Presentación 46º congreso SEPAR. Barcelona

1. El punto de vista de la Administración
sobre el futuro de las TRD
1
Dr. Joan Escarrabill
Programa de Atención a la Cronicidad – Barcelona Esquerra.
Hospital Clínic (Barcelona)
Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio
(PDMAR) & Observatorio de las Terapias Respiratorias a
Domicilio (ObsTRD). FORES.
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya16 de junio de 2013
Futuro del diagnóstico y de la asistencia a domicilio
en los trastornos respiratorios del sueño

2. Elementos a tener en cuenta
2
Origen
Incertidumbre
Respuesta

3. 3
Club del Gas, 1982
Med Clin (Barc) 1983;81:688-692
Sant Pau 1984;5:92-3

4. Neumólogos clave en el desarrollo de
las TRD en Cataluña
Dr. Ramon EstopàDr. Raimond Cornudella

5. 5
Revisión sistemática de la OD
Región Sanitaria nº 5 (1985)
Escarrabill. Lancet 1985:ii:779.
Variabilidad en la prevalencia
> 40% Sin criterios de indicación
10% Buenos cumplidores
Sin disponibilidad de fuentes portátiles
1
2
3
4

6. 6
Revisión sistemática de la OD
Región Sanitaria nº 5 (1985)
Escarrabill. Lancet 1985:ii:779.
Variabilidad en la prevalencia
> 40% Sin criterios de indicación
10% Buenos cumplidores
Sin disponibilidad de fuentes portátiles
1
2
3
4
2013

7. Regulación de la prescripción (1990)
Arch Bronconeumol 1992;28:264-266
Criterios técnicos
de indicación
Gasometría
Centros
prescriptores
Neumólogo
Todas las fuentes de suministro

8. Impacto de la regulación OD
0
10
20
30
40
50
60
70
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
53
58.1 59.6
63.9 65.2
59.3 60.4
64.7
Prev. OD/100.000 hab
Entrada en vigor de la
Orden de Regulación
0
50
100
1988 1991 1993 2000
5.5
14
34.1
74
Incremento uso concentrador
(%)
Cilindre Concentrador O2 líquid

9. Fuentes de oxígeno:
el final de “bombona”
0
20
40
60
80
100
1988 1991 1993 2000 2012
5.5
14
34.1
74 73
Fuentes de oxígeno (%)
Cilindro Concentrador O2 líquido Concentrador portátil
Se mantiene a lo
largo del tiempo

10. Uso apropiado de la OD con
concentrador
OD (n=62)
Indicación
apropiada
36/62 (58%)
Corrección
hipoxemia
29/36
Cumplimiento
19/29
No
cumplimiento
10/29
Sin corrección
hipoxemia
7/36
Indicación
inapropiada
26/62 (42%)
Mal funcionamiento de
2 concentradores
31 %
Uso apropiado

11. Evolución TRD 1985-2012
95.3
4.6
0.1
1985
Bombona Nebulitzacions Concentrador
17% 4%
75%
3%
0%
1%
0%
2012
Oxigenoteràpia Nebulitzador CPAP
Ventilació Monitoratge infantil Maneig secrecions
Polsioxímetre
< 3.000 pacientes 79.000 pacientes
Fuente: Escarrabill J et al. Arch Bronocneumol 1987;23:164-8 Fuente: CatSalut

12. Características del servicio
Sin
compromiso
para el
prescriptor
Financiación sin
tener en cuenta
resultados
Modelo
idéntico para
prestaciones
distintas
Prescripción
Revisión periódica
Pago por “producto”
Concurso global TRD
Uso apropiado bajo
Valor =
Outcomes
Coste
Porter M. N Engl J Med 2010; 363:2477-81
Acción prioritaria
sobre el coste

13. Elementos a tener en cuenta
13
Origen
Incertidumbre
Respuesta

14. Tratamiento de la apnea obstructiva
del sueño
30 y 31 de marzo de 1995
Gran Hotel Alexandra. Sabadell.
¿Por qué un tratamiento eficaz genera
dudas en la administración sanitaria?
Demasiada incertidumbre
puede desencadenar crisis
de “prudencia”
5 o 10 apneas hora
Pulsi vs polisomno
...

