1. Nefrolitíase
Orson W Moe Khashayar Sakhaee Naim M Maalouf
Disponível em http://www.medicinanet.com.br/,acessado em 29/08/2013
Última revisão: 25/06/2013
Nefrolitíase – Orson W. Moe, Khashayar Sakhaee, Naim M. Maalouf
Orson
W.
Moe,
MD
Professor,
Department
of
Internal
Medicine,
Charles
and
Jane
Pak
Center
for
Mineral
Metabolism
and
Clinical
Research,
University
of
Texas
Southwestern
Medical
Center,
Dallas,
TX
Khashayar
Sakhaee,
MD
Professor,
Department
of
Internal
Medicine,
Charles
and
Jane
Pak
Center
for
Mineral
Metabolism
and
Clinical
Research,
University
of
Texas
Southwestern
Medical
Center,
Dallas,
TX
Naim
M.
Maalouf,
MD
Assistant
Professor,
Department
of
Internal
Medicine,
Charles
and
Jane
Pak
Center
of
Mineral
Metabolism
and
Clinical
Research,
University
for
Texas
Southwestern
Medical
Center,
Dallas,
TX
Artigo
original:
Moe
OW,
Sakhaee
K,
Maalouf
NM.
Nephrolithiasis.
ACP
Medicine.
2010;1-­‐12.
[The
original
English
language
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has
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DECKER
INTELLECTUAL
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Hamilton,
Ontario,
Canada.
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©
2011
Decker
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All
Rights
Reserved.]
Tradução:
Soraya
Imon
de
Oliveira
Revisão
técnica:
Dr.
Euclides
Furtado
de
Albuquerque
Cavalcanti
Definição da doença
O termo nefrolitíase, frequentemente empregado como sinônimo de urolitíase,
refere-se à formação de cálculos sólidos constituídos de proteína e materiais cristalinos,
junto ao lúmen do trato urinário, fixos ao uroepitélio. Existe um número desconhecido e
provavelmente amplo de indivíduos com nefrolitíase subclínica, que não apresentam
sinais nem sintomas. A nefrolitíase tem afligido os seres humanos desde os primeiros
registros históricos e tem sido observada em uma ampla gama de animais. O rim de um
mamífero terrestre enfrenta um desafio formidável ao ser incumbido da tarefa de excretar
uma enorme quantidade de solutos altamente insolúveis contidos em um volume bastante
pequeno. Numerosos mecanismos de defesa contribuem para evitar que os cristais se
formem e fiquem aderidos ao uroepitélio. Contudo, a fisiologia é imperfeita, e a falha no
desempenho desta tarefa resulta na nefrolitíase. Esta condição, vale lembrar, não constitui
um “diagnóstico” verdadeiro, uma vez que os cálculos renais podem se formar devido a
uma ampla gama de doenças subjacentes. Conceitualmente, o diagnóstico de nefrolitíase
por si só é um diagnóstico tanto quanto o são febre ou edema. É dever do clínico

2. procurar e descobrir a patofisiologia subjacente, bem como a causa da formação dos
cálculos renais.
Epidemiologia
A
nefrolitíase
constitui
um
problema
de
saúde
global
que
permeia
todas
as
regiões
geográficas
e
classes
econômicas.
As
estimativas
atuais
apontam
uma
incidência
anual
de
1%,
prevalência
de
3
a
5%
e
um
risco
vitalício
de
25%.1
A
incidência
da
urolitíase
tem
aumentado
com
o
passar
do
tempo.2
A
nefrolitíase
é
recorrente
na
maioria
dos
casos
e
este
aspecto,
na
maioria
dos
indivíduos,
transforma-­‐a
em
uma
aflição
que
persiste
por
toda
a
vida.3
Trata-­‐se
de
uma
condição
mais
comum
entre
os
homens
do
que
entre
as
mulheres
durante
a
maior
parte
da
fase
adulta,
exceto
na
6ª
década
da
vida,
quando
sua
incidência
é
nivelada.4
Existem
variações
geográficas
em
termos
de
prevalência
dos
cálculos,
tendo
sido
identificados
“cinturões
de
cálculos”
regionais
que
foram
atribuídos
a
fatores
genéticos
e
ambientais
(p.
ex.,
clima
quente
[perda
de
líquidos]
e
exposição
ao
Sol
[vitamina
D]).
A
prevalência
entre
hispânicos
e
asiáticos
é
intermediária
entre
aquela
observada
nas
populações
de
brancos
e
afrodescendentes.4
O
risco
de
nefrolitíase
é
mais
alto
em
indivíduos
obesos.2,5
Um
índice
de
massa
corporal
ou
uma
circunferência
de
cintura
maiores
e
um
ganho
de
peso
da
ordem
de
15,9
kg
desde
o
início
da
fase
adulta
são
fatores
que
estão
associados
a
maior
risco
de
formação
de
cálculos.5
A
distribuição
dos
tipos
de
cálculos
no
mundo
ocidental
difere
de
um
estudo
para
outro,
mas
pode
ser
representada
pelas
seguintes
estimativas:
oxalato
de
cálcio,
65%;
fosfato
de
cálcio,
15%;
ácido
úrico,
10%;
cistina,
2%;
e
estruvita,
5%.6,7
O
Urological
Diseases
in
America
Project
calculou
para
o
ano
de
2000,
nos
Estados
Unidos,
uma
estimativa
de
gasto
conservadora
anual
com
casos
de
nefrolitíase
da
ordem
de
alguns
bilhões
de
dólares.
Esta
estimativa
demonstra
a
carga
nos
indivíduos
em
idade
produtiva
e
na
sociedade
em
geral.
As
estratégias
de
tratamento
que
empregam
testes
simples
e
terapias
farmacológicas
econômicas
mostraram-­‐se
eficazes
e
custo-­‐efetivas.8
Um
estudo
retrospectivo
de
pacientes
seguidos
durante
20
anos
demonstrou
a
eficácia
sustentada
da
terapia
médica
na
promoção
de
melhora
dos
parâmetros
bioquímicos
e
eventos
clínicos.9
Etiologia e genética
Conforme
já
mencionado,
a
nefrolitíase
pode
surgir
a
partir
de
uma
ampla
variedade
de
etiologias
subjacentes.
Definitivamente,
não
é
do
melhor
interesse
para
o
paciente
quando
o
clínico
trata
a
nefrolitíase
como
um
diagnóstico
final,
sem
investigar
de
forma
mais
aprofundada
a
etiologia
subjacente.
A
natureza
recorrente
dos
cálculos
renais
e
o
fato
de
haver
numerosas
etiologias
subjacentes
tratáveis
e
potencialmente
prejudiciais
exigem
um
grau
mínimo
de
avaliação
de
todos
os
pacientes
formadores
de
cálculos.
A
Tabela
1
apresenta
uma
lista
de
etiologias,
e
mais
detalhes
são
fornecidos
na
seção
sobre
diagnóstico,
adiante.
O
baixo
volume
de
urina
atribuído
à
baixa
ingesta
de
líquidos
ou
às
perdas
cutâneas
e/ou
intestinais
constitui
um
fator
de
risco
universal.10
Uma
elevada
ingesta
proteica
impõe
um
risco
3
vezes
maior
de
desenvolvimento
de
hipercalciúria,
hipocitratúria
e
hiperuricosúria.11
Uma
elevada
ingesta
de
sal
invariavelmente
aumenta
a
excreção
de
cálcio12
e
tem
o
potencial
de
diminuir
a
concentração
de
citrato
na
urina.
Uma
ampla
variedade
de
doenças
metabólicas
sistêmicas
aumenta
o
risco
de
formação
de

3. cálculos
[Tabela
1].
O
hiperparatireoidismo
e
algumas
doenças
granulomatosas,
como
a
sarcoidose,
acarretam
elevação
da
excreção
urinária
de
cálcio.13
A
gota,
o
diabetes
de
tipo
2
e
a
síndrome
metabólica
estão
associados
a
um
risco
geral
aumentado
de
formação
de
cálculos,
contudo
foi
comprovada
a
relação
destes
fatores
com
cálculos
de
ácido
úrico.14,15
Uma
variedade
de
doenças
intestinais
pode
acarretar
a
formação
de
cálculos
renais
via
mecanismos
que
se
sobrepõem
a
algumas
condições
já
discutidas:
perda
de
sódio
e
líquidos
(baixo
volume
de
urina),
perda
de
potássio
e
álcali
(hipocitratúria)
e
formação
de
complexos
de
cálcio
e
gordura
com
consequente
aumento
da
absorção
intestinal
de
oxalato.
Quando
a
investigação
de
etiologias
conhecidas
é
infrutífera,
recorre-­‐se
aos
termos
descritivos
(p.
ex.,
“hipercalciúria
idiopática”)
sobretudo
para
fins
de
comunicação.
A
hipercalciúria
idiopática
consiste
em
uma
coleção
heterogênea
de
anormalidades,
que
inclui
a
hiperabsorção
intestinal
de
cálcio,
reabsorção
óssea
aumentada
e
vazamento
de
cálcio
urinário.16
Há
também
pacientes
que
apresentam
excreção
aumentada
de
oxalato,
mas
sem
causas
intestinais
ou
metabólicas
identificáveis.
Conforme
é
detalhado
a
seguir
[ver
História],
os
fármacos
podem
alterar
a
composição
bioquímica
da
urina
e
aumentar
o
risco
de
formação
de
cálculos
ou,
em
alguns
casos
inusitados,
os
próprios
fármacos
podem
se
precipitar
na
urina
e
produzir
um
nefrólito
de
fármaco.
Tabela
1.
Etiologia
da
nefrolitíase
Condição
Tipo
de
cálculo*
Oxalat
o
de
cálcio
Fosfat
o
de
cálcio
Ácid
o
úrico
Estruvit
a
Cistin
a
Fármaco
s
Ambiental/dietética
Volume
de
urina
reduzido + + + + + +
Dieta
rica
em
proteína +
+
Dieta
rica
em
sal +
Metabólica
Hiperparatireoidismo
primário + +
Doenças
granulomatosas +
Acidose
metabólica +
+
Síndrome
metabólica/gota/diabet
es
de
tipo
2 +
+
Condições
hiperuricosúricas +
+
Doenças
intestinais +
Condições
de
diarreia
crônica +
+
Má
absorção
de
gorduras +

