Este documento describe diferentes opciones para el tratamiento de dientes primarios con problemas pulpares. Explica que la pulpotomía con formocresol sigue siendo el tratamiento de elección cuando la pulpa presenta una inflamación mínima y reversible, mientras que una pulpectomía o extracción son necesarias cuando existe una pulpitis irreversible o necrosis pulpar. También discute factores que influyen en la decisión de conservar o extraer un diente primario afectado, como la cantidad de raíz restante y la presencia de un sucesor permanente.

1. Dra. Jenny Erazo V
Odontopediatría y
Ortodoncia
jennye692001@yahoo.es

2. Introducción
Este capítulo está dedicado al tratamiento de los dientes con problemas
pulpares.
Lo primero que hay que decidir es si se va a conservar el diente.
Una vez que se ha optado por su conservación habrá que recurrir a
alguna forma de tratamiento pulpar. El tratamiento pulpar de los dientes
primarios ha sido motivo de controversia, debido fundamentalmente a
la carencia de medicamentos eficaces.
Muchas de las técnicas actuales han tenido un origen casual y son pocos
los ensayos clínicos controlados que se han llevado a cabo. Debido a ello,
a los facultativos les cuesta mucho diferenciar entre informes de casos,
remedios «probados y contrastados» y técnicas biológicas correctas.

3. Factores que influyen en la decisión de conservar los
dientes primarios
Historia médica
Es muy importante tener en cuenta la historia médica del niño para
iniciar el tratamiento.
Las principales alteraciones médicas pueden agruparse en distintas
categorías.
Contraindicaciones
• Cardiopatías congénitas (riesgo de endocarditis; apéndice ).
• Pacientes inmunosuprimidos ( «Inmunodeficiencia»),
• Niños con problemas de cicatrización ( por diabetes mal controlada).
Indicaciones
• Trastornos hemorrágicos y coagulopatías ( «Trastornos hemorrágicos»
y «Trastornos de la coagulación»).

4. ¿El niño es un paciente razonable?
Es muy importante documentar la naturaleza exacta del tratamiento previo, los
antecedentes de asistencia a la consulta del odontólogo y la cooperación de los
padres.
Así mismo, la planificación del tratamiento dependerá de la capacidad del niño
para cooperar en la sala de tratamientos.
Factores odontológicos
¿Es posible restaurar los dientes?
No se puede restaurar un diente con caries extendida que ha
deteriorado considerablemente la corona o con una caries que ha
atravesado el suelo de la cámara pulpar.
• Oligodoncia ( por displasia ectodérmica; «Anomalías odontológicas
en diferentes etapas del desarrollo dental»).
Comportamiento

5. ¿Es necesario conservar el diente?
La cantidad de raíz que queda y la magnitud de la pérdida de tejido óseo
circundante son factores que influyen notablemente en la decisión de
extraer o conservar el diente en la arcada dental.
Se debe confirmar la presencia de un diente permanente.
Contraindicaciones
• Imposibilidad de restaurar el diente.
• Diente a punto de la exfoliación.
• Infección odontogénica aguda ( «Infecciones orofaciales»).
No es posible drenar un acúmulo importante de pus a través de un diente
primario; por consiguiente, está indicada la extracción.
Así mismo, el tratamiento pulpar tiene pocas posibilidades de éxito
cuando existe una radiolucidez periapical extensa.
• Movilidad dental excesiva.
Esta movilidad puede ser secundaria a procesos patológicos o fisiológicos.

6. Indicaciones
• Arcada bien conservada.
• Por consideraciones ortodóncicas.
La pérdida de un segundo molar primario antes de la erupción del primer
molar permanente provoca invariablemente una pérdida de espacio
(mantenimiento de espacio) .
Conviene mantener estos dientes siempre que sea posible.
Por otra parte, la pérdida de espacio es mínima cuando se pierde el primer
molar primario tras la erupción del segundo molar primario.
• Ausencia del sucesor permanente.
La ausencia congénita de un premolar puede influir en nuestra decisión
sobre la conveniencia de conservar el molar primario.

7. Opciones de tratamiento pulpar
Cobertura pulpar directa e indirecta
La cobertura pulpar directa e indirecta puede estar indicada en la
dentición permanente, pero no da resultados satisfactorios en la
dentición primaria.
Parece que el tamaño de la exposición cariosa en un diente primario
apenas influye en el pronóstico clínico.
Pulpotomía
La pulpotomía consiste en la extirpación de la pulpar vital inflamada,
de la cámara coronal y la posterior aplicación de medicamentos sobre
los muñones pulpares radiculares para fijar (momificar) o estimular la
reparación de lo que quede de pulpa radicular vital.

