pied douloureux de l'enfant

1. Pied douloureux de l’enfant
L’imagerie par l’exemple
Hanoi
2015
Michel
PANUEL

2. ü Macro-traumatismes
ü Conséquences tardives
des déformations congénitales
diagnostiquées à la naissance
Exclus
2

3. Garçon, 3,5 ans
Marche sur la pointe du pied depuis quelques jours
Pas de fièvre, examen clinique normal
Cas
1
3
J12
Douleur à la palpation du calcanéum
NFS normale C-PR 11 mg/L
Que proposer de plus?
Rien?
Scintigraphie Tc 99m DMP?
ou IRM?

4. 4
Ponction à Ostéomyélite aigue
SE
T1
SE
T2
FS

5. 10 % des OMA
Hématogène (75%) ou d’origine transcutanée
Germes en cause: Staphylocoque, Kingella kingae…
Ostéomyélite
du
calcanéum
5
Signes cliniques initiaux discrets
Biologie souvent retardée
Radiographie normale au début
Et dans + 30% des cas au Dic
Lyse avec condensation adjacente
Zones métaphysaire-équivalents
Imagerie complémentaire
Scintigraphie non spécifique
IRM plus évocatrice
Urgence thérapeutique

6. Fille, 3 ans
Boite puis refuse de poser le pied
Pas de fièvre, infection ORL récente
Cas
2
6
Bilan biologique normal
Radiographies du pied normales
Que proposer de plus?
Rien
Scintigraphie Tc 99m DMP
IRM
Contrôle à J20 après
immobilisation

7. Points communs
Facteur traumatique causal
Radiographies initialement normales
«
Toddler’s
fracture
»
–
fr.
occulte
–
fr.
de
stress
7
Deux contextes
Os normal à « toddler » ou sportif
Os pathologique à fragilité osseuse
constitutionnelle ou acquise
Topographie
Tarse postérieur
Tarse antérieur
Métatarsiens
Sésamoides
13
a,
coureur

8. Fille, 9 ans
Talalgies unilatérales depuis 6 sem.
Pas de notion de traumatisme, pas de fièvre
Cas
3
8
Tendon
d’Achille
normal
Triangle
de
Kager
normal
Pas
d’épanchement
de
la
cheville
FragmentaGon
et
condensaGon
du
noyau
llaire
à
Variantes
possibles
Pas
d’autre
anomalie
osseuse
Hypothèse
Maladie de Sever

9. Apophysose de croissance
À partir de 8 ans à maturation complète
Atteinte apophysaire du calcaneus idem Osgood-Schlatter sur la TTA
Diagnostic clinique
Talalgies +/- aigues, uni ou bilatérales, mécaniques
+/- tuméfaction locale
Rx obligatoire à MAIS multiples variantes d’ossification
Ne suffit pas au Dic différentiel (danger de l’échographie+++)
Si doute à IRM
Maladie
de
Sever
9

10. Pathologie traumatique
Pathologie tumorale
Pathologie infectieuse (OMA ou C, OCRM), inflammatoire (HLA B27++, AJI)
Maladie
de
Sever
–
Principaux
DD
10
Spondylarthropathie
HLA
B27
Fracture
occulte
OM
subaigue
Ewing
AJI
SET2FS

11. Fille, 5 ans
Douleurs trainantes du bord médial du pied
Pas de notion de traumatisme, pas de fièvre
Cas
4
11
FragmentaGon
et
condensaGon
de
l’os
naviculaire
Hypothèse
Maladie de Kohler

12. Ostéochondrose de croissance du naviculaire
4 – 8 ans, fille ++, douleurs et gonflement du bord médial
Pathogénie inconnue, restitutio ad integrum
Imagerie complémentaire non indispensable
Maladie
de
Kohler
12
SE
T1
SE
T1
Gd
FS

13. Epiphyse distale de M2 ou 3 (m. de Freiberg)
Sésamoïde(s) (m. de Renander)
Base de M5 (m. d’Iselin)
Autres
ostéochondroses
ou
épiphysoses
13
10
–
15
ans
Sports
(danse,
gymnasGque)
PronosGc
variable
radiopaedia.org

14. Dôme talien (partie centrale ou médiale)
Autres
ostéochondroses
ou
épiphysoses
14
PronosGc
foncGon
de
l’âge
G
9
a
+
1
an

15. Fille, 11 ans
Entorses à répétition, douleurs de l’arrière-pied, Rx normales (non vues)
Cas
5
15
Coalition calcanéo-naviculaire

