fundamentalmente, a
la desviación de la apertura bucal hacia la de-                      la deflexión hacia el lado derecho que sufre la
recha fue significativamente mayor en el grupo                       mandíbula cuando se ejecuta el este instru-
en estudio.                                                          mento. Los hallazgos radiográficos en este gru-
                                                                     po de pacientesse caracterizaban por una dis-
                                                                     minución franca del espacio articular y signos
                                                                     de irregularidad en la superficie condilar, tales
                                                                     como esfumamiento de la cortical ósea, ero-
                                                                     siones y aplanamientos, si se la compara con
                                                                     la del lado opuesto (17). (Fig. 2a) Estos autores
                                                                     concuerdan con Herman (18) en la descripción
                                                                     de lo común que es en estos pacientes el
                                                                     apretamiento y/o rechinamiento de sus dien-
                                                                     tes, especialmente de los incisivos, en una po-
                                                                     sición látero-protrusiva hacia la derecha e in-
Figura 1: Impacto sobre la articulación temporomandibular
                                                                     cluso llegando a una mordida invertida durante
derecha debido a la presión mentoniana ejercida sobre el violín
y la consecutiva deflexión mandibular hacia el mismo lado.           la ejecución del instrumento (Fig. 3a), lo cual
                                                                     produce un severo daño en la estructura del
                                                                     esmalte de dichas piezas dentarias. (Fig. 3b)
Br yant (15) observó la presencia de sensibilidad                    Por otro lado, la fricción del instrumento al to-
a la palpación de los músculos esternocleido-                        car, puede producir irritación en la piel del lado
mastoideo, trapecio e inserción del temporal                         izquierdo del cuello, en la zona de apoyo del
izquierdos y una contracción asimétrica del                          violín, observándose en algunos casos, una le-
pterigoídeo lateral izquierdo, adelantando y                         sión dermatológica descrita como una placa
deflectando la mandíbula hacia el lado dere-                         liquenoide, la cual puede ser hiperpigmentada
cho, con la aparición de ruidos articulares del                      o eritematosa, con pápulas inflamatorias y for-
tipo «click» o del tipo «crepitante», este último                    mación de cicatrices en los casos severos. A



Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002      173
A




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                                                                   B


                                                                   Figura 3: A) Látero-protrusión mandibular hacia la derecha si-
                                                                   milar a la descrita al momento de ejecutar el violín. Nótese la no
                                                                   coincidencia de las líneas medias dentarias (flechas). B) Severa
                                                                   atrición dentaria y cambios gingivales en el grupo incisivo de un
                                                                   paciente bruxómano severo.
B

Figura 2: Imagen radiográfica de ATM a boca cerrada con
técnica transcraneal oblicua. A) La marca en forma de «D» indica
ATM derecha, nótese los cambios degenerativos del cóndilo          En un estudio con 72 músicos amateur
mandibular al compararla con la del lado izquierdo sano B).        instrumentistas de viento, que incluían: flauta
                                                                   traversa, clarinete, saxofón, oboe, etc.,
                                                                   Howard y Lovrovich (20) reportaron un alto nivel
                                                                   de incomodidad cervical, pero la frecuencia
esta lesión, Peachey y Matthews (19) la han de-                    de dolor y disfunción temporomandibular fue
nominado «cuello del violinista», de ahí que                       comparable a la de la población general
muchos intérpretes usen un trozo de tela suave                     (40%-60%). Sin embargo, estos autores obser-
entre su cuello y el instrumento.                                  varon que los signos y síntomas, particularmen-
Patología Funcional del Sistema Estomatognáti-                     te el dolor, se veían acentuados al momento
co asociada a la interpretación de instrumen-                      de interpretar sus instrumentos, por lo que con-
tos de viento.                                                     cluyeron que el realizar esta práctica no sería


