Este documento discute la hipertensión arterial sistémica, incluyendo su definición, prevalencia, factores de riesgo asociados, complicaciones si no se trata, y líneas generales para su evaluación y tratamiento. Explica cómo medir correctamente la presión arterial y los errores comunes al hacerlo. También cubre la clasificación de la hipertensión y las metas de presión arterial recomendadas.

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA CONGRESO DE FARMACOLOGIAESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA ipnDr. Jairo armando rodriguezfernandezNOVIEMBRE 11 DE 2009

2. DEFINICION ACTUALIZACION EN HIIPERTENSION Y METAS DE ACUERDO A NUEVOS LINEAMIENTOS MEDICION CORRECTA ERRORES COMUNES EN LA MEDICION EVALUACION CLASES DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

3. ¿Qué es la presión arterial? Se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared arterial Se expresa a través de las diferentes técnicas de medición como PA sistólica, PA diastólica y PA media, en mm Hg.

4. 150 100 50 normal HTA sistólica HTA sistólica y diastólica Hipertensión arterial sistémica (HTA) Concepto: aumento de la presión arterial sistólicaporencima de 139 mmHg y/o aumento de la presióndiastólicaporencima de 89 mmHg.

5. DEFINICIÓN A PRINCIPIOS DEL SIGLO XX “No existe una línea divisoria que separa la hipertensión de la normotensión, cuanto más baja, menor es la morbimortalidad”. Sir George Pickering. (1939)

6. EVOLUCIÓN DE LA DEFINICIÓN Hasta la década de los 60: > 100 + edad en años (mmHg). Década de los 70: mayor o igual a 160/95 mmHg. Década de los 80: cifras según grupo de edad. Década de los 90: mayor o igual a 140/90 mmHg. En 1997, de 27 sociedades científicas nacionales de HTA, 14 seguían el criterio < o = a 140/90 mmHg, pero 13 todavía aceptaban mayor o igual a 160/95 mmHg!!!

7. Siempre tenemos la misma presión? Monitoreo ambulatorio, curva de PA vigilia sueño PA sistólica PA diastólica La presión arterial (PA) varía pulso a pulso. La curva de PA normal, evidencia un “ritmo circadiano” durante las 24 hs del día. La PA desciende durante el sueño, y se eleva al despertar, variando con la actividad y estados de ánimo.

8. CLASIFICACIÓN JNC 7 (7 thJointNationalComiteeontheevaluation and treatment of highbloodpressure). CategoríaTAS (mmHg)TAD (mmHg) Normal < 120 < 80 Prehipertensión 120 – 139 80- 89 HTA- estadio.1 140 – 159 90-99 HTA- estadio. 2 160 y más 100 y más www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7esp.pdf

9. 9 Prevalencia de HTA, ENSANUT 2006 Prevalencia de hipertensión arterial, segúnentidadfederativa. Mexico, ENSANUT 2006. www.insp.mx/ensanut/ ENSANUT 2006

10. 10 Tratados No tratados PacienteshipertensostratadosVs. tratados Edad 35–64 años 100 80 60 40 20 0 Porcentaje InglaterraSueciaAlemaniaEspaña Italia México2 1. Adapted from Wolf-Maier et al. 2003 2. Rosas, ENSA, 2004

11. 11 Sin control Control Pacientestratadosquellegan a la meta terapéutica (<140/90 mmHg) 100 80 60 40 20 0 Porcentaje < 5-8% InglaterraSueciaAlemaniaEspañaItalia México Adapted from Wolf-Maier et al. 2004 Rosas, ENSA, 2004

12. 12 La Mortalidad Cardiovascular se duplica Riesgo relativo de mortalidad CV 8 8X riesgo 6 4 4X riesgo 2 2X riesgo 1X riesgo 0 115/75 135/85 155/95 175/105 PA Sistólica/Diastólica (mmHg) *Personas de 40–69 años de edad Lewington et al. Lancet2002;360:1903–13

14. 1 millón de adultos7% de reducción en riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica reducción de 2 mmHg en el promedio de la PAS 10% de reducción en riesgo de mortalidad por EVC Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