15. Datos internacionales: ANTADIR
>90.000 pac. CPAP

16. Registro danés
DANI SH MEDICAL BUL L E T I N 2006;53:310-25
Dinamarca
OD: Prev 100.000 hab
0.0
50.0
100.0
150.0
200.0
1987 1992 2000 2012
53.0 64.7
103.3
186.8
Cataluña:
OD: Prev 100.000 hab

17. OD en Cataluña: 2012
0.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
300.0
350.0
400.0
1-2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13-16
360.1
108.6
97.7
183.4
232.2
212.2 208.6
298.8
162.5
203.2
92.9
160.9186,8
OD: Prevalença / 100.000 hab
Lotes
n = 13.00760/100.000 h ?
2010

18. OCD: tratamiento a largo plazo basado
en evidencias “débiles”
18
www.hqontario.ca/en/mas/tech/pdfs/2012/rev_LTOT_March.pdf
March 2012
• Reducción mortalidad si > 15 h/día
con PaO2 < 50 mmHg
• Dudas del efecto en la hipoxemia
moderada.
• Impacto en la capacidad de ejercicio.
• Impacto en los reingresos
• Mejoría de la calidad de vida
Evidencia “débil” o “muy débil”

19. Observatorio TRD
19
10 de julio de 2012

20. Observatorio TRD
20
Taxa menor: 9.52
Taxa major: 2153.77
Barcelona i AMB
Mapas de variabilidad
Jornadas anuales TRD
ObsTRD
Análisis
información
Horizon
scan
Preguntas
clave
Participación de todos los
implicados:
profesionales, empresas, a
dministración, pacientes…

21. 21
Science 1973;182:1102-8

22. Taxa menor: 9.52
Taxa major: 2153.77
Barcelona i AMB
CPAP
Tasas estandarizadas 2008/11
Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions
Sanitàries (AQuAS) & PDMAR

23. CPAP
RV5-95 CSV EB
< 40a 3.48 0.13 0.14
40-64a 3.43 0.12 0.31
65-74a 2.86 0.13 0.16
> 74a 6.59 0.18 0.24
Variaciones no atribuibles al azar
-3
-2
-1
0
1
2
<40 anys 40-64 anys 65-74 anys 75+ anys
Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions
Sanitàries (AQuAS) & PDMAR

24. CPAP
3
1
21
16
19
12
8
11
34
14
31
27
7
13
20
32 17
24
25
536
35 30
293
37
2
10
6
15
22
9
294
292
28
18
23
3326
291
0.60.51.02.0
0 5000 10000 15000
Esperats de l'àrea
Àrees promig Ús <10% respecte el promig
Ús >10% respecte el promig IC99.9%
Árees misssing: 1
Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions
Sanitàries (AQuAS) & PDMAR

25. 25
Thorax. 2013 Apr 20.
doi: 10.1136/thoraxjnl-2013-203566.
La obesidad y la EPOC juegan un papel cada vez más
importante en la ventilación mecánica a domicilio

26. Ventilación mecánica
RV5-95 CSV EB
< 40a 12.00 0.33 0.24
40-64a 4.83 0.11 0.14
65-74a 42.35 0.33 0.63
> 74a 59.27 0.35 0.99
Variaciones no atribuibles al azar
-3
-2
-1
0
1
2
<40 anys 40-64 anys 65-74 anys 75+ anys
Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions
Sanitàries (AQuAS) & PDMAR

