Ventilación no invasiva, organización, UCRI

1. Unidades respiratorias de soporte
avanzado, experiencia española.
¿Cómo implementarlas?
¿Quién las dirige, a qué pacientes beneficia?
Dr. Joan Escarrabill
Director Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio
PDMAR (Departament de Salut)
Institut d’Estudis de la Salut
Barcelona
Montevideo, 4 de diciembre de 2010
1 jescarrabill@gencat.cat

2. www.slideshare.net/jescarra

3. Conclusiones
Algunos pacientes que necesitan VNI no la reciben
Existen evidencias de la viabilidad de la VNI en la unidad
convencional, en pacientes seleccionados
La VNI en unidades respiratorias de soporte avanzado
NO es un problema técnico, es un problema organizativo

4. Agenda
• Inicio de la VNI
Orígenes • Difusión de la VNI
UCRI en • Características de las UCRI
España • Rendimiento
Elementos • ¿Cómo empezar?
prácticos • ¿Cómo seguir?

5. VMD: Los primeros pasos
Respirador
Agua Mark 7
(humidificación)
Montserrat. Respiration 1988;53:128-131
Paciente
Oxígeno
Nogueras. Med Clin (Barc) 1985;84:333-4.
5

6. Empezamos ventilando a un
paciente con un poncho....
1987
Estopà. Arch Bronconeumol 1988;24(supl 1);64
...porque no teníamos nada más!
6

7. Escarrabill. Arch Bronconeumol 1990;26:375-6
 Escepticismo de los médicos
 Dudas en la familia
• Mucha demanda asistencial
 El problema de las baterías
La paciente vive de una manera
Junio 1988 autónoma, a pesar de requerir
ventilación 24 h/dia
16 años
Traqueotomía (en UCI desde los 6 años)
Ventilación nocturna
7

8. Ventilación no invasiva
Nov 1988
Escarrabill. Med Clin (Barc) 1991;97:421-423
8
Masa. Arch Bronconeumol 1991;27:290-4

9. Y esto, ¿cómo empezó?...
Entusiasmo
Reutilizando
un WC
...y venciendo el escepticismo
(hostilidad) de los compañeros

10. Chron Respir Dis. 2010 Jan 13.
En Europa la ventilación mecánica a domicilio se
ha desarrollado de una manera muy variable, pero
hay denominadores comunes...
 Entusiasmo
 Competencia
 Diseminación de la competencia
 Colaboración multidisciplinar

11. UFIS-Respiratoria (1994 - 2006)
WC Planta 16 (HUB)
Indicación de la VMD a más de 700 pacientes

12. Chest 1990;97;111S
PaCO2 52 ± 3.5 mm Hg 48.6±2.7 mm Hg
Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia
1 2 3 4 5 1 2
n=5
8h/dia 2 días 8h/dia 2 días

13. BMJ 1999;318;1468-1470
13

14. Ventilación en Europa
50’s 80’s 90’s XXI
Ventilación
Polio mecánica a
domicilio
Long term care
VNI agudos
en planta
Palliative Rehab
care center
VNI
Weaning center
Unidad de cuidados intensivos

15. Eur Respir J 2004; 23: 419–424
Pulmón de acero vs convencional
Resultados similares
Menos complicaciones

16. 29 nov 1990 N Engl J Med. 1990;323:1523-30
11 pacientes
45’ VNI
28 sep 1995
85/275 pacientes
VNI > 6h/día

17. VNI en la planta
3 jun 2000
Lancet 2000; 355: 1931–35

18. VNI fuera de la UCI
Ventilación a
largo plazo

19. Agenda
• Inicio de la VNI
Orígenes • Difusión de la VNI
UCRI en • Características de las UCRI
España • Rendimiento
Elementos • ¿Cómo empezar?
prácticos • ¿Cómo seguir?

