Este documento describe la anatomía, fisiología y patologías más comunes del hígado. Incluye información sobre la irrigación sanguínea, segmentación funcional, metabolismo de bilirrubina y fármacos, pruebas de función hepática, valoración radiológica, biopsias, hipertensión portal, quistes hepáticos y cirrosis. El documento proporciona detalles sobre la estructura y funciones del hígado de manera integral.
1. Universidad Nacional Autónoma de
México
Facultad de Medicina
Hospital Juárez de México
Ángeles Lugo Viridiana
Bautista Martínez Lourdes
Fierros Palacios Ricardo
Ojada Ramos Diana Jazmín
Agosto 2013
Sierra Reyes Cecilia
Grupo: 4409
Cirugía general II
Dr. Ulises Rodríguez Wong
3. Anatomía
Hépar del verbo Hépaomai que
significa “remiendo” o “reparación”.
Más grande con peso de 1500 g
Toracoabdominal; intraperitoneal y
supramesocolico
9. Inervación del hígado
El hígado recibe nervios del plexo celiaco, de los nervios neumogástrico
izquierdo y derecho y también del frénico derecho, por medio del plexo
diafragmático.
10. Funciones hepáticas
El hígado es la glándula más grade del cuerpo :
a)
Almacenamiento
b) Metabolismo
c)
Producción
d) Secreción
11. Metabolismo de bilirrubinas
La bilirrubina se une a la albumina en la circulación y es enviada al
hígado donde se conjuga con ácido glucoronico que la hace soluble al
agua.
Una pequeña parte escapa hacia la circulación y se excreta en la orina.
Parte de la bilirrubina se reabsorbe en la circulación portal y de nuevo
es excretada por el hígado.
12. Formación de bilis
Conjunto de sustancias como agua, colesterol, sales
biliares, electrolitos, sales, pigmentos biliares, fosfolípidos.
Funciones principales:
Favorecer la digestión y la absorción de lípidos y vitaminas
liposolubles.
Eliminación de productos de desecho como la bilirrubina y el
colesterol.
Cada día los seres humanos producen 1 L y cerca del 95% se reabsorbe
en el íleon terminal gracias a la circulación entero-hepática.
13. Metabolismo de fármacos
Desempeña una función importante en la eliminación de sustancias
extrañas que se absorben del medio ambiente.
Conversión de sustancias liposolubles a hidrofilicas.
Citocromo P-450
A. Reacciones de fase I: oxidación, reducción e hidrólisis de moléculas
B.
Reacciones de fase II: reacciones de conjugación (REL)
El metabolismo se puede ver afectado
Inducción
Aumenta
metabolismo
Inhibición
Disminución
del fármaco
Disminuye el
metabolismo
Aumenta el
fármaco
14. Pruebas de función
hepática
Medición de concentraciones de un grupo de marcadores séricos
para la valoración de la disfunción hepática.
DAÑO CELULAR
FUNCIÓN DE SÍNTESIS HEPÁTICA
15. El método para valorar los resultados anormales de laboratorio puede
simplificarse al clasificar el tipo de anomalía que predomina
Daño hepatocelular
Anomalías en la función de síntesis
Colestasis
16. Lesión hepatocelular
Causas: hepatitis vírica , abuso de alcohol, medicamentos, trastornos
genéticos.
Anomalías en las concentraciones de AST y ALT
AST: Hígado, musculo cardiaco, musculo
estriado, riñón, cerebro, páncreas, pulmones y eritrocitos
Hepatopatía alcohólica hay una razón AST:ALT de >2:1
17. Anomalías de síntesis
Produce casi 10 g de albumina por
día.
Estado nutricional
Disfunción renal
Semivida de 15 a 20 días por lo
que no son marcadores en
afecciones agudas
La mayor parte de los factores de
coagulación (excepto el VIII) se
sintetizan en el hígado
Tiempo de protrombina: tasa de
conversión de protrombina a
trombina
Índice internacional Normalizado :
razón de tiempo de protrombina
del paciente en comparación con
un tiempo de protrombina testigo.
La vitamina K altera los resultados
(II, VII, IX y X)
18. Colestasis
Trastorno que altera el flujo de bilis del hígado hacia el duodeno.
I.
Intrahepáticas
II.
