Taller Avanzado en el manejo del dolor. Parte 2. Dolor neuropático

1. El dolor neuropático
Taller avanzado
En el manejo del dolor
J. Javier Blanquer Gregori
Médico de Familia y Comunitaria
Centro de Salud San Blas.
Departamento 19 Alicante

2. Fernando
Nuestro paciente
69 años
Sin antecedentes de interés que inicia
cuadro de dolor lumbar de carácter
mecánico que aumenta progresivamente
de intensidad.
Realizamos tratamiento con diferentes
antiinflamatorios sin respuesta.
2

3. Dolor Lumbar
carácter mecánico
• Persiste dolor
• Los estudios radiológicos
(Rx simple) no demostraban
más que signos
degenerativos.
• Tras realizar un TAC, se
evidenció la presencia de
una lisis en L4
Simulación sobre caso real 3

4. Diagnóstico al alta
• Oat-cell de pulmón con metástasis óseas.
o Gammagrafia: hipercaptación L4 y 2º,3º y 8º arcos costales.
• Tratamiento:
o Inicio Quimioterapia que se suspendió por mala tolerancia 3
meses después.
o … recibió Radioterapia a nivel del tumor primario y a nivel
lumbar con finalidad analgésica ya que el dolor lumbar
continuaba aumentando de intensidad.
• Al finalizar el tratamiento
o La respuesta del tumor primario era prácticamente
completa
o No había cambios en los estudios de imagen a nivel
lumbar.
4

5. Tras 5 meses del diagnóstico… y
9 meses desde el inicio de los síntomas
• Tratamiento con:
o Morfina sulfato Cont. 130 mg/12 horas,
o Morfina sulfato 10 mg que tomaba cada 4 horas,
o Dexametasona e Ibuprofeno.
• Persistía un dolor insoportable a nivel
lumbar con irradiación a miembro
inferior izquierdo, que le impedía la
realización del mínimo movimiento y sin
ceder totalmente con el reposo.
5

6. Dolor intenso e invalidante
• Por ese motivo permanecía encamado a
pesar de mantener un buen estado general y
tenía gran dificultad para dormir.
• En la exploración se evidenciaba un vacío a la
palpación de apófisis espinosa en ultimas
lumbares y ausencia de alteraciones en la
sensibilidad cutánea, no se pudieron realizar
más exploraciones por el dolor.
6

7. ¿qué diagnóstico de
presunción planteas?
¿Qué tratamientos propones?
¿Alguna posibilidad
terapéutica no farmacológica?
Elementos a tener en
cuenta en la decisión.
7

8. El dolor neuropático
El dolor como sensación,
como emoción
Una experiencia subjetiva de gran
"Experiencia sensitiva y complejidad.
emocional desagradable Nos centraremos en el dolor crónico
asociada a lesión tisular
real o potencial o y concretamente el dolor
descrita en términos de neuropático
dicha lesión”.
International Asociation Puede clasificarse en tres categorías
for the Study of Pain (IASP)
8

9. Tipos de dolor
• Dolor nociceptivo:
o Debido a un daño o enfermedad en un tejido.
• Dolor tico:
o El secundario a una lesión o enfermedad en el
sistema somatosensorial.
• Dolor visceral:
o Irradiado debido a lesión en víscera hueca o
no
• Dolor mixto:
o Coexisten dolor nociceptivo y tico.
9

10. Dolor neuropático Dolor mixto Dolor nociceptivo
Dolor desencadenado o causado Dolor con componente Dolor causado por
por una lesión o disfunción neuropático una lesión de los
primaria y tejidos corporales
del sistema nervioso Nociceptivo (músculo-esquelético,
(central o periférico) 1
(inflamatorio) cutáneo o visceral)2
Ejemplos Ejemplos
• Neuropatía diabética periférica • Dolor por inflamación
• Neuralgia post-herpética • Dolor en una extremidad
• Neuralgia del trigémino Ejemplos después de una fractura
• Otras Neuropatías • Lumbalgia con radiculopatía • Dolor articular en la artrosis
• Otras neuralgias • Radiculopatía cervical • Dolor post-operatorio visceral
Central • Dolor oncológico
• Dolor neuropático post-ictus • Síndrome del túnel carpiano Síntomas comunes2
• Siringomielia… • Otros atrapamientos nerviosos • Fijo y continuo
Síntomas comunes2 • Otras radiculopatías • Agudo
• Dolor Quemante, Lancinante… • Pulsátil
• Parestesias, Disestesias
• Hipersensibilidad táctil, térmica…
1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology. 10
2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57