15. REDUCCION DE 5-6 mm Hg < MORTALIDAD POR CARDIOPATIA ISQUEMICA =14% REDUCCION DE MUERTE DE CAUSAS VASCULARES = 21 % REDUCCION DE EVC =40% SAM HAS libro 6, pp 276, INTERSISTEMAS 2009

16. 15 La Hipertensión Arterial Continúa Siendo Uno de los Más Importantes Multiplicadores para el Riesgo CV PA > 140/90 mm Hg se asocia con: - 69% del primer IM - 74% de los casos de IC - 77% del primer ECV 277,000 muertes en 2008 Los costos directos e indirectos estimados de la HTA para el 2010 son $66.4 billones MI = Infarto de Miocardio; FC = Falla Cardiaca HTA = Hipertensión arterial; ECV = Evento cerebrovascular www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/

17. 16 ¿ Cuánto es lo óptimo ? Promedio de antihipertensivos para lograr la meta PA objetivo(mm Hg) Estudio 1 2 3 4 UKPDSPAD <85 ABCD PAD <75 MDRDPAM <92 HOT PAD <80 AASKPAM <92 Neutel reportó que en pacientes con HTA grado 1 y 2, se llegaba a las metas terapéuticas con monoterapia en el 80% y 42% respectivamente Alexander, Desirable therapeutic characteristics of an Optimal antihypertensive agent, Drugs 2006, 66(9): 1239-1252

18. EL PROBLEMA DE LA HAS NO SON SOLO LAS CIFRAS,HAY QUE VERLA COMO: Un signo clínico. Una enfermedad. Un factor de riesgo.

19. COMO DEBE MEDIRSE LA PRESION ARTERIAL

20. MEDICION CORRECTA DE LA PRESION ARTERIAL Así como la verdad se produce por la medida, así la medida se produce por la verdad. San Agustín (354-439) Obispo y filósofo.

21. ESFIGMOMANOMETRO Se mide en mmHg con un aparato llamado ESFIGMOMANOMETRO Semiautomático Aneroide De mercurio Automático

22. ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO Instrumento estándar recomendado por la OMS

23. ESFIGMOMANÓMETRODE MERCURIO MANOMETRO BRAZALETE TUBOS DE GOMA DE CONEXION PERA DE GOMA DE INSUFLACION

24. BRAZALETE BOLSA DE TELA RESISTENTE CÁMARA DE GOMA INFLABLE

25. PERA DE GOMA DE INSUFLACION Y VALVULAS Sirve para bombear aire a la cámara Válvula de regulación del paso de aire VAVULA POSTERIOR

27. Mediante el desplazamiento del mercurio por un tubo de mercurio limpio

28. Los números deben estar bien marcados

29. MANOMETRO DEPOSITO DEL MERCURIO COMENZAR= ON

30. 2 mm de Hg ESCALA DEL MANOMETRO

34. Constituido por:

35. Una cápsula de resonancia

36. Dos auriculares

37. Tubos de conexión

39. ESTETOSCOPIO PRECAUCIONES ESPECIALES Posición de la capsula de resonancia CORRECTO INCORRECTO

40. ESTETOSCOPIO Posición correcta: BINAURALES hacia POSICION ANTERIOR

41. ESFIGMOMANÓMETRO ANEROIDE No se recomienda su uso ya que se descalibra con facilidad

42. TIPOS DE BRAZALETES

43. SELECCION DEL BRAZALETE ADECUADO Una persona obesa generalmente tiene un perímetro de brazo mayor a 33 cm 33 cm

44. SELECCION DEL BRAZALETE ADECUADO Si no cuenta con un manguito adecuado para personas obesas, la medición de la presión arterial se puede realizar en el antebrazo

45. TECNICA DE MEDICION Que la persona se siente con el brazo a la altura del corazón, apoyado en una mesa Coloque el manómetro a nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha del examinado

46. TECNICA DE MEDICION Ubique la arteria braquial por palpación en el lado interno del pliegue del codo

47. TECNICA DE MEDICION Envuelva el brazalete alrededor del brazo, ajustado y firme Su borde inferior debe quedar 2.5 cm. (2 traveses de dedo) sobre el pliegue del codo