Extrahepáticas
Bilirrubina, AP y GGTP
19. Valoración
radiológica
Ecografía
Estudio de imagen inicial útil
para las hepatopatías por su
bajo costo, amplia
disponibilidad, no implica
exposición a radiación y es
tolerado por los pacientes.
Limitaciones: imágenes
incompletas y visualización
incompleta de lesiones
limítrofes.
Obesidad y gas intestinal
interfieren en la calidad de
imagen
21. Valoración
radiológica
Tomografía computarizada
El medio de contraste se utiliza
de manera habitual por las
densidades similares de la
mayor parte de tumoraciones
hepáticas patológicas y el
parénquima hepático sano.
El medio de contraste se
administra de manera selectiva;
porta 75% pero los tumores
reciben su aporte sanguíneo de
la arteria hepática
Una vez administrado el
contraste se lleva a acabo una
estudio rápido con la CT
helicoidal con fase de
predominio arterial 20 a 30
segundos de la administración
Fase con predominio venoso 60
a 70 s de la administración
25. Valoración
radiológica
Tomografía por emisión de
positrones
Produce imágenes de
actividad metabólica
La fluorodesoxiglucosa lo
que nos da una imagen
funcional y no solo
anatómica, lo que incluye la
mayor parte de los tumores
metástasicos.
26. Laparoscopí
a
diagnóstica
El 85 % de la superficie del
hígado puede ser visualizada
con el laparoscopio
La agudeza diagnostica de la
laparoscopia en la
evaluación del hígado es el
95%, cuando también se
emplea la ultrasonografía
translaparoscopica este
índice aumenta hasta el
98%.
Lóbulo derecho del hígado con cirrosis
alcohólica.
27. Laparoscop
ía
diagnóstica
En la hepatitis aguda el hígado
esta aumentado de
tamaño, tiene aspecto frágil y
bordes romos
En la hepatitis crónica la
coloración y el tamaño están
conservados pero hay
irregularidades en su
superficie, la cual deja de ser
lisa.
En los casos de cirrosis la
superficie es nodular con
presencia de macro y
micronodulos separados por
zonas de
fibrosis, generalmente se
acompaña de esplenomegalia
y ascitis.
Hepatoma del lóbulo derecho del hígado en
un paciente con hepatitis B.
28. Laparoscopí
a
diagnóstica
Diferenciar lesiones hepáticas
metastasicas que se presentan
como nódulos blanquecinos
firmes con una
umbilicacióncentral de
lesiones benignas frecuentes
como los hemangiomas, que
tienen un aspecto
violáceo, consistencia blanda
y mayor vascularización
La biopsia hepática realizada
bajo control laparoscopico
tiene una mayor sensibilidad y
especificidad que la biopsia
hepática guiada por ecografía
o tomografía computada.
Figura 7: Hemangioma del lóbulo izquierdo del
hígado en una paciente con historia de Carcinoma de
ovario.
29. BIOPSIA PERCUTÁNEA
Perdió relevancia conforme mejoraron la sensibilidad y especificidad de los
estudios radiológicos de imagen.
En pacientes con un cuadro clínico y hallazgos radiológicos que indican un
tipo específico de lesión, rara vez está indicada una biopsia percutánea para
iniciar el tratamiento dirigido al hígado.
En quienes no es obvio el diagnóstico a partir de los datos clínicos y
radiológicos, puede realizarse con seguridad una biopsia percutánea
mediante guía ultrasonográfica o tomográfica.
La lesión blanco debe abordarse a través de una cantidad de tejido hepático
normal suficiente para evitar la rotura libre del tumor en el peritoneo.
HCC, que son lesiones friables y vasculares.
30. Ojeda Ramos Diana Jazmín
Agosto 2013
Grupo: 4409
Cirugía general II
Dr. Ulises Rodríguez Wong
31. La presión portal normal es de 5 a 10 mmHg, medida tanto en la
misma vena porta como en sus colaterales. Una elevación encima de los 10
mmHg ya es considerada como HP y se expresa clínicamente a partir de los
12 mmHg.
Otra definición de HP es el gradiente de presión más de 6 mmHg entre la
VP y la vena cava inferior o una presión venosa esplénica mayor a 15 mmHg
32. Aumento en la
resistencia intrahépatica
al paso del flujo
sanguíneo a través del
hígado, consecuencia de
cirrosis o nódulos
regenerativos.
