1.
Centro
de
Salud
Son
Serra
–
La
Vileta
Tomeu
Mir
Pep
Gutiérrez
Catalina
Mateu
29
mayo
2012

2. Clasificación de Urticaria /
Angioedema
U-AE IgE dependiente Alergia a alimentos
Alergia a fármacos
Alergia a himenópteros
U-AE mediado por complemento AE por déficit de C1 inhibidor
Venulitis necrotizante
Enfermedad del suero
Reacciones a productos sanguíneos
AE mediado por bradicinina AE por déficit de C1 inhibidor
AE hereditario por estrógenos
AE por IECA

3. Clasificación de urticaria/
angioedema
U-AE asociado a autoAC IgG Urticaria crónica idiopática autoinmune
anti IgE y anti FcεRI
U-AE por liberación directa de Opiáceos
mediadores del mastocito Contrastes radiológicos
U-AE por alteración del AINE
metabolismo del ácido
araquidónico

4. Angioedema
por
Bradicinina
Clasificación
AE
por
déficit
de
C1
inhibidor
:
—
AE
hereditario
:
AEH-­‐C
1
INH
(
subtipo
I
y
subtipo
II
)
— AE
adquirido
:
AEA
AE
hereditario
tipo
III
(relacionado
con
estrógenos
)
— AEH
–
FXII
— Otros
AE
por
IECAS
AE
en
hemodiálisis

5. Angioedema
por
Déficit
de
C1-­‐
Inhibidor
— HEREDITARIO
Tipo
I
(
85
%
)
:
síntesis
disminuida
de
C-­‐1
INH
Tipo
II
(
15
%
)
:
síntesis
normal
.
C1-­‐INH
ineficaz
— ADQUIRIDO
Tipo
I
:
asociado
a
enfermedades
linfoproliferativas
y
autoinmunes.
Tipo
II
:
autoanticuerpos
frente
a
C1-­‐
INH
Asociado
a
infecciones

6. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
DEFINICIÓN
— Inmunodeficiencia
— Niveles
séricos
bajos
o
disminución
de
la
actividad
funcional
del
C1
–INH
— Ataques
agudos
recurrentes
de
edema
subcutáneo
o
submucoso
de
cara,
laringe,
orofaringe,
abdomen,
tracto
gastrointestinal,
genitales
externos,
extremidades.

7. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
EPIDEMIOLOGÍA
— Prevalencia
:
Ø
AEH
:
1/10000
–
1/50000
(
NEJM
1996
)
España
:
prevalencia
mínima
1,09
/
100.000
habitantes
(
Roche
et
al
Ann
Allergy
Asthma
Immunol
2005
)
.
800
persona
afectadas
Ø
AEA
<
300
casos
publicados
ENFERMEDAD
RARA

8. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
Molécula
de
C1-­‐Inhibidor
— Glicoproteína
105
KD
— Superfamilia
SERPINAS
— Síntesis
fundamental
en
hepatocitos
Monocitos
/
macrófagos,
placenta
,
microglia
,
fibroblastos,
células
endoteliales
,
megacariocitos.
— Acción
inhibitoria
sobre
4
sistemas
:
Complemento
.
Coagulación.
Fibrinólisis.
Sistemas
de
contacto.

9. C1-inhibidor dominio serpina, modelo 3D:
pdb accession number: 1M6Q
(http://www.rcsb.org/pdb/)
Bos et al. Immunobiology (2002)

10. CASCADA
CALICREINA-­‐CININAS
Trauma
(proteínas
con
carga
negativa)
Factor
XI
*
Factor
XII
Factor
XIIa
*
HMWK
(cininógeno
de
Factor
XIa
masa
molecular
elevada)
*
Calicreín Precalicreína
VÍA
INTRÍNSECA
a
DE
LA
COAGULACIÓN
APT
*
UK
*
C1
C1rs
Bradicinina
Plasminógeno
Plasmina
*
*
Activación
vía
clásica
del
⇐
C4b2a
C4
Productos
de
complemento
+
degradación
de
C2
la
fibrina
SISTEMA
DE
LA
X
C2
cinina
FIBRINOLISIS
SISTEMA
DEL
COMPLEMENTO
ANGIOEDEMA
Funciones
del
C1INH
en
los
sistemas
del
complemento,
cininas,
fibrinolisis
y
coagulación.