48. TECNICA DE MEDICION PRESIÓN SISTÓLICA PALPATORIA Ubique la arteria radial por palpación Determine el nivel máximo de insuflación Constate el nivel de presión en que deja de palparse el pulso radial y súmele 30 mm de Hg Espere 30 segundos antes de reinflar

49. TECNICA DE MEDICION PRESIÓN AUSCULTATORIA Coloque el estetoscopio sobre arteria braquial Aplicar el estetoscopio con una presión suave, asegurando que contacte la piel en todo momento Una presión excesiva puede distorsionar los sonidos

50. TECNICA DE MEDICION PRESIÓN AUSCULTATORIA Infle el manguito en forma rápida y continua Hasta el máximo de insuflación determinado por la presión palpatoria

51. TECNICA DE MEDICION PRESIÓN AUSCULTATORIA Libere la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm de Hg por segundo

52. TECNICA DE MEDICION CAMBIOS POSTURALES La hipotensión ortostáticaes definida por el descenso de la presión arterialcuando el paciente cambia de posición supina a la bidespedación Disminución en 20 mm de Hg. en presión sistólica y diastólica.

53. RUIDOS DE KOROTKOFF 5 FASES: FASE 1 Los 2 primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar la válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de insuflación máxima FASE 2 Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresión del manguito FASE 3 Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad FASE 4 Un claro ensordecimiento del ruido FASE 5 El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece

55. Fases ausculatorias del registro manométrico de la PA Silencio PRESION SISTOLICA Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 PRESION DIASTOLICA Fase 5

56. RUIDOS DE KOROTKOFF LA PRESION SISTOLICA Se identifica al escuchar los 2 primeros latidos consecutivos (Fase 1 de Korotkoff), tanto en adultos como niños. LA PRESION DIASTOLICASe identifica por un ensordecimiento del ruido (Fase 4 de Korotkoff), en niños y en algunas embarazadas y por la cesación de ruidos (Fase 5 de Korotkoff) en adultos

58. DEL EXAMINADOR

59. DEL EXAMINADO

60. DEL INSTRUMENTO

62. Libre de ruidos

63. Examinado debe estar sentado por lo menos 5 Min

64. T° ambiental ideal 23 ° (vasocontricción, vasodilatación)

67. Haber fumado o alcohol (1/2 hora antes)

68. DEL EXAMINADO dolor

69. STRESS DEL EXAMINADO … y del examinador

71. Antigripales

72. AntiinflamatoriosDEL EXAMINADO

74. MAL CALIBRADOS

76. ERRORES MAS FRECUENTES Ubicar mal el fonendoscopio

77. ERRORES MAS FRECUENTES Dejar puesta vestimenta que comprime la arteria braquial

78. ERRORES MAS FRECUENTES Afirmar el manguito con las manos mientras se está realizando la técnica

79. ERRORES MAS FRECUENTES Pedir al examinado que colabore afirmando el manguito con sus manos

85. EVALUACION DE LA HIPERTENSIÓN

86. 68 Presión Arterial ESC / ESH Hipertensión Grado 3 PAS > 180 ó PAD > 110 Hipertensión Grado 2 PAS 160 - 179 ó PAD 100 - 109 Hipertensión Grado 1 PAS 140 - 159 ó PAD 90 - 99 Normal Alta PAS 130 - 139 ó PAD 85 - 89 Normal PAS 120 - 129 ó PAD 80 - 84 Otros factores de riesgo, DOB o Patología asociada Riesgo Agregado Alto Riesgo Agregado Moderado Riesgo Agregado Bajo Riesgo promedio Riesgo promedio Sin otros factores de riesgo Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Moderado Riesgo Agregado Moderado Riesgo Agregado Bajo Riesgo Agregado Bajo 1 - 2 factores de riesgo Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Alto Riesgo Agregado Alto Riesgo Agregado Alto RiesgoAgregado Moderado 3 o más factores de riesgo, SM, DOB o Diabetes Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Muy Alto Enfermedad CV o renal establecida Evaluación Integral ESH/ESC, 2007

