Insuficiencia arterial periférica basada en evidencias.

1. Insuficiencia Arterial PeriféricaBasada en evidencias Dr. Jesús Custodio López 2010

2. Resumen de: Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. Evidencias y recomendaciones. Secretaría de Salud de México. 2008

3. Afecta 10% de mayores de 70 años. A 10 años del Dx: <20% cirugía bypass y 1 a 7% termina amputado. Mortalidad con claudicación: 50% a los 5 años. Epidemiología

4. Claudicación

5. Estenosis y obstrucción de la luz arterial debido a placas de ateroma Disminución de la presión de perfusión Isquemia de tejidos. Definición

6. Factores de riesgo Tabaquismo Diabetes HTA Dislipidemia Antecedentes Niveles elevados de homocisteína Factores de mal pronóstico: Tabaquismo Indice Tobillo/Brazo menor de 0.6

7. Nivel de Evidencia y Recomendación IAFactores de riesgo La HTA se asocia en 2a 3 veces el riesgo de IAP. LA DM incrementa riesgo de IAP en 3 a 4 veces y duplica riesgo de claudicación. Diabéticos con IAP, mantener hemoglobina glicosilada > de 7%. IAP sintomática mantener niveles de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl

8. Nivel de Evidencia y Recomendación IBDiagnóstico El punto de corte para el Dx de IAP es un ITB de 0.90 en reposo. El ITB detecta IAP en pacientes asintomáticos. Una disminución de 15% del ITB después del ejercicio (caminar 5 min) es diagnóstico de IAP

9. El duplexscan (dopplerduplex) sirve para: Diagnosticar localización anatómica y grado de estenosis (IA) Evaluación postoperatoria de puentes F-P y F- distales (IA). Seleccionar pacientes para terapia endovascular, tto quirúrgico o para seleccionar los sitios de anastomosis (IIB) Nivel de Evidencia y Recomendación Pruebas Diagnósticas

10. La angiografía con contraste se debe emplear para evaluar anatomía arterial cuando se plantea la revascularización (IB). La angiografía con sustracción digital da información más precisa que la angiografía convencional (IA). La angiotomografía reemplaza a la angiografía cuando exista contraindicaciones para esta última. La angioresonancia magnética reemplaza a la angiotomografía. Nivel de Evidencia y Recomendación Angiografía

11. Pacientes con isquemia crítica, diabetes, neuropatía, IRC o infección: Probabilidad de amputación 39% Mortalidad preoperatoria 4% al 30% Mortalidad perioperatoria 30% al 37% Causas de mortalidad: infarto, ACV e infección herida. Nivel de evidencia y recomendación: IC Enfoque del paciente con IAP

12. Todo paciente con isquemia crítica candidato a cirugía revascularización debe tener una evaluación cardiovascular (IB) En isquemia crítica y signos de ateroembolismo (dedo azul), buscar aneurismas (IB) Iniciar tratamiento antibiótico temprano en isquemia crítica con úlceras con evidencia de infección. Enfoque del paciente con IAP

13. En claudicación: cilostazol(100 mg c/12h x 6 meses) tiene mejores resultados que clopidrogel (IA). Alternativa: Pentoxifilina (400 mg c/8h x 6 meses) (IIbC). La Aspirina es útil cuando hay evidencia de otra enfermedad cardiovascular(coronaria o carotídea). El clopidrogel es útil para reducir los eventos cardiovasculares (75 mg x día) Las prostaglandinas demostraron un 40% de beneficio en quienes no era posible la revascularización (IA) Tratamiento farmacológico

14. Indicada en pacientes con claudicación, con deterioro funcional significativo y que limita su vida profesional o su estilo de vida y que no ha respondido al programa de ejercicio o tratamiento farmacológico (IB). Simpatectomía

15. Lesiones tipo TASC A y B : ttoendovascular (IB). Lesiones tipo TASC C: con riesgo Qx aceptable : derivación aortobifemoral (IB). Lesiones tipo TASC D: Injerto Aorto bifemoral (IB). Alto riesgo Qx cardiológico o pulmonar y lesiones tipo C yD: revascularización extraanatómicaAxilo femoral ó Fémoro-femoral (IB). Revascularización Aorto Iliaca

16. Tratanientoendovascular es de elección en lesiones tipo TASC A y D y el preferido en lesiones TASC B y C (IB) La anastomosis distal debe hacerse a arteria con estenosis menor del 20% de su luz. Los puentes fémorotibiales deben hacerse con vena autóloga. (IB) Se puede emplear un injerto artificial (Goretex) cuando no hay vena y la amputación es inminente.(IB) Revascularización Infrainguinal

17. La terapia trombolítica arterial tiene una mayor tasa de salvamento de la extremidad y reducción de la mortalidad que a cirugía (1A). La trombolisis dirigida con cateter se recomienda en pacientes con insuficiencia arterial crónica agudizada en Etapa Rutherford I y IIA de menos de 14 días de evolución (IA) Los fogarty pueden ser utilizados como terapia coadyuvante en la IAP crónica agudizada (IIaB) Trombolisis en el salvamento de extremidad

18. El ejercicio incrementa la habilidad para caminar en un 150% (IA). El ejercicio supervisado debe estar disponible como tratamiento inicial (IA). Programa más efectivo: Ejercicio en banda sin fin x 30 a 60 min, 3 v x semana x 3 meses. Tratamiento No Farmacológico