4. Pós-­‐cirurgia
bariátrica +
+
Idiopática
Hipercalciúria + +
Hiperoxalúria +
Síndromes
congênitas
Acidose
tubular
renal
+
Cistinúria
+
Hiperoxalúria
primária +
Infecção
do
trato
urinário
+
Medicações
Fármacos
que
alteram
a
bioquímica
urinária + + +
+
Fármacos
insolúveis
*Os
tipos
de
cálculo
raros
foram
omitidos.
Em
muitas
doenças
mendelianas
monogênicas
incomuns,
os
cálculos
renais
integram
as
manifestações
da
condição.17,18
Ainda
que
seja
pouco
comum,
os
clínicos
devem
saber
da
existência
destas
condições,
as
quais
estão
resumidas
na
Tabela
2.
Os
tipos
mais
comuns
de
cálculos
renais
encontrados
na
prática
são
mais
provavelmente
traços
complexos
poligênicos
associado
a
componentes
ambientais.
Este
último
tipo
é
discutido
nesta
seção.
O
agrupamento
familiar
da
nefrolitíase
foi
observado
já
no
início
do
século
XIX.19
A
evidência
de
um
componente
genético
determinante
de
cálculos
renais
é
bem
aceita,
embora
a
maioria
dos
dados
se
baseiem
na
demonstração
de
relações
de
correlação,
em
vez
de
relações
causativas.
Os
estudos
epidemiológicos
que
empregam
modelos
estatísticos
foram
realizados
no
contexto
de
estudos
sobre
agregação
familiar
e
gêmeos.
Também
foram
realizadas
tentativas
de
se
estabelecer
uma
associação
de
genótipo-­‐fenótipo
ou
uma
ligação
com
genes
candidatos
específicos.
Além
disso,
foram
conduzidos
estudos
de
associação
genômica
ampla.
Um
breve
resumo
de
diversos
estudos
populacionais
indica
que
cerca
de
40%
dos
pacientes
formadores
de
cálculo
apresentam
história
familiar
positiva,
com
um
risco
relativo
aproximado
de
4
vezes
para
um
familiar
e
uma
contribuição
genética
geral
para
o
risco
de
formação
de
cálculos
em
torno
de
50%.
Em
um
estudo
envolvendo
a
análise
de
2.000
gêmeos
monozigóticos
e
1.400
gêmeos
dizigóticos,
observou-­‐se
uma
taxa
de
concordância
de
32%
entre
os
gêmeos
monozigóticos
e
de
17%
entre
os
gêmeos
dizigóticos.20
No
caso
dos
pares
de
gêmeos
discordantes,
parte
do
efeito
poupador
presente
no
irmão
não
afetado
pode
ser
potencialmente
atribuída
a
fatores
ambientais.
Tabela
2.
Causas
monogênicas
de
nefrolitíase*
Doença
Gene e
herança Proteína
Outras características
além dos cálculos
dATR
ATP6V1B1
(AR)
Subunidade B1 da
H+
ATPase de tipo V Surdez
ATP6V0A4
(AR)
Subunidade a4 da
H+
ATPase de tipo V Audição normal

5. SLC4A1
(AR)
Trocador de ânion (AE)
1
Ovalocitose, anemia
hemolítica
SLC4A1
(AD)
Trocador de ânion (AE)
1
Sem defeitos
eritrocitários
Doença de Dent
CLCN5
(LX) Canal de cloreto CLC-5 Síndrome de Fanconi
Síndrome
oculocerebral de
Lowe
OCRL1
(LX)
Fosfatidilinositol-4,5-
bisfosfato 5 fosfatase
Síndrome de Fanconi,
raquitismo, catarata,
retardo mental
Síndrome de Bartter
NKCC2
(AR)
Cotransportador de sódio
e cloreto de potássio
(NKCC)
Clássica (manifestação
menos severa na
infância) ou pré-natal
(hidrâmnio, perda de
sal)
KCNJ1
(AR)
Canal de potássio
medular externo renal
(ROMK)
Síndrome de Bartter
clássica ou pré-natal
CLCNKb
(AR)
Canal de cloreto, CLC-
Kb
Habitualmente, clássica
(mais branda); pode se
manifestar sem
nefrocalcinose
BSND
(AR)
Barttin, subunidade de
CLC-Kb Associada à surdez
CASR
(AD)
Receptor cálcio-sensível
(mutação ativadora)
Hipocalcemia; também
conhecida como
hipocalcemia
autossômica dominante
Raquitismo
hipofosfatêmico
hereditário
SLC34A3
(AD/R)
Cotransportador
de
fosfato
de
sódio
do
tipo
2C
(NaPi-­‐2c)
Hiperfosfatúria,
raquistimo,
hipervitaminose D
Hipoparatireoidismo
isolado familiar
CASR(AD)
Receptor cálcio-sensível
(mutação ativadora) Hipocalcemia
PTH (AR
ou AD) PTH
Hipocalcemia,
hiperfosfatemia
GCMB
Células da glia sem fator
de transcrição B
Hipocalcemia,
hiperfosfatemia
Hipomagnesemia
familiar com
hipercalciúria e
nefrocalcinose
PCLN1
(AR) Paracelina 1
Hipomagnesemia,
hiperuricemia, poliúria,
anormalidades oculares
Cistinúria
SLC3A2
(AR)
Transportador de
aminoácido rBAT
Cistinúria
SLC7A9
(AR)
Transportador de
aminoácido b0,+
AT

6. Hiperoxalúria
primária
AGXT(AR)
Alanina/glioxilato
aminotransferase
Hiperoxalúria,
nefrocalcinose, oxalose
sistêmica
GRHPR
(AR)
Glioxilato redutase/
hidroxipiruvato redutase
Síndrome de Lesch-
Nyhan, síndrome
deKelley-Seegmiller HPRT (LX)
Hipoxantina-guanina
fosforribosiltransferase
Hiperuricosúria, gota,
síndrome neurológica
Hipouricemia renal
SLC22A12
(AR)
Transportador de ácido
úrico URAT1 Hipouricemia
SLC2A9
(AR)
Transportador de ácido
úrico GLUT9
Nefrolitíase e lesão
renal aguda do exercício
AD = autossômico dominante; AR = autossômico recessivo; dATR = acidose tubular
renal distal; LX = ligado ao X; PTH = paratormônio.
*Foram
omitidas
numerosas
doenças
monogênicas
raras
distintas
que
estão
associadas
à
disfunção
tubular
proximal
e
à
suscetibilidade
à
nefrolitíase
hipercalciúrica.
Alguns
exemplos
de
doenças
(gene
e
proteína
entre
parênteses)
incluem
a
tirosemia
de
tipo
1
(FAH,
fumarilacetoacetato
hidrolase),
doença
do
armazenamento
de
glicogênio
de
tipo
1a
(G6PC,
glicose-­‐6-­‐fosfatase),
doença
de
Wilson
(ATP7B,
ATPase
translocadora
de
cobre
de
tipo
P),
síndrome
de
Liddle
(SCNN1B/G,
subunidades
do
canal
de
sódio
epitelial)
e
pseudo-­‐
hipoaldosteronismo
de
tipo
2
(WNK4,
serina-­‐treonina
quinase
sem
lisina).
Patofisiologia
É
bem
reconhecido
que
a
nefrolitíase
é
uma
doença
sistêmica.21
Mesmo
quando
o
paciente
apresenta
envolvimento
aparente
apenas
do
trato
urinário,
existem
múltiplas
anormalidades
subclínicas
subjacentes
à
síndrome.
Este
conceito
é
importante
por
vários
motivos.
Do
ponto
de
vista
de
um
clínico,
é
importante
estar
a
par
da
natureza
multiórgãos
para
que
seja
possível
estabelecer
um
diagnóstico
correto
e
prescrever
as
devidas
medidas
terapêuticas.
Os
formadores
de
cálculo
renal
apresentam
menor
densidade
óssea
e
risco
aumentado
de
fraturas.22
A
hiperoxalúria
pode
ser
útil
como
sentinela
da
patologia
intestinal.
A
formação
de
cálculos
de
ácido
úrico
pode
ser
precursora
de
um
diabetes
de
tipo
2
subjacente.
Em
termos
de
patofisiologia,
a
natureza
sistêmica
da
doença
representa
a
chave
para
a
descoberta
da
raiz
das
anormalidades
bioquímicas
urinárias
e
para
o
planejamento
de
uma
terapia
específica.
É
possível
considerar
a
patofisiologia
em
3
categorias
conceituais
amplas.
Para
haver
formação
de
cálculos,
são
necessários
(1)
uma
concentração
excessiva
de
soluto(s)
com
excesso
de
solubilidade
na
urina;
(2)
desequilíbrio
de
modificadores
(promotores
e
inibidores)
de
cristalização
na
urina;
e
(3)
anormalidades
epiteliais
que
permitam
a
fixação
e
subsequente
desenvolvimento
destes
cristais
em
nefrólitos
[Figura
1].
Estes
fatores
atuam
em
conjunto
e
eventualmente
resultam
na
formação
de
um
cálculo
renal.