Incremento en el flujo
sanguíneo esplácnico
consecutivo a
vasodilatación en el
lecho vascular
esplácnico.
33. •La hipertensión portal es la causa directa de las dos principales complicaciones
de la cirrosis
– Hemorragia por várices
– Ascitis
34. Prehepática
•Trombosis de vena porta
•Trombosis de vena esplácnica
•Esplenomegalia masiva
Hepática
•Presinusoidal
•Esquistosomosis
•Fibrosis hepática congénita
•Sinusoidal
•Cirrosis
•Hepatitis alcohólica
•Postsinusoidal
•Síndrome venooclusivo.
Poshepática
•Síndrome de Budd-Chiari
•Membranas en la vena cava inferior
•Causas cardiacas
36. Px con
seguimiento
crónico
Trombocitopenia, esplenomegalia, ascitis, encefalopatia y
várices.
Angiografía
Px sin
diagnóstico
previo
Las manifestaciones anteriores son motivo de evaluación.
TAC y RM útiles para demostrar
nódulos en hígado.
38. Causa rara de insuficiencia hepática postsinusoidal y cirrosis.
Su fisiopatología se relaciona con trombosis de las tres venas hepáticas mayores en
el plano de la vena cava inferior.
Es más común en mujeres y se relaciona con estados de hipercoagulabilidad.
40. •Hipertensión portal Hemorragia GI aguda
– Reanimar con líquidos
– Corrección de las anormalidades de la
coagulación
– Hacer ENDOSCOPIA
•VÁRICES ESOFÁGICAS Derivación de sangre
hacia el plexo submucoso del esófago hacia la
vena coronaria (gástrica izquierda)
41. Tx profiláctico Bloqueo α-adrenérgico +
Vasodilatador sistémico
Tx inmediato Bandeo endoscópico
,escleroterapia+ Administración IV de vasopresina
u ocreótida
Profilaxis para Encefalopatía hepática Lactulosa
oral o nasogástrico
Tx: TIPS
• Sangrados resistentes Derivación portocaval no selectiva
• Transplante Derivación mesocaval o Esplenorrenal
• Tromobosis completa de la Vena Porta Derivación Portocaval
Terminolateral
42. Derivación portosistémica
intrahepática transyugular
(TIPS) es un
procedimiento de mínima
invasividad.
Su problema a
largo plazo es
que se
estenosen.
TIPS se acompañan de tasas bajas de
encefalopatía posteriores al
tratamiento (25%), pero los enfermos
renales tienen el riesgo de que
empeore su función renal.
Indicado en hemorragia
resistente al tratamiento
endoscópico o
médico, ascitis
resistente, enfermedad de
Budd-Chiari.
Colocar una prótesis
de malla expansible
entre la vena hepática
media y la región de la
bifurcación de la porta.
43. Derivaciones quirúrgicas se reservan para personas con función hepática
relativamente bien preservada y pacientes que requieran trasplante de
hígado en >1 año. Tiene dos categorías:
SELECTIVAS Menos encefalopatía por que conservan flujo hepatopedal aunque
con decremento de la presión portal.
NO SELECTIVAS se acompañan de riesgo alto de encefalopatía, son apropiadas
para el tratamiento de hemorragias persistentes
47. Lesiones Quísticas
no Infecciosas del
hígado
• Congénitas
• Neoplásicas
QUISTES
CONGÉNITOS
Lesiones Benignas
más comunes
• Conductos hiperplásicos excluidos
• Estructuras uniloculares,homogéneas,llenas con líquido y
pared delgada
• Líquido claro
• Asintomáticos
• Sintomáticos Dolor, Plenitud o Masa epigástrica
48. Tx de Primera Línea: Aspiración percutánea, instilación
de alcohol absoluto y nueva aspiración (PAIR).