11. GR: Grado de Evidencia de la
Definición Dolor Recomendación.
Neuropático
• Es aquel que inicia o es causa de una
lesión o disfunción del Sistema
Nervioso –SN- (GR:D)1
o Clasificación basada en la etiología, que las
subdivide según localización en Sistema
Nervioso Periférico/Central.
o … ambigüedad del término “disfunción”
• Es aquel que es consecuencia directa
de una lesión o enfermedad que afecta
el Sistema somatosensorial- (GR:D)2
1. Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Task force on taxonomy of the IASP:1994. 11
2. Neuropathic pain: Redefinition and a grading system for clinical and researchpurposes. Neurology. 2008;70.

12. Diagnóstico, cuantificación…
Dolor Neuropático
• Difícil de describir:
o Una anamnesis y exploración adecuada, en un contexto de
relación médico-paciente correcto, evaluando los factores
psicológicos y ambientales que contribuyen al dolor.
Permite obtener un diagnóstico preciso.
o Las escalas basadas en descriptores clínicos y simples
exámenes, pueden ayudar a la anamnesis a la hora de
discernir el tipo de dolor, la intensidad del mismo y la
respuesta al tratamiento.
Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y 12
Med. Clin. 2009;133(16)

13. Diagnóstico, cuantificación…
Dolor Neuropático
• Síntomas espontáneos (contínuos/paroxísticos):
o Dolor urente: sensación de quemazón.
o Dolor lancinante: sensación de dolor agudo de gran intensidad
restringido en el espacio a un punto concreto difícil de explicar o definir.
o Dolor profundo: sensación de opresión que suele ser descrita como
sensación de que algo aprieta con mucha intensidad en el interior.
• Los síntomas provocados:
o Alodinia: dolor provocado por un estímulo normalmente no doloroso
o Hiperalgesia: respuesta exagerada frente a un estímulo; normalmente
dolorosa.
Dolor neuropático y Tratamiento muchas 13
preguntas. bit. 2011;19(1).

14. Dolor
• Localización Impacto funcional
Historia
• Sueño
• Intensidad
• Vida social
• Frecuencia
• Ocio
• Calidad
• Factores • Empleo
precipitantes
Trastornos psicológicos
• Ansiedad
• Depresión

15. Establecimiento del diagnóstico
ESCUCHAR
Descriptores verbales del paciente,
preguntas y respuestas1
LOCALIZAR EXPLORAR
Lesión o disfunción Anomalías sensoriales,
en el sistema nervioso2 reconocimiento de pautas1,2
1. Baron, R. y T. R. Tölle. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 a 8.
2. Haanpää, M. L. et al. Am J Medicine 2009; 122: S13 a S21.

16. Causas de dolor
neuropático
Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y 16
Med. Clin. 2009;133(16)

17. Algoritmo de
valoración del
dolor neuropático
Diagnóstico y tratamiento del dolor 17
neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

18. Fenómenos negativos y
positivos en la
sintomatología del
paciente con dolor
neuropático
18
Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).

19. Orientación a la
anamnesis en el
paciente con
dolor neuropático
Diagnóstico y tratamiento del dolor
19
neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

20. Escalas analógicas visuales

21. Instrumentos de cribado del dolor neuropático*:
Nombre Preguntas Sensibilidad* Especificidad* Primer autor y año
5 preguntas referidas
LANSS a los síntomas y 2, 82 a 91% 80 a 94% Bennett, 2001
a la exploración física
10 preguntas relativas
NPQ a las sensaciones y 2, 66% 74% Krause, 2003
a las emociones
7 preguntas referidas
DN4 a los síntomas y 3, 83% 90% Bouhassira, 2005
a la exploración física
7 preguntas relativas a
painDETECT las sensaciones y 2, a la 83% 85% Freynhagen, 2006
localización y distribución
5 preguntas relativas
ID-pain a las sensaciones y 1, 81% 84% Galvez, 2008
a la localización del dolor
* En comparación con el diagnóstico clínico.
LANSS: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs;
NPQ: Neuropathic Pain Questionnaire; DN4: Douleur Neuropathic en 4;.
Tabla modificada de M. I. Bennett et al. Pain. 2007..