7. Clique na imagem para ampliar
Figura
1.
Patofisiologia
da
formação
de
cálculos
exemplificada
por
um
cálculo
de
oxalato
de
cálcio
comum.
(1)
A
concentração
de
soluto(s)
excede
o
produto
de
solubilidade
e
acarreta
a
formação
da
fase
sólida.
(2)
Desequilíbrio
entre
inibidores
e
promotores
da
cristalização,
aglomeração
e
crescimento.
(3)
Lesões
epiteliais
que
permitem
a
fixação
dos
cristais
e
sua
transformação
subsequente
em
cálculos.
A
concentração
excessiva
de
solutos
modestamente
solúveis
na
urina
pode
ser
causada
por
uma
gama
bastante
ampla
de
anormalidades
sistêmicas.
Uma
explicação
detalhada
sobre
este
aspecto
foge
ao
escopo
deste
capítulo.
Todavia,
as
anormalidades
associadas
a
cada
um
dos
solutos
listados
na
Figura
1
podem
resultar
de
múltiplos
mecanismos
e
frequentemente
ocorrem
combinadas
em
um
dado
paciente.
Mais
uma
vez,
isto
destaca
a
importância
da
realização
de
pelo
menos
1
tipo
de
avaliação
da
patofisiologia
subjacente
da
nefrolitíase
na
prática
clínica.
Como
os
solutos
que
contribuem
diretamente
para
a
formação
de
cálculos
estão
sempre
presentes
em
concentrações
superiores
a
suas
próprias
solubilidades,
até
mesmo
na
urina
normal,
estes
solutos
permanecem
em
solução
somente
por
meio
da
ação

8. protetora
dos
inibidores
de
cristalização,
aglomeração
e
crescimento.23
A
lista
de
inibidores
putativos
é
longa,
e
muitos
ainda
são
pouco
conhecidos.24
O
inibidor
de
cálculos
mais
bem
estudado
é
o
citrato.
O
citrato
quela
o
cálcio
com
alta
afinidade
em
um
complexo
solúvel,
prevenindo
a
ligação
do
cálcio
ao
oxalato
e
fosfato
para
formação
de
complexos
insolúveis.25,26
Além
disso,
o
citrato
inibe
a
aglomeração
e
o
desenvolvimento
dos
cristais.25,26
O
distúrbio
envolvendo
este
inibidor
(hipocitratúria)
constitui
uma
das
principais
causas
identificáveis
e
tratáveis
da
nefrolitíase.
Embora
a
cristalúria
seja
comumente
observada
em
indivíduos
normais,
estes
cristais
não
aderem
ao
uroepitélio
nem
se
transformam
em
nefrólito.
Os
fatores
epiteliais
que
permitem
a
formação
de
cálculos
são
conhecidos
apenas
para
os
cálculos
de
oxalato
de
cálcio
comuns.
As
informações
existentes
sobre
os
outros
tipos
de
cálculos
são
bastante
limitadas.
O
evento
primário
parece
ser
a
deposição
de
fosfato
de
cálcio
no
interstício
medular
renal,
que
eventualmente
sofre
disseminação,
erosão
e
se
projeta
para
dentro
do
lúmen
do
ducto
coletor,
junto
às
papilas,
atuando
como
uma
placa
que
serve
de
âncora
e
plataforma
de
adesão
para
aglomeração
e
crescimento
[Figura
1].27
Por
fim,
a
prevenção
bem-­‐sucedida
da
formação
de
cálculos
está
apoiada
na
compreensão
da
patofisiologia
da
formação
destas
placas.
Diagnóstico
Apresentação clínica
Os
cálculos
renais
podem
ser
assintomáticos
e
apresentar-­‐se
como
um
achado
incidental.
A
lombalgia
e
a
dor
no
flanco
constituem
as
manifestações
clínicas
mais
comuns
de
cálculos
renais.
Estas
manifestações
surgem
com
o
deslocamento
do
cálculo
renal
no
ureter.
A
dor
resulta
do
aumento
da
pressão
intraluminal
e
da
estimulação
das
terminações
nervosas
na
mucosa
do
ureter.
Originando-­‐se
nas
costas
ou
no
flanco
e
irradiando
para
a
virilha,
esta
dor
geralmente
é
intensa
e
do
tipo
cólica.
A
localização
do
cálculo
no
ureter
determina
o
sítio
da
dor.
Os
cálculos
localizados
na
porção
superior
do
ureter
podem
gerar
dor
testicular,
enquanto
os
cálculos
localizados
na
porção
média
do
ureter
podem
mimetizar
uma
apendicite
de
lado
direito
ou
uma
diverticulite
no
lado
esquerdo.
A
cólica
renal
pode
estar
associada
a
náuseas
e
vômitos,
pois
o
trato
gastrintestinal
compartilha
a
inervação
com
o
sistema
geniturinário.
A
aproximação
do
cálculo
renal
da
bexiga
urinária
frequentemente
é
acompanhada
da
manifestação
de
sintomas,
como
frequência
urinária,
disúria
e
incontinência
urinária.
Nestes
casos,
a
condição
pode
mimetizar
ou
coexistir
com
uma
infecção
do
trato
urinário.
Entretanto,
estas
manifestações
podem
ser
observadas
em
distúrbios
do
trato
urinário
diferentes
da
doença
do
cálculo
renal,
como
na
pielonefrite
ou
na
obstrução
ureteral
extrínseca,
em
decorrência
de
várias
anormalidades,
incluindo
as
lesões
ginecológicas,
retroperitoneais
e
vasculares.
Os
cálculos
renais
também
podem
ser
acompanhados
por
uma
hematúria
grosseira
e
pela
eliminação
de
coágulo
sanguíneo.28
História
A
obtenção
de
uma
história
conduzida
de
forma
detalhada
exerce
papel
importante
no
diagnóstico
e
tratamento
dos
cálculos
renais.
Uma
história
abrangente
deve
considerar
as
etiologias
[Tabela
1]
e
identificar
as
anormalidades
sistêmicas,
como
a
presença
de
doença
intestinal,
distúrbios
da
homeostasia
do
cálcio
(incluindo
o
hiperparatireoidismo
primário)
e
condições
associadas
à

9. superprodução
extrarrenal
de
1,25-­‐di-­‐hidroxivitamina
D
(como
as
doenças
granulomatosas).
Outras
condições
incluem
a
artrite
gotosa,
diabetes
de
tipo
2,
infecções
recorrentes
no
trato
urinário
e
distúrbios
neurológicos
que
requerem
cateterismo
vesical
de
demora
ou
intermitente,
instrumentações
urológicas
repetidas,
vários
tratamentos
farmacológicos
e
cirurgia
bariátrica.
Alguns
fatores
ambientais
importantes
que
influenciam
o
desenvolvimento
de
cálculos
renais
são
o
clima
e
a
frequência
e
intensidade
dos
exercícios.
Foi
sugerido
que
os
cálculos
renais
são
mais
prevalentes
no
sul
dos
Estados
Unidos
(devido
às
temperaturas
mais
altas),
durante
os
verões
mais
prolongados,
em
grupos
de
militares
que
treinam
em
ambientes
de
alta
temperatura,
em
trabalhadores
submetidos
a
exposição
diária
a
condições
quentes
e
em
indivíduos
que
se
engajam
na
prática
de
exercícios
físicos
durante
os
meses
de
verão.29,30
A
dieta
também
exerce
papel
importante
como
fator
de
risco
para
a
formação
de
cálculos
renais.
Constatou-­‐se
que
o
consumo
de
grandes
quantidades
de
sal
e
proteína
aumenta
bastante
a
formação
de
cálculos
renais.31,32
Isto
resulta
do
efeito
calciúrico
destes
fatores.
Além
disso,
o
consumo
elevado
de
proteínas
pode
aumentar
o
risco
de
formação
de
cálculos
de
oxalato
de
cálcio
por
aumentar
as
cargas
dietéticas
de
ácido
e
purina,
com
consequente
diminuição
do
pH
e
do
conteúdo
de
citrato
da
urina
e
aumento
da
concentração
urinária
de
ácido
úrico.
Apesar
de
o
papel
da
ingesta
aumentada
de
cálcio
não
ter
sido
diretamente
explorado
em
pacientes
formadores
de
cálculos
renais,
estudos
epidemiológicos
sugeriram
a
existência
de
uma
associação
entre
menor
risco
de
formação
de
cálculos
renais
e
maior
ingesta
de
cálcio
da
dieta.33-­‐35
Ao
contrário
do
cálcio
da
dieta,
o
aumento
da
suplementação
de
cálcio
e
vitamina
D
foi
associado
ao
risco
aumentado
de
nefrolitíase.36
Entretanto,
o
mecanismo
patofisiológico
por
trás
da
ação
protetora
do
cálcio
aumentado
da
dieta
ainda
não
foi
totalmente
elucidado.
Foi
proposto
que
este
mecanismo
pode
envolver
a
complexação
do
oxalato
luminal
intestinal
e,
desta
forma,
diminuir
a
excreção
urinária
de
oxalato.
Também
foi
demonstrado
que
vários
fármacos
vendidos
sem
prescrição
médica
e/ou
suplementos
dietéticos
aumentam
o
risco
de
formação
de
cálculos
renais.37
Este
risco
aumentado
é
atribuído
a
uma
alteração
metabólica
que
afeta
os
fatores
de
risco
de
formação
de
cálculos
renais
ou
resulta
da
cristalização
do
fármaco
na
urina
atribuível
a
uma
baixa
solubilidade.
No
primeiro
grupo,
estão
incluídos
os
suplementos
de
cálcio
e
vitamina
D,
os
inibidores
de
anidrase
carbônica
(acetazolamida,
topiramato
e
zonisamida),
laxantes,
probenecida,
ácido
ascórbico
e
tratamento
com
álcali
em
excesso.
A
outra
classe
inclui
o
triamtereno,
inibidores
de
protease
(indinavir,
atazanavir
e
nelfinavir),
guaifenesina,
efedrina,
antiácidos
(trissilicato
de
magnésio)
e
antimicrobianos
(sulfonamidas
e
quinolonas).
Os
fatores
genéticos
exercem
impacto
sobre
o
risco
de
nefrolitíase,
atuando
como
um
traço
complexo
poligenético.
Além
disso,
há
doenças
monogênicas
raras
e
distintas
que
se
manifestam
como
cálculos
renais
[Tabela
2].
A
ocorrência
familiar
de
nefrolitíase
hipercalciúrica
entre
indivíduos
do
sexo
masculino
associada
a
comprometimento
renal
e
proteinúria
de
baixo
peso
molecular
pode
estar
relacionada
a
um
distúrbio
ligado
ao
X
recessivo,
encontrado
em
pacientes
com
doença
de
Dent.38
A
ocorrência
familiar
de
cálculos
renais
e
nefrocalcinose
em
indivíduos
do
sexo
masculino
com
glaucoma
ou
catarata
em
fase
inicial
é
sugestiva
da
síndrome
de
Lowe.39
Uma
herança
recessiva
autossômica
foi
observada
em