16. Calcanéo-naviculaire
Fréquence +
Plusieurs formes à pont osseux = synostose
à pont cartilagineux = synchondrose
à pont fibreux = syndesmose ou synfibrose
à bec calcanéen trop long (« Too Long Anterior
Process of the calcaneus » des A-saxons)
Bilatéralité
Intérêt de l’IRM pour affirmer la souffrance mécanique
Traitement chirurgical
CoaliMon
tarsienne
16

17. Talo-calcanéenne
Arrière pied raide et douloureux
Bilatéralité
Autres (talo-naviculaire, cunéo-naviculaire..)
CoaliMon
tarsienne
17
T
C
T
C
Cu

18. Fille, 12 ans
Tuméfaction douloureuse du versant médial du médio-pied
Refus de poser le pied
Cas
6
18
Syndrome de l'os naviculaire accessoire

19. Os naviculaire accessoire est une variante de la normale
Mais si synchondrose ou syndesmose, risque de conflit (apophysose du
TTP + coalition)
IRM à œdème osseux sur les berges de la synchondrose
Bilatéralité fréquente
Syndrome
de
l'os
naviculaire
accessoire
19

20. Garçon, 12 ans, athlétisme Rx « F de fatigue de M IV »
Plusieurs mois après… tjrs douleurs et tuméfaction
Cas
7
20
STIR SE T1 GADO SOUST
Ostéome ostéoïde…Traquer le nidus

21. Tumeurs osseuses bénignes
Kyste osseux, kyste osseux anévrysmal (calcanéus)
Chondroblastome
Ostéome ostéoïde, ostéoblastome…
Tumeurs osseuses malignes
Sarcome d’Ewing ++
Ostéosarcome
Tumeurs et masses des tissus mous
Malignes: rhabdomyosarcome, synovialosarcome
Bénignes: malformations veineuses et ou lymphatiques,
kystes synoviaux, tumeurs fibreuses, SVNP…
Tumeurs
des
os
et
des
parMes
molles
21

22. Garçon, 10 ans
Tuméfaction de l’arrière pied devenant douloureuse
Cas
8
22
Dysplasie épiphysaire hémimélique ou maladie de Trévor

23. Maladie de Trévor
Initialement décrite sur le tarse (tarsomégalie de Mouchet-Bélot)
Affection très rare, sans hérédité connue
Découverte lors de la moyenne enfance
Excroissance ostéo-cartilagineuse sur l’épiphyse (ostéochondrome-like)
Genou, cheville, tarse, fémur proximal
Unilatéralité en règle
IRM très utile pour délimiter la lésion et planifier la chirurgie
DD: ostéochondromatose (exceptionnelle chez l’enfant)
Dysplasie
épiphysaire
hémimélique
23

24. Garçon, 14 ans
ATCD traumatisme du genou, douleurs persistantes pied et cheville
Cas
9
24
DD: modifications du signal de la moelle osseuse liées à l’immobilisation
Ou Syndrome douloureux loco-régional SDLR (algodystrophie) ???
SE T1DP FS

25. Pied douloureux de l’enfant
à Nombreuses étiologies
à Age, activités (sport)
à Valeur de la clinique : durée et intensité des symptômes, fièvre,
retentissement sur l’activité, données de l’examen
à Valeur de la biologie (infection, inflammation)
à Les radiographies simples restent de mise (maturation et variantes
de l’ossification), se méfier de l’échographie (jamais seule)
à Grande valeur de l’IRM à « traquer l’œdème »
Messages
25
Remerciements
Dr
Laurence
MAINARD
Nancy
Pr
Jean-­‐François
CHATEIL
Bordeaux

26. Chotel
F,
Wicart
P,
Kohler
R
et
al.
Le
pied.
De
l'enfance
à
l'adolescence.
Monographie
de
la
SOFOP.
Sauramps
Médical,
Montpellier,
2014
Chateil
JF,
Yvert
M,
Brun
M.
Le
pied
douloureux
chez
l'enfant.
hhp://www.sfip-­‐
radiopediatrie.org/images/stories/
Textes_reference/ref_locomoteur/
chateil_trousseau_2013.pdf
Mainard
L
,
Journeau
P.
Le
pied
douloureux
de
l’enfant.
hhp://www.sfip-­‐radiopediatrie.org/
images/stories/Textes_reference/
ref_locomoteur/mainard_trousseau_2011.pdf