                                                   174    Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002
un factor etiológico primario, sino que un fac-
tor agravante o perpetuante de la patología
articular temporomandibular ya existente.
La oclusión dentaria puede verse gravemente
afectada por el abuso de estos instrumentos
musicales, ya que, sólo se requieren menos de
100 gr. de presión para mover ortodóncica-
mente una pieza dentaria, y se ha logrado me-
dir la fuerza con que se apoyan estos instru-
                                                                     Figura 4: Efecto sobre los tejidos orales, duros y blandos, de
mentos sobre los tejidos orales, alcanzando al-                      distintas clases de boquillas y la dirección de las fuerzas aplica-
gunos de ellos los 500 gr. de presión (21) . Un es-                  das (flechas) para ejecutar los instrumentos. a) Clarinete, b) Oboe
tudio de dos años con 91 músicos principian-                         y c) Trompeta.
tes, cuyas edades fluctuaban entre los 11 y 13
años de edad, mostró diferencias estadística-
mente significativas en el cambio de posición                        sa labial, produciendo dolor, ulceración o
de las piezas dentarias anteriores al comparar-                      hiperpigmentación. Esta probabilidad se ve du-
las con las del grupo control (22). Por ejemplo,                     plicada para el caso de los músicos intérpretes
el clarinete y el saxofón son del grupo de ins-                      de oboe y fagot, pues debido al tipo de bo-
trumentos cuya boquilla de acrílico con forma                        quilla de doble lengüeta de bamboo, su técni-
de cuña, y con una sola lengüeta de bamboo                           ca de ejecución obliga a sujetarla entre los la-
unida a la superficie inferior de ésta, se ubica                     bios superior e inferior en tensión y cubriendo
entre los incisivos superiores e inferiores en un                    los bordes incisales de los incisivos superiores e
ángulo tal que ejerce una fuerza hacia labial o                      inferiores, respectivamente. (25) (Fig. 4b)
vestibular en los superiores y hacia lingual en                      Patología Funcional del Sistema Estomatognáti-
los inferiores, incrementando así el overjet o re-                   co asociada a la interpretación de instrumen-
salte entre ellos. (23) (Fig. 4a)                                    tos de bronce.
Además, debido a la forma y dureza de esta                           El grupo de los instrumentos de bronce, que in-
boquilla, los dientes superiores, especialmente                      cluye la trompeta, el corno francés, el trom-
los incisivos centrales que toman contacto di-                       bón y la tuba, son interpretados extraoralmen-
recto con ella, pueden presentar problemas                           te, ubicando una boquilla metálica con forma
endodónticos, por ejemplo en pacientes con                           de copa sobre los labios superior e inferior pre-
mordida cubierta donde se ejerce una excesi-                         sionándolos y transmitiendo dicha fuerza a los
va presión hacia apical sobre los incisivos cen-                     dientes anteriores. Los labios vibran dentro de
trales, y sufrir pulpo-periodontitis traumática, lle-                la boquilla para producir el sonido, mientras
gando incluso a su desvitalización.(24)                              que las comisuras forman un sellado hermético
Otro de los problemas generados por este tipo                        del aire por fuera de ella. (25) (Fig. 4c)
de boquilla son las lesiones en los tejidos blan-                    Los músculos que se activan al tocar instru-
dos orales, especialmente en el labio inferior,                      mentos de viento, incluyendo los de bronce,
debido a que debe cubrir los bordes incisales                        son el orbicular de los labios, caninos, triangu-
de los incisivos inferiores hacia lingual, de tal                    lares, cuadrados, zigomáticos, risorios, borlas,
manera que cuando se ejecuta el instrumento,                         buccinador, maséteros, cutáneo del cuello y
la presión generada sobre la boquilla hace que                       supra e infrahioídeos. Muchos trompetistas en
los incisivos inferiores se impronten en la muco-                    su acción de empuje de la mandíbula para

Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002        175
presionar la boquilla con sus labios, activan sus      Otras lesiones asociadas a estos instrumentos,
músculos pterigoídeos mediales y en especial           se han descrito en los tejidos blandos orales.
los laterales. (26)                                    Barkvoll y Attramadol (28) estudiaron la inciden-
Parker ( 2 7 ) en un estudio cefalométrico con         cia de herpes labial recurrente en 45 militares
trompetistas que presentaban maloclusión de            intérpretes de instrumentos de viento y bronce
clase II, división 1, con una franca retroposi-        comparados con bateristas y soldados no mú-
ción mandibular, notó que para mantener el ín-         sicos como grupo control. Ellos encontraron el
timo contacto de los labios con la boquilla,           doble de incidencia de esta lesión en el grupo
debían adelantar mucho la mandíbula lo que             en estudio y además, una tendencia a hacer
podría explicar la presencia de síntomas en las        lesiones herpéticas más frecuentemente en el
ATM como resultado de la fatiga del músculo            labio inferior de los instrumentistas de viento,
pterigoídeo lateral.                                   mientras que en los de bronce, el labio superior
Por otro lado, Gualtieri (23) examinó clínicamente     se vio más afectado. Los autores sugieren que
a 150 sujetos, comparando un grupo de músi-            el trauma mecánico sostenido que reciben los
cos profesionales instrumentistas de viento con        labios durante la ejecución instrumental favore-
su grupo control, y encontró una alta inciden-         ce la recurrencia y localización de las lesiones
cia de crepitación y clicking en las ATM de los        herpéticas. Por otro lado, se han descrito lesio-
intérpretes de trombón y tuba (31%), versus el         nes más severas sobre estos tejidos blandos,
grupo control (12%). Con la adición de análisis        como por ejemplo la ruptura del músculo
cefalométricos de cráneo y cara en teleradio-          orbicular de los labios en trompetistas.(29)
grafías laterales, el autor demostró que al mo-
mento de interpretar este tipo de instrumentos                          Comentarios
la mandíbula se desplaza desde una posición            La relación existente entre el acto de interpre-
de reposo hacia arriba y atrás en forma                tar un instrumento musical y los signos y sínto-
repetitiva, favoreciendo el desplazamiento             mas orales y máxilo-faciales de patología fun-
posterior del cóndilo mandibular y aumentando          cional, como consecuencia de la generación
la probabilidad de una luxación anterior del dis-      de fuerzas que sobrepasan la capacidad de
co articular. En todos los otros tipos de instru-      adaptación funcional de estos tejidos, el exce-
mentos, el movimiento mandibular desde la              so de horas de ensayo y el estrés en la bús-
posición de reposo fue hacia abajo y adelante          queda de la perfección técnica, han sido des-
o hacia abajo y atrás, nunca hacia arriba.             critos desde hace algunos años en la literatura.
Además, en el mismo estudio, se encontró una           En individuos predispuestos a sufrir estas patolo-
inclinación lingual anormal de los dientes             gías, ya que poseen anomalías esqueletales o
ántero-inferiores del grupo de músicos el doble        labilidad funcional de sus tejidos, el ejecutar
de frecuente que en el grupo control.                  instrumentos musicales que involucren las es-
Engelman (21) midió la presión ejercida sobre los      tructuras del territorio máxilo-facial puede com-
labios y piezas dentarias anteriores por instru-       portarse como un factor desencadenante o
mentos de viento, alcanzando los de bronce,            perpetuante en la evolución de esta dolencia.
los valores más altos (500 gr.). Esto confirma lo      De esta manera, si un enfermo llega con sig-
hallado por Herman (18) en relación a que a            nos y síntomas de disfunción cráneo-mandibu-
mayor tiempo de ejecución del instrumento,             lar, se hace necesario incluir dentro de la
especialmente los de bronce, mayor es la mo-           anamnesis preguntas sobre la ejecución de al-
vilidad de los dientes anteriores.