11. *Pasos
inhibidos
por
C1INH
CASCADA
CALICREINA-­‐CININAS
Trauma
(proteínas
con
carga
negativa)
Factor
XI
*
Factor
XII
Factor
XIIa
*
HMWK
(cininógeno
de
Factor
XIa
masa
molecular
elevada)
*
Calicreín Precalicreína
VÍA
INTRÍNSECA
a
DE
LA
COAGULACIÓN
APT
*
UK
*
C1
C1rs
Bradicinina
Plasminógeno
Plasmina
*
*
Activación
vía
clásica
del
⇐
C4b2a
C4
Productos
de
complemento
+
degradación
de
C2
la
fibrina
SISTEMA
DE
LA
X
C2
cinina
FIBRINOLISIS
SISTEMA
DEL
COMPLEMENTO
ANGIOEDEMA
Funciones
del
C1INH
en
los
sistemas
del
complemento,
cininas,
fibrinolisis
y
coagulación.

12. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
Molécula
de
C1-­‐Inhibidor
Déficit
C1-­‐
Inhibidor
Activación
incontrolada
vía
clásica
del
complemento
Liberación
mediadores
vasoactivos
.
Bradicinina,
C2-­‐
cinina.
ANGIOEDEMA

13. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
CLÍNICA
— Tipo
a
ataques
de
Angioedema
(
N
=
201
)
Cutáneo
100
%
Cólicos
Abdominales
97
%
Edema
Laríngeo
54
%
Edema
de
úvula
22
%
Edema
de
lengua
9
%
Cerebro
8
%
Vejiga
5
%
Bork
et
al.
Am
J
Med
2006
:
119;
267-­‐274

14. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
LOCALIZACIÓN
— Tejido
subcutáneo
:
más
frecuente
Cara
,
extremidades,
genitales
,
nalgas.
—
Órganos
abdominales
:
Estomago,
intestinos
:dolor
abdominal
cólico,
nauseas,
vómitos,
estreñimiento
(
obstrucción
parcial
GI
)
DD
apendicitis
aguda
:
fiebre
,
leucocitosis,
VSG
elevada,
irritación
peritoneal…
Diarrea
leve
tras
resolución
(
el
liquido
del
edema
de
la
pared
intestinal
pasa
a
la
luz
intestinal.
—
Vejiga

15. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
LOCALIZACIÓN
— Vía
aérea
superior
:
Edema
de
faringe
posterior
Edema
de
laringe
Disfonía.
Disfagia
Edema
de
tráquea
25
30
%
muertes
por
asfixia
(
en
pacientes
no
tratados
hace
30
años
)
—
Otros
:
Cerebro
:
hemiparésia
,
convulsiones.

16. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
Factores
desencadenantes
— Traumatismos
— Estrés
emocional
— Infecciones
:
Vías
respiratorias
altas
Helicobacter
Pylori
— Menstruación
— Estrógenos
— Inhibidores
ECA
— Ninguno
:
50
%

18. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
Tratamiento
— Crisis
aguda
— Profilaxis
a
corto
plazo
— Profilaxis
a
largo
plazo
— Otras
medidas

19. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
Tratamiento
crisis
aguda
— C1-­‐INHIBIDOR
(
BERINERT
)
:
500
–
1500
UI.
IV
(
Concentrado
plasmático
de
C1
inhibidor
humano
)
— ICATIBANT
(
FIRAZYR
)
(
Bloqueante
de
receptores
tipo
II
de
bradicinina
)
—
Alternativas
:
Plasma
fresco
congelado
Ácido
Tranexámico
— Vigilancia
Intensiva
(
intubación
o
traqueotomía
)
— NO
RESPUESTA
A
CORTICOIDES,
ADRENALINA
Y
/O
ANTIHISTAMÍNICOS

20. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
Tratamiento
a
corto
plazo
— Indicaciones
:
manipulaciones
orofaríngeas
(
dentista
)
endoscopias
,
intervenciones
quirúrgicas
que
requieran
intubación
— BERINERT
500-­‐
1500
UI,
una
hora
antes
de
la
cirugía
— ANDROGENOS
ATENUADOS
:
DANAZOL
600
mg
/
día
,
5
días
previos
a
la
cirugía
y
2
días
después
— ACIDO
TRANEXAMICO

21. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
Tratamiento
a
largo
plazo
— ANDRÓGENOS
ATENUADOS
Danazol
Estanozol
— ANTIFIBRINOLÍTICOS
EACA
Acido
Tranexámico
— C1-­‐
INHIBIDOR
PLASMÁTICO
HUMANO