Tx Quirúrgico : Fenestración amplia por laparoscópica
*Siempre enviar la pared del quíste a estudio
anatomopatológico
49. •Autosómico dominante Adulto
•Autosómico recesivo Infancia : Fibrosis Hepática
•Síntomas crónicos
– Plenitud
– Saciedad temprana
– Disfagia
– Dolor
•Tx : PAIR en quistes dominantes, Fenestraciones o
Resección, Lobéctomía formal y si hay hepatomegalia masiva
Hepatectomía transversal (Seg III,IVB,V y VI)
51. Mujeres
>40 años
Excrecencias papilares y tener
múltiples loculaciones dentro
del quiste
Líquido mucinoso
Tx Qx y hacer diagnóstico
diferencial con el
Cistoadenoma y
cistadenocarcinoma biliar
• Engrosamiento de la pared del quiste
• Realce vascular
54. Absceso hepático
amebiano
• Entamoeba Histolytica.
• Es la forma más común de absceso.
• Cara anterosuperior del lóbulo
hepático derecho.
• Dolor en el
CSD, hepatomegalia, leucocitosis, au
mento de la AP.
56. Tratamiento.
•
Dependerá de cada paciente la determinación de un adecuada
medida terapéutica.
•
Metronidazol 750mg cada 8 horas x 7-10 días (éxito cercano al 95%).
•
Generalmente no se usa la aspiración del absceso (abscesos
grandes, con sobre infección, rotura del absceso).
•
Qx.
57. • Etiologías (infecciones
portales, apendicitis
aguda, alteraciones del drenaje
biliar, infección hematógena).
• Múltiple generalmente de tamaños
variables (panal de abeja).
• E.coli, S. Fecalis, bacteroides fragilis.
• Dolor en CSD, fiebre, ictericia en
30%, leucocitosis, aumento de AP.
58. Tratamiento.
•
Corrección de la causa subyacente
•
Aspiración con aguja y administración de
antibióticos
•
Cultivo de la muestra
•
El drenaje no es muy efectivo porque en
general es viscoso el contenido del
absceso.
•
80-90% sana con estas medidas si no se
envía tratamiento Qx.
61. Tx.
• Albendazol es indicado en aquellos que se encuentran en forma
asintomática y que son pequeños.
• Se pueden aplicar fármacos escolicidas.
• En caso de ser muy grande se usa el Tx Qx.
• Complicación fatal es la reacción anafilactica.
63. Tx.
• Citrato de piperacilina, mebendazol o albendazol combinado con la
extracción del parásito con ERCP.
• Si no se puede se envía a TX QX abierto.
65. Hepatitis virica
Enfermedad sistema a que afecta de forma preferente al hígado causado por varios tipos de
virus que tienen un tropismo hepático.
Prodromica 1-2 semanas (anorexia, náuseas, vómitos, astenia, Astralgia, mialgias, cefalea).
Fase estado 2-6 semanas (hepatomegalia, 10-25% esplenomegalia, adenopatias, ictericia).
Fase crónica (B y C)
69. Adenoma hepático.
• Infrecuente, en mujeres en edad fértil con uso de AO.
• por lo general son lesiones solitarias, aparecen el el lóbulo derecho.
• CC dolor, inespecifico o masa palpable, o algunas veces se presenta
por medio de un shock hipovolemico.
• Complicaciones rotura con hemorragia intraperitoneal.
71. Hiperplasia nodular focal
• Infrecuente, que se presenta en mujeres
en edad fértil.
• Se considera que es una respuesta celular
regenerarías a arterias distroficas
aberrantes.
• Masa única asintomática.
• Arteriografia tiene un aspecto estrellado
característico.
73. Tumores
malignos del
Hígado
El cáncer hepatocelular (HCC) es una de las
tumoraciones sólidas más comunes en el
hombre
El hígado es un órgano común
para el desarrollo de afección
maligna primaria
Segundo sitio más frecuente
de metástasis de otros
cánceres sólidos, sólo después
de los ganglios linfáticos
Personas con adenocarcinoma
colorrectal, en el que el
hígado es el único sitio de
enfermedad metastásica.
74. Indicaciones para
resección
La relevancia de la resección hepática para el tratamiento de la metástasis de cáncer
colorrectal
Revisión
retrospectiva
de
expedientes
de 24
instituciones
859 pacientes
en los que se
resecaron
metástasis
colorrectales
en hígado
Tasa actuarial
de
supervivencia
a 5 años es de
33%
Número de metástasis que deben considerarse para la resección: posible beneficio
en la supervivencia en pacientes con cuatro o más de ellas.