10. pacientes
com
hiperoxalúria
primária,40
sendo
que
tanto
os
traços
autossômicos
recessivos
como
os
traços
autossômicos
dominantes
com
penetrância
incompleta
foram
encontrados
em
pacientes
com
cistinúria.41
Além
disso,
tanto
a
herança
autossômica
dominante
como
a
herança
autossômica
recessiva
foram
descritas
em
pacientes
com
acidose
tubular
renal
distal
(dATR).42
Exame físico
No
contexto
de
uma
condição
aguda,
os
achados
do
exame
físico
incluem
a
sensibilidade
junto
ao
ângulo
costovertebral,
hipertensão
e
taquicardia,
que
são
mais
provavelmente
atribuíveis
a
uma
dor
severa
e
persistente.
A
febre
é
pouco
frequente
e,
quando
detectada,
implica
na
necessidade
de
exclusão
da
hipótese
de
infecção
no
trato
urinário.
Ocasionalmente,
o
paciente
pode
apresentar
espasmo
muscular
na
região
inferior
das
costas.
No
contexto
da
doença
crônica,
o
exame
físico
pode
fornecer
achados
que
refletem
doenças
subjacentes
predisponentes
à
formação
de
cálculos
renais.
Achados laboratoriais
Bioquímica sérica
A
avaliação
laboratorial
de
todos
os
pacientes
formadores
de
cálculos
renais
requer
a
determinação
de
todos
os
componentes
bioquímicos
do
soro
em
jejum
(eletrólitos
[incluindo
cálcio
e
fósforo],
função
renal
e
ácido
úrico)
e
dos
níveis
de
paratormônio
(PTH).
A
medida
das
concentrações
séricas
de
calcitriol
é
o
exame
ideal
e
pode
ser
considerada
para
situações
específicas
ou
para
fins
de
pesquisa.
O
achado
de
níveis
séricos
baixos
de
potássio
e
CO2
é
sugestivo
de
uma
acidose
sem
aumento
do
anion
gap
que,
por
sua
vez,
é
indicativa
da
presença
de
dATR
ou
de
uma
condição
de
diarreia
crônica.
A
hiperuricemia
é
sugestiva
do
diagnóstico
de
nefrolitíase
por
ácido
úrico.
Uma
concentração
sérica
de
cálcio
total
elevada
e
baixos
níveis
de
fósforo
no
soro
associados
a
uma
alta
concentração
de
PTH
indicam
o
diagnóstico
de
hiperparatireoidismo
primário.
O
achado
de
baixos
níveis
séricos
de
fósforo
associados
a
níveis
séricos
de
PTH
normais
são
sugestivos
da
ocorrência
de
vazamento
de
fósforo
renal.
Nesta
última
condição,
o
paciente
pode
desenvolver
hipercalciúria
em
decorrência
da
elevada
concentração
sérica
de
calcitriol,
como
resultado
da
hipofosfatemia,
com
consequente
aumento
da
absorção
intestinal
de
cálcio.
Análise dos cálculos
A
análise
dos
cálculos
é
valiosa
quando
estes
são
recuperados.
O
achado
cristalográfico
de
um
cálculo
ajuda
a
identificar
a
ocorrência
de
cálculos
que
são
encontrados
com
pouca
frequência,
como
os
cálculos
de
cistina
e
aqueles
induzidos
por
infecção,
o
quepode
mudar
o
planejamento
do
tratamento.
A
análise
de
cálculos
também
é
útil
para
estabelecer
o
diagnóstico
de
cálculos
de
ácido
úrico
e
de
cálculos
extremamente
raros,
como
os
cálculos
de
2,8-­‐hidroxiadenina
ou
aqueles
induzidos
por
fármacos
(p.
ex.,
cálculos
de
triamtereno,
inibidor
de
protease,
antimicrobianos
e
efedrina).
A
presença
de
cálculos
de
urato
de
amônio
indica
o
uso
abusivo
de
laxantes
e
é
observada
com
mais
frequência
em
pacientes
infectados
pelo
HIV/aidéticos,43
como
resultado
de
uma
diarreia
prolongada.

11. Urinálise
O
teste
urina
com
fita
reagente
é
útil.
A
piúria
é
sugestiva
de
uma
infecção
no
trato
urinário
que
pode
ser
adicionalmente
comprovada
com
uma
cultura
de
urina
positiva.
O
teste
de
urina
com
fita
reagente
também
ajuda
a
encontrar
cristais
de
anéis
de
benzeno,
que
são
indicativos
de
cistinúria.
Entretanto,
os
cristais
de
oxalato
de
cálcio,
fosfato
de
cálcio
e
ácido
úrico
são
inespecíficos
e
também
podem
ser
encontrados
na
urina
de
indivíduos
normais.
Todos
os
pacientes
–
independentemente
do
grau
de
severidade
da
doença
do
cálculo
renal
–
devem
passar
por
uma
avaliação
metabólica.
Contudo,
foi
sugerido
que
uma
avaliação
metabólica
simplificada
deve
ser
considerada
em
casos
de
pacientes
formadores
de
cálculo
renal
único,
enquanto
uma
avaliação
extensiva
é
necessária
em
casos
de
formadores
recorrentes
de
cálculo
renal
e
indivíduos
que
apresentam
alto
risco
de
formação
recorrente
de
cálculos,
como
os
pacientes
com
hiperparatireoidismo,
dATR,
diarreia
crônica
ou
cálculos
de
ácido
úrico,
bem
como
os
indivíduos
obesos
e
populações
pediátricas
com
cálculos
renais
[Tabela
3].
Tabela
3.
Exames
diagnósticos
para
pacientes
com
nefrolitíase
Tipo
de
avaliação Exames
diagnósticos
Avaliação metabólica simplificada
Bioquímica do sangue em jejum
Concentrações séricas de Na, K, Cl, CO2,
uréia, Cr, Ca, fósforo, ácido úrico, PTH
Perfil urinário de 24 horas sob dieta
aleatória
Volume
da
urina
de
24
horas,
pH,
Cr,
Na,
K,
Ca,
Mg,
amônio,
Cl,
oxalato,
citrato,
ácido
úrico,
fósforo
Avaliação
metabólica
extensiva
Bioquímica do sangue em jejum
Concentrações séricas de Na, K, Cl, CO2,
uréia, Cr, Ca, fósforo, ácido úrico, PTH
Perfil urinário de 24 horas sob dieta
aleatória
Volume da urina de 24 horas, pH, Cr, Na, K,
Ca, Mg, amônio, Cl, oxalato, citrato, ácido
úrico, fósforo
Perfil urinário de 24 horas sob dieta
restrita
Volume
da
urina
de
24
horas,
pH,
Cr,
Na,
K,
Ca,
Mg,
amônio,
Cl,
oxalato,
citrato,
ácido
úrico,
fósforo
Outros
Densidade
mineral
óssea,
proporção
Ca-­‐Cr
na
urina
de
2
horas
pós-­‐jejum,
proporção
Ca-­‐Cr
na
urina
de
4
horas
após
uma
carga
oral
de
1
g
de
cálcio
PTH
=
paratormônio.
Avaliação metabólica simplificada
Além
dos
exames
sorológicos,
uma
avaliação
simples
inclui
a
obtenção
de
um
perfil
urinário
de
24
horas
aleatório
único
composto
por
volume
total,
pH,
creatinina,
cálcio,
oxalato,
citrato,
sulfato,
ácido
úrico,
cloreto
e
amônio
[Tabela
4].
Entretanto,
falta
consenso
quanto
ao
número
de
coletas
de
urina
de
24
horas
aleatórias
necessárias
para
determinar
o
risco
de
formação
de
cálculo
renal.44-­‐
46
Contudo,
como
estas
são
coletas
ambulatoriais
sob
uma
dieta
ao
acaso,
os
médicos
da
prática
devem
considerar
a
ingesta
dietética
do
paciente
(p.
ex.,
sal
e
proteína).
Está
comprovado,
por
exemplo,
que
o
consumo
elevado
de
sal
aumenta
a
excreção

