1. TRAUMA HEPATICO
CIRUGIA

2. Anatomía
 Glándula mayor del organismo (1500 g.).
 UBICACIÓN: hipocondrio
derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo.

3. Anatomía

4. Anatomía
CARAS DEL HIGADO
 Cara diafragmática:
cubierta por peritoneo visceral (salvo la posterior –
zona desnuda del hígado)
 Cara visceral:
cubierta por peritoneo salvo en el lecho de la
vesícula biliar y en el hilio hepático

5. Anatomía

6. Anatomía
HILIO HEPATICO
 Vena porta
 Arteria hepática Tríada portal
 Conductos hepáticos
 Plexo nervioso hepático
 Vasos linfáticos

7. Anatomía
RELACIONES PERITONEALES
 OMENTO MENOR
 Ligamento hepatoduodenal
 Ligamento hepatogástrico

8. Anatomía

9. Anatomía

10. Anatomía

11. Anatomía
VASOS Y NERVIOS HEPATICOS
 El hígado recibe sangre de dos fuentes:
 La vena porta (70%)
 La arteria hepática (30%)
 VENAS HEPATICAS
 PLEXO NERVIOSO HEPATICO

12. Anatomía
DIVISION HEPATICA
El hígado se divide, desde el punto de vista
funcional, en dos partes independientes, derecha e
izquierda a través de la línea de Cantlie.

13. Anatomía

14. Anatomía
SEGMENTACIÓN
Término anatómico Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Lóbulo caudado
Parte derecha del hígado Parte izquierda del hígado Parte posterior del
[lóbulo portal derecho] [lóbulo portal izquierdo] hígado
División lateral División medial División medial División lateral [lóbulo [lóbulo
derecha derecha izquierda izquierda caudado caudado
derecho] izquierdo]
Término
Segmento lateral Segmento medial [zona superior Segmento lateral
funcional/quirúrgico**
posterior posterior medial] Segmento II
Segmento VII Segmento VIII [zona superior
[zona [zona lateral]
posterosuperior] anterosuperior] Segmento medial Segmento posterior
Segmento IV Segmento I
Segmento lateral Segmento medial Segmento anterior
anterior derecho anterior lateral izquierdo
Segmento VI Segmento V [zona inferior Segmento III
[zona [zona medial=lóbulo [zona inferior
posteroinferior] anteroinferior] Cuadrado] lateral]
** Terminología anatómica internacional. La terminología antigua aparece entre corchetes.

15. Anatomía
SEGMENTACIÓN

16. TRAUMA HEPATICO

17. TRAUMA HEPATICO
DEFINICION:
 Lesión del hígado por trauma cerrado o
penetrante, tanto del abdomen como de la parte
inferior del tórax derecho.
 La mortalidad asociada con el trauma cerrado es
mayor, del orden de 25%, que con el trauma
penetrante
 La mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se
acrecienta según la severidad del trauma y la
presencia de lesiones intra-abdominales asociadas

18. Clasificación
SEGÚN LA CAUSA:
 Trauma cerrado
- Compresión brusca
- Desaceleración
- Hematoma subcapsular o intrahepática
- Disrupción de la capsula de Glisson
- Fractura hepático (desvitalización, amputación de segmentos)
- Componente penetrante (fractura costal)
 Trauma penetrante
- Por proyectil de arma de fuego (>desvitalización)
- Por arma cortopunzante

19. Trauma cerrado

20. Trauma penetrante

21. Gradación
Grado Descripción ó Tipo de lesión
Hematoma Subcapsular <10% superficie no expansivo
I Laceración Desgarro de la cápsula sin sangrado < 1cm profundidad
Hematoma Subcapsular 10-50% superficie no expansivo
II Laceración Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad
Hematoma Subcapsular > 50 % de la superficie
III Laceración > 3 cm profundidad
Ruptura hematoma parenquimatoso
Hematoma
IV Disrupción parenquimatosa 25 - 75% 1 Lóbulo hepático o 1 - 3 segmento
Laceración
Coinaud
Disrupción parenquimatosa > 75% de un lóbulo hepático o > 1- 3 segm.
Laceración
V Coinaud.
Vascular
Lesiones venosas yuxtahepáticas (V.C. retrohepática / venas hepáticas)
VI Vascular Avulsión hepática