8. Pulpectomía/endodoncia
Extirpación de los tejidos blandos contenidos en la cámara pulpar coronal
y los conductos radiculares.
Posteriormente se rellenan la cámara pulpar y los conductos con un
apósito.
Materiales: Óxido de cinc-eugenol (simple) o hidróxido cálcico
La controversia sobre los medicamentos pulpares
Formocresol
Este medicamento fue introducido por Buckley a principios del siglo en
forma de un 19% de formaldehido y un 35% de tricresol en una solución al
15% de glicerina y agua.
En los 20 últimos años se han realizado estudios exhaustivos sobre la
eficacia de este medicamento, con unos índices de éxito clínico que oscilan
entre el 70 y el 100%. Se han planteado dudas acerca de la diseminación
sistémica del formocresol a partir del diente y sobre posibles reacciones
tóxicas.

9. Teniendo esto en cuenta, se recomienda diluir la fórmula original de
Buckley en glicerina en una proporción 1:5.
Actualmente existe un preparado comercial
Glutaraldehído
Recientemente se ha considerado que este medicamento es un producto
para Pulpotomías superior al formocresol. Es un fijativo mejor debido a
que forma enlaces cruzados y tiene muy poca capacidad antigénica.
Parece que penetra menos en los tejidos debido a su mayor fijación y,
por consiguiente, se considera que es menos toxico. Aunque los
resultados clínicos son equiparables a los del formocresol, plantea
problemas similares de toxicidad sistémica.
Hidróxido cálcico
Este es el único medicamento que estimula una cicatrización biológica y
la formación de una barrera de tejido duro sobre la pulpa radicular
amputada. Diversos autores suecos han recomendado el uso de Ca(OH)2.

10. Sin embargo, otros lo desaconsejan debido a los problemas de reabsorción
interna. Por otra parte, Schróder ha comprobado que la mayoría de los
fracasos se deben a un diagnóstico pulpar erróneo o a la falta de remoción
del coágulo sanguíneo por encima de la pulpa seccionada.
Métodos de pulpotomía
No se puede decidir entre una pulpotomía, una Pulpectomía o una
extracción sin valorar previamente el estado de la pulpa.
La pulpa puede:
• Estar en buenas condiciones
• Presentar una pulpitis reversible.
• Presentar una pulpitis irreversible.
• Padecer una necrosis pulpar total.
Sin una verificación histológica resulta muy difícil acertar plenamente; por
consiguiente, se utilizan diversos parámetros clínicos para diferenciar entre
la pulpitis reversible y la irreversible.

11. Indicaciones
• La pulpotomía esta indicada cuando la pulpa presenta una
inflamación mínima y reversible.
• Cuando ya está destruido el reborde marginal en los primeros
molares primarios
• Cuando existen signos radiológicos de caries que penetra más de dos
tercios en la profundidad de la dentina.
• Cuando existe alguna duda sobre la posibilidad de una exposición
pulpar (mecánica o cariosa).
En todos los demás casos, cuando existe una pulpitis irreversible o una
necrosis pulpar, se debe proceder a una Pulpectomía o a la extracción.
Porcentaje de éxito
• Formocresol 90-98%
• Hidróxido cálcico 60%

12. Dolor
Puede haber problemas para obtener información aprovechable sobre los
antecedentes dolorosos. El odontólogo debe distinguir entre dos tipos de
dolor:
1. Dolor provocado que se desencadena con el calor, el frío, los dulces, el aire
o la masticación. El dolor disminuye o desaparece al suprimir el estímulo.
Estos signos suelen indicar la presencia de una lesión pulpar mínima y
reversible.
2. La pulpotomía con formocresol sigue siendo el tratamiento de elección.

13. Pulpotomía vital con formocresol
1. Se obtiene una radiografía preoperatoria.
2. Requiere anestesia local y dique de goma.
3. Se elimina la caries y se abre una cavidad de acceso endodóncico.
4. Se excava la pulpa coronal. Se elimina la pulpa coronal con una fresa redonda
nueva del 6 o el 8 a baja velocidad o con un excavador de cuchara limpio.
Figura 4.2 Método para efectuar una pulpotomía. A, Molar primario carioso. B, Apertura de la cavidad de
acceso y supresión del tejido pulpar coronal con una fresa redonda a baja velocidad hasta llegar a los
orificios de los conductos. C, Colocación de una bolita de algodón empapada en formocresol. D,
Recubrimiento con una base de IRM y reconstrucción del muñón con ¡onómero de vidrio antes de
proceder a colocar una corona de acero inoxidable.