                                        176   Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002
gún instrumento musical, y si lo hace, ya sea                        4. Okeson JP.
                                                                     Historia clínica y exploración de los trastornos tempo-
en forma profesional o sólo en forma recrea-
                                                                     romandibulares. En Oclusión y Afecciones Temporo -
cional, inquirir sobre la frecuencia y duración
                                                                     mandibulares. 3ed. Madrid, 1995, Mosby, División de
de las sesiones o ensayos, y si sus síntomas se                      Times Mirror de España, SA, pp. 226-98.
ven agravados al momento de interpretar el
                                                                     5. Carranza FA.
instrumento. En el grupo de músicos profesio-
                                                                     Características clínicas de la gingivitis. En Periodonto-
nales que utilizan directamente las estructuras                      logía Clínica de Glickman. 3ed. en español, México,
del sistema estomatognático para tocar sus                           1986, Nueva Editorial Interamericana, SA, pp. 112-28.
instrumentos, es aún más importante realizar la                      6. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE.
pesquisa temprana de los signos y síntomas                           Physical and Chemical Injuries. En Oral & Maxillofacial
disfuncionales para realizar el tratamiento opor-                    Pathology. 1ed. USA, 1995, WB. Saunders Company, pp.
tuno de estos, de manera tal que de no llegar                        211-35.

a estados avanzados que impidan continuar                            7. Tyldesley WR.
con la práctica armónica del instrumento y su                        La lengua. En Atlas de Enfermedades Oro – Faciales.
ejercicio profesional. Por otro lado, debido a                       2ed. España, MYB – Wolfe Publishing Ltd, pp. 171-237.

que el sobreuso de los instrumentos musicales                        8. Ricketts R.
ejerce su efecto sobre diversos componentes                          Clinical Implications of Temporomandibular Joint. Am J
del Sistema Estomatognático, el manejo tera-                         Orthod 1966; 52: 416-39.

péutico de estos enfermos debe contemplar                            9. Moffet B.
un equipo de profesionales de diferentes espe-                       The Morphogenesis of the Temporomandibular Joint.
cialidades (periodoncia, endodoncia, ortodon-                        Am J Orthod 1966; 52: 401-15.

cia, prótesis, disfunción, fonoaudiología,                           10. Laskin D.
kinesiología, etc.) que logren no sólo la rehabili-                  Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent
tación de la estructura perdida o dañada, sino                       Assoc 1969; 79: 147-53

