revision conjuntivitis via blog viletanos

1. Revisión y diagnóstico
diferencial de las
conjuntivitis
Tomeu Mir Darder (R4 MFyC)
C.S. Son Serra-La Vileta
Palma de Mallorca
19/10/2012

2. Anatomia
Cámara Anterior: Estructura del ojo que
esta limitada por delante por la córnea y por
detrás por el iris y el cristalino. Este espacio
se encuentra relleno de un líquido que se
llama humor acuoso.
Cámara posterior: Se localiza entre el iris
y el cristalino y también se encuentra
ocupada por el humor acuoso.
Cámara vítrea: Se localiza por detrás del
cristalino y ocupa la mayor parte del globo
ocular. Está ocupada por el cuerpo vítreo
(humor vítreo), una sustancia gelatinosa y
transparente (99% de agua con ácido
hialurónico y fibras colágenas)
http://www.wesapiens.org/es/file/3874002/full_screen_media/0/Cámaras+del+ojo

3. Anatomia Cámara anterior

4. 1- Conjuntiva limbar.
2- Conjuntiva Bulbar escleral. Muy
blanca y móvil.
3. Conjuntiva del fondo de saco o
fórnix.
4. Conjuntiva palpebral tarsal.
5. Punto lagrimal inferior
6. Conjuntiva palpebral marginal.

5. Exploración del ojo.
A.CONJUNTIVA
Dentro de la conjuntiva, distinguiremos tres zonas bien diferenciadas: Conjuntiva bulbar, que tapiza la porción anterior
de la esclera. Conjuntiva de los fondos de saco. Conjuntiva palpebral o tarsal, para cuya exploración es necesaria
la eversión del párpado.
Conjuntiva bulbar.
Inyección conjuntival, ciliar o mixta.
1.Inyección conjuntival
Conjuntiva color rojo intenso por hiperemia de los vasos más superficiales y móviles. Más intensa en los fondos de
saco, menos según nos acercamos a la córnea. Implica patología generalmente banal de conjuntiva y/o párpado.
Blanquea con fenilefefrina

6. Exploración del ojo.
2.Inyección ciliar:
Hiperemia de vasos epiesclerales y conjuntivales profundos, más intensa en limbo esclerocorneal formando un anillo
de color casi morado.Implica patología generalmente grave de iris, córnea o cuerpo ciliar. No blanquea con
fenilefrina
3. Hemorragia Subconjuntival.
Los vasos frágiles de la conjuntiva se rompen por traumatismos, picos repentinos de presión en maniobras de
Valsalva (tos, estornudos, vómitos...), hipertensión arterial o de manera espontánea. Desaparece en un lapso de 2
semanas.

7. Exploración del ojo.
Conjuntiva palpebral o tarsal
Folículos y papilas.
Folículos: Típico de conjuntivitis víricas. Son poco numerosos, dispersos. No tienen vaso central, solo periféricos

8. Exploración del ojo.
Papilas: típico de conjuntivitis alérgicas. Muy numerosos, forman un empedrado o mosaico. Centradas por un vaso

10. SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA ANTE UN OJO ROJO
1. Disminución de la AV que no se modifica con el parpadeo. Pensar en lesión
corneal, iridociclitis o glaucoma agudo.
2. Dolor ocular . Casi siempre traduce un cuadro ocular serio: queratitis, iridociclitis,
glaucoma agudo).
3. Halos de colores alrededor de las luces. La mayor parte de las veces traducen un
edema corneal.
4. Anomalías pupilares (en la morfología, o alteraciones en el reflejo fotomotor: las
iridociclitis suelen cursar con una pupila miótica; en el glaucoma agudo suele estar
moderadamente midriática.
5. Alteraciones en la transparencia de la córnea y/o la cámara anterior. Cualquier
opacidad corneal presente en un ojo rojo puede constituir signo de afección ocular grave.

11. Conjuntivitis
- Infecciosas
• Bacterianas: Staphylococcus aureus ,S. epidermidis , Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarralis . Proteus ,
meningococo, gonococo, neumococo, coliformes,Chlamydia , Mycobacterium .
• Virales: adenovirus, herpes, enterovirus.
- No infecciosas
• Alérgicas.
• Químicas: medicamentos, tetracloruro de carbono, naftaleno, cloroformo, agentes químicos (ácidos y álcalis).
• Enfermedades sistémicas: artritis reactivas, espondiloartropatías, lupus, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Sjögren, penfigoide
cicatricial.
• Otros: Cuerpos extraños, lentes de contacto, microtraumas, radiaciones solares.

