Enfermedad de Addison

Enfermedad de
Addison
UNIVERSIDAD XOCHICALCO CAMPUS TIJUANA
ENDOCRINOLOGIA TEORICA
DOCENTE: DR. EVERARDO PATIÑO
6TO A
J A D E D I A Z G O N Z A L E Z
24 DE FEBRERO DEL 2015
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 1

Definición
“Insufiencia adrenocortical primaria”
Producción deficiente de glucocorticoides o mineralocorticoides;
Como consecuencia de la destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal.

Epidemiologia:
 Prevalencia: 35 – 140/1 000 000 de habitantes
 Mujeres 2:1
 3er – 5to decenio de vida.
1920. T.b.
1950. Adrenalitis autoinmunitaria con atrofia renal, asociada a otro trastorno
inmunitario.

Etiología:
A. Adrenalitis autoinmunitaria (80%)
B. Hemorragia suprarrenal
C. Infección
D. Adrenoleucodistrofia
E. Enfermedad suprarrenal metastasica
F. Deficiencia familiar de glucocorticoide e hipoplasia suprarrenal congénita
G. Resistencia a cortisol
H. Insuficiencia suprarrenal inducida por fármacos
I. Cortisol en enfermedad grave

Insuficiencia Adrenocortical
Autoinmunitaria

Patogenia
 Trastornos relacionados con HLA –DR3 (DM1 y Enf. Tiroidea autoinmune)
 Asocia a ACPED o APS-1 (Mutación en gen AIRE)
Defecto de la inmunidad mediada por linfocitos T
 Anticuerpos contra Desmolasa (CYP11A1)
 Anticuerpos contra 21-alfa-hidroxilasa (CYP21A2)
Sindrome de
poliendrocrinopatia
autoinmune-
candidiasis-distrofia
ectodermica

Anatomopatologia:
• Atrofia
• Capsula engrosada (fibrosis)
• Preservación de medula suprarrenal
• Células corticales ausentes
• Cambios degenerativos
• Infiltrado linfocitario

Hemorragia Suprarrenal

 En pacientes con un estado de gravedad
 Terapia con anticoagulantes
Síndrome de trombocitopenia por heparina
Síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos primario
 Hallazgo en TAC abdominal
Hipertrofia bilateral suprarrenal  Hemorragia por hipervascularización
Drenaje venoso deficiente  Trombosis por estasis  aumento de presión intravascular
Embalse vascular  Hemorragia  Insuficiencia suprarrenal.

Infecciones

• Tuberculosis diseminada (5%)
Rifampicina
• Micosis sistémicas
Ketoconazol
• VIH/SIDA
Necrosis suprarrenal
Infecciones oportunistas (citomegalovirus y Mycobacterium avium)

Adrenoleucodistrofia

• Enfermedad ligada a X (Xq28) con penetrancia incompleta
• 1 / 25 000
• Varones jóvenes
• Insuficiencia suprarrenal + desmielinizacion del SNC
• Acumulación de ácidos grasos de cadena larga

Enfermedad Suprarrenal Metastasica

 Metástasis de:
 Cáncer pulmonar
 Cáncer gastrointestinal
 Cáncer de mama
 Cáncer renal
 Afección bilateral 50%
 Linfoma de Hogkin y no Hodgkin

Deficiencia Familiar de Glucocorticoide
Hipoplasia Suprarrenal Congénita

 Falta de respuesta adrenocortical
a ACTH
 Hereditaria
 Secreción subanormal de
glucocorticoides y andrógenos.
Aldosterona preservada
 Concentración elevada de ACTH
 Cromosoma 12q13
 Mutación del receptor de ACTH
en corteza suprarrenal
 Síndrome de Allgrove
 Hipoplasia suprarrenal congénita
 Otras formas ligadas al X,
mutación en DAX1 autosómica
recesiva.