12. de
cálcio
na
urina.31
Nestas
circunstâncias,
deve
ser
adotado
um
fator
de
correção
de
40
mg/dia
de
cálcio
para
cada
incremento
de
100
mEq
de
uma
concentração
urinária
de
sódio
acima
do
valor
desejado
de
100
mEq/dia.
Tabela
4.
Interpretação
dos
perfis
bioquímicos
urinários
Parâmetro
Valores
diários
esperados Interpretação
Volume
total =
2,5
L
Diminui
com
a
pouca
ingesta
de
líquidos,
sudorese
e
diarreia
pH 5,8
a
6,2
pH
<
5,5:
aumenta
o
risco
de
precipitação
de
ácido
úrico
comumente
observado
em
pacientes
com
cálculos
de
ácido
úrico;
indivíduos
com
doença
intestinal
e
diarreia;
e
pacientes
submetidos
à
cirurgia
de
desvio
intestinal
pH
>
6,7:
aumenta
o
risco
de
precipitação
de
fosfato
de
cálcio
observado
em
pacientes
com
dATR,
principalmente
hiperparatireoidismo,
tratamento
excessivo
com
álcali,
repetidas
litotripsias
por
ondas
de
choque
pH
>
7
a
7,5:
indica
a
existência
de
infecção
no
trato
urinário,
resultante
de
bactérias
produtoras
de
urease
Creatinina
15 a 25 mg/kg
de peso
corporal
Padroniza
a
adequação
da
coleta
(se
for
baixa
indica
que
não
foi
coletada
em
todas
as
24
horas).
15
a
20
mg/kg
de
peso
corporal
para
o
sexo
feminino
e
20
a
25
mg/kg
de
peso
corporal
para
o
sexo
masculino
Sódio 100
mEq
Reflete
a
ingesta
dietética
de
sódio
na
ausência
de
sudorese
excessiva
e/ou
diarreia;
pode
causar
hipercalciúria
secundária
Potássio 40
a
60
mEq
Reflete
a
ingesta
dietética
de
potássio
na
ausência
de
diarreia;
marcador
da
ingesta
dietética
de
álcali
Cálcio =
250
a
300
mg
Fator
de
risco
direto
e
soluto
precipitador
para
cálculos
de
cálcio;
possibilidade
de
diferenças
entre
indivíduos
de
sexos
diferentes
(valores
maiores
na
população
masculina)
Magnésio =
80
mg
Uma
baixa
concentração
de
magnésio
na
urina
reflete
uma
baixa
ingesta
de
magnésio,
má
absorção
intestinal
(doença
do
intestino
delgado)
e
período
pós-­‐cirurgia
bariátrica;
seu
papel
como
inibidor
é
controverso
Oxalato =
45
mg
Fator
de
risco
direto
e
soluto
precipitador
para
cálculos
de
oxalato
de
cálcio;
encontrado
na
má
absorção
intestinal
de
gorduras
e,
às
vezes,
após
a
cirurgia
bariátrica;
valores
acima
de
100
mg/dia
levantam
a
suspeita
de
hiperoxalúria
primária
Fósforo =
1.100
mg
Indicativo
da
ingesta
dietética
e
da
absorção
de
fósforo;
uma
taxa
de
excreção
elevada
pode

13. aumentar
o
risco
de
formação
de
cálculos
de
fosfato
de
cálcio;
as
condições
em
que
há
vazamento
de
fosfato
renal
também
podem
levar
ao
desenvolvimento
de
hipercalciúria
secundária
Ácido
úrico 600
a
800
mg
Pode
contribuir
para
a
formação
de
cálculos
de
ácido
úrico,
quando
o
pH
é
baixo;
também
pode
aumentar
o
risco
de
formação
de
cálculos
de
oxalato
de
cálcio;
é
observado
em
casos
de
permissividade
excessiva
de
alimentos
ricos
em
purina;
valores
>
1.000
mg
podem
indicar
a
existência
de
deficiências
enzimáticas
raras
Sulfato =
25
a
30
mmol
O
sulfato
é
um
marcador
do
conteúdo
ácido
da
dieta;
a
ingesta
dietética
de
ácidos
é
importante
para
orientar
a
interpretação
do
pH
urinário,
citrato
e
excreção
de
amônio
Citrato =
320
mg
Principal
inibidor
da
formação
de
cálculos
de
cálcio;
a
hipocitratúria
é
observada
nas
condições
em
que
há
acidose
intracelular,
como
na
acidose
metabólica,
dATR,
diarreia
crônica,
ingesta
proteica
excessiva,
prática
frequente
de
exercícios
físicos
extenuantes,
deficiência
de
potássio,
uso
de
inibidores
de
anidrase
carbônica
e,
em
raros
casos,
inibidores
de
ECA
Amônia 30
a
40
mEq
A
amônia
é
um
dos
principais
tampões
e
transporta
prótons
sob
a
forma
de
amônio;
sua
excreção
habitualmente
corresponde
à
carga
dietética
de
ácidos
(marcada
pelo
sulfato
urinário);
uma
elevada
proporção
amônio-­‐sulfato
aponta
uma
carga
de
ácidos
não
dietética,
como
a
perda
de
álcali
GI
ou
elevada
produção
endógena
de
ácidos
Cloreto 100
mEq
Habitualmente,
corresponde
à
ingesta
e
excreção
de
sódio;
a
perda
renal
de
bicarbonato
de
sódio
pode
acarretar
discrepâncias
entre
as
concentrações
de
sódio
e
cloreto
na
urina
Cistina =
30
a
60
mg Solubilidade
urinária
limitada
em
250
mg/L
dATR = acidose tubular renal distal; ECA = enzima conversora de angiotensina; GI =
gastrintestinal.
Estes
limites
estão
expressos
em
média
±
2
desvios
padrões
(para
cálcio,
oxalato,
ácido
úrico,
pH,
sódio,
sulfato
e
fósforo)
ou
em
média
–2
desvios
padrões
(para
citrato,
pH
e
magnésio)
em
relação
ao
normal.31
Avaliação metabólica extensiva
Além
da
coleta
de
urina
de
24
horas
aleatória
para
análise
bioquímica,
conforme
descrito
anteriormente,
uma
avaliação
extensiva
também
consiste
na
obtenção
de
uma
amostra
de
urina
de
24
horas
após
um
período
de
1
semana
sob
uma
dieta
orientada
que
forneça
cerca
de
400
mg/dia
de
cálcio,
100
mEq/dia
de
sódio
e
restrição
de
alimentos
ricos
em
oxalato.47
Existem
3
exames
adicionais
que
podem
ser
realizados
ao
final
da
coleta
de
urina
de
24
horas
restrita:
proporção
cálcio-­‐creatinina
de
jejum
na
urina
de
2
horas;
excreção
de
fósforo
fracionada
urinária;
e
proporção
cálcio-­‐creatinina
na
urina
de
4
horas
após
uma
carga
oral
de
1

14. g
de
cálcio.
Entretanto,
estes
são
testes
opcionais
que
podem
ser
úteis
apenas
como
ferramenta
de
pesquisa
ou
em
clínicas
especializadas
em
cálculos.
Devido
à
alta
prevalência
de
fraturas
ósseas
em
formadores
de
cálculos
de
cálcio,
a
análise
de
densidade
mineral
óssea
via
absorciometria
por
raios
X
de
dupla
energia
é
realizada
em
algumas
clínicas
especializadas.
A
interpretação
destes
perfis
bioquímicos
urinários
é
ilustrada
na
Tabela
4.
Supersaturação urinária
A
utilidade
clínica
da
medida
de
supersaturação
urinária
não
obteve
ampla
aceitação.
Entretanto,
as
razões
de
supersaturação
urinária
têm
sido
relatadas
como
parte
do
exame
de
bioquímica
urinária
por
alguns
laboratórios
comerciais.
Um
estudo
realizado
em
um
centro
especializado
em
cálculos
renais
demonstrou
a
diminuição
da
supersaturação
de
oxalato
de
cálcio
acompanhada
da
diminuição
do
número
de
cálculos
renais
formados.48
Em
um
método
–
a
razão
de
supersaturação
relativa
(RSR)
–
a
supersaturação
urinária
é
definida
como
sendo
a
razão
do
produto
da
atividade
calculado
para
determinada
amostra
de
urina
pelo
produto
da
respectiva
solubilidade
termodinâmica.49
Neste
caso,
valores
maiores
do
que
1
indicam
supersaturação
e
valores
menores
do
que
1
apontam
subsaturação.
Outro
método
descrito
–
a
supersaturação
relativa
(SR)
urinária
–
é
calculado
como
razão
do
produto
de
atividade
(ou
concentração
de
ácido
úrico
não
dissociado)
em
determinada
amostra
de
urina
em
particular
pela
média
do
produto
de
atividade
correspondente
(ou
ácido
úrico
não
dissolvido)
de
indivíduos
normais.
O
limite
superior
normal
para
SR
de
oxalato
de
cálcio,
brushita,
urato
monossódico
e
ácido
úrico
é
definido
como
sendo
igual
a
2.50
Exames de imagem
Além
da
história
clínica
e
da
avaliação
laboratorial,
os
pacientes
com
suspeita
de
terem
cálculos
renais
devem
ser
submetidos
a
exames
de
imagem,
que
podem
incluir
exame
de
radiografia
abdominal
para
visualização
dos
rins,
ureteres
e
bexiga
(RUB),
exame
de
ultrassonografia,
tomografia
computadorizada
sem
contraste
(TCSC),
pielografia
endovenosa
(PIV)
e
ressonância
magnética
(RM).
Radiografia dos rins, ureteres e bexiga (RUB)
A
radiografia
simples
apresenta
sensibilidade
(45
a
58%)
e
especificidade
limitadas
(60
a
77%)
para
o
diagnóstico
de
cálculos
renais.28
Os
pacientes
que
eliminam
os
cálculos
renais
espontaneamente
podem
ser
seguidos
via
exame
de
radiografia
de
RUB.
Ultrassonografia
A
ultrassonografia
é
uma
técnica
confiável,
não
invasiva
e
rápida
que,
mais
significativamente,
exclui
a
radiação
ionizante
e
o
uso
de
material
de
contraste.
Por
isso,
pode
ser
usada
com
segurança
como
método
de
avaliação
para
crianças,
gestantes
com
suspeita
de
nefrolitíase
e
pacientes
com
comprometimento
da
função
renal.51
Uma
de
suas
limitações
pode
ser
a
perda
de
20
a
30%
dos
casos
de
obstrução
do
trato
urinário
aguda
causada
pela
presença
de
um
cálculo
no
ureter.
A
ultrassonografia
também
pode
fornecer
um
diagnóstico
falsamente
positivo
de