12. Conjuntivitis bacteriana
- Su incidencia anual es del 1.35% e implica un importante gasto sanitario derivado
sobre todo del tratamiento.
- Supone el 1.5% de las visitas al médico de atención primaria que a su vez y el 41.1%
del total de consultas por motivos oculares
(Smith AF, 2009)
En su etiología están implicadas múltiples bacterias y algunas son más prevalentes en
función de la edad:
- Recién nacidos el germen más común es la Neisseria gonorrhoeae,
- Niños el estreptococo Pneumoniae, el haemophilus influenzae o la moraxella
catarrhalis
-Adultos los de la familia del Staphylococcus
(Hutnik C, 2010).

13. Conjuntivitis bacteriana
Clinica
- Secreción mucopurulenta y párpados pegajosos con sensación de cuerpo
extraño y picor.
- Inyección conjuntival difusa leve con edema palpebral en ocasiones.
- No suele haber dolor y la visión está conservada, aunque puede ser borrosa
de forma transitoria en relación a las secreciones.
En caso de inicio muy brusco, secreción abundante amarillo verdosa y
membrana inflamatoria pensar en Neisseria gonorroheae.

14. Conjuntivitis bacteriana
Tratamiento.
Es con frecuencia una enfermedad autolimitada, pero el uso de antibióticos está
asociado a mejores tasas de remisión clínica y microbiológica (Sheikh A, 2006).
No hay un antibiótico que pueda considerarse de elección de forma general.
Algunos estudios mostraron mayor eficacia con fluorquinolonas: Ciprofloxacino
(oftacilox 3 mg/ml) u Ofloxacino (Exocin 0,3%) y Azitromicina al 1,5%
(Azydrop®) que con los Ab clásicos: Tobramicina, (tobrex) Gentamicina
(Colircusi gentamicina 0,3% ) aunque puede usarse cualquiera de las
opciones entre 5 y 7 dias.
(Hutnik C, 2010; Cochereau I, 2007).

15. Conjuntivitis bacteriana
Recomendaciones de manejo:
• Los pacientes deberían citarse inicialmente cada 2-3 días para ver evolución (Hutnik
C, 2010).
• El antibiótico mejor los primeros días y en pomada durante la noche.
• Limpiar secreciones con suero fisiológico por las mañanas, lavarse con frecuencia
las manos y no compartir útiles de aseo.
• En caso de lentillas son de elección las fluorquinolonas (Ciprofloxacino u
Ofloxacino) por la posibilidad de pseudomonas y usar gafas durante 2
semanas.
• Si la evolución no es buena, sospechar: etiología vírica, mal cumplimiento
terapéutico, higiene deficiente o infección por germen no habitual (Clamydia,
tracoma, neisseria..)
• Considerar la derivación en caso de: Aparición de dolor, disminución de la visión,
mala evolución clínica o cualquier otra duda diagnóstica o de tratamiento.
• En conjuntivitis hiperaguda por Neisseria gonorroheae las fluorquinolonas pueden
no ser útiles.

16. Queratoconjuntivitis bacteriana.
- Intenso lagrimeo, dolor, blefaroespasmo y sensación de cuerpo extraño.
- Lesión corneal: las úlceras bacterianas suelen ser centrales y de forma
redondeada u oval
- colirio antibiótico 1 gota/ 2h + pomada antibiótica por la noche + colirio
midriático 1 gota/ 8h.
- Los pacientes deberían citarse inicialmente cada 2-3 días para ver evolución
- Mismo tratamiento antibiótico mas intensificado + colirio midriático para
disminuir la sintomatologia.

17. Conjuntivitis Aguda Vs Placebo
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:Antibiotics versus placebo for acute bacterial
conjunctivitis.
La terapia con antibióticos se utilizan ampliamente para el tratamiento de la conjuntivitis
bacteriana aguda. Esta revisión Cochrane publicada por primera vez en 1999,
actualizada en 2006 y de nuevo en 2012.
Conclusiones:
Aunque la conjuntivitis bacteriana aguda es frecuentemente autolimitada, el uso de gotas
oftálmicas con antibióticos se asocia con tasas ligeramente mejoradas de remisión
clínica y microbiológica en comparación con el uso de placebo.
Uso de gotas oftálmicas con antibióticos por lo tanto deben ser consideradas a fin de
acelerar la resolución de los síntomas y la infección.

