Sca SINDROME CORONARIO AGUDO

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Sca SINDROME CORONARIO AGUDO

  1. 1. Abordagem do doente com Síndrome Coronário Agudo no Pré-Hospitalar “Pre-hospital diagnosis, triage and initial emergency treatment in the ambulance has been shown to be associated with greater use of reperfusion therapies, reduced delays and improved clinical outcomes” in ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistente ST-segment elevation. Introdução As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte nos países desenvolvidos, sendo a doença coronária a manifestação mais prevalente, com importante morbimortalidade associada. A dor torácica é um motivo frequente de pedido de ajuda e observação médica no pré-hospitalar. A distinção dos doentes com Síndrome Coronário Agudo (SCA) de entre os doentes com dor torácica pode constituir por vezes um verdadeiro desafio, em particular quando os sintomas e os achados electrocardiográficos são pouco claros. A designação SCA é utilizada para descrever uma constelação de sintomas que resultam da isquemia do miocárdio. Os SCA dividem-se, de uma forma global em: # SCA sem elevação do segmento ST # SCA com elevação do segmento ST Esta classificação é feita com base nos achados electrocardiográficos e determina a orientação posterior destes doentes no que diz respeito ao transporte e estratégias de revascularização. A abordagem do doente com SCA tem sofrido mudanças constantes nos últimos anos, em particular com a disponibilização de novos fármacos antiagregantes, de que são exemplo o prasugrel e o ticagrelor. Diagnóstico inicial Perante um doente com dor torácica, é essencial, numa abordagem primária, excluir as principais etiologias que podem acarretar consigo risco de vida, entre as quais, talvez a mais prevalente, será o SCA. De facto, a abordagem adequada do doente com SCA (incluindo o estabelecimento de diagnóstico e terapêutica inicial) deve começar assim que o doente tem o
  2. 2. primeiro contacto com o profissional de saúde, cada vez mais, hoje em dia, no ambiente pré-hospitalar. O diagnóstico e orientação precoces dos doentes com SCA são a chave para garantir um melhor outcome. Assim, deve ser colocada esta hipótese diagnóstica perante: - História de dor torácica opressiva, que pode irradiar para os braços ou região cervical; - Habitualmente com relação com o esforço, mas pode surgir em repouso; - Alívio com nitrato sublingual – Mas, uma dor com duração superior a 20 minutos, sem alívio com nitrato pode ser sugestiva de SCA com elevação do segmento ST. Queixas atípicas são normalmente documentadas em doentes mais velhos (mais 75 anos), mulheres e em doentes com diabetes, insuficiência renal ou sdr demencial. A ausência de dor torácica nestes doentes pode levar ao não reconhecidmento do diagnóstico e atraso na terapêutica. O exame físico é habitualmente normal. Instabilidade hemodinâmica ou sinais de ICC devem acelerar o processo de diagnóstico e de tratamento. Um objectivo importante no exame objectivo é excluir causas não cardíacas de dor torácica e causas cardíacas não isquémicas. Figura 1. Causas cardíacas e não cardíacas de dor torácica. Adaptado de “ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistente ST-segment elevation”.