15. obstrução
em
casos
de
pacientes
com
pielonefrite,
refluxo
vesicoureteral
e
dilatação
residual
subsequente
ao
alívio
da
obstrução.
Tomografia computadorizada (TC)
Todos
os
cálculos
renais,
seja
qual
for
a
composição
(com
exceção
dos
cálculos
de
indinavir),
podem
ser
visualizados
por
TCSC.
Esta
é
uma
técnica
rápida
que
dispensa
o
uso
de
material
de
contraste
endovenoso
e,
assim,
diminui
a
incidência
de
complicações
por
reação
alérgica.
A
TCSC
consegue
detectar
cálculos
bastante
pequenos
(de
até
1
mm).
Sua
sensibilidade
é
de
94
a
100%,
e
a
especificidade
é
da
ordem
de
92
a
99%.51,52
A
desvantagem
desta
técnica
reside
na
exposição
à
radiação
e
na
impossibilidade
de
viabilizar
uma
avaliação
funcional
do
rim
ou
o
grau
de
obstrução.
Além
disso,
outra
preocupação
é
o
custo
elevado,
em
comparação
à
ultrassonografia
renal
e
à
PIV.
Nos
últimos
anos,
as
técnicas
mais
modernas
foram
adaptadas
para
proporcionar
uma
menor
exposição
à
radiação.53
Pielografia endovenosa (PIV)
Tradicionalmente,
a
PIV
era
usada
como
abordagem
de
imagem
de
1ª
linha
para
diagnosticar
a
nefrolitíase.
Seu
uso
diminuiu
com
a
introdução
dos
procedimentos
menos
invasivos.
A
PIV
continua
sendo
empregada
após
a
TCSC
em
certos
casos,
para
guiar
os
procedimentos
cirúrgicos
endoureterais
ou
percutâneos.
Esta
técnica
também
pode
ser
usada
em
casos
de
pacientes
diabéticos
com
cólica
renal
que
mimetiza
os
cálculos
renais
porém
decorrente
de
necrose
papilar.28
Ressonância magnética (RM)
A
RM
atualmente
está
sendo
explorada
como
alternativa
à
TCSC
ou
à
PIV
no
diagnóstico
da
nefrolitíase
e
da
obstrução
do
trato
urinário.
Quando
comparada
às
outras
técnicas,
a
RM
proporciona
a
vantagem
de
não
transmitir
radiação
ionizante.
Como
resultado,
esta
é
uma
técnica
particularmente
útil
em
casos
que
envolvam
gestantes,
crianças
e
adolescentes.54
Foi
relatado
que
uma
técnica
relacionada
–
a
urografia
de
ressonância
magnética
–
constitui
uma
ferramenta
importante
para
o
diagnóstico
da
obstrução
do
trato
urinário,
especificamente
em
gestantes.55
As
desvantagens
da
RM
são
o
alto
custo
e
a
disponibilidade
limitada.
De
uma
forma
geral,
os
pacientes
com
história
comprovada
de
cólica
renal
prévia
resultante
de
doença
por
cálculo
podem
ser
inicialmente
avaliados
por
exame
de
radiografia
de
RUB
ou
ultrassonografia.
O
uso
de
TCSC
deve
ser
limitado
em
casos
de
pacientes
sem
diagnóstico
prévio
e
de
pacientes
com
manifestações
clínicas
atípicas.
A
ultrassonografia
é
considerada
o
método
de
escolha
para
pacientes
gestantes
e
crianças
com
doença
por
cálculo
renal.
A
PIV
deve
ser
considerada
após
a
realização
da
TCSC,
caso
nenhum
cálculo
tenha
sido
detectado,
ou
durante
o
planejamento
de
uma
avaliação
endoscópica
ou
intervenção
aberta
com
o
intuito
de
auxiliar
o
urologista
no
mapeamento
do
trato
urinário.
Nas
áreas
em
que
a
TCSC
está
indisponível,
os
exames
de
avaliação
inicial
podem
ser
a
radiografia
de
RUB
e
a
ultrassonografia,
considerando
o
uso
de
PIV
somente
para
os
casos
em
que
estas
técnicas
falhem
em
diagnosticar
os
cálculos
renais.
No
seguimento
de
pacientes,
devido
ao
alto
risco
de
radiação
cumulativa,
é
recomendável
optar
pela
radiografia
de
RUB
e
ultrassonografia
até
que
uma
TCSC
mais
moderna
e
de
baixo
nível
de
radiação
seja
disseminada.

16.
Tratamento
Eliminação ativa do cálculo
O
tamanho
e
a
localização
do
cálculo
junto
ao
trato
urinário
constituem
os
principais
determinantes
da
probabilidade
de
eliminação
espontânea.
Os
cálculos
menores
(<
4
mm)
e
mais
distalmente
localizados
no
ureter
tendem
a
ser
eliminados
de
modo
espontâneo
em
um
período
de
48
horas
após
o
aparecimento
de
um
episódio
agudo
de
cólica
renal.56
Durante
este
período,
é
comum
os
pacientes
necessitarem
de
tratamento
de
suporte
ambulatorial,
incluindo
medicações
para
alívio
da
dor
(fármacos
anti-­‐inflamatórios
não
hormonais
e
opiáceos),57
hidratação
forçada
e,
ocasionalmente,
antieméticos.
O
uso
de
medicações
auxiliares
(p.
ex.,
bloqueadores
de
canais
de
cálcio,
alfabloqueadores
e/ou
glicocorticoides)
facilita
a
eliminação
ureteral
de
cálculos
com
tamanho
inferior
a
10
mm,
diminuindo
o
tempo
de
eliminação
dos
cálculos
e
a
quantidade
necessária
de
analgésicos.58
As
indicações
para
internação
do
paciente
incluem
a
infecção,
obstrução,
dor
severa
ou
vômito
intratável.
Até
20%
dos
pacientes
com
cálculo
renal
necessitam
de
alguma
forma
de
intervenção
para
eliminarem
o
cálculo.
A
nefrostomia
emergencial
alivia
a
obstrução
e
pode
ser
seguida
de
uma
litotripsia
extracorpórea
por
ondas
de
choque
(LEOC),
litotripsia
percutânea,
ureteroscopia
com
litotripsia
a
laser
e/ou
remoção
do
cálculo
em
cesta
retrógrada,
além
da
remoção
cirúrgica
aberta
do
cálculo,
que
é
realizada
apenas
em
casos
raros.59
Tratamento urológico: nefrolitíase crônica e recorrente
A
meta
do
tratamento
a
longo
prazo
dos
pacientes
com
nefrolitíase
recorrente
consiste
em
diminuir
a
carga
atual
de
cálculos
e
prevenir
não
só
a
formação
de
novos
cálculos
como
o
crescimento
daqueles
já
formados.
Para
tanto,
é
possível
reduzir
a
concentração
dos
componentes
formadores
de
cálculo
presentes
na
urina,
manipulando
o
milieu
iônico
urinário
para
favorecer
a
solubilização
destes
constituintes
geradores
de
cálculo
e
corrigindo
quaisquer
anormalidades
mecânicas
ou
estruturais
que
estejam
associadas
à
estase
junto
ao
trato
urinário.
Embora
a
prevenção
deva
ser
sempre
o
foco
principal
da
terapia,
a
remoção
do
cálculo
exerce
papel
importante
na
avaliação
inicial.
A
modalidade
apropriada
para
um
determinado
caso
depende
primariamente
do
tamanho,
localização
e
tipo
do
cálculo.
A
LEOC
e
a
ureteroscopia
constituem
as
2
modalidades
terapêuticas
primárias
a
serem
adotadas
diante
da
necessidade
de
remoção
do
cálculo.
Nestes
casos,
a
ureteroscopia
anterógrada
percutânea
e
a
ureterolitotomia
cirúrgica
aberta
e
laparoscópica
constituem
as
modalidades
de
tratamento
secundárias.59
LEOC
emprega
ondas
de
choque
de
alta
energia
produzidas
por
uma
descarga
elétrica
dirigida
diretamente
para
o
cálculo,
com
auxílio
de
fluoroscopia
biplanar.
A
resultante
liberação
de
energia
sobre
a
superfície
do
cálculo
fragmenta
este
em
pequenos
pedaços
que
podem
ser
facilmente
eliminados.
A
ureteroscopia
envolve
o
exame
do
trato
urinário
superior
por
meio
de
um
endoscópio,
que
é
passado
diretamente
através
da
uretra.
Os
cálculos
visualizados
são
removidos
diretamente
ou
fragmentados
por
litotripsia
a
laser.
Em
comparação
com
a
LEOC,
a
ureteroscopia
parece
estar
associada
a
resultados
melhores
(taxas
livres
de
cálculo)
para
cálculos
ureterais
maiores
(>
10
mm)
e
mais
distais,
apesar
da
inexistência
de
estudos
clínicos
randomizados
que
tenham
comparado
estes
2
tratamentos.59

