Infecciones Transmisión Sexual

“Sesión ACTUALIZACION”
toma de muestras y ets

Las sesiones de San Blas 1

J. Javier Blanquer Gregori
Centro de Salud San Blas –Alicante-
30 octubre2012 J. Javier Blanquer 2012

Infecciones de Transmisión sexual –ITS-

• Su incidencia está aumentando
• En individuos sexualmente activos, la mayoría de
úlceras genitales se deben a ITS (infecciones de
transmisión sexual).
• La determinación de la etiología de la ITS precisa
de la toma y procesamiento adecuado de las
muestras.
• El diagnóstico de una ITS obliga a descartar otras
(incluidas hepatitis B e infección por VIH) en el
paciente y en su pareja.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ULCERA GENITAL DE CAUSA INFECCIOSA
Métodos diagnósticos empleados en el HGUA
Versión 10/07/12 aprobada en Comisión de Infecciones J. Javier Blanquer 2012 2


• En su atención inicial:
• La determinación de la etiología de la ITS precisa
de la toma y procesamiento adecuado de las
muestras.
• Administremos un tratamiento según el protocolo
vigente (el protocolo siguiente es el de atención
urgente en nuestro hospital de referencia)
• La sesión de hoy es para clarificar nuestra
atención desde Atención primaria.
Versión 10/07/12 aprobada en Comisión de Infecciones
Autores: Unidad de Infecciosas (Dres León y Reus), Servicio de Urgencias (Dr. Llorens),
Secciones de Microbiología (Dres Plazas y Gimeno) y Dermatología (Dr. Bañuls) J. Javier Blanquer 2012 3


Protocolo de actuación Urgencias Hospitalarias

Hemos presentado el artículo referido a la toma de muestras en
ITS desde Atención Primaria:

La recogida de muestras en infecciones de
transmisión sexual (AMF 2010;6(11):621-626)
Gemma Torrell Vallespin ́
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAPI Baix a Mar
(Vilanova i la Geltrú). http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?
id=211

Actuación en
Atención Primaria
Revisando nuestra actuación

J. Javier Blanquer 2012 7

Uretritis/cervicitis

• En nuestro medio, la etiología más frecuente:
• La causada por C. trachomatis,
• seguida por Neisseria gonorrhoeae.
• Menos frecuentemente la
• Por U. urealyticum, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma
genitalum y virus del herpes simple.
• No tiene sentido en la actualidad clasificar la
́ ́
uretritis en gonococica y no gonococica.
́
• Ademas, hasta en un tercio de las ocasiones no se
consigue aislar ningún germen, (50% en homosexuales).

FMC: protocolos 2/2010:
Infecciones de transmisión sexual J. Javier Blanquer 2012 8


• Tratamiento dual:
• Cubrir tanto a Gonococo como a Chlamydia.
• Resistencias:
• El gonococo altos porcentajes de resistencia a penicilina,
tetraciclinas y, también a quinolonas.
• U. urealyticum puede presentar resistencia a las te-
traciclinas.
• Se están documentando algunos fracasos en uretritis
tratadas con cefalosporinas de tercera generación de
́
administracion oral, pero no, en cambio, con aquellas de
́
administracion parenteral.


• Cumplimiento:
• Asegurar el cumplimiento en los pacientes diagnosticados
de uretritis para parar la cadena infecciosa.
• Esta patología es más prevalente en una población con
unas características especiales (promiscuidad, prostitución,
drogadicción), que hacen que tengan una me- nor
adherencia al tratamiento,
• Ideal un tratamiento de dosificación fácil, por vía oral,
monodosis, de bajo coste y de alta eficacia .
• Abstinencia sexual en el curso:
́
• De los 7 dias posteriores al inicio del tratamiento.
• Recomendar la vacunación:
• Por VHA y VHB al paciente y a las parejas sexuales.

