Conferencia dictada en Buenos Aires en Noviembre del 2010.

1. 81 Congreso Argentino de Cirugía
1 al 4 de Noviembre 2010
CÁNCER GÁSTRICO
LINFADENECTOMÍA
¿CUÁN IMPORTANTE ES?
IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL Y
DIGESTIVA
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
EsSALUD
PROFESOR PRINCIPAL
UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES

2. TRATAMIENTO DEL CÁNCER
GÁSTRICO
• EL EJE del tratamiento es la RESECCIÓN
COMPLETA MACRO Y MICROSCÓPICA de
la enfermedad (resección R0).
• CONTROVERSIA:
– EXTENSIÓN DE LA LINFADENECTOMÍA.
– ADYUVANCIA (INT016 , S-1)
– NEOADYUVANCIA (MAGIC)

3. EL CONCEPTO DE
LINFADENECTOMÍA ESTÁ
ÍNTIMAMENTE LIGADO A LA
ESTADIFICACIÓN

4. UICC – International Union JRSGC – Japanese
Against Cancer Society for Research in
(7ma edicion 2010) Gastric Cancer
• Ideada para establecer • Ideada para manejo
el pronóstico. terapéutico.
• 16 grupos ganglionares
• N1 (1 a 2 ganglios) divididos en 3
N2 (3 a 6 ganglios) estaciones
N3 (mas de 7 ganglios) – N1 (peri gástricos)
N3a (7 a 15) – N2 (peri vasculares)
N3b (mas de 16) – N3 (peri aórticos)
• Se requiere 16 ganglios.
• Se requiere 25 ganglios

5. m/sm musc ser
t1
t2
t3
t4

9. GRUPOS GANGLONARES
1 cardial derecho
2 cardial izquierdo
3 curvatura menor
4* curvatura mayor
5 suprapilórico
6 infrapilórico
7 Art. Gástrica izquierda
8* Art. Hepática común
9 Art. Tronco Celiaco
10 Hilio esplécnico
11* Art, esplécnica
12* Ligamento hepatodudodenal
13 Retropancreático
14* Raíz Mesenterio
15 Art. Cólica media
16 Para aórtico
17 Cabeza del páncreas
18 Borde inferior del páncreas
19 infradiafragmatico
20 Hiato esofágico

10. DEFINICIONES
D0 REMOCIÓN INCOMPLETA DE N1
REMOCIÓN DE LOS GANGLIOS N1
DI
(15 GANGLIOS)
REMOCIÓN N1, N2 Y DE LA BURSA
D2 DEL SACO MENOR.
(25 GANGLIOS MÍNIMO)

11. TERCIO TERCIO TERCIO
INFERIOR MEDIO SUPERIOR
D1 3,4,5,6 1,3,4,5,6 1,2,3,4
D2 1,3,4,5,6, 1,3,4,5,6, 1,2,3,4,5,6,
7,8,9,11, 7,8,9,11, 7,8,10,11,
12,14 12

12. D1 VS D2
¿CUÁL LINFADENECTOMÍA
OFRECE MÁS VENTAJAS?

13. CIRUJANOS DE CÁNCER GÁSTRICO
FANÁTICO ASIÁTICO FANÁTICO DE LAS
EVIDENCIAS

14. • JAPÓN:
– RESECCIONES D2 Y D3 QUE SE HA
MODIFICADO. NO ESPLENECTOMÍA
• EUROPA:
– ESTUDIOS CON D1 Y D2
• USA:
– RESECCIÓN D1 (AUNQUE LO QUE MAS
REPORTAN ES D0)
• AMERICA LATINA:
– TENDENCIA JAPONESA EN LA MAYORÍA DE
LOS PAÍSES