14. 5. Control de las hemorragias.
Se introducen y encajan firmemente varias bolitas de algodón en la
cámara pulpar coronal excavada. Las bolitas de algodón introducidas a
presión controlan la hemorragia a nivel de los orificios pulpares
radiculares.
Se puede empapar la primera bolita colocada en la cámara pulpar con
un agente hemostático como un anestésico local con adrenalina (no se
debe usar cordón de retracción gingival impregnado de adrenalina ya
que contiene una concentración elevada de adrenalina).
Se debe dejar que pasen por lo menos 5 minutos para que la pulpa
radicular deje de sangrar, y seguidamente se retira el algodón y se
comprueba si ha cesado la hemorragia.
El control de la hemorragia a nivel de los orificios pulpares permite
obtener un resultado más favorable.
6. Una vez que ha cesado la hemorragia, o si sólo se observa un ligero
exudado, se empapa una bolita de algodón en formocresol y se elimina
el exceso de líquido. Seguidamente se coloca la bolita en la cavidad
sobre los muñones pulpares y se cubre con otra bolita seca.

15. 7. Se retira la bolita después de 4 minutos y si se ha conseguido la hemostasia,
se rellena la cámara pulpar con un apósito reforzado con óxido de cinc-
eugenol (IRM).
8. Se puede restaurar el diente inmediatamente con amalgama o ionómero
de vidrio, o preferiblemente con una corona de acero inoxidable.
Si el tratamiento tiene éxito, el diente tratado debe permanecer
asintomático. En caso de fracasar el tratamiento esto se manifestará
clínicamente con dolor, hinchazón, aumento de la movilidad, fístulas o
signos radiológicos (radiolucidez a nivel de la bifurcación o el ápice, o
reabsorción interna/externa de la raíz).
Es necesario efectuar una exploración radiológica del diente cada 12 meses.
Si se comprueba que ha fracasado el tratamiento pulpar, basándose en los
criterios expuestos, habrá que volver a valorar la pulpotomía y:
• efectuar una Pulpectomía o
• extraer el diente.

16. Probablemente, el éxito de estos tratamientos depende fundamentalmente
del sellado coronal y del diagnóstico; éstos son factores críticos. La ausencia
o la pérdida del sello coronal hará fracasar el tratamiento. Parece que no
tiene mucha importancia el material que quede en contacto con la pulpa.
Técnicas de Pulpectomía
Cuando existe una pulpitis irreversible o se produce una necrosis pulpar, se
debe practicar una Pulpectomía o proceder a la extracción del diente.
Indicaciones
• Signos de necrosis pulpar.
• Pulpa hiperémica.
La forma más frecuente de presentación de la hiperemia pulpar es una
hemorragia persistente durante una pulpotomía. En tal caso, se debe
suprimir la pulpa radicular y efectuar una Pulpectomía.
• Signos radiológicos de afectación de la bifurcación.

17. Dolor
Un dolor espontáneo que a menudo mantiene al niño despierto y no cede
con analgésicos. Estos signos suelen indicar una lesión pulpar avanzada e
irreversible.
Hinchazón
Normalmente indica la existencia de una pulpa necrótica con extensión
de la inflamación hacia los tejidos blandos No obstante, conviene
recordar que puede que no esté necrosado todo el tejido pulpar y que el
diente puede seguir manifestando dolor al intentar eliminar el resto de la
pulpa. A la hora de valorar la naturaleza de la hinchazón se debe
considerar:
• El tamaño y la extensión de la hinchazón.
• ¿Es sólo intra oral o presenta algún componente extra oral?
• ¿La hinchazón ha aumentado en las últimas 24 horas?

18. Normalmente se prescriben antibióticos si existen signos de afectación
sistémica.
Se debe considerar la posibilidad de un drenaje si la hinchazón es
fluctuante; para ello, lo mejor es practicar una incisión y extraer el
diente afectado.
Es prácticamente :imposible conseguir un drenaje adecuado a través
de un diente primario.
Pruebas de sensibilidad (vitalidad) pulpar Debemos señalar que
estas pruebas tienen muy poca relevancia clínica en niños pequeños
debido a que son muy frecuentes los falsos positivos y negativos,
especialmente en niños nerviosos que no cooperan.
No obstante, la percusión de un diente sospechoso puede permitirnos
diagnosticar con exactitud el diente afectado.

19. Figura 4.3 A, La hinchazón bucal no es sólo signo de necrosis pulpar y formación de pus, sino
que también indica la pérdida de tejido óseo y la perforación de la placa cortical. También puede
haber problemas para identificar inicialmente el diente causante de la hinchazón; en tal caso, se
deben extraer ambos dientes.
B, Gran parte del dolor que experimentan los niños se puede deber a la impactación de
alimentos en unas encías que han crecido excesivamente hacia la cavidad. Incluso sin la ayuda
de las radiografías es importante saber que la pulpa está siempre afectada cuando la lesión
cariosa alcanza ese tamaño.
Porcentaje de éxito 80%.