22. Escala
LANSS
The Lanss Pain Scale
• Cumplimentada por el médico en la consulta
• Distingue el dolor neuropático del nociceptivo
• 5 preguntas sobre el dolor y 2 pruebas de sensibilidad cutánea
• Identifica la contribución de los mecanismos neuropáticos al dolor
• Validada
Pérez C, Gálvez R, Insausti J, Bennet M, Ruiz M, Rejas J. Adaptación lingüística y validación al español de la escala LANSS (Leeds Assessment of
Neuropathic Symptoms and Signs) para el diagnóstico diferencial del dolor neuropático. Med Clin (Barc). 2006;127:485-91.

23. Cuestionario diagnóstico DN4
• Cumplimentado por el
médico en la consulta
• Distingue el dolor
neuropático del
nociceptivo
• 2 preguntas sobre el dolor
(7 apartados)
• 2 pruebas de sensibilidad
cutánea (3 apartados)
• Validado
DN4: Douleur Neuropathique en 4 questions
Bouhassira y cols. 2004. Congreso de la American Pain Society, Vancouver, 2004.

24. Cuestionario de dolor de McGill
Formulario abreviado (SF-MPQ)
Consta de 3 partes:
• Escala analógica visual
• Escala de intensidad del dolor
o en el momento actual
• Subescala afectiva y sensitiva
o obtenidas a partir de descriptores
Las puntuaciones bajas indican
reducción de la intensidad del dolor
Melzak R. Pain 1987.
Lázaro C y cols. Clin J Pain 2001.

25. cuestionario ID-Pain©
para la detección de dolor neuropático
El ID-Pain© es un cuestionario breve y
autoadministrado, que se concibió para
detectar de forma rápida la presencia de DN
preguntando a los pacientes por el tipo de
dolor experimentado durante la última
semana .
Se corrige asignando el valor 1 (respuesta
afirmativa) y 0 (respuesta negativa) a las
preguntas del apartado 3 del cuestionario.
La puntuación total (que oscila entre -1 y
5) se obtiene sumando las respuestas a, b, c,
d y e, y restando la respuesta f.
Adaptación al castellano y validación psicométrica del cuestionario ID-Pain© para la detección de dolor neuropático
Galvez R. Et.al. Med Clin (Barc). 2008;131(15):572-8.

26. Pruebas
diagnósticas en
el paciente con
dolor
neuropático
Diagnóstico y tratamiento del dolor 26
neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

27. El dolor neuropático
El tratamiento debe ser trilateral
• El objetivo final del tratamiento es aliviar el
dolor y recuperar la función y la salud
• Ninguna modalidad terapéutica logra este
objetivo en todos los pacientes
• Son eficaces la fisioterapia, la
farmacoterapia y la psicoterapia
27

28. Tratamiento de
primera elección
• Antidepresivos clicos.
• Gabapentina* o Pregabalina*
o En el caso de pacientes no respondedores o si
existe alguna contraindicación.
• Duloxetina o Venlafaxina*
o Como la siguiente opción de tratamiento.
Teniendo en cuenta la ausencia de ensayos comparativos, los datos frente a
placebo en cuanto a eficacia y seguridad, los costes en el SNS y la existencia
de dosis bajas de los antidepresivos tricíclicos en España.
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). * Sesgo de publicación
2. Iskedjian M, Einarson TR, Walker J H, Jovey R, Moulin D. Anticonvulsants, Serotonin-
Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Tricyclic Antidepressants in Management of Neuropathic
Pain: A Meta-Analysis and Economic Evaluation [Technology report number 116]. Ottawa: Canadian
Agency for Drugs and Technologies in Health; 2009.
Guía NICE: ADT;
3. Neuropathic pain. The pharmacological manage- ment of neuropathic pain in adults in non-specialist Pregabalina;
set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010).
Duloxetina 28

29. Tratamiento de
segunda línea
• Tramadol1.
Todos los ensayos midieron el alivio del dolor durante períodos
- que el mayor
beneficio se obtuvo en las cuatro primeras semanas.
No hay datos a medio-largo plazo2.
1. Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR Tra- madol para el dolor tico ( n
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nu- mero 4. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit.
2011;19(1).
29