87. 69 10% Presión Arterial ESC / ESH Hipertensión Grado 3 PAS > 180 ó PAD > 110 Hipertensión Grado 2 PAS 160 - 179 ó PAD 100 - 109 Hipertensión Grado 1 PAS 140 - 159 ó PAD 90 - 99 Normal Alta PAS 130 - 139 ó PAD 85 - 89 Normal PAS 120 - 129 ó PAD 80 - 84 Otros factores de riesgo, DOB o Patología asociada Riesgo Agregado Alto Riesgo Agregado Moderado Riesgo Agregado Bajo Riesgo promedio Riesgo promedio Sin otros factores de riesgo 2% Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Moderado Riesgo Agregado Moderado Riesgo Agregado Bajo Riesgo Agregado Bajo 1 - 2 factores de riesgo Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Alto Riesgo Agregado Alto Riesgo Agregado Alto RiesgoAgregado Moderado 3 o más factores de riesgo, SM, DOB o Diabetes 88% Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Muy Alto Riesgo Agregado Muy Alto Enfermedad CV o renal establecida Estratificación del riesgo J Hyperten 2003 21:1011-53 ESH/ESC, 2007

89. Bajo o moderadoriesgo CV

90. Metasterapéuticasconvencionales

91. Elevaciónimportante de la PA

92. Alto o muy alto riesgo CV

93. MetasterapéuticasbajasEscoja entre: Combinaciones a dosis bajas Monoterapia a dosis bajas Si no se logra la presión objetivo Agentes previos a dosis plenas Cambie a otro agente a dosis bajas Combinación previa a dosis plenas Agregue un tercer agente a dosis bajas Si no se logra la presión objetivo 2–3 fármacos a dosis plenas Combinación de 3 fármacos a dosis plenas Monoterapia a dosis plenas ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2007

94. CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DIURETICOS DE ASA: FUROSEMIDA, TORASEMIDA, BUMETANIDA TIAZIDICOS: CLORTALIDONA, HIDROCLOROTOAZIDA, INDAPAMIDA AHORRADORES DE POTASIO: TRIAMTERENO, AMILORIDA, ESPIRONOLACTONA BETABLOQUEADORES (TERMINACIÓN “…LOL” NO SELECTIVOS (B-1 Y B2): PROPRANO BETA-1 SELECTIVOS: ATENO, METOPRO EFECTO SIMPATICOMIMETICO INTRINSECO (ISA): PINDO, NADO MIXTOS (ALFA Y BETABLOQUEADORES), CARVEDI

95. CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS CALCIOANTAGONISTAS DIHIDROPIRIDINICOS O TERMINACION “PINO”(NIFEDI, AMLODI, NITRENDI, NISOLDI, LECARNIDI, FELODI, ETC.) BENZOTIAZEPINICOS : DILTIAZEM FENILALQUILAMINAS: VERAPAMILO INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA TERMINACION “PRIL”: CAPTO, ENALA, LISINO, TRANDOLA, PERINDO, CILAZA, FOSINO, MOEXI, ETC. BLOQUEADORES DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA 2 TERMINACION “SARTAN”: LO, VAL, EPRO, TELMI, CANDE, IRBE, ETC.

96. CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ALFABLOQUEADORES ALFA 1 : PRAZOSIN, TERAZOSIN DOXAZOSIN ALFA 1 Y 2 FENTOLAMINA Y FENOXIBENZAMINA BLOQUEADORES DE ALDOSTERONA ESPIRONOLACTONA EPLERENONA BLOQUEADORES GANGLIONARES Metildopa Clonidina/guanfacina

97. CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Sildenafil, vardenafil, tadalafil INHIBIDORES DE RENINA ALISKIREN INHIBIDORES DE VASOPEPTIDASA omapatrilat INHIBIDORES DE ENDOTELINA Bosentan Tezosentan

98. CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEBERA SER SIEMPRE INDIVIDUALIZADO CASI SIEMPRE COMBINACIONES BASADAS EN LAS CARACTERISTICAS Y ESTAPA DE LA ENFERMEDAD TRATAR OTROS FACTORES DE RIESGO A MAYOR REDUCCION DE CIFRAS, MAYOR REDUCCION DE RIESGO.

99. Gracias jairocordis@hotmail.com