que también una rehabilitación funcional de la                       11. McNeill C. (ed)
mandíbula.                                                           Epidemiology. En Temporomandibular Disorders:
                                                                     Guidelines for Classification, Assessment, and Manage-
                                                                     ment. The American Academy of Orofacial Pain.
                        Referencias
                                                                     Chicago, Quintessence Publishing Co, 1993, pp. 19-25.
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                                                                     12. Alanen PJ, Kirveskari PK.
Patología funcional. Disfunciones intracapsulares
                                                                     Occupational cervicobrachial disorder and temporo-
temporomandibulares. Rev Dent Chile 1990; 81: 65-73.
                                                                     mandibular joint dysfunction. J Craniomandib Pract
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Enfoque terapéutico en patología funcional de
                                                                     13. Herman E.
pacientes desdentados con osteoartritis temporoman-
                                                                     Orthodontic aspect of musical instrument selection. Am
dibular. Rev Dent Chile 1989; 80: 73-8.
                                                                     J Orthod 1974; 65: 519-30.
3. Rodríguez E, Flores G.
                                                                     14. Hirsch JA, McCall WD, Bishop B.
Enfoque terapéutico en subluxaciones disco condilares
                                                                     Jaw dysfunction in viola and violin players. J Am Dent
de la articulación temporomandibular. Rev Dent Chile
                                                                     Assoc 1982; 104: 838-43.
1989; 80: 89-95.
                                                                     15. Br yant GWT




Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002        177
Myofascial pain dysfunction and viola playing. Br Dent J        28. Barkvoll P, Attramadol A.
1989; 166: 335-6                                                Recurrent herpes labialis in a military brass band. Scand
                                                                J Dent Res 1987; 95: 256-8.
16. Rieder CE.
Possible premature degenerative temporomandibular               29. Planas J.
joint disease in violinists. J Prosthet Dent 1976; 35: 662-     Rupture of the orbicularis oris in trumpet players
4.                                                              (Satchmo’s syndrome). Plast Reconstr Surg 1982; 69:
                                                                690.
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                                                178    Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002

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Patología funcional del sistema estomatognático en músicos instrumentistas