30. Tratamiento de
segunda línea
• Opioides1 .
La significación clínica clara al suponer una reducción entre el 20% y el 30%
del dolor basal. Los episodios adversos y los abandonos son frecuentes (11%)1.
No utilizar la administración de opiáceos a muy corto plazo como herramienta
predictiva para decidir el inicio de tratamiento con opiáceos a medio plazo2.
Se debe monitorizar la eficacia y seguridad del tratamiento de forma rigurosa2
1. Eisenberg E, McNicol E, Carr DB ceos para el dolor tico ( n Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 mero 4. Oxford: Up- date Software Ltd.
Disponible en: http://www.update- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit.
2011;19(1).
Oxicodona 30

31. Tratamiento de
segunda línea
• Terapia tópica: lidocaina1.
No se puede recomendar el uso de parches de lidocaína como
tratamiento de primera línea al existir pocos estudios1.
Podría ser un tratamiento de rescate en pacientes con dolor
neuropático muy localizado que no toleren o no hayan respondido
a la terapia oral2.
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
2. Khaliq W, Alam S, Puri N na pica para el tratamiento de la neuralgia tica ( n
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 mero 4. Oxford: Update Software
Ltd. Disponi- ble en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3. Neuropathic pain. The pharmacological manage- ment of neuropathic pain in adults in non-specialist
set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010).
31

32. Tratamiento de
segunda línea
• Terapia tópica: Capsaicina1.
La capsaicina, en crema de dosis baja (0,075%) o en parche de dosis alta (8%),
produce numerosas irritaciones cutáneas (abandono 33%)2.
Se considera tratamiento de tercera línea en pacientes con
neuralgia tica3.
El tratamiento con parches de capsaicina a dosis altas administrado una vez al
día ha demostrado su eficacia a corto plazo pero no hay datos a largo plazo3.
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
2. Najwa ZH, Warfield CA and Crovo DG Post-her- petic neuralgia. UpToDate (accessed January 2011).
3. Dworkin R, O’Connor A, Audette J, Baron R et al. Recommendations for the pharmacological
manage- ment of neuropathic pain: an overview and literature up- date. Mayo Clin proc.
2010;85(suppl.3): S3-S14.
32

33. Fármacos específicos en
el dolor neuropático
Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). 33
Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

34. Número necesario de pacientes
a tratar para disminuir en un
caso el dolor neuropático
frente a placebo.
Datos de ensayos clínicos a corto plazo
34
Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).

35. Algoritmo
terapéutico
dolor
neuropático
Diagnóstico y tratamiento del dolor 35
neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

36. Monoterapia con rmacos de primera nea:
Valorar a, mecanismo nico,
condiciones del paciente.
ptico:
• PREGABALINA o GABAPENTINA.
Algoritmo • Alternativa:
CARBAMAZEPINA/OXCARBACEPINA si
terapéutico neuralgia mino.
Antidepresivo:
dolor • ANTIDEPRESIVO CLICO.
neuropático • Alternativa: VENLAFAXINA o DULOXETINA si
anciano/ a.
NA PICA en neuralgia tica con
alodinia.
Diagnóstico y tratamiento del dolor 36
neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

37. Plan de acción
• Mantenemos tratamiento actual:
o Morfina sulfato Cont. 130 mg/12 horas,
o Morfina sulfato 10 mg cada 4 horas,
o Dexametasona e Ibuprofeno.
• Asociamos:
o Tryptizol a dosis iniciales de 25 mg/día
• Valorar terapia de sueño y fisioterápia.
o El ejercicio físico general regulado, las
diversas técnicas de cinesiterapia específica y
el tratamiento ocupacional
Simulación sobre caso real 37

38. Ineficaz o mal Respuesta
tolerado parcial
Cambiar: Asociar:
• Por antidepresivo o • Antidepresivo o
antiepiléptico. antiepiléptico.
Algoritmo
Ineficaz o mal Respuesta
terapéutico tolerado parcial
dolor
neuropático Cambiar: Asociar:
• Por opiáceo o • Un opiáceo o
tramadol. tramadol.
Ineficaz o mal tolerado
Referir al paciente a consulta 2º/3º nivel:
Diagnóstico y
tratamiento del dolor
Programa multidisciplinar, técnicas intervencionistas
neuropático y Med. Clin. o cirugía.
2009;133(16) 38