Úlceras genitales

• En los últimos años un incremento:
• Principalmente de sífilis.
• La clínica de las distintas ITS que causan úlceras genitales
ayuda de forma bastante clara al diagnóstico diferencial
de las distintas etiologías.
• No todas las úlceras están causadas por ITS.
• En el caso de herpes genital el diagnóstico en Atención
Primaria es clínico.
• En el resto de los casos, se recomienda tener un
diagnóstico etiológico a partir de pruebas diagnósticas
más específicas antes de instaurar el tratamiento.
• Chancro blando, Linfogranuloma venéreo, Granuloma inguinal


Infecciones de transmisión sexual

Ulcera genital


Ulcera genital


Nombre: Pedro. Edad: 35 años;

Características: Paro laboral.
Consta en historia solicitud de
estudio para prueba de VIH por
contacto sexual de riesgo (sexo
oral sin preservativo en relación
homosexual).
Motivo consulta: me han salido
manchas en las manos y pies.
Descripción: Exantema maculo
papuloso eritematosso, de bordes
bien definidos, en manos y pies.
Sensación malestar y fiebre de una
semana.
Contexto: No ingesta fármacos ni
sospecha de antecedentes
alergénicos de interés.

Valorar antecedentes

• Datos generales:
• Alergias medicamentosas y antecedentes de ETS,
así como de sus hábitos sexuales.
• Antecedentes de sífilis/estudios previos:
• Historia relaciones sexuales.
• Signos o síntomas de sífilis (últimos 12 m):
• El paciente: Hace 2 meses presentó una úlcera
genital que se resolvió espontáneamente.
• Existencia de test VIH previo.
• Datos sobre la vacunación VHB y virus de la
hepatitis A en caso de colectivo homosexual.
Torrell G.et al. Sifilis. AMF. 2010;6(6).
Campos L. et al. Sífilis secundarioa. FMC. 2008; 15(9).


Exploración física

• Debe incluir:
• Cavidad oral, zona genital y zona anal (buscando el chancro sifilítico).
Palpación de adenopatías regionales.
• Observación de ambas palmas de las manos y ambas plantas de los pies, sin
exclusión, así como del tronco (para descartar lesiones sugestivas de
secundarismo).

• Exploración neurológica (si se sospecha de neurosífilis).


Diagnóstico de la sífilis precoz:

• El campo oscuro. ilia.
ef amde campo oscuro,
• Observación directa de la espiroqueta mediante microscopia
de una muestra de raspado del lecho ulceroso. d

éd ico
• Los test de anticuerpos por fluorescencia directa
m
(inmunofluorescencia directa)len los tejidos.
deinmunofluorescencia, usando anticuerpos.
ce
• Identifica T. Pallidum mediante
an T. pallidum) o polivalente (T. Pallidum + H.
lc
l a simple).
• PCR monovalentes (sólo
ducreyi +a
Nelométodo preferido para valorar las lesiones orales que pueden estar
herpes
• Es
contaminadas por otros treponemas.


Pruebas no treponémicas:
• El RPR y el VDRL: (Rapid Plasma Reagin) (Venereal Disease Research Laboratory).
• Se hacen positivas a partir de los 10 días de la aparición del chancro.
• No son específicas para T. Pallidum.
• Pruebas de alta sensibilidad y especificidad, utiles para el cribado.
• El RPR da unos valores un poco más altos que el VDRL.
• Se correlacionan con la actividad - monitorizar la respuesta al tratamiento-.
• Cuantificación: por diluciones y se expresan: 1/4, 1/8, 1/16, etc. Es necesario un
cambio cuádruple del título (de 1/8 a 1/32, o de 1/16 a 1/4) para demostrar diferencia.
• Normalmente se negativizan tiempo después del tratamiento, pero en ciertos
individuos se mantienen discretamente positivas (reacción serofast).
• Ante títulos altos (p. ej., > 1/32), en casos de sífilis secundaria o coinfección con
VIH, pueden observarse falsos negativos, «efecto prozona».
• Por sí solas, no confirman la existencia de infección, necesitan confirmación
mediante las pruebas treponémicas.

Pruebas treponémicas:

• TPHA, la TPPA , FTA-Abs y la EIA:

(Treponema pallidum Haemoaglutination) (Treponema pallidum Particle Aglutination test), (inmunofluorescencia), (reacción enzimática).

• Su lectura está automatizada y, es objetiva.
• Metodos cualitativos aunque las pruebas de hemaglutinación pueden
cuantificarse (siendo el primer título observable 1/80).
• No son útiles para valorar la respuesta al tratamiento ya que pueden
permanecer positivas durante toda la vida pese a haber recibido un correcto
tratamiento.
• Falsos positivos, son muy poco frecuentes (≤ 1%), pueden aparecer en casos
de mononucleosis infecciosa, colagenopatías, drogadicción, etc.
• Se asume que una prueba treponémica negativa indicará la ausencia de
infección, tanto pasada como presente.