27. ¿Existe un efecto “territorio”?
O2 CPAP VM
O2 1 --- ---
CPAP 0,29 1 ---
VM 0,03 0,51 1
1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
30
3132
33
34 35
36
37
291
292
293
294
.5
1
1.5
2
O/ECPAP
.5 1 1.5 2 2.5
TE VM
R quadrat:0.20
1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1617
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
30
3132
33
3435
36
37
291
292
293
294
.5
1
1.5
2
O/ECPAP
.5 1 1.5 2 2.5 3
O/E O2
R quadrat:0.04
1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1920
21
22
23
24
25
26
27
28 30
31
32
33
34
35
36
37
291
292
293
294
.5
1
1.5
2
2.5
O/EVM
.5 1 1.5 2 2.5 3
O/E O2
R quadrat:0.00
Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries (AQuAS) & PDMAR

28. Actividades del “Observatorio TRD”
28
29 de octubre de 2012
“Compra pública de tecnología innovadora:
a propósito de la CPAP”
Vic, 8 de julio de 2013
“Análisis de la variabilidad”
Barcelona, septiembre de 2013
“Resultados centrados
en el paciente”

29. Elementos a tener en cuenta
29
Origen
Incertidumbre
Respuesta

30. 30
La historia de la ciencia es la
historia de las buenas preguntas

31. ¿Qué criterio de financiación
debe usarse?
31
Que tengan
impacto en el
sistema
Que
incrementen
el uso
apropiado
Que
interesen al
paciente
Autonomía
Tiempo libre de
descompensaciones
Sin efectos secundarios
Evitar el despilfarro
Reducción acceso
espontáneo a urgencias
Reducción ingresos

32. Evaluación periódica
32
Seguimiento
Control indicación
CHEST 2000; 118:1303–1308
40% sin criterios
de indicación
Consulta de valoración
de las TRD

33. 33
NEJM 2013;368:201-3

34. Evaluación del servicio TRD prestado por
las empresas suministradoras en Cataluña
2011

35. Calidad de la prescripción
35

36. 36
Resultados en lugar de procesos
(o de cantidad de prestaciones)

37. ¿Cómo debe abordarse la
prestación de TRD?
37
"Lo que el cliente compra y considera valioso
nunca es un producto. Es la utilidad, es
decir, aquello que le aporta el producto"
Peter Drucker
 Productos bien diseñados y funcionales
 A precios tan bajos, que la mayoría de la
gente pueda comprarlos.
Calidad a un precio asequible

38. La cadena de valor no es lineal
38

39. 39
Resultados en lugar de procesos
(o de cantidad de prestaciones)
Servicios en lugar de productos

40. ¿Qué modelo de compra
de servicios es mejor?
40
Sullivan. Lancet 1981;i:862-5
Las mejores preguntas siempre están
en las fronteras…
…hay que hacer preguntas alrededor
de abordajes disruptivos

41. Disrupción
41 Adaptado de Genís Roca

42. La clave está en el “por qué?”
42
Si no sabes el “por qué?”
no sabrás el “cómo?”

43. Compra de servicios
Oxigenoterapia
Uso apropiado
Actividad física
Reducción ingresos
Ventilación
Supervivencia
Efectividad
“Paquete terapéutico”
CPAP
Diagnóstico “más graves”
Adherencia
Seguimiento

44. Riesgo compartido
44
Oxigenoterapia
Empresa
• % variable por detección precoz
de agudizaciones
Prescriptor
• Incentivos por uso apropiado

45. Compromiso con los resultados
45
Ventilación
El prescriptor
gestiona el
presupuesto
Paquetes
terapéuticos
Definición de
outcomes

46. Compra pública innovadora
46
Compra clásica
Suministro CPAP
Tarifa por servicio
Compra innovadora
Tratamiento apropiado
Tarifa por población
Cambio de modelo de negocio
Cambio de actores

47. 47
Cambios
disruptivos
Nuevos
actores
Substitución
de
dispositivos
Escenarios
inéditos

48. 48
Resultados en lugar de procesos
(o de cantidad de prestaciones)
Servicios en lugar de productos
Cambios disruptivos

49. 49
[90]
Un especialista sólo
tiene futuro en entornos
de baja incertidumbre

50. 50
Thomas Dewar
(1864–1930)
Albert Einstein (1879–1955)
Frank Zappa (1940 –1993)

51. 51
ESCARRABILL@clinic.ub.es