20. Método de Pulpectomía
1. Aunque normalmente no se necesita anestesia local, ya que la pulpa
está desvitalizada, pueden quedar restos de tejido vital inflamado en
los 1-3 mm apicales del conducto que pueden conservar sensibilidad.
Por otra parte, el diente puede estar sensibilizado debido a la
inflamación apical.
2. Se necesita dique de goma.
3. Se precisa una radiografía periapical o de mordida reciente en la que
se visualicen los ápices radiculares del diente.
4. Se elimina toda la caries con una fresa redonda a velocidad reducida o
elevada. Una vez que se ha accedido a la cámara pulpar, se completa el
acceso endodóncico con una fresa redonda grande.

21. 5. Se desbrida la cámara pulpar y se instrumenta sólo un 75% de la
longitud estimada de los conductos. Se irrigan los conductos con suero
salino normal o solución de Milton y se lima hasta terminar con una lima
tres números mayor que la lima inicial. Se limpian los conductos con
suero salino y se secan con puntas de papel. Resulta casi imposible
instrumentar los conductos de los molares primarios, pero se deben
desbridar tanto como sea posible.
6. Una vez secos los conductos, se deben rellenar con óxido de zinc-
eugenol (sin reforzar) o hidróxido cálcico. Estos productos se pueden
introducir con instrumentos o con un léntulo espiral, con mucho
cuidado.
Puede que convenga reducir la longitud del léntulo.
7. Se rellena la cámara pulpar con un IRM reforzado y se restaura el
diente, normalmente con una corona de acero inoxidable.
Si fracasa la Pulpectomía (como indica la persistencia de la inflamación,
el aumento de la pérdida ósea y/o la reabsorción), se debe extraer el
diente.

22. Problemas clínicos de los dientes con alteraciones pulpares
Hay situaciones en las que resulta clínicamente imposible o
desaconsejable completar el tratamiento pulpar idóneo en una sola
sesión.
Dificultades en el tratamiento de pacientes pediátricos
El comportamiento del niño puede comprometer la conclusión del
tratamiento pulpar, por ejemplo:
• Cuando se detecta una exposición pulpar inesperada y no se ha
administrado anestesia local.
• Cuando no se ha conseguido una anestesia adecuada para efectuar
una pulpotomía.
• Cuando el niño sufre un dolor agudo.

23. Método
• Se aplica pasta dentro de la cámara y los conductos pulpares o sobre la zona
expuesta.
• Se coloca una bolita de algodón seca sobre el recubrimiento y se restaura con un
apósito provisional, por ejemplo, de IRM o de cemento de ionómero de vidrio.
• Se revisa en un plazo de 7 días, se vuelve a explorar el diente y si se mantiene
asintomático, se completa el tratamiento pulpar apropiado.
En caso de que persistan la inflamación o la infección en el diente, dicho
tratamiento sería una Pulpectomía o la extracción. En caso contrario, el tratamiento
durante la segunda sesión puede consistir en pulpotomía, Pulpectomía o extracción,
dependiendo del estado de la pulpa.
En ocasiones, si persisten los signos o síntomas clínicos, puede que convenga
colocar otro apósito intermedio. El sentido común nos indicará cuántas veces
podemos repetir este tratamiento antes de que sea necesaria la extracción.
Objetivos
• Controlar y prevenir el dolor.

24. Resumen
Se resumen las opciones para el tratamiento de los dientes primarios con
problemas pulpares. Independientemente del tratamiento empleado, se
considera que el éxito a largo plazo depende en gran medida de la
integridad del sello coronal. Se recomienda encarecidamente el uso de
coronas de acero inoxidable para restaurar las coronas de los molares
primarios con problemas pulpares.
Tratamiento pulpar para molares permanentes jóvenes
En la planificación del tratamiento para la dentición permanente se
aplican las mismas consideraciones que hemos comentado previamente
para la dentición primaria
El tratamiento de elección para los dientes permanentes jóvenes con
exposición cariosa dependerá de:

25. • La fase de desarrollo radicular.
• El estado de la corona.
• Las posibles consideraciones ortodóncicas para el diente y la arcada.
• Factores psicológicos y conductistas.
En todos estos casos, la decisión final dependerá de la conveniencia a
largo plazo de conservar el diente y de la posibilidad de restaurar
adecuadamente la corona.
Conviene recordar que el grado de destrucción coronal que suele
acompañar a una exposición pulpar en un molar inmaduro implica que el
diente necesitará mucho mantenimiento restaurador de por vida.

26. Dientes vitales con raíces inmaduras
Objetivo
Mantener la vitalidad dental para garantizar la conclusión del
desarrollo radicular.
Cobertura pulpar indirecta
Indicada en dientes vitales con síntomas mínimos en los que queda una
fina capa de dentina cariosa sobre la pulpa, y cuya supresión daría lugar a
una exposición. El control de la caries es una variante de la cobertura
pulpar indirecta.
Un niño puede presentar múltiples lesiones cariosas, algunas con
afectación pulpar manifiesta y otras muy cercanas a la pulpa. El control
de la caries va dirigido a detener todas las lesiones cariosas profundas
activas e impedir su progresión.
Se coloca el dique de goma, se elimina la caries visible, se aplica un
cemento de ionómero de vidrio y se restaura el diente.