235 enfermos en Japón, 53 pacientes con más de 4 metástasis. Esperanza de vida
actuarial a 10 años fue de 29%
75. La laparoscopia tiene un papel definido en el diagnóstico y estatificación de
personas con afecciones malignas gastrointestinales
El desarrollo de engrapadoras vasculares endoscópicas y el bisturí armónico
incrementó el interés en los métodos laparoscópicos para tumores hepáticos
benignos y malignos.
Resección hepática terminados de forma laparoscópica han sido:
segmentectomías laterales izquierdas resecciones segmentarias o segmentarias
parciales o resecciones en cuña.
Se agrega usg laparoscópica para localizar tumores y marcar la superficie del
hígado con electrocauterio para asegurar una resección con un margen
negativo adecuado.
El parénquima puede transectarse mediante engrapadoras
endovasculares, bisturí armónico o fractura digital a través de un portillo
manual con un neumomanguito.
RESECCIÓN HEPÁTICA LAPAROSCÓPICA
76. Nueva
hepatectomía
para tumores
malignos
recurrentes
Las tasas de supervivencia
sin enfermedad a largo
plazo de sujetos
sometidos a resección
quirúrgica de tumores
primarios o metastásicos
de hígado son menores de
40%
El grupo de pacientes que se considera con mayor
frecuencia para repetir una hepatectomía es el que
muestra metástasis colorrectales frecuentes
10 a 15% en los que recurre la
enfermedad
Después de la resección
hepática por metástasis
colorrectales
Es programable para una
segunda o tercera ablaciones.
Someterse a una valoración
preoperatoria
meticulosa, imágenes
helicoidales de CT y estudios
de tomografía
Desafiante por las
adherencias y alteracion de la
anatomía vascular, puede
practicarse una nueva
hepatectomía con
morbimortalidad bajas.
77. Embolización de la vena
porta
La invasión tumoral directa de una rama
lobular de la vena porta puede causar
atrofia ipsolateral del lóbulo hepático e
hipertrofia lobular contralateral
El desarrollo de hipertrofia
compensadora de un lóbulo o
segmentos del hígado
Después de la oclusión tumoral
de ramas venosas portales
contralaterales condujo al
concepto
Embolización planeada de la vena
porta (PVE)
78. Indicaciones para
embolización de vena porta
En pacientes con parénquima hepático
normal a menudo basta con preservar
una sección del hígado con riego que
comprenda 25% del vol hepático total
para prevenir complicaciones
posoperatorias mayores e insuficiencia
hepática
En personas con parénquima hepático enfermo se requiere
un remanente futuro del hígado más grande para evitar la
insuficiencia hepática poshepatectomía o un fracaso
Conservar cuando menos 40% del
volumen hepático total
79. Determinación volumétrica preoperatoria
del futuro remanente de hígado
Remanente de hígado
Se utiliza CT helicoidal de
cortes delgados y
secuencia rápida
Medir directamente el
volumen total del
hígado, volumen hepático
por resecar y volumen del
futuro remanente
Volumen hepático total
Área de sup corporal y el
volumen total del hígado
706.2 x BSA (en m2)+2.4
Si se piensa QUE ÉSTE ES MUY
PEQUEÑO cuando se toman en
cuanta asimismo la presencia o la
ausencia de hepatectomía
crónica, puede considerarse que la
PVE aumenta el tamaño del
remanente futuro del hígado
80. Método transhepático percutáneo. Técnica
estándar
Ventaja:
• Permite el acceso directo a las ramas venosas portales del
lóbulo y los segmentos para embolizar a través de un
acceso ipsolateral.
• Reduce al mínimo el riesgo de trombosis del tronco
principal de la vena porta y lesión vascular de las ramas
venosas portales que constituyen el aporte del futuro
remanente de hígado.
Desventajas:
• Menores y transitorios e incluyen dolor en el sitio de
acceso transhepático y febrícula
MÉTODO PARA LA EMBOLIZACIÓN DE LA
VENA PORTA
81. Resultados de la embolización de
la vena porta
Se ha utilizado PVE
preoperatoria
Después de la
PVE
Para el tratamiento
de afecciones
malignas primarias
del hígado, incluidos
HCC y
colangiocarcinoma
y tumores hepáticos
metastásicos, en
particular metástasis
de cáncer
colorrectal.