39. Terapia combinada
• Combinar el tratamiento farmacológico1.
No hay ningún ensayo de suficiente calidad metodológica que nos permita saber si un
paciente se puede beneficiar más de empezar el tratamiento con una terapia combinada o si,
ante el fracaso del fármaco de elección en monoterapia, estaría indicado cambiar a otro
fármaco o utilizar una combinación1.
Pero que se ha constatado un incremento de la incidencia de efectos adversos.
Actualmente no se puede recomendar la terapia combinada como inicio del tratamiento.
El tratamiento con parches de capsaicina a dosis altas administrado una vez al día ha
demostrado su eficacia a corto plazo pero no hay datos a largo plazo1.
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
39

40. Prevención dolor
neuropático
• Neurálgia postherpética1.
No hay ningún tratamiento preventivo que haya demostrado reducir la prevalencia de la neuralgia
postherpética, aunque algunos tratamientos pare- ce que podrían disminuir la gravedad de los ntomas2,3.
Antivirales (aciclovir, valaciclovir, fanciclovir y brivudina). Si se utilizan en las primeras 72 horas, han
demostrado disminuir la n del rash cutáneo y del dolor agudo, así como modestas reducciones de la
duración de la neuralgia postherpética.
Cuanto antes se inicie el tratamiento mayor es su eficacia.
Los corticoides, administrados durante 21 días, no disminuyeron la prevalencia ni la gravedad de la
neuralgia postherpética.
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
2. Mounsley AL, Mattehw LG and Slawson DC. Her- pes zoster and post-herpetic neuralgia: prevention
and management. Am Fam Physiciam. 2005; 72: 1075-80 Regla 50-50-50
3. 27. Johnson RW. Zoster-associated Pain: What is Known, Who is at Risk and How Can it be Managed?
Herpes 2007; 14: S30-S34 40

41. Manejo de fármacos
para el dolor
neuropático
No disponemos en la actualidad de
esquemas de tratamiento con una
evidencia científica demostrada, por lo
que el tratamiento del dolor neuropático
debe ser un tratamiento individualizado
basándose en la eficacia y el perfil de
efectos secundarios de los fármacos.
41

42. Antidepresivos
• Antidepresivos clicos:
o Evidencias científicas: amitriptilina, clomipramina e imipramina para el
dolor tico, especialmente en el tratamiento de la a
tica y la neuralgia tica1.
o Con una efectividad similar; iniciar con amitriptilina.
• Inh. recaptación de noradrenalina-serotonina (ISRN)
o Duloxetina: de utilidad en el tratamiento de la a tica2,3.
o La Venlafaxina podría tener una eficacia similar a los ATC4.
• Inh. selectivos de la n de serotonina (ISRS)
o Pueden ser efectivos con menos efectos secundarios1.
1. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005454. DOI:
10.1002/14651858.CD005454. pub2.
2. Moulin DE et al. Pharmacological management of chronic neuropatic pain–Consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res
Manage 2007; 12(1): 13-21.
3. Fishbain D, Berman K, Kajdasz DK. Duloxetine for neurophatic pain based on recent clinical trials. Curr Pain Headache Rep 2006; 10(3):199-204.
4. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005454. DOI:
10.1002/14651858.CD005454. pub2.

43. Coadyuvantes: Anticonvulsivantes
• Amitriptilina:
o Dosis inicial. 10 a 25 mg por la noche.
o Incremento de dosis: incrementos semanales hasta efecto deseado (2 semanas).
o Dosis media: 25 – 75 mg/día repartidos en 2-3 tomas o nocturna.
o Recomendado: valorar ECG.
• Duloxetina: Xeristar®
o Dosis inicial. 30 mg/d.
o Dosis eficaz: 60 – 120 mg/d. genrealmente en dos tomas.
• Venlafaxina:
o Dosis inicial: 37,5 mg cada 12 horas.
o Incremento de dosis: cada 3 días o semanal hasta 75 – 225 mg/d. En 2-3 tomas.