22. AEH
por
déficit
de
C1-­‐INH
Tratamiento
:
otras
medidas
— EVITAR
ESTROGENOS
:
anticonceptivos
,
Tto
hormonal
sustitutivo
— EVITAR
IECA
— INTRODUCIR
ARA
II
con
precaución
— VACUNACIÓN
HEPATITIS
B
(
generalmente
combinada
con
hepatitis
A
)

23.
ICATIBANT
(
FIRAZYR
)
— INDICACIONES
:
Tratamiento
de
las
crisis
agudas
de
angioedema
en
pacientes
adultos
(
>
18
a
)
con
AEH
por
Déficit
de
C1-­‐INH
— POSOLOGÍA
:
1
ampolla
30
mg
SC
Se
puede
repetir
a
las
6
horas
Máximo
3
ampollas
en
24
horas
Máximo
8
ampollas
en
4
semanas
—
PRECAUCIONES
:
Cardiopatía
Isquémica
ACVA
en
las
2
semanas
anteriores
— 1690
euros
/
vial

24. HISTORIA
NATURAL
DE
LA
ENFERMEDAD
-­‐
41
años
natural
de
canarias.
-­‐
Antecedentes
personales:
No
hábitos
tóxicos
,
profesor
de
educación
física,
No
AMC.
-­‐
A.Patológicos:
Apendicetomizado
a
los
13
años.
-­‐
INICIO
Y
PROGRESIÓN
DE
LA
ENFERMEDAD.
A
los
10
años
ingresa
en
H.Ramón
y
Cajal
de
Madrid
durante
4
meses
para
estudio
de
un
cuadro
clínico
que
presentaba
durante
la
infancia:
Edemas
intensos
en
diferentes
localizaciones
(brazos,
cara,
genitales..)
casi
siempre
de
varios
dias
de
evolución
con
varios
episodios
mensuales
y
normalmente
acompañado
de
dolor
abdominal
intermitente.
Sale
de
alta
con
el
Dx
de:
Angioedema
hereditario
familiar
de
tipo
1
por
deficit
de
C1
Inhibidor.

25. Desde
entonces
siguió
tratamiento
profiláctico
a
largo
plazo
con
danatrol
(200
mg/dia)
y
concentrado
de
C1
inhibidor
(berinert)
+
danatrol
como
profilaxis
para
prevención
de
síntomas
en
extracciones
dentarias
i/o
diferentes
manipulaciones
-­‐
En
Mayo
de
1995
ingreso
hospitalario
en
ORL
por
crisis
de
angioedema
severas.
-­‐
Desde
2001
hasta
2011
ha
seguido
controles
por
parte
de
Inmunologia
manteniendo
misma
pauta
de
tratamiento:
danatrol
+
Berinert
(profilaxis
o
fase
aguda)
-­‐
En
septiembre
de
2011
se
aprecia
un
aumento
tanto
en
la
frecuencia
como
en
la
severidad
de
las
crisis
acudiendo
en
repetidas
ocasiones
al
C.Salud
para
la
administración
de
berinert
e.v.

26. -­‐
En
3
episodios
ha
requerido
traslado
en
UVI-­‐móvil
dada
la
ineficaz
respuesta
al
berinert
y
al
aumento
progresivo
de
la
sintomatología.
-­‐
Se
decide
comenzar
con
berinert
profiláctico
(1000U,
2
viales
lunes
y
viernes
(
ahora
lunes
,
miércoles
y
viernes)
-­‐Sintomatología
diversa
que
presenta:
edema
de
MMSS
e
MMII
con
gran
dolor
e
impotencia
funcional,
pélvis,
genitales
,
cara,
cuello
(edema
glótico)
y
dolor
abdominal
-­‐Duración
de
las
mismas
oscila
entre
72
horas
y
4-­‐6
dias.
-­‐
Acumula
8
procesos
de
I.T
relacionados
con
el
proceso
en
los
últimos
años.

30. -­‐
Tratamiento
en
fase
aguda:
Berinert
e.v
en
bolo
directo
lento
-­‐
Profilaxis
a
corto
plazo
para
procesos
intervencionistas:
Danazol
200mg/8h
durante
6
dias
antes
del
proceso,
y,
al
menos
3
dias
despues
del
mismo
+
1000
UI
de
berinert
en
infusión
lenta,
30-­‐60
min
antes
del
procedimiento.
-­‐
Se
ha
aceptado
por
el
servicio
de
farmacia
la
posibilidad
de
disponer
de
Icatibant
(firazyr)
para
el
tratamiento
de
futuras
crisis.

31. hRp://www.haeday.org/

32. hRp://www.haeday.org/

33. hRp://www.haeday.org/