Resistencia al Cortisol

 Resistencia de células blanco al cortisol
Anormalidades del receptor glucocorticoide
 Hipercortisolismo
Sin manifestaciones de exceso
 Hipersecreción de ACTH por feedback
 Puede causar hipertensión, hipopotasemia, virilizacion y precocidad sexual
RESISTENCIA PARCIAL

Inducida por Fármacos

 Antimicoticos
• Azoles
 Anestesicos
• Etomidato
 Antiparasitarios
• Suramina
 Inhibidores de la síntesis de
esteroides:
• Aminoglutetimida
• Metirapona
• Mitotano
 Antagonistas del receptor
glucocorticoide:
 Mifepristona
 Acetato de megestrol
 Opioides
 Glucocorticoides exógenos

Fisiopatología
Perdida bilateral de >90% de la corteza suprarrenal
 Insuficiencia crónica: perdida gradual (idiopática o invasiva)
1. Decremento de la reserva esteroidea
2. ACTH plasmática aumentada
3. Secreción basal normal
4. No reacciona ante estrés  Crisis addisoniana
 Crisis: destrucción inminente

Manifestaciones Clínicas
Déficit de Cortisol
• Debilidad
• Fatiga
• Anorexia
• Nausea
• Vomito
• Hipotensión
• Hiponatremia
• Hipoglucemia
Déficit de
Mineralocorticoides
• Perdida de sodio
• Hiponatremia
• Hipotensión
• Retención de potasio renal
• Hiperkalemia
• Acidosis grave
• Deshidratación

Insufiencia Primaria Crónica
 Hiperpigmentacion
 Debilidad
 Fatiga
 Perdida de peso (15 kg)
 Anorexia
 Alteraciones gastrointestinales
 Nausea
 Vomito
 Diarrea
 Hipotensión 90%
 Ortostatica
 Sincope
 Vitiligo en autoinmunidad 4 – 17%
 Apetito por sal 20%
 Amenorrea
 Perdida de vello
 Hipoglucemia grave en niños

Crisis Addisoniana
Insuficiencia aguda
Desencadenada por estrés
 Agravantes: anorexia, nausea y
vomito
 Shock hipovolémico
• Hiponatremia
• Hiperkalemia
• Linfocitosis
• Eosinofilia
• hipoglucemia

Hemorragia Suprarrenal Aguda

Destrucción Gradual
Laboratorios
• Hiponatremia
• Hiperkalemia
• Anemia normo-normo
• Neutropenia
• Eosinofilia
• Linfocitosis
• Azoemia (hiperuricemia y aumento en
creatinina sérica)
• Acidosis leve
• Hipercalcemia moderada
Imagen
 Radiografía:
Calcificación suprarrenal
 TAC
Calcificación + agrandamiento bilateral.
Electrocardiografía:
QRS acortado, ST y T anormales

Hemorragia Suprarrenal Aguda
Laboratorios
 Azoemia
 Eosinofilia
 Hiponatremia
 Hiperkalemia
Estudios de imagen
 muestran agrandamiento bilateral suprarrenal

Insuficiencia
Adrenocortical
Secundaria

Etiología
 Deficiencia de ACTH
 Posterior a terapia con glucocorticoides exógenos
 Tumor Hipofisario
 Tumor Hipotalámico

Fisiopatología
1) Deficiencia de ACTH
2) Decremento de cortisol y andrógenos suprarrenales de reserva
No hay afección a mineralocorticoides
3) Respuesta subnormal ante estrés
4) Atrofia de zonas fasciculada y reticular
5) Secreción basal disminuida
6) Alteración del eje Hipotálamo-hipofisis-suprarrenal

Manifestaciones Clínicas
 Debilidad
 Letargo
 Anorexia
 Nausea
 Mialgia y Artralgia
 Sin Hiperpigmentacion
 Secreción normal de mineralocorticoides
 Sin hiponatremia ni Hiperpotasemia
 Hipotensión en crisis

Datos Relacionados
 Antecedentes de uso de glucocorticoides
 Características cushingoides
 Adenoma: déficit de otras hormonas (LH, FSH, TSH) o hipersecreción (PRL
y GH)

Diagnostico

Evaluar eje hipofisis-suprarrenal
 Iniciar terapia inmediatamente
 No realizar procedimientos que aumenten la perdida de volumen
 Evitar deshidratación
 Evitar hipotensión
 Se establece el diagnostico cuando el paciente se estabilice.