44. Antiepilépticos
• Carbamacepina:
o De n para la Neuralgia del mino1.
o También puede ser efectivo en la neuralgia glosofaríngea, la neuropatía diabética y
síndromes dolorosos asociados a la Esclerosis Múltiple.
• Gabapentina:
o Es efectiva en varios tipos de dolor neuropático, incluyendo la polineuropatía diabética y la
neuralgia postherpética. Algunos autores proponen este fármaco como el tratamiento de
elección en el dolor neuropático periférico2,3.
• Pregabalina:
o Eficaz para la a tica, la neuralgia tica y dolor postquirúrgico
o Fármaco autorizado para el dolor neuropático central.
Otros utilizados son: Oxcarbazepina, Lamotrigina, na, cido valproico, Topiramato, zonisamida y levetiracetam.
1. Wiffen P y cols. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.
2. Wiffen PJ, McQuay HJ, Eduards JE, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 3. Art No.CD005452.DOI:
10.1002/14651858. CD005452.
3. Attal N et al. as de la EFNS para el tratamiento farmaco- gico del dolor tico. Eur J Neurol (Ed Esp) 2007; 8: 1-19.
4. Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathic: a randomized controlled trial. J Pain 2005; 6:253-60.
5. Finnerup NB et al. An evidence based algorithm for the treat- ment of neuropathic pain. Medscape Gen Med 2007; 9(2): 36

45. Coadyuvantes: Anticonvulsivantes
• Carbamacepina:
o Dosis inicial. 100 a 200 mg por la noche.
o Incremento de dosis: incrementos semanales de 100 mg/día.
o Dosis máxima: 1200 mg diarios en 3-4 tomas.
o Recomendado: control analítico; Na; F. Hepática/Renal/Hemograma y niveles plasmáticos
• Gabapentina:
o Dosis inicial. Día 1º: 300 mg noche. Día 2º: 300 mg c/12 h. Día 3º y siguientes: 300 mg c/8 h.
o Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria.
o Dosis máxima: 3600 mg diarios.
o Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.
• Pregabalina: Lyrica®
o Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas.
o Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se incrementa a 150 mg cada 12 h.
o Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.

46. Opioides
• Tramadol:
o Ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor neuropático
postherpético y la neuropatía diabética. Su utilización puede estar
limitada por los efectos adversos, pero éstos son reversibles1.
• Morfina:
o Posiblemente, la formulación oral y la de liberación sostenida sean las más
adecuadas y utilizadas para el dolor neuropático2.
• Oxicodona:
o Ha sido estudiada para el tratamiento de la neuralgia postherpética y la
neuropatíca diabética dolorosa con un efecto comparable al de la morfina.
1. Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR. Tramadol for neu- ropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003726. DOI:
10.1002/14651858. CD003726.pub
2. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuro- phatic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118:289-305

47. Tratamiento tópico
• Capsaicina:
o En administración tópica autorizada para el alivio del
dolor moderado a severo en la neuropatía diabética
dolorosa que interfiera en las actividades diarias y que no
haya respondido a otro tratamiento1.
• Lidocaína 5%:
o La Food and Drug Administration aprobó su uso para el
tratamiento de la neuralgia postherpética después de
publicarse dos ensayos clínicos con resultados
estadísticamente significativos en comparación con placebo.
1. Pérez Molina I. Ayuga Loro F. Dolor Neuropático. SESCAM 2010. I.S.S.N.: 1576-2408 D.L.: GU-141-2000
2. Ralf Baron,.Un parche de capsaicina alivia el dolor tico. XIII Congreso Mundial del Dolor, 2010. Montreal (Canadá)

48. Coadyuvantes: Anticonvulsivantes
• Capsaicina:
o Preparación tópica (0,025% y del 0,075%): 3 ó 4
aplicaciones diarias.
o Parche de capsaicina 8% (14 x 20 cm), Qutenza®: Los
parches se mantendrán 30 minutos en los pies y 60
minutos en otras localizaciones.
o Recomendaciones de uso.
• Lidocaina 5%: versatis®
o Apósito adhesivo: sobre la zona de dolor mantenido 12
horas en 24 horas.
o Recomendaciones de uso.
Parches de capsaicina en el dolor neuropático: jugando con fuego. El
Comprimido en http://http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.com/