18. Conjuntivitis por Neisseria gonorrhoeae. Una entidad olvidada. 2008.
Conjunctivitis by Neisseria gonorrhoeae. An forgotten entity
ROCHA P, CAPOTE E, CUERVO M, ABREU JA
Paciente mujer de 21 años remitida a nuestro hospital por
su médico de familia con el diagnóstico de conjuntivitis
aguda purulenta bilateral, por no responder al tratamiento
con gentamicina y dexametasona tópicos. Como
antecedentes personales refiere que es alérgica a las
cefalosporinas.
CULTIVO: Diplococos gram +. N.gonorrheae resistente a
ciprofloxacino y tetraciclinas
Se decide continuar con el tratamiento tópico establecido,
y se añade doxiciclina 100 mg cada 24 horas 7 días y
cepacilina 1.200.000 UI IM en dosis única

19. Conjuntivitis por Neisseria gonorrhoeae. Una entidad olvidada. 2008.
Conjunctivitis by Neisseria gonorrhoeae. An forgotten entity
ROCHA P, CAPOTE E, CUERVO M, ABREU JA
3 semanas de tratamiento
1 semana de tratamiento.
En las conjuntivitis purulentas hiperagudas se debe realizar de forma sistemática un estudio microbiológico de la
secreción conjuntival para confirmar el agente etiológico y ajustar el tratamiento al perfil de sensibilidad antibiótica del
germen identificado.
Las CG necesitan tratamiento tópico y sistémico a diferencia de otras conjuntivitis bacterianas que habitualmente
curan solo con tratamiento tópico. Actualmente el tratamiento de elección de las infecciones por NG es con
cefalosporinas

20. Conjuntivitis víricas
Las infecciones oculares por agentes virales por algunos consideradas infecciones respiratorias al
mantener comunicación a través del canal lacrimal con las vías respiratorias superiores, se
presentan más frecuentemente como conjuntivitis foliculares
Pueden también ocasionar fiebre faringoconjuntival, queratoconjuntivitis epidémica y conjuntivitis
hemorrágica aguda
El período de incubación suele ser de 2 a 14 (hasta 21) días. La saliva y las lágrimas contagiosas
durante aproximadamente 2 semanas.
Las manos, tanto del personal sanitario como de los pacientes infectados, juegan un papel importante
en la transmisión de la enfermedad.

21. Conjuntivitis víricas
Las conjuntivitis víricas característicamente inician sus síntomas de forma aguda y
unilateral.
Sensación de cuerpo extraño y escozor. Lagrimeo y fotofobia leve que cuando ésta es
muy importante se debe pensar en la existencia de complicaciones corneales como la
queratitis.
No existe disminución de agudeza visual pero esta se puede ver alterada cuando la
secreción es muy abundante.
Salvo en las formas más graves no existe dolor y si existe es de intensidad leve.
Entre el tercer y quinto día el cuadro se bilateraliza, aunque la intensidad de la
sintomatología es siempre más benigna en el segundo ojo.

22. Conjuntivitis víricas
Exploración física
- Hiperemia conjuntival bulbar moderada, mas marcada en conjuntiva tarsal y fondos de saco. La inyección
ciliar o dilatación de los vasos perilímbicos es menos frecuente y es un signo indirecto de lesión corneal o de
uveítis anterior. La hiperemia desaparece tras la instilación de fenilefrina en colirio.
El lagrimeo es debido a la aparición de un trasudado seroso motivado por la alteración de la permeabilidad de los
vasos conjuntivales. En los casos más graves además existe un exudado que contiene proteínas y fibrina que
precipitan y se depositan en el epitelio conjuntival formando las pseudomembranas Se deben retirar
inmediatamente tras su formación ya que de lo contrario pueden ocasionar un simbléfaron (adhesión total o parcial
entre la cara interna del párpado y el globo ocular)

23. Exploración física.
- La reacción inflamatoria típica de las conjuntivitis
víricas se caracteriza por la aparición de folículos
en conjuntiva tarsal y en los fondos de saco.
Son pequeñas formaciones sobreelevadas,
transparentes, poco numerosas de 0.5-1.5 mm de
diámetro
- Quemosis: Edema inflamatorio de la conjuntiva y
aparece en las fases más incipientes de la
enfermedad. Se produce por la alteración de la
permeabilidad de los vasos sanguíneos. (virus Echo o
Coxsackie).
- Frecuentemente las conjuntivitis víricas como el
resto de conjuntivitis infecciosas se acompañan de la
presencia de una adenopatía preauricular
homolateral. Se encuentra por delante del trago y es
pequeña, redonda, móvil y ligeramente dolorosa a la
palpación.