27. Cobertura pulpar directa
A diferencia de los dientes primarios, los dientes permanentes
responden bien a la cobertura pulpar directa. No obstante, es muy
importante seleccionar cuidadosamente a los candidatos.
Indicaciones:
• Exposiciones cariosas de pequeño tamaño.
• Dientes sin antecedentes de hinchazón o dolor espontáneo.
• Ausencia de cambios radiológicos.
• Hemorragia controlable en la zona expuesta.
Se aplica hidróxido cálcico sobre la pulpa expuesta y se cubre con
una base de ¡onómero de vidrio.
El diente se puede restaurar inmediatamente.

29. Pruebas recientes parecen indicar que el medicamento de elección en
tales situaciones es el cemento Ledermix.
El hidróxido cálcico induce una calcificación de la pulpa coronal y
radicular que puede dificultar el tratamiento posterior de los conductos
radiculares. No parece que ocurra lo mismo con el cemento Ledermix.
Pulpotomía
• El hidróxido cálcico ha sido utilizado como medicamento para
practicar Pulpotomía, pero forma rápidamente un puente sobre los
muñones pulpares radiculares que puede dificultar el tratamiento de
los conductos radiculares en etapas posteriores.
• La Pulpotomía con formocresol ha gozado de un éxito engañoso en
el tratamiento de los dientes permanentes. No se recomienda su empleo
en dientes con raíces maduras, a menos que existan limitaciones
socioeconómicas o conductistas que impidan el tratamiento de los
conductos radiculares.

30. Figura 4.4 El pronóstico a largo plazo y las posibilidades de restauración de
un diente son los factores fundamentales a la hora de valorar la conveniencia
del tratamiento pulpar. En estos casos, suele ser preferible extraer los
primeros molares permanentes y permitir que los segundos molares se
desplacen mesialmente.

31. • Parece que el uso del cemento Ledermix como medicamento para
Pulpotomías es una opción aceptable, ya que no sólo combina los efectos
de los corticosteroides y los antibióticos, sino que además contiene
hidróxido cálcico y óxido de cinc eugenol.
No se ha publicado todavía ningún informe sobre calcificación radicular
con el uso del cemento Ledermix.
Aunque existen algunas indicaciones para el tratamiento pulpar parcial
en los molares permanentes jóvenes, conviene recordar que en última
instancia ninguno de estos tratamientos da resultados tan satisfactorios
como la endodoncia completa.
Portante, este ultimo debería ser el tratamiento de elección siempre que
sea posible. Si se practica un tratamiento pulpar parcial, se debe
informar a los padres y al niño de que pueden surgir problemas
posteriormente y que es fundamental realizar un seguimiento periódico.

32.  TERAPÉUTICA DEL DIENTE PERMANENTE
 CON ÁPICE INMADURO
 Cuando los dientes permanentes erupcionan, están
desarrollados del 60 al 80 % con respecto al depósito de la
dentina y la longitud radicular.
 Las actividades entusiastas de los adolescentes hacen que el
diente (especialmente los incisivos centrales superiores)
sean susceptibles al trauma.
 Además, el esmalte de los dientes erupcionados
recientemente no tiene una máxima incorporación de
fluoruro y por ello es más susceptible a la caries dental. Así
los dientes son más vulnerables a la exposición pulpar

33. Molar superior que presenta una fístula
palatina y una imagen radiolúcida
periapical.

34.  APEXOGÉNESIS o APICOGENESIA.
 El éxito de la terapia endodóntica requiere
que el ápice esté total y densamente sellado
con un material de obturación. Este sellado
apical puede realizarse mejor cuando hay
una constricción apical adecuada o una zona
en forma cónica que disminuye
gradualmente hacia apical para permitir las
técnicas de condensación.

35.  El ápice con una abertura amplia, llamado a veces
ápice divergente o en forma de trabuco, presenta
una forma apical directamente opuesta a sus
necesidades
 Aquí la dimensión apical es más ancha que la del
conducto, lo cual es una desventaja anatómica que
hace imposible conseguir un sellado apical sin
empujar una gran cantidad de material de
obturación sobrante hacia la zona periapical.

36.  La Apexogénesis se define como el desarrollo final
radicular fisiológico y formación y está indicada
cuando la pulpa vital de un diente se expone y
existen dos condiciones especiales:
 1. la pulpa no está irreversiblemente inflamada
 2. el desarrollo apical y el cierre es incompleto.
 Esto involucra una remoción de la pulpa coronal
afectada pero permite que la pulpa sana remanente
lleve a un desarrollo y formación apical normal.