El volumen del
remanente previsto
del hígado aumentó
de 19 a 36% del
volumen hepático
total antes de la
embolización a 31 a
59% después de la
misma.
Desventajas
No en todos los que
se lleva a cabo la
PVE se operan, ya
que algunos no tienen
la hipertrofia
adecuada o, más a
menudo, muestran
una progresión
intrahepática o
extrahepática de la
enfermedad entre la
PVE y la resección
planeada.
84. Trasplante hepatico para HCC:
Criterios de Milan (Estadios 1 y
2)
Tumor unico , no > 5 cm
Hasta 3 tumores, ninguno > 3 cm
+
Ausenciaa de invasion vascular macroscopica,
Ausencia de diseminacion extrahepatica
Supervivencia a 5-años con transplante: ~ 70%
Tasa de recurrencia a los 5-años: < 15%
85. Candidatos para radiofrecuencia
(RFA)/inyeccion percutanea de etanol (PEI)
Incluye pacientes no tributarios de cirugia
Se prefiere ablacion con radiofrecuencia sobre la
inyeccion percutanea de etanol
El efecto de necrosis es mas predecible
Los metanalisis favorecen la supervivencia de
balacion por radiofrecuencia sobre la inyeccion
percutanea de etanol
86. Historia natural de HCC no resecable
102 cirroticos con HCC no resecable
– Solo con tratamiento sintomatico
Mediana de supervivencia 17 meses (rango: 1-60 meses)
– Supervivencia a 1-año 54%
– Supervivencia a 2-años 40%
– Supervivencia a 3-años 28%
87. Contraindicaciones de embolizacion arterial (TACE)
Diseminacion extrahepatica del tumor
Ausencia de flujo de sangre portal
◦ Trombosis de vena porta, anastomosis portosistemica, o flujo hepatofugal
Enfermedad hepatica avanzada (Child-Pugh Clase B o C)
Sintomas clinicos de cancer terminal
88. Terapias moleculares para HCC en
evaluacion en fase III (2011)
Indicacion
Comparacion fase III
Adyuvante
Previene recurrencias
HCC intermedio
Mejora la quimio
embolizacion transarterial
(TACE)
Primera linea:
HCC avanzado
Segunda linea:
1. Sorafenib vs placebo
2. Retinoides vs placebo
1. TACE ± sorafenib
2. TACE ± brivanib
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sorafenib ± erlotinib
Sorafenib vs brivanib
Sorafenib vs sunitinib
Sorafenib vs lifitinib
Sorafenib ± Y90
Sorafenib ± doxorubicin
1. Brivanib vs placebo
2. Everolimus vs placebo
3. Ramucirumab vs placebo
NEGATIVO:
ASCO 2010
Suspendido:
2010
89. Estadiaje BCLC y tratamiento
HCC
Estadio A-C
Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B
Estadio 0
PS 0, Child-Pugh A
Temprano (A)
0 a 3 nodulos
< 3 cm, PS 0
Muy temprano (0)
1 nodulo < 2 cm
Carcinoma in situ
Presion
portal
bilirubina
Normal
Reseccion
Aumentada
Intermedio (B)
Multinodular, PS 0
Avanzado (C)
Invasion
portal, N1, M1, PS
1-2
Estadio D
Okuda 3, PS > 2,
Child-Pugh C
Terminal (D)
Enfermedad
asociada
No
SI
Trasplante
RFA/PEI
TACE
Sorafenib
hepatico
Tratamiento curativo (30%); sobrevida a 5-años : 40%-70%
RCTs (50%); sobrevida a 3 años 10%-40%
PS: performance status , PST: performance status test, RFA: radiofrecuencia,
PEI: percutaneos ethanol injection TACE: Transarterial embolization
Sintomaticos (20%);
sobrevida < 3 meses
90. Sobrevida en pacientes con HCC
HCC
Stadio 0
PS 0, Child-Pugh A
Muy temprano (0)
1 nodulo < 2 cm
Carcinoma in situ
Stadio A-C
Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B
Temprano (A)
1 a 3 nodulos
< 3 cm, PS 0
Intermedio (B)
Multinodular, PS 0
Stadio D
Okuda 3, PS > 2, Child-Pugh C
Avanzado (C)
Invasion portal ,
N1, M1, PS 1-2
2010
Supervivencia global
Historia
Natural
Con Tto
Mediana > 36 meses
Con terapias curativas
> 60 meses
2011
2020
40%
60%
Courtesy of Josep M. Llovet, MD.