Test rápidos:
• Inmunoensayo en línea:
• Emplea una tira de nailon sobre la que se fijan proteínas recombinantes y un
péptido sintético de T. pallidum en forma de bandas independientes.
• Su lectura es visual (reactivo/no reactivo/ indeterminado).
• Resultado en 15-30 minutos, con una pequeña muestra de sangre capilar.
• Un resultado positivo indica que el individuo ha estado en contacto con la
enfermedad en algún momento de su vida, por lo que pueden detectar tanto
casos antiguos bien tratados como casos activos no tratados.
• Un resultado positivo debe ser confirmado mediante otros test treponémicos
(TPHA) y no treponémicos para situar la estadificación de la sífilis en
conjunción con la clínica que presente o no el paciente.
• Basados en pruebas treponémicas, no útiles en los que ya hayan pasado una
sífilis.

Resultado en nuestro paciente:

Sifilis secundaria adquirida.
• Pruebas no treponémicas RPR:
• + 1/32,
• Pruebas treponémicas TPHA:
• + 1/2560.


Exploraciones complementarias:

• Es recomendable:
• La realización del test VIH a todos los pacientes con sífilis y la repetición del
mismo a los 3 meses en caso de resultar negativo debido al período «ventana».
• Además debe hacerse el cribado de otras ETS y VHB, VHC.
• Punción lumbar -controversia-:
• Sospecha clínica de neurosífilis (síntomas otológicos, oculares, neurológicos).
• Evidencia de sífilis terciaria (aortitis, goma, etc.).
• Fracaso terapéutico.
• VIH+ con sífilis latente tardía o de cronología incierta.


Test Rápidos VIH:


Tratamiento

Torrell G.et al. Sifilis. AMF. 2010;6(6).
Campos L. et al. Sífilis secundarioa. FMC. 2008; 15(9).

Conclusión/Acción

• Tratamiento y seguimiento.
• Penicilina benzatina 2,4 MU im, y control clínico y serológico (6-12 meses)
• Considerar que los pacientes se han reinfectado o el tratamiento ha fracasado
cuando los signos o síntomas persistan o aumenten los titulos en los test no
treponémicos (confirmado en dos serologías).
• A estos pacientes deberemos retratarlos, descartar coinfección por VIH y realizar una punción
lumbar.
• Para el retratamiento se aconseja 2,4 MU i.m. de penicilina benzatina semanal durante 3
semanas.
• En los pacientes VIH+, se aconsejan seguimientos más frecuentes (3, 6, 9, 12 y
24 meses).
• Estudio de contactos.
• Aquellos contactos sexuales mantenidos durante los 6 meses previos al inicio
de la clínica.


Viure en Salut
http://www.sp.san.gva.es/biblioteca/monografias.jsp?CodPor=200&Opcion=SANMS62190&MenuSup=SANMS62100

• VIURE EN SALUT Nº 93. JULIOL
2012. LA PREVENCIÓ DE LES
INFECCIONS DE TRANSMISSIÓ
SEXUAL (2.298,56 Kbytes)
• Fecha: 14/09/2012 Depósito
Legal: V-1063-1988 ISBN/ISSN:
1888-6833 Formato/s: PDF
• Autor/es: PAULA AGUILERA
VELASCO et al (29 autores
más)


CENTRO DE INFORMACIÓN Y PREVENCIÓN DEL SIDA.
Ofrece atención e información sobre la infección por el VIH,
medidas preventivas, pruebas de detección gratuitas realizadas
de forma anónima y confidencial.
•CIPS ALICANTE Pz. España, 6.
•Tlf. 966 478 550 Teléfono Gratuito: 900 70 20 20.

CIPS:
Centro de Información y
prevención del SIDA

900 70 20 20


INFOSEX JOVEN . Asesoría Sexológica para Jóvenes. – Si
necesitas información o asesoramiento sobre la afectividad, la
sexualidad, los métodos anticonceptivos, ponte en contacto con ellos
los lunes de 15 a 21 h, los viernes de 11 a 14 y de 16 a 19 horas en
Centro 14.
• Pide cita previa. Tlf. 965 14 96 66.
GUÍA SEX JOVEN FEDERACIÓN DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR DE ESPAÑA.
•En la web, recursos en sexualidad y anticoncepción para jóvenes.

CENTRO 14.
C/. Labradores, 14 - 03002 Alicante Ver Mapa
E-mail: centro14@alicante-ayto.es

(96) 514.96.66. FAX: (96) 514.06.13


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aranhd@ono.com


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