  • 1. Patología Funcional del Sistema Estomatognático en Músicos Instrumentistas Juan Carlos Salinas C. Resumen La Patología Funcional del Sistema Estomatognático está asociada a diferentes factores, especialmente microtrauma y estrés emocional. Ambos factores parecen ser un problema significativo en algunos músicos intérpretes de instrumentos de cuerda, viento y bronce, durante su ejecución y en la práctica de éstos. Las arti- culaciones temporomandibulares, la musculatura y los dientes pueden ser afecta- dos con síntomas como dolor, cambios degenerativos, lesiones de los tejidos blan- dos, movilidad dentaria, atrisión, maloclusión y problemas endodónticos. Este artículo ilustra las posiciones básicas para ejecutar los instrumentos y sus pro- bables efectos sobre las estructuras de la cabeza y cuello descritos en la literatu- ra. No todos los músicos sufren de Patología Funcional del Sistema Estomatognáti- co, sin embargo el tocar instrumentos musicales puede ser para algunos un impor- tante factor desencadenante o perpetuante de ella. Summary The Stomatognatic System Functional Pathology is associated to several factors, specially microtrauma and emotional stress. Both factors appears to be a Servicio Dento- significant problem in string, woodwind and brass musicians and are activated and Máxilofacial. Hospital Clínico de la Universidad accentuated when performing and practicing. Temporomandibular joint, muscula- de Chile, ture and teeth can be affected with symptoms like pain, degenerative changes, Unidad de Disfunción. soft tissue lesions, tooth mobility, dental atrission, malocclusion and endodontics Asignatura de problems. Traumatología y Prótesis Maxilofaciales. Facultad de Odontología de la Dirección postal: Santos Dumont N° 999. Independencia. Santiago. Universidad de Chile. E-mail: juancsalinas@yahoo.com Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002 171
  • 2. This article illustrates the basic playing position and del equilibrio existente entre los estímulos me- their probably effects on head and neck structures. cánicos fisiológicos, como la deglución o la All music are not affected with Stomatognatic System Functional Pathology, however playing instrument can masticación normales y el remodelamiento ar- be an important precipitating and perpetuating factor. ticular, resultando en enfermedad articular degenerativa u osteoartritis (8,9) . Introducción Posteriormente, en el año 1969, Laskin (10) deno- La Patología Funcional del Sistema Estomatog- minó a este conjunto de signos y síntomas nático, que incluye los denominados Trastornos como Síndrome Dolor-Disfunción Miofascial e Temporomandibulares o Disfunción Cráneo- incorporó al «estrés emocional» como el Mandibular, es definida por Rodríguez (1) como factor etiológico fundamental. «aquella perturbación de la biomecánica del Actualmente la etiopatogenia de estos trastor- sistema estomatognático y la unidad cráneo- nos es considerada como multifactorial (11), sin facial, resultado del daño tisular en cualquiera embargo, debido a que podemos identificar de sus unidades funcionales, vale decir, articu- factores predisponentes, desencadenantes y laciones temporomandibulares (ATM), sistema perpetuantes, cada caso en particular tiene neuromuscular, sistema dento-oclusal, sistema condiciones individuales que obligan al clínico cráneo-columna cervical y sistema hio- a investigar su potencial contribución y relevan- laríngeo, cuando se ha sobrepasado la capa- cia en la génesis del cuadro patológico espe- cidad de adaptación morfofuncional de sus te- cífico. jidos». Clínicamente, esto se traduce en signos En el caso particular de los músicos, el micro- y síntomas, tales como: dolor mio-articular, rui- trauma producido durante la ejecución de al- dos y limitaciones en los movimientos de las ar- gunos instrumentos musicales, junto a la fre- ticulaciones temporomandibulares, perturba- cuencia y duración de los ensayos y concier- ción de los movimientos mandibulares, altera- tos; y el estrés emocional y la ansiedad gene- ciones de las posiciones cráneo-cervicales e rados por su autodisciplina y la competitividad hio-laríngeas, y apretamiento o rechinamiento de su medio laboral, se conjugan convirtiéndo- oclusal, llamado bruxismo, con el consecutivo los en un grupo de individuos susceptibles de daño en el tejido dentario, encía y mucosa presentar Patología Funcional del Sistema Esto- oral (2,3,4,5,6,7) matognático. En el año 1966, Ricketts y Moffett reconocían Los posibles efectos de la interpretación de como factor etiológico principal de disfunción distintos instrumentos musicales sobre las es- al “microtrauma” o estrés mecánico de baja tructuras que conforman el sistema intensidad sobre los tejidos pero repetitivo y estomatognático: articulaciones temporoman- constante en el tiempo. Este microtrauma dibulares, músculos y piezas dentarias serán generado por malos hábitos parafuncionales analizados en esta revisión. como la onicofagia, la interposición de Patología Funcional del Sistema Estomatognáti- lápices u otros objetos entre los dientes, el co asociada a la interpretación de instrumen- bruxismo y la succión del labio o las mejillas, tos de cuerdas. sería capaz de producir daño degenerativo Durante la interpretación del violín y de la viola, en la articular temporomandibular en pacientes la ubicación del instrumento entre el mentón y jóvenes similares a los observados en individuos el hombro izquierdo y la presión ejercida para de edad avanzada, producto de la pérdida mantenerlo en posición, requiere de una activi- 172 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002