22. Diagnóstico
 Sintomatología no
especifica (múltiples
lesiones asociadas)
 Hipovolemia
 Abdomen distendido
 Anemia

23. Diagnóstico
 TRAUMA PENETRANTE
- Dirección del proyectil
- TAC en pacientes estables
 TRAUMA CERRADO
- Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación
- Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax
inferior derecho
- Inestabilidad hemodinámica o shock franco
- Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis

24. Diagnóstico
 Ultrasonografía
 TAC
 Lavado peritoneal diagnóstico
 Arteriografía (rol importante en el manejo no operatorio
de la hemorragia y la hemobilia)
 Resonancia magnética
 Laparoscopia
 Laparotomía exploratoria

25. Tratamiento
Orientado a:
 Control de la hemorragia
 Prevención de la infección (principal causa
de muerte en pacientes con trauma hepático es la
hemorragia con desangramiento; la segunda es la
sepsis, intra o extra abdominal.)

26. Manejo operatorio
INDICACIÓN:
 Grados I, II
 Estabilidad hemodinámica
 Integridad neurológica
 Definición de la lesión por TAC
 Ausencia de lesiones intraabdominales
concomitantes
 Mínimo requerimiento de transfusiones
sanguíneas < a 2 unidades de sangre

27. Manejo operatorio
INDICACIÓN
 Grados III, IV, V, VI
 Inestabilidad hemodinámica
 Descenso continuo del hematocrito
 Irritación peritoneal

28. Manejo operatorio
INSICIÓN (la que provea mejor exposición)
 Insición subcostal derecha con extensión hasta el flanco.
EXPLORACIÓN
 Presencia de sangre o coágulos
 En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evalúa
el resto de la cavidad abdominal esta indicada.
MOVILIZACIÓN DEL HIGADO
 Mediante división de los ligamentos suspensorios
 Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal

29. Manejo operatorio

30. Manejo operatorio
control de la hemorragia
 En fracturas retrohepáticas, evitar retracción anterior
(exanguinación total)
 Empaquetamiento (evitar compresión vascular, reintervención < 72 horas)
 Maniobra de Pringle (oclusión < 1 hora)
 Sutura del parénquima hepático (evitar estructuras centrales
vasculares y suturar sitio de entrada y salida)
 Suturas de colchonero profundas (*1) cuando hay múltiples lesiones
vinculadas que requieren una reparación rápida; 2)cuando una cuagulopatía exige
la terminación rápida de la operación, el taponamiento y la reexploración
subsecuente.)
 Balones de taponamiento (sonda Foley, balón de Sengstaken-
Blakemore, taponamiento temporal, retirar antes de 72 horas)

31. Control de la hemorragia

32. Manejo Operatorio
DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO DESVITALIZADO
 Técnica de fractura digital + maniobra de Pringle
 Contraindicación: coagulopatía
COLOCACIÓN DE UN PEDICULO
VASCULARIZADO
DE EPIPLON
COLOCACIÓN DE DRENES
Dren se succión cerrada Jackson-Pratt

33. Manejo operatorio
otras técnicas
HEPATECTOMIA
 Destrucción total del parénquima
 Lesión extensa que impida el taponamiento
 Lesión resecante
HEPATORRAFIA CON MALLA
CONTROL DE ESCAPE DE BILIS (a cavidad peritoneal)
TRANSPLANTE
AGENTES HEMOSTASICOS
- Celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®)
- Colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o Instat ®)
- Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .

34. Shunt atriocava
 Trauma grado V, VI

35. Complicaciones
 Sangrado pos-operatorio
 Abscesos
 Fístula arterio-portal intrahepática
 Fístula biliar
 Bilioma
 Bilemia