17.
Tratamento clínico: nefrolitíase recorrente crônica
Cálculos contendo cálcio
A
estratégia
terapêutica
inicial
adotada
para
pacientes
com
litíse
renal
recorrente
consiste
em
tratar
o
distúrbio
subjacente.
As
terapias
específicas
são
evidentemente
indicadas
para
certas
condições
implicadas
na
patogênese
dos
cálculos
contendo
cálcio.
Exemplificando,
os
pacientes
com
hiperparatireoidismo
primário
requerem
cirurgia
da
paratireoide,
enquanto
aqueles
com
dATR
necessitam
de
terapia
com
álcali,
e
aqueles
com
sarcoidose
requerem
terapia
à
base
de
glicocorticoides
ou
outra
terapia
específica.
Dieta.
As
evidências
atuais
sustentam
o
ponto
de
vista
de
que
a
redução
das
concentrações
urinárias
prevalentes
dos
constituintes
potencialmente
insolúveis
dos
cálculos
renais
por
meio
do
aumento
da
ingesta
de
líquidos
e
modificação
da
dieta
são
ações
efetivas
na
prevenção
da
formação
de
cálculos
contendo
cálcio.
Um
estudo
controlado
prospectivo,
com
duração
de
5
anos,
sobre
a
ingesta
de
água
em
pacientes
que
apresentavam
o
1º
cálculo
contendo
cálcio,
demonstrou
que
o
aumento
do
volume
de
urina
para
cerca
de
2,5
L/dia
com
consequente
redução
da
saturação
relativa
da
urina
em
relação
ao
oxalato
de
cálcio
diminuiu
a
recorrência
de
cálculos
para
10%,
em
comparação
à
taxa
de
25%
observada
em
indivíduos
que
não
aumentaram
a
ingesta
de
água.60
Na
prática
clínica,
os
incrementos
do
volume
de
urina
alcançados
por
meio
do
aconselhamento
dos
formadores
de
cálculo
costumam
ser
modestos.61
O
tipo
de
líquido
consumido
é
importante,
pois
o
suco
de
laranja
diminui
a
supersaturação
de
oxalato
de
cálcio
urinário,62
enquanto
o
suco
de
grapefruit
pode
aumentar
o
risco
de
nefrolitíase.63
Os
benefícios
da
terapia
dietética
para
os
pacientes
com
formação
de
cálculos
recorrente
ainda
não
passaram
por
testes
rigorosos
em
estudos
controlados.
Uma
ingesta
dietética
de
800
a
1.200
mg/dia
de
cálcio
foi
associada
a
uma
menor
formação
de
cálculos,
em
comparação
à
menor
ingesta
de
cálcio.33
Contudo,
os
suplementos
de
cálcio
elevam
o
risco
de
nefrolitíase,36
sobretudo
quando
tomados
à
parte
das
refeições.34
A
restrição
dos
precursores
dietéticos
de
oxalato
(p.
ex.,
nozes,
chocolate,
vegetais
verdes,
vegetais
folhosos)
é
sensível
em
pacientes
com
hiperoxalúria,
embora
nenhum
estudo
randomizado
tenha
sido
conduzido
sobre
esta
medida.
Doses
altas
de
vitamina
C64
e
a
restrição
do
cálcio
também
devem
ser
evitadas
por
pacientes
hiperoxalúricos.
Como
a
ingesta
de
altas
concentrações
de
sódio
e
proteína
da
dieta
aumenta
a
excreção
de
cálcio
na
urina,
a
restrição
da
ingesta
de
sódio
(para
<
100
mEq/dia)
e
proteínas
(<
1
g/kg/dia)
deve
ser
recomendada,
ainda
que
a
aderência
a
este
tipo
de
dieta
possa
se
difícil.
Em
um
estudo
randomizado
sobre
pacientes
com
cálculos
contendo
cálcio
recidivantes,
a
ingesta
restrita
de
proteína
animal
e
sal
combinada
a
uma
ingesta
normal
de
cálcio
(1.200
mg/dia)
diminuiu
a
recorrência
dos
cálculos
ao
longo
de
5
anos
e
de
forma
mais
efetiva
do
que
a
dieta
pobre
em
cálcio.32
As
coletas
programadas
de
urina
para
determinação
do
volume,
creatinina,
ureia,
sulfato,
oxalato,
cálcio
e
sódio
são
úteis
para
o
monitoramento
da
complacência.
Muitos
pacientes
podem
ser
beneficiados
pela
modificação
da
dieta
e,
com
isso,
evitar
a
adesão
ao
uso
vitalício
de
medicações
para
prevenir
a
formação
recorrente
de
cálculos.
Entretanto,
se
os
pacientes
continuarem
apresentando

18. hipercalciúria
persistente
mesmo
com
a
modificação
da
dieta
ou
se
estes
pacientes
continuarem
apresentando
formação
de
cálculos,
então
a
terapia
farmacológica
deve
ser
considerada.
Este
conceito
é
sustentado
por
uma
metanálise.65
Hipercalciúria.
Os
diuréticos
tiazídicos,
mais
frequentemente
a
hidroclorotiazida,
bem
como
os
fármacos
de
ação
mais
prolongada
(p.
ex.,
clortalidona
e
o
diurético
indapamida,
que
é
similar
aos
tiazídicos)
podem
ser
usados
para
diminuir
a
excreção
urinária
de
cálcio.
A
terapia
com
hidroclorotiazida
mostrou-­‐
se
altamente
efetiva
na
redução
da
formação
de
novos
cálculos
em
2
estudos
clínicos
controlados
randomizados.66,67
O
uso
dos
diuréticos
tiazídicos
diminui
a
incidência
da
nefrolitíase
por
cálcio
recorrente
em
cerca
de
80%.68
Uma
dose
diária
total
de
50
a
100
mg
de
hidroclorotiazida
(administrada
2
vezes/dia)
diminui
efetivamente
a
excreção
de
cálcio.
A
falha
desta
terapia
costuma
resultar
de
um
aumento
marcante
da
ingesta
de
sódio
(que
promove
hipercalciúria)
ou
de
hipocalemia.
O
impacto
dos
efeitos
colaterais
produzidos
pelos
tiazídicos,
como
a
hiperlipidemia,
intolerância
à
glicose
e
hipocalemia
branda,
ainda
não
foi
extensivamente
estudado
em
pacientes
com
nefrolitíase.
Contudo,
foi
demonstrado
que
a
mineralização
óssea
provavelmente
aumenta
em
indivíduos
tratados
com
tiazídicos
por
tempo
prolongado
e,
assim,
diminui
o
risco
de
osteoporose.69
Os
pacientes
com
distúrbios
subjacentes
envolvendo
o
metabolismo
do
cálcio
(p.
ex.,
hiperparatireoidismo
primário
ou
distúrbios
granulomatosos)
ou
aqueles
sob
tratamento
com
suplementos
de
vitamina
D
podem
apresentar
risco
de
hipercalcemia
se
receberem
terapia
com
tiazídicos.
A
adição
de
amilorida
ao
tratamento
com
hidroclorotiazida
da
nefrolitíase
por
cálcio
pode
ser
vantajosa,
porque
promove
uma
discreta
redução
adicional
do
cálcio
urinário
e
pode
evitar
o
desenvolvimento
de
hipocalemia
severa.70
O
citrato
de
potássio
diminui
significativamente
a
excreção
urinária
de
cálcio,71
reduzindo
o
risco
de
formação
recorrente
de
cálculos
em
pacientes
formadores
de
cálculos
de
cálcio.72
Hipocitratúria.
Alguns
pacientes
com
cálculos
contendo
cálcio
apresentam
uma
acentuada
hipocitratúria,
em
vez
de
hipercalciúria.
Esta
anormalidade
pode
resultar
de
um
distúrbio
metabólico
ou
de
uma
carga
ácida
crônica,
ou
ainda
de
acidose
metabólica.
A
suplementação
dietética
com
sal
contendo
citrato
a
uma
dosagem
de
1
mEq/kg
de
peso
corporal
eleva
os
níveis
de
excreção
urinária
de
citrato.
Este
efeito
resulta
principalmente
da
carga
álcali
produzida
pela
suplementação
de
citrato
e
não
do
aparecimento
direto
na
urina
do
citrato
ingerido.
A
terapia
com
citrato
promove
a
diminuição
efetiva
da
frequência
de
formação
de
novos
cálculos.73
Uma
terapia
equivalente
com
bicarbonato
de
sódio
pode
promover
o
mesmo
efeito
hipocitratúrico,
mas
a
ingesta
aumentada
de
sódio
pode
produzir
efeitos
adversos
sobre
a
resposta
à
terapia
ao
aumentar
a
excreção
urinária
de
cálcio.74
Hiperoxalúria.
Em
pacientes
com
hiperoxalúria
entérica,
os
suplementos
de
cálcio
como
o
carbonato
de
cálcio
(500
mg
de
cálcio
elementar,
4
vezes/dia)
podem
ligar-­‐se
ao
oxalato
intestinal
e
diminuir
sua
absorção.75
A
piridoxina
(vitamina
B6)
atua
como
cofator
no
metabolismo
do
oxalato,
e
a
deficiência
desta
vitamina
aumenta
a
produção
de
oxalato
e
a
oxalúria.
Embora
uma
dosagem
de
vitamina
B6
da
ordem
de