  • 3. dad muscular mandibular y cráneo-cervical característico de los cuadros de enfermedad sostenida. Alanen y Kirveskari (12) indican que articular degenerativa. Este autor explica que sobrepasa en la mayoría de los casos, la fun- los cambios se producirían por la anteposición ción fisiológica normal, y la consideran un tipo del cráneo al tocar y por la contracción de actividad parafuncional generadora de pa- isométrica de los músculos para mantener es- tología cráneo-cervical y temporomandibular. table el instrumento con una presión constante Por su parte, Herman (13) señala que algunos vio- entre el mentón y el hombro izquierdo, espe- linistas y, especialmente, los interpretes de vio- cialmente en composiciones musicales donde la debido al mayor tamaño y peso de este ins- se requiere un movimiento ágil de los dedos de trumento, pueden sufrir de cefaleas, rigidez en la mano izquierda. el cuello y dolor en la zona de la articulación Reider (16) reportó el caso de un joven violinista temporomandibular derecha si tocan en forma de 20 años, en el cual, a través de radiografías continuada por tres horas o más. (Fig. 1) transcraneales oblicuas con la técnica de Hirsch y cols. (14) , comparando 66 violinistas pro- Schüller, observó cambios degenerativos en la fesionales con un grupo control, determinaron ATM del lado derecho, el lado opuesto al apo- que la limitación del movimiento mandibular y yo mentoniano, debido fundamentalmente, a la desviación de la apertura bucal hacia la de- la deflexión hacia el lado derecho que sufre la recha fue significativamente mayor en el grupo mandíbula cuando se ejecuta el este instru- en estudio. mento. Los hallazgos radiográficos en este gru- po de pacientesse caracterizaban por una dis- minución franca del espacio articular y signos de irregularidad en la superficie condilar, tales como esfumamiento de la cortical ósea, ero- siones y aplanamientos, si se la compara con la del lado opuesto (17). (Fig. 2a) Estos autores concuerdan con Herman (18) en la descripción de lo común que es en estos pacientes el apretamiento y/o rechinamiento de sus dien- tes, especialmente de los incisivos, en una po- sición látero-protrusiva hacia la derecha e in- Figura 1: Impacto sobre la articulación temporomandibular cluso llegando a una mordida invertida durante derecha debido a la presión mentoniana ejercida sobre el violín y la consecutiva deflexión mandibular hacia el mismo lado. la ejecución del instrumento (Fig. 3a), lo cual produce un severo daño en la estructura del esmalte de dichas piezas dentarias. (Fig. 3b) Br yant (15) observó la presencia de sensibilidad Por otro lado, la fricción del instrumento al to- a la palpación de los músculos esternocleido- car, puede producir irritación en la piel del lado mastoideo, trapecio e inserción del temporal izquierdo del cuello, en la zona de apoyo del izquierdos y una contracción asimétrica del violín, observándose en algunos casos, una le- pterigoídeo lateral izquierdo, adelantando y sión dermatológica descrita como una placa deflectando la mandíbula hacia el lado dere- liquenoide, la cual puede ser hiperpigmentada cho, con la aparición de ruidos articulares del o eritematosa, con pápulas inflamatorias y for- tipo «click» o del tipo «crepitante», este último mación de cicatrices en los casos severos. A Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002 173
  • 4. A A B Figura 3: A) Látero-protrusión mandibular hacia la derecha si- milar a la descrita al momento de ejecutar el violín. Nótese la no coincidencia de las líneas medias dentarias (flechas). B) Severa atrición dentaria y cambios gingivales en el grupo incisivo de un paciente bruxómano severo. B Figura 2: Imagen radiográfica de ATM a boca cerrada con técnica transcraneal oblicua. A) La marca en forma de «D» indica ATM derecha, nótese los cambios degenerativos del cóndilo En un estudio con 72 músicos amateur mandibular al compararla con la del lado izquierdo sano B). instrumentistas de viento, que incluían: flauta traversa, clarinete, saxofón, oboe, etc., Howard y Lovrovich (20) reportaron un alto nivel de incomodidad cervical, pero la frecuencia esta lesión, Peachey y Matthews (19) la han de- de dolor y disfunción temporomandibular fue nominado «cuello del violinista», de ahí que comparable a la de la población general muchos intérpretes usen un trozo de tela suave (40%-60%). Sin embargo, estos autores obser- entre su cuello y el instrumento. varon que los signos y síntomas, particularmen- Patología Funcional del Sistema Estomatognáti- te el dolor, se veían acentuados al momento co asociada a la interpretación de instrumen- de interpretar sus instrumentos, por lo que con- tos de viento. cluyeron que el realizar esta práctica no sería 174 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002
  • 5. un factor etiológico primario, sino que un fac- tor agravante o perpetuante de la patología articular temporomandibular ya existente. La oclusión dentaria puede verse gravemente afectada por el abuso de estos instrumentos musicales, ya que, sólo se requieren menos de 100 gr. de presión para mover ortodóncica- mente una pieza dentaria, y se ha logrado me- dir la fuerza con que se apoyan estos instru- Figura 4: Efecto sobre los tejidos orales, duros y blandos, de mentos sobre los tejidos orales, alcanzando al- distintas clases de boquillas y la dirección de las fuerzas aplica- gunos de ellos los 500 gr. de presión (21) . Un es- das (flechas) para ejecutar los instrumentos. a) Clarinete, b) Oboe tudio de dos años con 91 músicos principian- y c) Trompeta. tes, cuyas edades fluctuaban entre los 11 y 13 años de edad, mostró diferencias estadística- mente significativas en el cambio de posición sa labial, produciendo dolor, ulceración o de las piezas dentarias anteriores al comparar- hiperpigmentación. Esta probabilidad se ve du- las con las del grupo control (22). Por ejemplo, plicada