Presentació a ESADE

1. “Better health per dollar spent”
Instruments que des de l’òptica
professional pretenen aplicar els
ensenyaments de l’evidència a la
pràctica clínica
Dr. Joan Escarrabill
Programa d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra.
Hospital Clínic (Barcelona)
Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)
i Observatori de Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD).
11 de març de 2013
FORES.
1

2. Fa la impressió que el títol de la
presentació presuposa que la
pràctica clínica es fonamenta
en decisions racionals
http://www.youtube.com/watch?v=i0nNZ6O
0Bdk&feature=youtube_gdata_player
2

3. Les fonts d’aquesta presentació…
3

4. Recorregut
Guies de pràctica clínica
Instruments
La vida real
L’experiència del pacient
4

5. Recorregut
Guies de pràctica clínica
Instruments
La vida real
L’experiència del pacient
5

6. BMJ 1998;317:862–3
Nbre. guies Pàgines
243 1
68 cm 195 2
160 > 10
28 kg
6

7. Muir Gray JA: BMJ 1998;317:832
Lleis de la disseminació del coneixement
1 2
La probabilitat que un document
La possibilitat de trobar el
arribi a la taula en el moment
mateix document al cap de tres
que es necessita és
mesos encara és més petita
infinitessimalment petita
7

8. El metge, quan ha de resoldre problemes
complexes no ha d’estar pendent de les
evidències ni de les Guies de Pràctica Clínica
Les “evidències” i les Guies de Pràctica Clínica les han de
tenir en compte els qui prenen decisions de política sanitària
8

9. www.nice.org.uk/newsroom/news/NICEShouldConsiderMultimorbidityInGuidelines.jsp
Continuïtat
BMJ 2012;345:e5915 doi: 10.1136/bmj.e5915
Informació
BMJ 2012;345:e6341 doi: 10.1136/bmj.e6341
9

10. Teories sobre la presa de decisions
Reconeixement Pattern recognition or
de patrons pattern matching
Anàlisi de
Google
decisions
Hipotètico-
Intuició
deductiu
10

11. Hem de fer servir la “raó” per…
Prendre decisions
1 senzilles
Predre decisions
2 quan es presenten
problemes nous
Decidir quan hi
3 ha elements
desconcertants
11

12. Recorregut
Guies de pràctica clínica
Instruments
La vida real
L’experiència del pacient
12

13. Cinc instruments
Entrenament
Formació
Suport entre
professionals
Transparència
Amplificació
del cervell
13

14. Tot canvia…
Principis del segle XIX
Segle XX
Principis del segle XXI
14

15. Bright TJ et al. Ann Intern Med. 2012;157:29-43.
 Milloren el resultats de procés.
 Poques dades sobre l’impacte clínic
 Resultats variables quant a la càrrega de treball o els costos
15

16. Moltes eines no s’han validad externament !
BMJ 2013;346:f657
• Suport automàtic
• Recomanacions > valoracions
Més possibilitats d’èxit • Integració amb la eHC i amb el
sistema de prescripció.
• Suport en el punt de decisió
16

17. 17

18. 18

19. Cinc instruments
Entrenament
Formació
Suport entre
professionals
Transparència
Amplificació
del cervell
19

20. Doctors are most likely to seek answers to
these questions from other doctors
Smith R. BMJ 1996;313:1062
Tutor
Mentor Mestre
Senior
20

21. 21

22. Cinc instruments
Entrenament
Formació
Suport entre
professionals
Transparència
Amplificació
del cervell
22

23. Justificació de les simulacions en
el marc de l’atenció sanitària
Ètica Seguretat
Eficiència
formativa
23

24. Simulacions
Acad. Med. 2003;78:783–788.

25. Crew Resources Management
 Canvi organitzatiu
 Canvi en l’asimetria jeràrquica
 Ambient d’aprenentatge en un marc de confiança
25

26. Cinc instruments
Entrenament
Formació
Suport entre
professionals
Transparència
Amplificació
del cervell
26

27. Educació superior
L’acreditació (el títol) no és
la resposta, és el problema
La majoria de persones no
poden adaptar-se prou
depressa als canvis accelerats
27

28. Educació superior
Habilitats necessàries
Curiositat intel·lectual
Adaptació a les noves tecnologies
Pensament innovador
Abordatge creatiu a la solució de problemes
28

29. Educació superior
29

30. Psychological science in the public interest 2007;8: 53-96.
Statistical literacy is a
necessary precondition for
an educated citizenship in a
technological democracy
El “risc relatiu” genera
molta confusió
30

31. BMJ 2003;327:741–4
Complicacions de la fibril·lació auricular: hemorràgia / AVC
31

32. BMJ 2003;327:741–4
Complicacions de la fibril·lació auricular: hemorràgia / AVC
32

33. Cinc instruments
Entrenament
Formació
Suport entre
professionals
Transparència
Amplificació
del cervell
33

34. Dades disponibles
Central de CMBD
1 2
Resultats
Atenció Història clínica
Hospital Primària 3
electrònica

35. Recorregut
Guies de pràctica clínica
Instruments
La vida real
L’experiència del pacient
35

36. 36

37. • be honest
• be frugal
• be prepared
37

38. When the doctor had
finished his explanations,
there was a silence (p. 28)

39. Quins són els elements “bàsics”
Habilitats
no
Lideratge tècniques
“l”
Ofici
Pràctica clínica basada en
evidències
39

40. 1929
40

41. Els “problemes maleïts”
 El marc es difícil de definir
 Les causes són diverses i les manifestacions
no són del tot previsibles.
 No son problemes estables
 Les solucions no són úniques ni clares
2007
 Dimensió social
 Impliquen canvis de conducta Les decisions no es basen
 Pocs resultats fins ara només en l’opinió de l’expert

42. BMJ 2010;340:265
From the perspective of an individual doctor it is the
small scale operating system that is most important
in determining health outcomes
Producció
Solució de problemes
Aprenentatge
42

43. JAMA. 2012;307(14):doi:10.1001/jama.2012.362
43

44. L’ofici que em van ensenyar...
Silenci
Acció
Tensió
Preparació Feedback

45. També hi ha “feina institucional”
 Finançament públic de la recerca
 Reforçar els estàndards d’informació.
 Millorar l’educació continuada.
 Suport a les fonts independents dels
interessos comercials
 Ajudar als clínic a comunicar la
incertesa als pacients
45

46. Recorregut
Guies de pràctica clínica
Instruments
La vida real
L’experiència del pacient
46

47. The Outcome Measures Hierarchy.
NEJM 2010;363:2477-81
• Time to return to
normal activities.
• Desutilities
• Sustainability of health.
• Long-term
consecuences of the
therapy

48. + N Engl J Med. 2009;361:109-12
La satisfacció del pacient és molt important però
Eficàcia
NO pot ser el resultat més important d’un projecte
- Satisfacció +
48

49. Arch Intern Med. 2012;172:405-11
49

50. NEJM 2013;368:201-3
Les tres “e”
Experiència personal
Empoderament
Expertesa
50

51. << the doctor is online >>
www.fastcompany.com/1266043/doctor-future << half man, half machine >>
<< a diagnostic search engine >>
<< in two places at once >>
51

52. Moltes gràcies per la
vostra atenció!
ESCARRABILL@clinic.ub.es
52