37.  El contenido celular rico y la vascularización de una
pulpa joven deben respetarse para la defensa y los
mecanismos de curación.
 El procedimiento es el de la pulpotomía con hidróxido
de calcio y cuanto antes sea aplicada, mejor es el
pronóstico de mantener la vitalidad de la pulpa
radicular y de esta forma permitir un normal
desarrollo radicular.
 Una pulpotomía con formocresol no se recomienda
para los dientes permanentes jóvenes. Inclusive si la
pulpa radicular joven remanente está comprometida
(inflamada crónicamente), la pulpa puede también ser
capaz de depositar dentina antes de llegar a estar
totalmente necrótica.

38.  Las metas de la pulpotomía apexogénesis son las
siguientes:
 Sostener un epitelio de Hertwig viable en la
envoltura radicular y de esta forma permitir un
desarrollo continuo de la longitud radicular para
una relación más favorable con la raíz.
 Mantener su vitalidad pulpar, que permita a los
odontoblastos remanentes yacer en el fondo de la
dentina, producir una raíz más gruesa y disminuir
la posibilidad de fractura radicular.

39.  Promover el cierre del final radicular y que de esta
forma cree una constricción apical natural para la
obturación de gutapercha.
 Crear un puente destinario en el lugar de la
pulpotomía, aunque el puente no es esencial para el
éxito del tratamiento.
 Antes de considerar cualquier posibilidad de
tratamiento, es importante determinar la integridad y
vitalidad del contenido del conducto. Se ha establecido
que la pulpotomía es el tratamiento de elección par un
ápice divergente cuando existe pulpa vital remanente
en el interior del conducto.

40.  El tiempo total para conseguir las metas de la
apexogénesis varía entre 1 o 2 años, dependiendo
en primer lugar de la extensión del desarrollo
dentario en el momento del procedimiento de la
pulpotomía.
 El paciente debe ser revisado con intervalos de 3
meses para determinar la vitalidad de la pulpa y la
extensión de la maduración apical.

41.  Una vez que los ápices se han cerrado o están cerca
del cierre, se recomienda efectuar el tratamiento
endodóntico total, aunque es opinión de algunos
autores que si la pulpa permanece vital,
asintomática y se ha creado el puente destinario
puede dejarse la pulpa radicular intacta y restaurar
el diente definitivamente.

42. TÉCNICA DE FRANK. TÉCNICA DE FRANK.
 Como material de obturación temporal se sugiere una
pasta de hidróxido de calcio, debido a su rápida
disponibilidad, la simplicidad de preparación y la
facilidad de eliminación.
 El hidróxido de calcio también tiene la ventaja de no
provocar problemas si el exceso de material pasa hacia
la zona periapical, puesto que puede reabsorberse.

43.  No obstante, se han obtenido resultados
satisfactorios comparables con otras pastas y
medicamentos; por lo tanto, es relativamente poco
importante qué medicación o pasta se utilice.
 Es importante colocar la obturación del conducto
radicular tan pronto como se han efectuado el
desarrollo y el cierre apicales.

44.  A pesar de que la pasta de sellado absorbible es
adecuada para reducir el espacio del conducto y
sus contaminantes, debe reemplazarse por una
obturación permanente para prevenir la posible
recidiva de patología periapical.
 La gutapercha es la obturación no reabsorbible del
conducto radicular de elección. La terapia no se
considera finalizada hasta que se ha logrado un
desarrollo apical adecuado y se ha colocado una
obturación permanente del conducto.

45.  La utilización de este método no está restringido a
dientes unirradiculares. Se ha observado
resultados similares en molares sin pulpa, en los
que el desarrollo radicular y el cierre apical eran
incompletos.
Procedimiento:
 Primera visita
 Aislamiento
 Preparar acceso.

46.  Establecer la conductometría
 Preparar y limpiar el conducto
 Secar el conducto
 Preparar una pasta espesa de hidróxido de calcio
 Introducir correctamente la pasta en el conducto
 Colocar una bolita de algodón, seguida de un
sellado duradero.
 Es imprescindible que el sellado permanezca
intacto hasta la siguiente visita.

47.  Tratamiento de las complicaciones
 1. Si aparecen síntomas, repetir el proceso de la
primera visita.
 2. Si persiste o reaparece una fístula, repetir el
proceso de la primera visita

48.  Segunda visita (de 4 a 6 meses más tarde):
 1. Tomar una radiografía para hacer una
valoración comparativa del ápice. (Si no se ha
desarrollado suficientemente, repetir el proceso de
la primera visita)
 2. Hay que realizar una radiografía para
restablecer la longitud del diente.
 3. Citar al paciente a intervalos de 4 o 6 meses
hasta que se evidencie un cierre radiográfico. El
cierre se verifica abriendo el conducto y probando
con instrumentación; hay que encontrar un tope
definido.