49. Nuevas opciones terapéuticas
• Tapentadol1: Palexia®
o sico de n central que combina las propiedades agonistas por el
receptor opioide μ (MOR) y la inhibición de la recaptación de noradrenalina
(NRI), con una débil acción inhibitoria de la recaptación de serotonina (5-HT).
o Su acción agonista-MOR y NRI contribuyen a sus efectos analgésicos.
o La combinación de ambos mecanismos puede suponer una eficiente estrategia en
condiciones de dolor neuropático crónico.
• Dosificación Retard:
o Sin tratamiento con Opioide: iniciar con 50 mg/12 horas
o Con tratamiento opioide: tabla conversión 100 a 400 mg/día.
o Titulación con incremento de dosis 50 mg cada 3 días
o Preparados retard de: 50; 100; 150, 200;250 mg cada 12 horas.
o Efectos secundarios: como opioides clásicos (mejor tolerados por su acción NRI)
1. 3–(3–dimethylamino–1–ethyl–2– methylpropyl) phenol
2. Leotau Rodriguez MA. Tapentadol, una nueva opción terapéutica. Rev. Col. Anest. Agosto - octubre 2011. Vol. 39 -
No. 3: 375-385

50. efectos secundarios
Dosificación y
1. Pérez Molina I. Ayuga Loro F. Dolor Neuropático.
SESCAM 2010. I.S.S.N.: 1576-2408 D.L.: GU-141-
2000

51. Tratamiento específico
del dolor neuropático
El abordaje terapéutico de esta patología
es complicado, alcanzando en menos de
la mitad de los pacientes un beneficio
significativo.
En la práctica clínica se debe tener en
cuenta estas limitaciones para no crear
falsas expectativas al paciente.
51

52. Directrices de la EFNS para el tratamiento
farmacológico del dolor neuropático
Síndrome Fármacos recomendados como Fármacos recomendados como
de dolor tratamiento de primera elección tratamiento de segunda o tercera elección
Gabapentina Lamotrigina
Polineuropatía Pregabalina Opioides
dolorosa Antidepresivos tricíclicos IRSN
Tramadol
Gabapentina Capsaicina
Pregabalina Opioides
Neuralgia
post-herpética Lidocaína, uso tópico
Tramadol
(en áreas limitadas con alodinia)
Antidepresivos tricíclicos Valproato
Neuralgia Oxcarbazepina Cirugía
del trigémino Carbamazepina
Amitriptilina Canabinoides
Dolor central Gabapentina Lamotrigina
Pregabalina Opioides
Directrices basadas en la evaluación de datos procedentes de ensayos clínicos controlados. Algunos de los tratamientos que se
recomiendan no están autorizados para la indicación correspondiente. Hay que tener en cuenta las contraindicaciones y precauciones de
empleo al recetar algunos de estos fármacos a determinados pacientes (por ejemplo, los ancianos).
EFNS: Federación Europea de Sociedades Neurológicas;
IRSN: inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Adaptado de N. Attal et al. Eur J Neurol 2006; 13: 1153 a 1169.

53. Polineuropatías
Polineuropatía sensitivo-motora DM:
Neuropatía diabética autonómica:
• Recomendación primera elección:
o Los antidepresivos clicos (principalmente amitriptilina), los
antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los inhibidores selectivos
de la recaptación de noradrenalina (principalmente duloxetina); GR:A .
• Recomendación segunda elección:
o los opioides mayores (Oxicodona) y el tramadol GR:A .
o Uso tópico de lidocaína o capsaicina (en algunas situaciones) GR:C .
o Oxcarbacepina o lamotrigina GR:B .
GR: Grado de Evidencia de la Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Recomendación. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

54. Neuralgia postherpética
Igual a la anterior
• Recomendación primera elección:
o Los antidepresivos clicos (principalmente amitriptilina), los
antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los inhibidores selectivos
de la recaptación de noradrenalina (principalmente duloxetina) GR:A .
• Recomendación segunda elección:
o Uso tópico de lidocaína o capsaicina (en algunas situaciones), los
opioides mayores y el tramadol GR:B .
GR: Grado de Evidencia de la Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Recomendación. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