  3. 3. Abordagem Inicial Aquando da avaliação primária do doente (ABCDE), deve ser garantida a monitorização cardíaca precoce e a realização de um ECG de 12 derivações com a maior brevidade possível, que permitira a distinção formal entre um SCA com elevação do segmento ST e SCA sem elevação do segmento ST. SCA com elevação do segmento ST Nos casos em que, perante clínica de dor torácica, o ECG apresenta supradesnivelamento do segmento ST ou BCRE de novo, ocorre necrose do miocárdio, habitualmente por oclusão aguda de uma artéria coronária por trombo. Mesmo nas fases mais precoces, raramente o ECG é normal nestas situações. Critérios electrocardiográficos de SCA com elevação do segmento ST: 1) Bloqueio completo de ramo esquerdo (BCRE) 2) Elevação do Segmento ST avaliada a partir do ponto J: - Nos Homens Se <40 anos – elevação igual ou superior a 0,25 mV em duas derivações contíguas Se >40 anos – elevação igual ou superior a 0,20 mV em duas derivações contíguas - Nas Mulheres >0,15 mV se V2-V3 >0,10 mV em todas as derivações Em doentes com enfarte inferior, poderá ser útil a documentação das derivações direitas (V3R e V4R) para identificação de enfarte do VD, muitas vezes associado. SCA sem elevação do segmento ST Quando nenhuma das alterações referidas é documentada, o SCA é classificado como SCA sem elevação do segmento ST. Nestes casos, são comuns algumas alterações electrocardiográficas como: - Infra-desnivelamento persistente ou transitório do segmento ST. - Inversão da onda T - Aplanamento ou pseudonormalização da onda T. A estratégia inicial nestes casos passa por minorar a isquemia e os sintomas, e monitorizar os doentes com ECGs seriados. Posteriormente, com o doseamento de marcadores de necrose do miocárdio (MNM), poderá ser classificado em enfarte sem elevação do segmento ST ou angor instável.
  4. 4. Tratamento 1) Alívio da dor e da ansiedade O alívio da dor é de importância major, não só do ponto de vista humano, mas porque a dor está associada estimulação da actividade do sistema nervoso simpático e, portanto, a aumento da vasoconstrição e do trabalho cardíaco. A titulação de opióides endovenosos (ex.: morfina) é a estratégia habitualmente mais usada, podendo ser necessária a repetição da dose. Os seus efeitos laterais incluem náuseas, vómitos, hipotensão, bradicardia e depressão respiratória. A administração concomitante de anti-eméticos pode ser uma opção para diminuir a náusea decorrente dos opióides. A hipotensão e a bradicardia, se sustentadas, respondem habitualmente bem à atropina. A ansiedade é uma resposta natural nestas situações. Tranquilizar o doente e familiares assume aqui um papel essencial. A administração de opióides, ao promover um alívio da dor, é habitualmente suficiente para tranquilizar o doente, mas pode ser necessária a administração concomitante de uma benzodiazepina. 2) Oxigénio Deve ser administrado por máscara facial ou cânula nasal, a todo o doente com sinais de dificuldade respiratória, hipoxemia, ou evidência de estase pulmonar. Esta medida tem por objectivo atingir saturações de oxigénio superiores a 94% (ou 88- 92% no DPOC). Não está comprovado o benefício do uso sistemático de oxigénio nos doentes com SCA fora das circunstâncias acima descritas. 3) Nitratos Como agentes anti-isquémicos, optimizam o aporte de oxigénio ao miocárdio. O seu maior benefício está provavelmente relacionado com o efeito vasodilatador que leva à diminuição da précarga e do volume telediastólico do ventrículo esquerdo e, como tal, à redução do consumo de oxigénio pelo miocárdio. 4) Dupla antiagregação A activação e consequente agregação plaquetária desempenham um papel primordial na propagação do trombo arterial e, como tal, é aqui que se encontra o alvo chave na abordagem dos SCA. A terapêutica antiplaquetária deve ser instituída o mais precocemente possível por forma a reduzir o risco de complicações isquémicas agudas ou eventos trombóticos decorrentes. Assim, deverá ser administrada dupla antiagregação com a maior precocidade possível após o diagnóstico de SCA:
  5. 5. - Ácido Acetilsalicílico (dose de carga de 250mg), preferencialmente por via oral (incluindo mastigado), mas pode ser administrado por via endovenosa se dificuldade em deglutir. - O segundo antiagregante actualmente recomendado é o prasugrel ou o ticagrelor, este último com dose carga 180 mg (depois 90mg bid como dose de manutenção). Estes fármacos têm um início de acção mais rápido e são mais potentes relativamente ao clopidogrel, que é hoje recomendado apenas nas situações em que o ticagrelor ou o prasugrel não estão disponíveis. Ticagrelor (Brilique) – Notas gerais e questões práticas O Ticagrelor pertence a uma nova classe farmacológica de antiagregantes. É um agente oral, com semivida de 12h, e inicio de acção mais rápido do que o do clopidogrel. A sua rapidez de acção ainda é optimizada se a formulação em comprimido for esmagada e administrada com água. De acordo com os estudos realizados, o ticagrelor mostrou menor mortalidade cardiovascular em doentes naives e nos pré-tratados com clopidogrel, quer nos casos de SCA com elevação do segmento ST, quer perante SCA sem elevação do segmento ST de risco moderado/alto (para tratamento conservador ou invasivo). Não se verificou aumento do risco hemorrágico major com este ganho na eficácia. O Ticagrelor é recomendado para todos os doentes com risco moderado/alto de eventos isquémicos, independentemente da estratégia terapêutica inicial, e incluindo todos os doentes previamente tratados com clopidogrel (que deve ser interrompido quando o ticagrelor é iniciado). Assim, o ticagrelor pode ser usado: - Em doentes habitualmente medicados com clopidogrel. - Independentemente da estratégia de terapêutica inicial (invasiva vs conservadora) O ticagrelor não deve ser usado: - Em doentes com história de AVC hemorrágico ou doença hepática grave conhecida. - Quando a estratégia de revascularização adoptada é a fibrinólise – aqui será de preferir o clopidogrel (por inexistência de estudos com ticagrelor neste contexto). Transporte dos doentes com SCA O transporte dos doentes com SCA é um dos passos determinantes no outcome final. Nos casos de SCA com elevação do segmento ST ou se instabilidade clínica, os doentes deverão ser encaminhados para centro de hemodinâmica para terapêutica de revascularização emergente. Na impossibilidade de acesso a este tratamento no
  6. 6. tempo considerado óptimo (<90 min), deverá ponderar-se a fibrinólise como estratégia alternativa. Os doentes com ROSC após PCR em que o primeiro ECG apresente elevação do segmento ST devem também ser encaminhados para centro de hemodinâmica para cateterismo cardíaco e eventual revascularização se necessário, em particular se a contextualização da PCR permitir identificar factores que aumentem a suspeição de SCA – dor torácica prévia, doença coronária conhecida. Muitos óbitos ocorrem nas primeiras horas dos SCA (em particular se elevação do segmento ST) no contexto de disritmias malignas. Salienta-se assim, mais uma vez, a importância da monitorização precoce e contínua do ritmo cardíaco e o rápido acesso ao equipamento de desfibrilhação em ambiente pré-hospitalar. A qualidade dos cuidados prestados em todas as fases de abordagem ao doente é assim essencial para garantir um melhor outcome. Devem ser registados, monitorizados e optimizados os tempos de actuação da equipa médica, tendo em vista a minimização do tempo decorrido até ao tratamento de reperfusão. As metas habitualmente estabelecidas incluem: - Tempo entre o primeiro contacto médico e o ECG/diagnóstico inferior a 10minutos; - Tempo do primeiro contacto médico até à reperfusão inferior a 90 minutos se PCI primária, ou inferior a 30 minutos se fibrinólise.
  7. 7. Proposta de Protocolo de Actuação nos SCA – VMER Pedro Hispano “Minimizing delays is associated with improved outcomes” in ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistente ST-segment elevation”. FRCV: HTA, DM, Dislipidemia, Tabagismo, História familiar DC AIT, AVC, DAP, IRC Doença coronária conhecida O2 se Sat < 90% Morfina / metoclopramida Nitratos Sinais e Sintomas de SCA História clínica ECG de 12 deriv. Sem Supra desnivelamento ST Supra desnivelamento ST Ticagrelor 180 mg po AAS 250 mg IV

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