49.  A los seis meses cuando se tome la radiografía una de
las siguientes cinco condiciones tendrá que
encontrarse:
 1. No hay cambio radiográfico aparente, pero si se
inserta un instrumento, un bloqueo en el ápice del
diente será encontrado.
 2. Evidencia radiográfica de un material calcificado
en el o cerca del ápice. En algunos casos el grado de
calcificación puede ser extenso y en otros puede ser
mínimo.
 3. El ápice radicular cierra sin ningún cambio en el
espacio del conducto.

50.  4. El ápice continúa su formación con cierre del
conducto radicular
 5. No hay evidencia radiográfica de cambios y se
presenta sintomatología y/o se desarrollan lesiones
periapicales.

 No es necesario obtener un cierre completo para
proceder a la obturación permanente.

51.  Sólo es necesario tener un ápice mejor diseñado
que permita la colocación y ajuste de una punta
para proceder a la técnica de condensación.
 Si el grado o la calidad del ápice continúa dudoso,
repetir el proceso de la primera visita. Completar el
caso cuando se pueda realizar una obturación
permanente con gutapercha.

52.  TÉCNICA DE MAISTO (Maisto, 326-331)
 Maisto propone cambios en la técnica de Frank
consistente en la obturación y sobreobturación del
conducto con una pasta compuesta de:
 Polvo: hidróxido de calcio puro
yodoformo
 en proporciones aproximadamente iguales en volumen
 Líquido: solución acuosa de carboximetil celulosa o
agua destilada.
 Cantidad suficiente para una pasta de consistencia
suave

53.  TÉCNICA DE LASALA
 Lasala modificó la técnica de Maisto en su último paso.
 1. Una vez sobreobturado el diente con la pasta de
Maisto, se elimina la pasta contenida en el conducto
hasta 1.5 a 2 mm del ápice;
 2. Se lava y se reobtura con la técnica convencional de
cemento de conductos no reabsorbible y condensación
lateral con conos de gutapercha, con el objeto de
condensar mejor la pasta reabsorbible y de que,
cuando ésta se reabsorba y se produzca la
apicoformación, quede el diente obturado
convencionalmente

54. CALCIFICACIÓN DEL ÁPICE
RADICULAR
PRIMER MOLAR PERMANENTE 9 años
INCISIVO CENTRAL PERMANENTE 10 años
INCISIVO LATERAL PERMANENTE 11 años
PREMOLARES PERMANENTES 15 años
SEGUNDO MOLAR PERMANENTE 17 años
TERCER MOLAR PERMANENTE 21 años

55. Diagnóstico pulpar de los dientes
incompletamente formados
 Un diente incompletamente formado puede necesitar una
terapia endodóntica por diversas razones, presentando
patologías pulpares como consecuencia de un traumatismo, una
lesión de caries, un tratamiento ortodóntico, o una exposición
pulpar mecánica.
 El diagnóstico de una enfermedad pulpar es muy difícil en los
pacientes jóvenes porque con frecuencia no pueden explicar con
precisión sus síntomas.
 Esto suele ser más difícil de precisar en los dientes con ápices
abiertos, ya sea por la dificultad del niño en manifestar lo que
siente o por la correlación de los síntomas clínicos. Por ello, se
deben extremar los detalles para poder llegar a una información
más precisa.

56.  La necesidad de ejecución de procedimientos distintos para
los dientes con pulpa viva y pulpa necrótica exige un
diagnóstico preciso de su estado. No existen unas pruebas
diagnósticas clínicas confiables para evaluar con precisión
el estado de una pulpa dental inflamada.
 Para realizar el diagnóstico más exacto, se debe obtener
información a partir de diversas fuentes, entre ellas, una
historia clínica cuidadosa, características del dolor,
exámenes clínicos y radiográficos completos.
 En la anamnesis se encuentran antecedentes de
traumatismos (golpes, caídas, prácticas deportivas). Sobre
alguno de los dientes con la pulpa expuesta en la mayoría
de los casos; se debe preguntar por el tiempo transcurrido
desde el traumatismo y evaluar, en lo posible, el impacto
recibido.