55. Neuralgia del trigémino
• Recomendación primera elección:
o Es la carbamazepina con un NNT = 1,9 para la disminución del dolor y
NNT = 2,6 para el dolor crónico GR:A .
o La eficacia disminuye con el paso de los años y se requiere aumentar la
dosis o cambiar o adicionar nuevos fármacos.
o Farmacocinética compleja, puede producir graves efectos adversos
considerar (alteraciones del sistema hematopoyético y del sistema nervioso
central), especialmente en ancianos (NNH = 3,7)
• Alternativas:
o Considerar la oxcarbacepina, ensayos no han sido publicados GR:B .
o En pacientes refractarios la lamotrigina GR:C o la n rgica .
GR: Grado de Evidencia de la Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Recomendación. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

56. Dolor Central
• Recomendación primera elección:
o Los fármacos ensayados son la pregabalina, la amitriptilina,la
gabapentina y la lamotrigina GR:B .
• Alternativas en tercera línea:
o Están los opioides GR:C
o En los casos de espasticidad asociado a esclerosis múltiples se
podrian usar los cannabinoides (nabilona, combinación de
tetrahidrocannabinol y cannabidiol) GR:A .
GR: Grado de Evidencia de la Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Recomendación. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

57. Dolor Oncológico
o Dolor derivado del tumor: Neurálgias por Mtx; infiltración; compresión…
o Dolor por neuropatía asociada al tratamiento:
• Elección del fármaco escalera analgésica:
• Intensidad: leve 1-3; moderado 4-6: intenso 7-10
o Primer escalón:
• Anticomiciales y/o antidepresivos usados en monoterapia o combinados entre ellos.
• En caso de dolor mixto, con componente nociceptivo, estaría indicado añadir un AINE. Algunos
autores sitúan en este escalón al tramadol por su mecanismo doble de acción.
o Segundo n:
• pticos y/o antidepresivos asociados a un opioide menor (tramadol); pueden asociarse
AINE si hay indicación.
o Tercer n:
• Combinación de antiepilépticos y/o antidepresivos asociados a opioides mayores con posible uso
de AINE en dolor mixto con componente nociceptivo.
o Cuarto n:
• Incluye las técnicas invasivas selectivas contra el dolor neuropático
o Ascensor sico:
• incorporar los opioides desde el principio, como en la escalera tradicional
Torres LM. Rev Soc ESP Dolor.

58. Tratamiento no
farmacológico
Debido a la relativa eficacia de los
medicamentos, se suele recomendar que el
tratamiento no farmacológico se incluya
siempre como parte del plan terapéutico del
dolor neuropático.
De forma general, la reducción del estrés, la
higiene del sueño y la fisioterapia pueden
ayudar en el manejo del dolor.
58

59. Tratamiento no farmacológico
del dolor neuropático
• Dada su presunta seguridad, los tratamientos no farmacológicos
deben utilizarse siempre que sea adecuado1.
• Por lo general, los tratamientos no farmacológicos son
complementarios al tratamiento farmacológico2.
• Entre las opciones terapéuticas no farmacológicas se incluyen2:
o Fisioterapia;
o Programas de control del dolor;
o Acupuntura;
o TENS.
TENS: siglas en inglés de neuroestimulación eléctrica transcutánea.
1. Gilron, I. et al. Can Med Assoc J 2006; 175: 265 a 275.
2. Pardo-Fernández, J. et al. Rev Neurol 2006; 42: 451 a 454.

60. Tratamiento no
farmacológico
• Neuralgia del trigémino:
o Los pacientes refractarios al tratamiento farmacológico son candidatos al tratamiento
quirúrgico (decomprensión microvascular o procedimientos ablativos)1.
• Neuropatía diabética:
o Los TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) podrían ser eficaces en
algunos pacientes con tica2.
o No demostrado: ácido alfa lipóico ni procedimientos quirúrgicos de
decomprensión múltiple de nervios ricos.
• Neuropatía postherpética:
o No hay estudios de la eficacia de los TENS en esta patología, ni de la
acupuntura.
o Puede servir a muy corto plazo con la crioterapia (masaje con hielo).
o Las intervenciones quirúgicas (electroestimulación talámica, electrocoagulación
de la z dorsal), tienen un importante riesgo de causar déficits gicos.
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). 60

61. Gracias por la atención
No estes amargao,no ,no
No estes amargao
No estes amargao,no
No estes amargao
A mi siempre me preguntan
Por que digo tanto "Azúcar"
Y es que la vida señores
Azuquita te la endulza
Celia Cruz: No estes amargao
61