para el caso de los músicos intérpretes el clarinete y el saxofón son del grupo de ins- de oboe y fagot, pues debido al tipo de bo- trumentos cuya boquilla de acrílico con forma quilla de doble lengüeta de bamboo, su técni- de cuña, y con una sola lengüeta de bamboo ca de ejecución obliga a sujetarla entre los la- unida a la superficie inferior de ésta, se ubica bios superior e inferior en tensión y cubriendo entre los incisivos superiores e inferiores en un los bordes incisales de los incisivos superiores e ángulo tal que ejerce una fuerza hacia labial o inferiores, respectivamente. (25) (Fig. 4b) vestibular en los superiores y hacia lingual en Patología Funcional del Sistema Estomatognáti- los inferiores, incrementando así el overjet o re- co asociada a la interpretación de instrumen- salte entre ellos. (23) (Fig. 4a) tos de bronce. Además, debido a la forma y dureza de esta El grupo de los instrumentos de bronce, que in- boquilla, los dientes superiores, especialmente cluye la trompeta, el corno francés, el trom- los incisivos centrales que toman contacto di- bón y la tuba, son interpretados extraoralmen- recto con ella, pueden presentar problemas te, ubicando una boquilla metálica con forma endodónticos, por ejemplo en pacientes con de copa sobre los labios superior e inferior pre- mordida cubierta donde se ejerce una excesi- sionándolos y transmitiendo dicha fuerza a los va presión hacia apical sobre los incisivos cen- dientes anteriores. Los labios vibran dentro de trales, y sufrir pulpo-periodontitis traumática, lle- la boquilla para producir el sonido, mientras gando incluso a su desvitalización.(24) que las comisuras forman un sellado hermético Otro de los problemas generados por este tipo del aire por fuera de ella. (25) (Fig. 4c) de boquilla son las lesiones en los tejidos blan- Los músculos que se activan al tocar instru- dos orales, especialmente en el labio inferior, mentos de viento, incluyendo los de bronce, debido a que debe cubrir los bordes incisales son el orbicular de los labios, caninos, triangu- de los incisivos inferiores hacia lingual, de tal lares, cuadrados, zigomáticos, risorios, borlas, manera que cuando se ejecuta el instrumento, buccinador, maséteros, cutáneo del cuello y la presión generada sobre la boquilla hace que supra e infrahioídeos. Muchos trompetistas en los incisivos inferiores se impronten en la muco- su acción de empuje de la mandíbula para Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002 175
  • 6. presionar la boquilla con sus labios, activan sus Otras lesiones asociadas a estos instrumentos, músculos pterigoídeos mediales y en especial se han descrito en los tejidos blandos orales. los laterales. (26) Barkvoll y Attramadol (28) estudiaron la inciden- Parker ( 2 7 ) en un estudio cefalométrico con cia de herpes labial recurrente en 45 militares trompetistas que presentaban maloclusión de intérpretes de instrumentos de viento y bronce clase II, división 1, con una franca retroposi- comparados con bateristas y soldados no mú- ción mandibular, notó que para mantener el ín- sicos como grupo control. Ellos encontraron el timo contacto de los labios con la boquilla, doble de incidencia de esta lesión en el grupo debían adelantar mucho la mandíbula lo que en estudio y además, una tendencia a hacer podría explicar la presencia de síntomas en las lesiones herpéticas más frecuentemente en el ATM como resultado de la fatiga del músculo labio inferior de los instrumentistas de viento, pterigoídeo lateral. mientras que en los de bronce, el labio superior Por otro lado, Gualtieri (23) examinó clínicamente se vio más afectado. Los autores sugieren que a 150 sujetos, comparando un grupo de músi- el trauma mecánico sostenido que reciben los cos profesionales instrumentistas de viento con labios durante la ejecución instrumental favore- su grupo control, y encontró una alta inciden- ce la recurrencia y localización de las lesiones cia de crepitación y clicking en las ATM de los herpéticas. Por otro lado, se han descrito lesio- intérpretes de trombón y tuba (31%), versus el nes más severas sobre estos tejidos blandos, grupo control (12%). Con la adición de análisis como por ejemplo la ruptura del músculo cefalométricos de cráneo y cara en teleradio- orbicular de los labios en trompetistas.(29) grafías laterales, el autor demostró que al mo- mento de interpretar este tipo de instrumentos Comentarios la mandíbula se desplaza desde una posición La relación existente entre el acto de interpre- de reposo hacia arriba y atrás en forma tar un instrumento musical y los signos y sínto- repetitiva, favoreciendo el desplazamiento mas orales y máxilo-faciales de patología fun- posterior del cóndilo mandibular y aumentando cional, como consecuencia de la generación la probabilidad de una luxación anterior del dis- de fuerzas que sobrepasan la capacidad de co articular. En todos los otros tipos de instru- adaptación funcional de estos tejidos, el exce- mentos, el movimiento mandibular desde la so de horas de ensayo y el estrés en la bús- posición de reposo fue hacia abajo y adelante queda de la perfección técnica, han sido des- o hacia abajo y atrás, nunca hacia arriba. critos desde hace algunos años en la literatura. Además, en el mismo estudio, se encontró una En individuos predispuestos a sufrir estas patolo- inclinación lingual anormal de los dientes gías, ya que poseen anomalías esqueletales o ántero-inferiores del grupo de músicos el doble labilidad funcional de sus tejidos, el ejecutar de frecuente que en el grupo control. instrumentos musicales que involucren las es- Engelman (21) midió la presión ejercida sobre los tructuras del territorio máxilo-facial puede com- labios y piezas dentarias anteriores por instru- portarse como un factor desencadenante o mentos de viento, alcanzando los de bronce, perpetuante en la evolución de esta dolencia. los valores más altos (500 gr.). Esto confirma lo De esta manera, si un enfermo llega con sig- hallado por Herman (18) en relación a que a nos y síntomas de disfunción cráneo-mandibu- mayor tiempo de ejecución del instrumento, lar, se hace necesario incluir dentro de la especialmente los de bronce, mayor es la mo- anamnesis preguntas sobre la ejecución de al- vilidad de los dientes anteriores. 176 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002