20. Soporte respiratorio “avanzado”
Consultas
Hospital de dia UCI
externas
UCRI
Agudización Urgencias Unidad
Atención
domiciliaria convencional
Hospitalización Medicina
a domicilio Interna
Comunidad Hospital

21. Nomenclatura
UCRI • Unidad de cuidados respiratorios
intermedios
RICU • Respiratory Intermediate Care Unit
• Respiratory Intensive Intermediate Care
RIICU Unit
• Intermediate respiratory care unit
IRCU
• Respiratory high dependence unit
RHDU
• Non invasive respiratory care unit
NTCU

22. Arch Bronconeumol. 2005;41:505-12

23. ¿Por qué necesitamos unidades
respiratorias de soporte avanzado?
Hay pacientes en situación grave (crítica) por causas
respiratorias que pueden ser atendidos en dispositivos
que requieren menos personal y menos tecnología
40% no requiere ventilación
Dificultad acceso a camas UCI
Ratio enfermería 1:2

24. …y además
…para vencer el nihilismo terapéutico
de algunos intensivistas
Uso inapropiado del
concepto “terminal”
...porque todos somos “terminales”
(incluso los pacientes con EPOC)...
es un problema de tiempo

25. Eur Respir J 2002; 19: 1202–1206
Niveles de complejeidad en la atención de los pacientes
con enfermedades respiratorias agudas graves
Nivel 0 Pueden ser atendidos en la sala convencional
Nivel 1 Riesgo de deterioro o pacientes que proceden de un nivel asistencial
de mayor complejidad pero cuyas necesidades pueden asumirse en
una unidad convencional
Nivel 2 • Observación minuciosa.
• Soporte por fallo de un órgano
• Post-operatorio
"stepping down“ de un nivel de mayor complejidad.
Nivel 3 Requieren soporte respiratorio avanzado o soporte respiratorio
básico con fallo de dos órganos o más.

26. Criterios de ingreso
• Insuficiencia Respiratoria Aguda
(IRA), hemodinámicamente
estable.
• EPOC
• Edema agudo de pulmón
• IRC agudizada
• Monitorización
• Alta de UCI

27. ArchBronconeumol 2009;45:533–539
6 camas 212 ingresos Estancia media: 3,67 + 2,5 días
Reingresos a 30 días: 12.7%
VNI Seguimiento % de ocupación
50% 50% 35%

28. 42 Congreso Nacional de la SEPAR.
Arch Bronconeumol 2009
6 camas 215 ingresos Estancia media: 5,6 + 7,7 días
% de ocupación
Mortalidad: 9.8%
55%

29. Arch Bronconeumol. 2009;45:168–172
4 camas 206 ingresos Estancia media: 5 + 5 días
% de ocupación
Mortalidad: 9.7%
70%

30. 3 camas
Control directo
de 9 a 18 h.
18 h. a 9 h.: Control UCI

31. Elementos que definen la UCRI
Hay mucha variavilidad en los
recursos y en la organización
Camas 3-6
Tipologia de pacientes • EPOC
• Observación
• Edema agudo de pulmón...
Estancia media 3-6 días
% ocupación Bajo (35-70%)
Tendencia a aumentar con el tiempo
Mortalidad Alrededor del 9%
Médico de guardia NO (excepto en una)
Acuerdos con UCI, urgencias....

32. 2010
http://www.ers-education.org/
319 episodios de agudización grave de la EPOC
75% Ingresan
11% de los pacientes con EPOC ingresados reciben VNI
Mortalidad: 11%
Tiempo desde el ingreso hasta la 59 min (20-91)
primera gasometría arterial
Tiempo desde el ingreso hasta la 349 min (196-773)
instauración de la VNI
Moralidad global a los 6 meses 35%
Reingresos a los 6 m. 44%

33. Dos comentarios adicionales
¿Sólo EPOC?
Valorar adecuadamente
1 el número real de
candidatos a VNI
Actúar en todo el
proceso, especialmente
2 en el período:
“puerta – ventilación”

34. Agenda
• Inicio de la VNI
Orígenes • Difusión de la VNI
UCRI en • Características de las UCRI
España • Rendimiento
Elementos • ¿Cómo empezar?
prácticos • ¿Cómo seguir?