Prueba con Estimulación Rápida
con ACTH
 Evalúa reserva suprarrenal
Dosis baja: 1 ug de cosintropina
Dosis alta: 250 ug de cosintropina estándar
 Respuestas subnormales = reserva suprarrenal disminuida =
insuficiencia adrenocortical.
(No diferencia entre primaria o secundaria)
 Respuesta Normal = excluye insuficiencia suprarrenal primaria
Cuantificar
ACTH
serica.
Prueba con
metirapona o
hipoglucemia inducida
por insulina

Concentración Plasmática de ACTH
 Diferencia entre insuficiencia primaria o secundaria.
Normal Primaria Secundaria
ACTH
plasmática
<52 pg/ml >200 pg/ml <10 pg o Normal

Prueba de Hipoglucemia Inducida
En ayuno absoluto se inicia una administración de solución salina normal por
I.V. lenta. Se administra insulina regular I.V. dosis suficiente para causar
hipoglucemia adecuada (<40 mg/dl).
 0.1 a 0.15 unidades/kg (sujetos sanos)
 0.2 a 0.3 unidades/kg (sujetos obesos, síndrome de Cushing o
acromegalia)
 0.05 unidades/kg (pacientes con sospecha de hipopituitarismo).

Se cuantifica glucosa cada 15 min durante el estudio.
Se obtienen muestras de GH y cortisol a los 0, 30, 45, 60, 75 y 90 min.
La respuesta normal en sujetos sanos es un incremento en la concentración
plasmática de cortisol de al menos 10 – 20 ug/dl.

Prueba Nocturna con Metirapona
Mide el nivel de hormonas de esteroide, 11-deoxiycortisol en la sangre posterior
a la administración de 30mg/kg entre las 11 y 12 pm de metirapona y un
refrigerio. Se cuantifica a las 8 am
 Respuesta Normal = incremento de 7 ug/dl y cortisol <10up = Excluye
insuficiencia adrenocortical secundaria
 Respuesta Subnormal = incremento <8 ug/dl = Insuficiencia suprarrenal
secundaria

Tratamiento

Objetivo
Producir cifras de glucocorticoides y mineralocorticoides equivalentes a las que
se alcanzan en un individuo con función normal.

Crisis Addisoniana Aguda
1. Manejo inmediato
2. Glucocorticoides
3. Corrección de deshidratación
4. Corrección de hipovolemia
5. Corrección de anormalidades electrolíticas

Cortisol (Hidrocortisona)
 Parenteral
 Soluble (hemisuccinato)
 En las primeras 24 hrs. se administra I.V. 100 mg/6hrs
 Si mejora: 50 mg/6hr hasta 10 mg 2 a 3 veces al día hasta el 4 o 5 día
 En sepsis: 100 mg I.V. / 6-8 hrs
 En Addison primario se añade mineralocorticoides (fludrocortisona)
 Si se retiene liquido se sustituye por prednisolona o dexametasona

Sustitución de Líquidos
 Glucosa + solución salina 0.9% I.V.

Terapia de Sostén
 Terapia con glucocorticoide y mineralocorticoides de por vida.
Hidrocortisona
 La dosis de sostén de hidrocortisona es de 15 a 25 mg al día en adultos.
 La dosis por vía oral generalmente se divide hacia 10 a 15 mg por la
mañana al levantarse, y 5 a 10 mg más tarde durante el día.
Fludrocortisona
 Para terapia mineralocorticoides
 La dosis de 0.05 a 0.2 mg/día por vía oral por la mañana.

Bibliografía:
 Greenspan, Endocrinología Básica y Clínica. 9na Edición 2012. 303 - 312
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