  • 7. gún instrumento musical, y si lo hace, ya sea 4. Okeson JP. Historia clínica y exploración de los trastornos tempo- en forma profesional o sólo en forma recrea- romandibulares. En Oclusión y Afecciones Temporo - cional, inquirir sobre la frecuencia y duración mandibulares. 3ed. Madrid, 1995, Mosby, División de de las sesiones o ensayos, y si sus síntomas se Times Mirror de España, SA, pp. 226-98. ven agravados al momento de interpretar el 5. Carranza FA. instrumento. En el grupo de músicos profesio- Características clínicas de la gingivitis. En Periodonto- nales que utilizan directamente las estructuras logía Clínica de Glickman. 3ed. en español, México, del sistema estomatognático para tocar sus 1986, Nueva Editorial Interamericana, SA, pp. 112-28. instrumentos, es aún más importante realizar la 6. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. pesquisa temprana de los signos y síntomas Physical and Chemical Injuries. En Oral & Maxillofacial disfuncionales para realizar el tratamiento opor- Pathology. 1ed. USA, 1995, WB. Saunders Company, pp. tuno de estos, de manera tal que de no llegar 211-35. a estados avanzados que impidan continuar 7. Tyldesley WR. con la práctica armónica del instrumento y su La lengua. En Atlas de Enfermedades Oro – Faciales. ejercicio profesional. Por otro lado, debido a 2ed. España, MYB – Wolfe Publishing Ltd, pp. 171-237. que el sobreuso de los instrumentos musicales 8. Ricketts R. ejerce su efecto sobre diversos componentes Clinical Implications of Temporomandibular Joint. Am J del Sistema Estomatognático, el manejo tera- Orthod 1966; 52: 416-39. péutico de estos enfermos debe contemplar 9. Moffet B. un equipo de profesionales de diferentes espe- The Morphogenesis of the Temporomandibular Joint. cialidades (periodoncia, endodoncia, ortodon- Am J Orthod 1966; 52: 401-15. cia, prótesis, disfunción, fonoaudiología, 10. Laskin D. kinesiología, etc.) que logren no sólo la rehabili- Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent tación de la estructura perdida o dañada, sino Assoc 1969; 79: 147-53 que también una rehabilitación funcional de la 11. McNeill C. (ed) mandíbula. Epidemiology. En Temporomandibular Disorders: Guidelines for Classification, Assessment, and Manage- ment. The American Academy of Orofacial Pain. Referencias Chicago, Quintessence Publishing Co, 1993, pp. 19-25. 1. Rodríguez E. 12. Alanen PJ, Kirveskari PK. Patología funcional. Disfunciones intracapsulares Occupational cervicobrachial disorder and temporo- temporomandibulares. Rev Dent Chile 1990; 81: 65-73. mandibular joint dysfunction. J Craniomandib Pract 2. Rodríguez E, Liberona A. Dec 1984 - Feb 1985; 3: 69-72. Enfoque terapéutico en patología funcional de 13. Herman E. pacientes desdentados con osteoartritis temporoman- Orthodontic aspect of musical instrument selection. Am dibular. Rev Dent Chile 1989; 80: 73-8. J Orthod 1974; 65: 519-30. 3. Rodríguez E, Flores G. 14. Hirsch JA, McCall WD, Bishop B. Enfoque terapéutico en subluxaciones disco condilares Jaw dysfunction in viola and violin players. J Am Dent de la articulación temporomandibular. Rev Dent Chile Assoc 1982; 104: 838-43. 1989; 80: 89-95. 15. Br yant GWT Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002 177
  • 8. Myofascial pain dysfunction and viola playing. Br Dent J 28. Barkvoll P, Attramadol A. 1989; 166: 335-6 Recurrent herpes labialis in a military brass band. Scand J Dent Res 1987; 95: 256-8. 16. Rieder CE. Possible premature degenerative temporomandibular 29. Planas J. joint disease in violinists. J Prosthet Dent 1976; 35: 662- Rupture of the orbicularis oris in trumpet players 4. (Satchmo’s syndrome). Plast Reconstr Surg 1982; 69: 690. 17. Kovero O, Könönen M. Signs and symtoms of temporomandibular disorders and radiologically observed abnormalities in the condyles of profesional violin and viola players. Acta Odontol Scand 1995; 53:81-84. 18. Herman E. Dental considerations in the playing of musical instruments. J Am Dent Assoc 1974; 89(3): 611-619. 19. Peachey RD, Matthews CNA. Fiddler ’s neck. Br J Dermatol 1978; 98: 669-74. 20. Howard JA, Lovrovich AT. Wind instruments: Their interplay with orofacial structures. Med Prob Perf Art 1989; 4(2): 59-72. 21. Engelman JA. Measurement of perioral pressures during playing of musical wind instruments. Am J Orthod 1965; 51: 865-73. 22. Herman E. Influence of musical instruments on tooth positions. Am J Orthod 1981; 80: 145-55. 23. Gualtieri PA. May Johnny or Janie play the clarinet? The Eastman study: A report on the orthodontic evaluations of college- level and professional musicians who play brass and woodwind instruments. Am J Orthod 1979; 76: 260-76. 24. Porter MM. The embouchure and some of its endodontic problems. J Br Endod Soc 1975; 8: 27-8. 25. Zimmers PL, Gobetti JP. Head and neck lesions commonly found in musicians. J Am Dent Assoc 1994; 125: 1487-96. 26. Taddey J. Musicians and temporomandibular disorders: prevalence and occupational etiologic considerations. J Craniomandib Pract July 1992; 10(3): 241-4. 27. Parker J. The Alameda instrumentalist study. Am J Orthod 1957; 43: 399-415. 178 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 13 Nº3 año 2002