35. ¿Qué sabemos?
Viabilidad
• La VNI puede hacerse fuera de la UCI
No sólo VNI
• Monitorización
• Pacientes procedentes de UCI
• Agudización pacientes con VMD
Candidatos VNI “agudos” limitados
Eficiencia de modelos rígidos (?)
Papel clave de enfermería y fisioterapia

36. ¿Qué dudas tenemos?
¿Cómo se forma a los profesionales?
Voluntarismo
• ¿Se apuntarán “todos”?
Hacer frente a la complejidad
• ¿Se necesitarán más enfermeras?
• ¿Se necesitará más staff?
¿De qué manera cubriremos las 24 h.?
¿Es útil compartir la unidad con otra especialidad?

37. Elementos a tener en cuenta
Espacio
• Ubicar aparatos
• Movilidad
Tecnología
• Monitorización
• Ventiladores y mascarillas
Personal
• Enfermería
• Indicación
• Seguimiento continuado.
• Resolución de problemas (24/24)
Rendimiento

38. Espacio y monitorización
Espacio Monitorización
• Se necesitará material • Pulsioxímetro
complementario: habitación • ECG
individual (?). • Gases en sangre
• Puerta: abierta o con “ojo de
buey”
• Cerca del control de
enfermería

39. Ventiladores y mascarillas
El mejor ventilador
1 es el que
conocemos bien
Disponer de más de un modelo
La mejor mascarilla puede facilitar la adaptación y
permite hacer cambios si hay
2 es la que tenemos a úlceras nasales
nuestra disposición

40. Formación y puesta en marcha
Fase preliminar
• Explicar bien los beneficios para el paciente
• Grupos de enfer,ería para recoger propuestas de cómo
adaptar el proyecto al centro.
Plan de formación
• Entrenamiento por parte de un experto.
• Compartir las experiencias de otros
• Formación teórica.
• Prueba prácica de valoración de la competencia
Soporte durante la implantación
• Documentación escrita accesible.
• “Marcas” en los ventiladores
• “Acompañamiento” en el “primer paciente”
• Teléfono de contacto.
• Identificar al responsable de referencia

41. Sobrecarga para enfermería
26 minutos extras en las primeras 8 horas

42. Flexibilidad
No es imprescindible una estructura física
ni una dotación permanente de personal
1 Disponibilidad de espacio físico (una habitación)
2 Personal preparado (y refuerzo si hace falta)
3 Material disponible
4 Monitorización

43. Se necesitan buenos “jugadores”...

44. ...y un buen equipo

45. “Cartera de servicios”
• Agudización de la EPOC
EPOC • Ventilación a largo plazo en la
EPOC
• Indicación de la ventilación:
Ventilación a • Enfermedades neuromusculares
• Síndrome hipoventilación obesidad
largo plazo • Soporte a las agudizaciones:
• Manejo de las secreciones
Weaning • Cuidados a los pacientes con largas
& post- estancias en UCI
• Post-operados de Cirugía torácica
operados

46. Las unidades respiratorias de soporte
avanzado NO son islas solitarias en el
hospital
Cooperación

47. Continuidad
En muchas ocasiones el soporte respiratorio
avanzado no finaliza con el alta
1 Pacientes que han respondido muy bien a la VNI aguda
2 La VNI es la única alternativa para dar el alta
3 Dudas: VNI de prueba
4 Patología restrictiva

48. Thorax 2004;59:1020–1025

49. Thorax 2004;59:1020–1025
Reingresos a
los 12 meses
80%
Mortalidad a los
12 meses
50%

50. La realidad...
Acute on
chronic
VNI
EPOC Weaning
Agudos
Cuidados
a largo
plazo

51. Seguimiento sistemático
Population: 291.500.000
51
Escarrabill J. Breathe 2009;6:37-42.

52. 52
Escarrabill J. Breathe 2009;6:37-42.

53. Plan de alta
53

54. Plan de alta
Centro de
Unidad ventilación a
Weaning largo plazo
UCI convencional
center
Servicio de Consulta
Urgencias externa
54

55. Conclusiones
Algunos pacientes que necesitan VNI no la reciben
Existen evidencias de la viabilidad de la VNI en la unidad
convencional, en pacientes seleccionados
La VNI en unidades respiratorias de soporte avanzado
NO es un problema técnico, es un problema organizativo

56. Muchas gracias
por su atención!
www.slideshare.net/jescarra