57.  También se debe prestar especial atención sobre las
características del dolor, si esta presente, si lo hubo, el
factor desencadenante, duración, intensidad,
irradiación y si ha necesitado de medicación para el
alivio del dolor.
 El síntoma principal y la historia de dolor son factores
importantes a considerar a la hora de establecer un
diagnóstico.
 Una exploración extraoral e intraoral cuidadosa puede
ser importante para detectar la presencia de
alteraciones pulpares en un diente.(18)

58.  Se debe examinar los tejidos de soporte y los tejidos
blandos, debido a que existen diversos signos tales como:
enrojecimiento, tumefacción del vestíbulo, fístulas,
fracturas dentales, restauraciones defectuosas, caries,
pigmentación de la corona; los cuales pueden ser
indicadores de patologías pulpares presentes.
 Se deben evaluar con detenimiento las cavidades cariosas,
el estado del piso de la misma (duro o blando),
profundidad, la presencia de fisuras o de fracturas y su
extensión, hipoplasia u otro tipo de alteraciones. A su vez,
se debe evaluar los cambios de color de la pieza dentaria
(rosados, pardos, grisáceos o blanquecinos) que evidencian
hemorragias pulpar, necrosis o descalcificaciones
adamantinas por caries.

59.  La palpación, la valoración de la movilidad dentaria, y de la
sensibilidad a la percusión son medios diagnósticos útiles
para el diagnóstico de patologías pulpares.
 Los dientes con inflamación pulpar conllevan a la presencia
de dolor a la percusión, el cual puede poner de manifiesto
que dicha inflamación ha progresado hasta afectar el
ligamento periodontal.
 Sin embargo se debe tener cuidado en la interpretación de
esta prueba.
 La percusión se debe realizar con suavidad, se prefiere la
presión digital que el golpear con el mango de un espejo
para producir dolor, ya que no es confiable y resulta
bastante incómodo para el paciente.

60. La palpación permite diagnosticar complicaciones periapicales de
la enfermedad pulpar. Mediante el tacto se puede estimar la
presencia de zonas abultadas o fluctuantes en el fondo del surco
que pueden indicar exacerbación de una lesión.
El uso rutinario de este medio de diagnóstico ayuda a evaluar la
extensión de la patología periapical existente.
 Las pruebas pulpares se emplean para estimar la fisiopatología de
la pulpa evaluando el grado de respuesta dolorosa ante la
aplicación de diferentes estímulos.
 Una de ellas es la prueba térmica la cual se utiliza en gran medida
en dientes con ápices abiertos, pero pueden ser complicadas por
la falta de un desarrollo neural o por respuesta exagerada debido
a la aprensión.

61.  Cuando no hay respuesta a las pruebas térmicas repetidas y
ésta es positiva en el diente control contra lateral, hay una
pulpa necrótica.
 Esto se puede confirmar con otras pruebas, pero cuando
existe el problema de que se presente un diente con ápice
abierto causado por una luxación, se produce una
alteración en la conducción nerviosa mientras que su
irrigación permanece intacto por lo tanto hay ausencia de
respuesta pulpar.
 Basrani afirman que por un trauma importante puede
existir una interrupción temporal de la irrigación pulpar y
no llega aporte nutricional a las fibras sensitivas A-delta
responsables de la conducción del dolor

62.  Estas fibras maduran entre los 4 a 5 años después que el
diente entra en erupción; por eso la falta de respuesta
pulpar en un principio,
 De igual forma la prueba eléctrica en los dientes jóvenes
con ápices abiertos amplios no es confiable debido a que los
nervios sensoriales no están desarrollado.
 Se debe considerar la etapa de erupción de la pieza dentaria
ya que las respuestas de los dientes difieren en las distintas
fases.

63.  La exploración clínica deberá ir seguida por una
radiografía, la cual constituye uno de los medios que aporta
la mayor cantidad de datos para el diagnóstico, pronóstico,
tratamiento y los controles a distancia de los dientes
permanentes jóvenes.
 Al examen radiográfico, un diente incompletamente
formado debe evidenciar el nivel de desarrollo apical que se
caracteriza por presentar el espacio del conducto radicular
muy amplio y las paredes radiculares delgadas, lo cual las
hace más frágiles.
 Pitt Ford afirma que normalmente hay un área radiolúcida
que rodea al ápice abierto de un diente inmaduro en
desarrollo con una pulpa sana.

64.  En ocasiones es difícil diferenciarla de una zona radiolúcida
patológica debido a una pulpa necrótica. La comparación
con el periápice del diente contra lateral es de gran ayuda,
en especial con los resultados de otras pruebas
diagnósticas.
 Una radiografía convencional proporciona sólo una imagen
bidimensional y no revela la tercera dimensión, que es
importante en un diente con ápices abiertos, debido a que
se puede observar la superficie mesiodistal con el ápice casi
cerrado; pero cuando se observa que desde proximal que
hay una abertura de mayor tamaño.

65.  Estas imágenes pueden conducir a la selección del
tratamiento inadecuado. Por esto si se presentan dudas
acerca de la anatomía apical, es útil tomar radiografías
anguladas.
 La correcta interpretación radiográfica y la edad del diente,
junto con la realización de otras pruebas, contribuirán con
el diagnóstico.
 Prophet et al. han hecho hincapié en que no es posible
confiar de ningún medio diagnóstico individual para
establecer un diagnóstico de patología pulpar.
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