Mediana 16 meses
Quimioembolizacion
transarterial 20 meses
20%
20%
Terminal (D)
Mediana 6 meses (4-8
meses)
Con Sorafenib 10.7 meses
40%
20%
Estadio al
diagnostico
PEI, percutaneous ethanol injection; RFA, radiofrequency ablation. Josep M. Llovet, MD: A third option is percutaneous local ablation. This procedure is suitable for patients who are not candidates for surgery or liver transplantation. Radiofrequency ablation is considered the first-line treatment option for these patients based on data from 4 randomized, controlled trials that found this approach to be significantly more effective than percutaneous ethanol injection regarding local control of disease. In addition, meta-analyses suggest there may be an overall survival benefit in favor of radiofrequency ablation.
BCLC, Barcelona Clinic Liver Cancer; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; HCC, hepatocellular carcinoma; PS, performance score; RCT, randomized controlled trial. Josep M. Llovet, MD: Median survival in patients with intermediate-stage disease is approximately 17 months if left untreated but may be extended with chemoembolization.
TACE, transarterial chemoembolization. Josep M. Llovet, MD: Chemoembolization is not appropriate for all patients with intermediate-stage disease. For instance, extrahepatic spread, lack of portal blood flow, advanced disease, or clinical symptoms of end-stage cancer are contraindications for chemoembolization.
ASCO, American Society for Clinical Oncology; HCC, hepatocellular carcinoma; TACE, transarterialchemoembolization. Josep M. Llovet, MD: Trials emerging in this area are exciting. In 2011, at least 12 phase III trials of molecular therapies are ongoing. In first-line therapy, several studies are evaluating the combination of sorafenib with another agent, for example, erlotinib. This tyrosine kinase inhibitor blocks epidermal growth factor receptor 1. In HCC, epidermal growth factor signaling is activated and is a factor in the pathogenesis of the disease. Sorafenib does not target epidermal growth factor signaling, and so the combination of these 2 agents may provide dual activity. Another phase III trial is comparing sorafenibvsbrivanib in the first-line setting. Brivanib is another novel tyrosine kinase inhibitor, which blocks several pathways, including vascular endothelial growth factor (VEGF) and FGF receptor. A trial comparing sorafenib with sunitinib was halted in 2010 for futility and toxicity, and sunitinib is no longer under investigation in the setting of advanced HCC. Sunitinib is a potent multikinase inhibitor that blocks several signaling cascades, some of which are also blocked by sorafenib. Gefitinib, another multikinase inhibitor is also under evaluation as first-line therapy, and there are additional trials involving other types of therapies. One is evaluating sorafenib with or without internal radiation with yttrium 90. Another study is investigating first-line use of sorafenib plus or minus doxorubicin. This combination showed some efficacy in a phase II study, although there is concern about potential cardiac toxicity. For patients with progression on sorafenib, there are 3 trials of second-line therapy under way. One compares brivanib with placebo, and another involves everolimus, an mammalian target of rapamycin inhibitor that has shown some efficacy in HCC. Finally, there is the phase III, placebo-controlled study of ramucirumab, a monoclonal antibody against VEGF receptor 2. These phase III trials provide a range of options to the patient. In addition, there are a number of phase II studies ongoing, involving c-Met inhibitors, for instance, monoclonal antibodies against glypican 3 or hedgehog protein 90.
HCC, hepatocellular carcinoma; OS, overall survival; PS, performance score; TACE, transarterial chemoembolization. Jorge A. Marrero, MD, MS:The current paradigm in HCC is that approximately 30% to 40% of patients are either stage 0 or A, whereas the majority has more advanced disease. If we do a good job of identifying patients at risk by promoting appropriate surveillance, then perhaps this paradigm will change in the future so that most patients will present with early-stage disease, perhaps leading to better outcomes. Josep M. Llovet, MD: I agree. This is what is happening now in Japan, where surveillance programs target the at-risk population effectively. Now, some 60% of Japanese patients are diagnosed at early stages of disease and 30% at a very early stage. Wider implementation of surveillance programs in the West could also achieve this goal.