19. 25
a
50
mg/dia
reduza
significativamente
a
excreção
urinária
de
oxalato
em
um
subgrupo
de
pacientes
com
hiperoxalúria
primária
de
tipo
1,76
seu
papel
em
outros
contextos
ainda
não
foi
comprovado.
Oxalobacter
formigenes,
uma
bactéria
que
usa
oxalato
como
fonte
de
energia
e
com
frequência
coloniza
o
intestino
humano,
está
sendo
avaliada
como
probiótico
para
uso
no
tratamento
da
hiperoxalúria.
Hiperuricosúria.
O
alopurinol,
a
uma
dosagem
de
100
a
300
mg/dia,
é
o
tratamento
preferido
para
redução
da
excreção
de
ácido
úrico
em
pacientes
com
hiperuricosúria.
Foi
demonstrado
que
o
alopurinol
diminui
a
formação
recorrente
de
cálculos
de
cálcio
em
pacientes
com
nefrolitíase
por
cálcio
hiperuricosúricos,
em
um
estudo
controlado
randomizado.77
Entre
os
efeitos
colaterais,
estão
as
erupções
cutâneas
e
outras
reações
de
hipersensibilidade.
O
febuxostate
é
um
inibidor
de
xantina
oxidase
aprovado
recentemente
para
uso,
o
qual
pode
ser
útil
em
promover
a
diminuição
da
excreção
urinária
de
ácido
úrico
em
pacientes
incapazes
de
tolerar
o
alopurinol.78
Cálculos de ácido úrico
Na
maioria
dos
pacientes
com
cálculos
de
ácido
úrico,
a
urina
excessivamente
ácida
(pH
urinário
<
5,5)
constitui
a
principal
anormalidade
bioquímica.
Nestes
pacientes,
a
terapia
com
álcali
para
manutenção
do
pH
de
urina
de
24
horas
entre
6
e
6,5
não
só
é
efetiva
na
diminuição
da
formação
recorrente
de
cálculos79
como
pode
até
mesmo
dissolver
os
cálculos
já
formados.80
Para
tanto,
administra-­‐se
citrato
de
potássio
a
uma
dosagem
de
60
a
80
mEq/dia
dividida
em
2
a
3
doses.
Um
aspecto
negativo
dos
sais
álcalis
de
sódio
reside
no
aumento
da
excreção
urinária
de
cálcio
e
na
maior
propensão
à
formação
de
cálculos
de
cálcio,74
sendo
necessário
monitorar
os
níveis
séricos
de
potássio
em
pacientes
com
insuficiência
renal
que
fazem
uso
de
citrato
de
potássio.
Em
pacientes
com
excreção
aumentada
de
ácido
úrico,
as
opções
terapêuticas
incluem
a
restrição
de
purinas
na
dieta
e
a
administração
de
alopurinol.
Cálculos de estruvita
A
prevenção
da
formação
recorrente
de
cálculos
de
estruvita
é
uma
tarefa
difícil
e
requer
a
esterilização
bem-­‐sucedida
da
urina.
Como
os
organismos
podem
estar
presentes
nos
interstícios
do
material
oriundo
dos
cálculos,
é
necessário
remover
totalmente
este
material
do
trato
urinário.
Uma
combinação
de
litotripsia
percutânea
e
LEOC
pode
produzir
resultados
favoráveis.
Para
tanto,
pode
ser
necessário
realizar
1
ou
mais
procedimentos
de
fragmentação
ureteroscópica
do
cálculo
utilizando
uma
sonda
de
ultrassonografia
e,
após
2
a
3
dias,
realizar
a
LEOC
para
quebrar
os
fragmentos
menores.
O
material
oriundo
do
cálculo
pode
ser
removido
com
sucesso
pelo
uso
combinado
da
remoção
cirúrgica
do
cálculo
e
irrigação
do
trato
urinário
com
uma
solução
de
ácidos
orgânicos
fortes,
como
a
hemiacidrina
(um
composto
contendo
ácido
cítrico
a
10%).81
Esta
abordagem,
combinada
à
terapia
antimicrobiana
prolongada
(duração
de
até
4
semanas)
organismo-­‐específica,
pode
resultar
na
cura
completa
dos
cálculos
de
estruvita
em
cerca
de
70%
dos
pacientes
tratados,
se
todos
os
fragmentos
do
cálculo
forem
removidos
durante
a
terapia
inicial.82
A
TCSC
pode
ser
empregada
para
documentar
a
remoção
de
todos
os
cálculos
e
para
fins
de
seguimento
futuro.
Nos
raros
casos
em
que
os
procedimentos
urológicos
não
podem
ser
realizados,
o
uso
da
terapia
médica

20. é
indicado
como
abordagem
de
2ª
linha.
O
ácido
aceto-­‐hidroxâmico
é
um
inibidor
de
urease
bacteriana
oralmente
ativo.83
Este
agente
é
efetivo
na
prevenção
do
desenvolvimento
do
cálculo
até
mesmo
diante
da
persistência
de
fragmentos
do
cálculo
e
da
infecção
bacteriana.
Contudo,
o
ácido
aceto-­‐hidroxâmico
produz
vários
efeitos
colaterais
significativos,
incluindo
anemia
hemolítica,
cefaleia
intratável
e,
possivelmente,
tromboflebite.84
Cálculos de cistina
O
tratamento
dos
cálculos
de
cistina
consiste
na
redução
da
concentração
urinária
de
cistina
por
meio
da
hidratação,
aumento
da
solubilidade
da
cistina
via
alcalinização
da
urina
e
diminuição
da
concentração
de
cistina
na
urina
com
o
uso
de
penicilamina
ou
tiopronina.
A
terapia
ideal
não
só
diminui
o
risco
de
formação
de
novos
cálculos
como
também
dissolve
aqueles
já
formados.85
A
solubilidade
da
cistina
na
urina
é
de
aproximadamente
300
mg/L
(1,25
mM).
Para
prevenir
a
formação
ou
o
crescimento
de
cálculos
em
pacientes
que
ingerem
mais
de
1.000
mg/dia
de
cistina
é
necessário
um
volume
de
urina
mínimo
de
4
L/dia,
distribuído
de
maneira
uniforme
ao
longo
de
24
horas,
que
em
geral
acarreta
o
fracasso
da
terapia
à
base
de
líquidos.
Quando
combinada
a
uma
ingesta
adequada
de
líquidos,
a
terapia
com
álcali
é
benéfica
porque
permite
duplicar
a
solubilidade
da
cistina
(para
600
mg/L
de
urina)
no
pH
urinário
de
7,5
a
7,8
geralmente
alcançado
com
a
terapia
álcali
(p.
ex.,
citrato
de
potássio)
ou
pelo
uso
ocasional
da
acetazolamida
como
adjunto.87
Um
potencial
efeito
colateral
deste
grau
de
alcalinização
consiste
na
maior
propensão
à
formação
de
cálculos
de
fosfato
de
cálcio,
de
modo
que
pode
ser
mais
seguro
estabelecer
como
meta
atingir
um
pH
igual
7.85
Uma
diminuição
da
ingesta
dietética
de
sódio
(50
mEq/dia)
pode
ser
útil
por
aumentar
a
reabsorção
renal
de
cistina
e,
com
isso,
diminuir
a
carga
urinária.88
Alguns
pacientes
podem
necessitar
de
terapia
com
D-­‐penicilamina
(1
a
2
g/dia
divididas
em
3
a
4
doses)
ou
tiopronina
(400
a
1.200
mg/dia
divididas
em
3
a
4
doses).89
Estes
compostos
formam
dissulfitos
solúveis
mistos
com
a
cisteína
e,
desta
forma,
evitam
a
formação
de
cálculos
de
cistina.
A
produção
de
cistina
também
pode
cair.
Contudo,
a
penicilamina
é
suspendida
em
até
90%
dos
pacientes,
em
decorrência
de
uma
reação
adversa.
Os
efeitos
colaterais
variam
de
insônia
e
disgesia
à
alergia,
náusea,
vômitos,
febre,
erupções,
diarreia,
artralgias,
leucopenia,
trombocitopenia,
proteinúria
e
síndromes
lupus
like.
Os
efeitos
adversos
graves
com
necessidade
de
suspensão
da
terapia
são
aproximadamente
50%
menos
frequentes
com
o
uso
de
tiopronina
do
que
com
o
uso
de
penicilamina.89
Foi
demonstrado
que
o
captopril,
um
composto
contendo
tiol
que
forma
complexos
captopril-­‐cisteína,
aumenta
a
solubilidade
da
cistina
in
vitro.
Entretanto,
a
concentração
de
captopril
na
urina
pode
ser
insuficiente
para
complexar
efetivamente
as
grandes
quantidades
de
cisteína
presentes.90
Os
estudos
clínicos
sobre
captopril
na
cistinúria
apresentaram
resultados
variáveis.91-­‐93
Os
autores
não
possuem
relações
comerciais
com
os
fabricantes
de
produtos
ou
prestadores
de
serviços
mencionados
neste
capítulo.
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