24. Clasificación clínica
Fiebre faringoconjuntival
Adenovirus, serotipos 3 y 75 . > niños. El cuadro clínico es generalizado. Se caracteriza por fiebre de
38.5-40 ºC, faringitis, adenopatías laterocervicales, hiperemia conjuntival, lagrimeo y conjuntivitis
folicular aguda. La conjuntivitis en principio es monocular pero se bilateraliza muy rápidamente. Cursa
con ojo rojo, quemosis, lagrimeo y secreción fibrinopurulenta. El proceso se resuelve favorablemente
en el plazo de dos semanas. Remite sin dejar secuelas.
Queratoconjuntivitis epidémica
Afectación conjunta de córnea y conjuntiva debido a la infección por adenovirus serotipo 8, 19 y 375.
Altamente contagiosa. > adultos.
En ocasiones también presentan sintomatología generalizada en forma de malestar general,
odinofagia y febrícula.
Presenta un inicio muy agudo con sensación de cuerpo extraño importante, edema conjuntival y
palpebral, inyección mixta y lagrimeo abundante. Toda esta sintomatología progresa rápidamente y
alcanzan su máxima intensidad en el tercer día. A las 24 horas se pueden visualizar ya folículos en la
conjuntiva.
Secreción serosa ----> Serofibrinosa ---> Pseudomembranas.
Entre el tercer y quinto día el cuadro se bilateraliza aunque la afectación del ojo contralateral es
siempre más leve que la del primero.
Esta lesiones se resuelven en un plazo no inferior a 15 días.

25. Clasificación clínica
- Fiebre faringoconjuntival
- Queratoconjuntivitis epidémica
- Conjuntivitis por VHS. VHS tipo 1. Signos propios de una conjuntivitis vírica + vesículas
herpéticas en el párpado que posteriormente se ulceran. En muchos se afecta córnea en la que
aparece la llamada úlcera dendrítica o herpética. (solución de continuidad de forma serpiginosa,
que se tiñe con fluoresceína)
- Conjuntivitis hemorrágica aguda Conjuntivitis bilateral de inicio explosivo. Se caracteriza
por edema palpabral, lagrimeo, exudado seroso, hemorragia subconjuntival extensa y folículos
conjuntivales. Estos signos alcanzan su máximo en 48 horas y después desaparecen
rápidamente
- Conjuntivitis por Molluscum contagiosum Niños. Se transmite por contacto directo.
Rebelde al tratamiento médico y para su erradicación precisa el curetaje de la lesión cutánea
- Conjuntivitis por virus Varicela-Zoster Conjuntivitis folicular con petequias. Suele también
afectarse la córnea con aparición de microdendritas. En el 50% de los casos dicho virus causará
complicaciones en forma de iridociclitis y glaucoma secundario

26. Blefaritis herpética
2 semanas
Queratitis herpética

27. Tratamiento
- Objetivo: Disminuir la sintomatología y controlar el curso evolutivo de
la enfermedad
- AINES. 1g/4-6h.
- No glucocorticoides Fase aguda ---> producen descenso de la inmunidad celular.
Sólo se pautan en el supuesto de disminución importante de la agudeza visual, y
siempre tras haber descartado una infección por Herpesviridae.
- En las conjuntivitis víricas se instila un antibiótico bacteriostático de amplio espectro
tópicamente para evitar la sobreinfección bacteriana. Las tetraciclinas. Las mas
empleadas son la oxitetraciclina o la aureomicina disponibles en colirio y en
ungüento oftálmico. Durante el día se administra en forma de colirio a intervalos de 4
a 6 horas pudiendo coincidir con el antinflamatorio. Por la noche, se administra el
ungüento oftálmico que presenta mayor permanencia en el ojo.
- En todos los casos se pauta un colirio de lágrimas artificiales, cada una o dos horas si
es preciso. Su finalidad es la de eliminar mecánicamente los agentes bacterianos y
sus toxinas y disminuir la secreción fibrinoide para evitar la formación de
pseudomembranas.
- Queratitis herpética: aciclovir pomada oftálmica 3%, 5 veces/ día, colirio midriático 1
gota/ 8h. Colirio antibiótico si hay sobreinfección. Evitar corticoides tópicos.

