1. Raquel Gomes
MR1 Clínica Médica do HSR.

2. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 Síndrome neuropsiquiátrica aguda comum
 NISTAGMO/ OFTALMOPLEGIA
 MUDANÇAS NO ESTADO MENTAL
 INSTABILIDADE POSTURAL/ MARCHA
 16%
 Deficiência de TIAMINA (Vitamina B1)
 Tiamina pirofosfato – coenzima essencial vias
metabólicas cerebrais
 1881- Carl Wernicke: poliencefalite hemorrágica
superior aguda
 1940- Campbell e Russell: deficiência de
tiamina como fator causal

3. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 Dose diária: 1,4mg/dia
 Maior demanda em crianças, doentes críticos,
gestantes/ lactentes
 Absorvida no DUODENO
 Transporte passivo e ativo na barreira
hemato-encefálica
 SUBDIAGNÓSTICO

4. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 EPIDEMIOLOGIA
 Estudos clínicos: 0,04-0,13%
 Estudos autópsia; 0,8-2,8%
 75-80% adultos sem diagnóstico
 58% crianças
 Alcoolistas/ AIDS
 1,7♂:1♀
 Mortalidade 17%
 80% sobreviventes – Síndrome de Korsakoff

5. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 GENÉTICA
 TKTL1/ SLC19A2/ cromossoma 5q33
 Enzima variante – transquetolase de baixa
afinidade pela tiamina  diminui oferta ao SNC
 Fator de risco para EW
 Transmitida às gerações
 Interação com ambiente e dieta

6. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 FISIOPATOLOGIA
 Lesões cerebrais em regiões vulneráveis: 2-3
semanas
 Lesões estruturais irreversíveis  sequelas/ morte
 Células gliais e neuronais: Tiamina pirofosfato: coenzima
 Metabolismo CH (ATP), lipídios (mielina), produção de
neurotransmissores AA/GLC (GABA)
 Condução e sinapse serotoninérgica/ colinérgica
 Diminuição do uso de glicose/ metabolismo
energético celular (astrócitos)
 Glutamato/ Lactato  toxicidade
 Gradiente iônico
 Permeabilidade da barreira hematoencefálica
 Acidose/ Radicais livres/ NO/ Citocinas

8. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 NEUROPATOLOGIA
 100%: núcleo talâmico dorsal medial bilateral
 50%: periaquedutal/ corpos mamilares/ tálamo
medial
 33%: verme superior/ cerebelo
 Alterações histopatológicas
 Congestão
 Pequenos pontos hemorrágicos
 Espongiose

9. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 ESPECTRO CLÍNICO
 Cardiovascular
 Comum: alto débito - IC, ortopnéia, EAP, edema
periférico
 Rara: baixo débito – hipotensão severa, acidose lática
 Neurológico
 Deficiência aguda grave: Wernicke
 Deficiência prolongada moderada: polineuropatia
periférica
 BERIBERI
 Crianças 2/12m– mães com deficiência B1/ fórmulas
soja
 Cardiomiopatia, ausência de ROT, vômitos/diarréia,

11. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 Sintomas inespecíficos
 Alterações estado mental – 82%
 Confusão  coma/ morte
 Corpos talâmicos e mamilares
 Anormalidades oculares – 29%
 Nistagmo, paralisia de músculos oculomotores, olhar fixo
conjugado, FR pupilar lenta, anisocoria, hemorragias retinianas
 Tegumento pontino e núcleos oculomotor e abducente
 Anormalidades marcha/ equilíbrio – 23%
 Verme cerebelar
 19% sem sintomas da tríade
 Hipotensão, taquicardia, hipotermia, convulsões, perda auditiva
 16% tríade

13. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 EVOLUÇÃO TEMPORAL
 ???
 Sintomas inespecíficos (subclínica) TRÍADE +
paresia espástica, hipertermia, hipertonia/
rigidez nuca e lombar, coréia
 IDENTIFICAÇÃO
 2 sinais + deficiências dietéticas
 Tríade
 Aumentou Sensibilidade e Especificidade
 Wernicke + amnésia grave estável=
Korsakoff

15. SÍNDROME DE KORSAKOFF
 Perda desproporcionada de MEMÓRIA em
relação às outras funções cognitivas
 Resultante da deficiência de tiamina
 Perda crônica de memória relacionada ao trabalho
 Pequena perda de memória de referência
 Memória anterógrada
 Associada à encefalopatia de Wernicke (resolução)
 Tratamento precoce PREVINE, mas a síndrome
instalada NÃO responde à reposição
 DEGENERAÇÃO TALÂMICA E CORPOS
MAMILARES + ATROFIA LOBO FRONTAL

16. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 DIAGNÓSTICO
 Suspeição clínica
 Difícil ≠ embriaguez
 Sem exame específico
 Dosagem de tiamina sérica/ atividade de tranquetolase
 Cromatografia eritrócitos
 LCR – aumento de proteínas
 EEG – retardo ritmo dominante
 RNM – MÉTODO MAIS VÁLIDO – 58%
 S:53% / E:93%  EXCLUI
 Aumento de sinal em T2 simétrico bilateral: tálamo
paraventricular, hipotálamo, corpos mamilares, periaquedutal,
piso do 4ºV, linha média cerebelar
 Espectroscopia/ Difusão
 RESPOSTA AO TESTE TERAPÊUTICO

17. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE

18. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 Infarto paramediano do tálamo
 Ventriculoencefalite
 Síndrome de Miller-Fisher (oftalmoparesia, ataxia e
arreflexia)
 Linfoma cerebral primário
 Doença de Beçhet
 EM
 Doença de Leigh (encefalomielopatia necrosante
subaguda)
 Encefalite paraneoplásica
 Hipofosfatemia severa
 Intoxicação brometo de metila (gás/ solo)

19. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 MANEJO
É uma emergência médica!
 Reposição IV ou IM imediata
 500mg em 100mL de SF em 30min 3x/dia por 2-3 dias
 Resposta: 250mg/dia por 3-5 dias ou até que a melhora cesse
 Sem resposta: descontinuar
 Doses inadequadas = sequelas irreversíveis/ morte
 Mortalidade 20%
 Cronificação – Korsakoff: 85%
 Profilaxia:
250mg IM por 3-5 dias
 Usar SEMPRE ANTES de repor glicose

20. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 MANEJO
 Recuperação
 Oftalmoplegia – horas
 Nistagmo residual 60%
 Ataxia– dias
 Estado mental – 2 a 3 semanas
 Corrigirtambém NIACINA e MAGNÉSIO
 Reposição oral – 30mg 12x12h por meses
 Repor sempre que coma/ estupor + hipo ou
hipertermia + taquicardia + hipotensão severa de
causa desconhecida
 Efeitos adversos – prurido, irritação local,

21. ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
 CONCLUSÕES
 Qualquer condição nutricional que predisponha
deficiência de TIAMINA pode causar EW
 A prevalência é mais alta que a estimada
 Há subdiagnóstico relacionado à baixa suspeição
clínica, sintomas inespecíficos e ausência de exame
definitivo
 Há predisposição genética a EW
 Resposta ao tratamento é diagnóstica
 RNM é o método de escolha
 O tratamento deve ser imediato
 Avanços: identificação dos predispostos/ profilaxia/
tratamento eficaz para Korsakoff

22. OBRIGADA