28. Conjuntivitis inflamatorias.
Conjuntivitis alérgica estacional.
- Se caracteriza por episodios de enrojecimiento ocular, acompañado de picor y
secreción acuosa, generalmente bilateral.
- En la exploración se observa una reacción papilar en la conjuntiva tarsal.
- Si el paciente refiere síntomas durante todo el año. Conjuntivitis alérgica perenne.
Debido a una reacción de hipersensibilidad contra ácaros del polvo.
- El tratamiento es a base de lágrimas artificiales, antihistamínicos (Olopatadina y
Clorfenamina), estabilizadores de los mastocitos tópicos. (Azelastina) e inhibidores de la
degranulación ( Ketotifeno y Cromoglicato sódico)
- Es infrecuente necesitar el uso de corticoides tópicos para el control sintomático de
estos pacientes.

29. Conjuntivitis inflamatorias
Conjuntivitis vernal
- Inicialmente se puede manifestar como una CAE pero es más severa y afecta
rápidamente a la córnea.
- Se da en menores de 14 años y más frecuentemente en varones.
- Se caracteriza por enrojecimiento ocular, picor, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño
e intensa fotofobia de carácter bilateral.
- intensa reacción papilar tarsal de estos pacientes con formación de papilas en forma de
empedrado. Afectación del limbo esclerocorneal es muy frecuente, con la aparición de
nódulos denominados de Horner-Trantas. Ocasionalmente se producen erosiones
epiteliales tórpidas de gran tamaño
- Con más frecuencia deberemos recurrir a corticoides tópicos. Los casos más severos
pueden necesitar el uso de ciclosporina tópica al 2% o incluso de inmunosupresión
sistémica.

31. Conuntivitis inflamatorias
Queratoconjuntivitis atópica
- Adultos jóvenes entre 30-50 años de edad.
- Se desarrolla en pacientes con dermatitis atópica y se debe a una reacción de
respuesta inmune tanto de tipo I como de tipo IV. Aparecen complicaciones corneales en
hasta un 70% de los casos
- La inflamación conjuntival puede producir fibrosis y acortamiento de los fondos de saco
con simbléfaron.
- El tratamiento tópico con antihistamínicos, estabilizadores de los mastocitos,
corticoides, ciclosporina A o tacrólimus es muchas veces insuficiente y se precisará
inmunosupresión sistémica.

32. Conclusiones.
- La exploración física es fundamental, hay que distinguir bien el tipo de hiperemia ya
que nos orientará hacia un tipo de patología u otra.
- Signos de alarma por los que hay que pensar en una entidad diferente a una
conjuntivitis serian dolor intenso, disminución importante de la agudeza visual,
anomalias pupilares como midriasis, miosis y alteraciones de la trasparencia de la
córnea. Aumento de la PIO. Inyeccion ciliar.
- Las conjuntivitis bacterianas son una enfermedad autolimitada, pero el uso de
antibióticos está asociado a mejores tasas de remisión clínica y microbiológica. En
caso de lentillas son de elección las fluorquinolonas (Ciprofloxacino u Ofloxacino)
por la posibilidad de pseudomonas y usar gafas durante 2 semanas.
- En las conjuntivitis víricas el tratamiento tiene como objetivo disminuir la sintomatología
y controlar el curso evolutivo de la enfermedad. Los antibióticos únicamente se
utilizan si hay un potencial riesgo de sobreinfección o dudas diagnósticas.

33. Conclusiones.
- Los corticosteroides tópicos
utilizados en fase aguda en las conjuntivitis producen
descenso de la inmunidad celular. Sólo se pautan si disminución importante de la
agudeza visual, edema moderado y siempre tras haber descartado una infección por
Herpesviridae
- Realizar hincapié en medidas higiénicas al sospechar conjuntivitis de etiologia vírica.
Tanto el explorador como el paciente.
- En caso de conjuntivitis alérgica el tratamiento se basa en colirio antihistamínico cada
8/12 horas. Lágrimas artificiales /3-4h. Si afección corneal colirio antibiótico. En
casos severos puede aplicarse corticosteroides tópicos.

34. bibliografia
http://www.ub.edu/oftalmo/clases/lec12/conjvir.htm
http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias-clinicas/conjuntivitis-bacterianas/
Margarita Martín Bun a, Pilar Carreño Freire a, José Manuel Saniger Herrera a. a Especialistas en
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud General Fanjul. Área 7. Madrid. España. FMC.
Form Med Contin Aten Prim. 2009;16:106-10.
E. Vleming Pinilla a, J. Pareja Esteban a, M.A. Teus Guezala a. Servicio de Oftalmología. Hospital
Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid.
España. Medicine.2011; 10 :6149-57
Kanski J J. “Oftalmología Clínica”. 4a edición. Elseviver Science. Barcelona 2002
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:Antibiotics versus placebo for acute bacterial
conjunctivitis.