15. DI D2
PRONÓSTICO OBJETIVO TERAPEUTICO
15 GANGLIOS NUMERO 25 GANGLIOS
INDICADORES
MYM
SOBREVIDA
RECURRENCIA

16. DI D2
• MENOS DE 10 • ESTUDIOS
GANGLIOS PUEDE JAPONESES
HABER DESCRIPTIVOS
SUBESTADIFICACIÓN
• DEMUESTRAN
UNA
• CON MENOS DE 15 SOBREVIDA
GANGLIOS NO SE MAYOR EN LOS
PUEDE CLASIFICAR ESTADIOS II/III
COMO N3 CON D2 (60% VS
20%)

17. CUÁLES SON LOS
INDICADORES PARA LA
EVALUACIÓN
(OUTCOMES)
MORTALIDAD
POSTOPERATORIA
SOBREVIDA
RECURRENCIA

18. ¿CON QUÉ ESTUDIOS CONTAMOS?
METANÁLISIS
• McCulloch 2005
• Brasilero 2008
• ZHENG WAN 2010
ESTUDIOS CONTROLADOS
– ROBERSTON
– BONEKAMP (Dutch study)
– CUSHIERI (MRCC)
– DE GIULI (2010)
– WU
– SASAKO
ESTUDIOS DE UNA COHORTE
Muchísimos (todos los japoneses)
Abundantes cartas editoriales opiniones
personales.

19. ¿CUÁL ES LA
INFLUENCIA DE LA
LINFADENECTOMÍA
EN LA
MORBI
MORTALIDAD
OPERATORIA?

20. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE
LA MORTALIDAD OPERATORIA
FACTORES DEL FACTOR
PACIENTE TECNICA
ESTADIO TIEMPO OPERATORIO
EDAD TRANSFUSIONES
ESTADO NUTRICIONAL RESECCIÓN
ÍNDICE DE MASA CORPORAL MULTIÓRGANOS
COMORBILIDAD LINFADENECTOMÍA
TOTAL VS SUBTOTAL
FACTORES DEL CIRUJANO
EXPERIENCIA
VOLUMEN HOSPITALARIO

21. INDICADORES
D1 D2 p
POSTOPERATORIOS
ESTANCIA HOSPITALARIA
(MEDIA) 14 16 < 0,001
< 0,001
COMPLICACIONES 25% 43%
MORTALIDAD HOSPITALARIA 4% 10% < 0,001

22. COMPLICACIONES D1 D2 p
MENORES 15% 22% < 0,001
< 0,001
SERIAS 6% 10 %
FATALES 6,5% 13% < 0,001

23. DIFERENCIA EN LA
MORBILIDAD
QUIRÚRGICA
NO MORTALIDAD

24. CONCLUSIONES
• No hay diferencias en la sobrevida, pero algunos
pacientes con enfermedad intermedia pueden
beneficiarse.
• Exceso de la mortalidad operatoria parece estar
asociada a:
– pancreático-esplenectomía,
– al volumen operatorio bajo
– carencia del entrenamiento de especialista.

25. Trabajo de occidente que no muestra
diferencias en morbimortalidad

26. ¿CUÁL ES LA
INFLUENCIA DE LA
LINFADENECTOMÍA EN
LA SOBREVIDA?

27. FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA SOBREVIDA A 5 AÑOS
FACTOR
FACTORES DEL TÉCNICA
PACIENTE QUIRÚRGICA
ESTADIO TIEMPO OPERATORIO
N TRANSFUSIONES
RESECCION
ANEMIA MULTIORGANOS
HIPOPROTEINEMIA
LINFADENECTOMIA

28. Autor Técnica Número de Sobrevida a
pacientes cinco años
Bonenkamp D1 380 34%
D2 331 33%
Cuschieri D1 200 35%
D2 200 33%

29. SOBREVIDA A 5 AÑOS
DI D2 p
EDAD 54%/ 56%/ 0,90
<O> 65 38% 40%
T1/ 75% 77% >0,69
T2/ 45% 44%
T3 16% 22%
IA 81% 81%
IB 60% 61%
II 38% 42%
IIIA 11% 28% 0,07
IIIB 13% 13%
IV 0% 28%
TOTAL 45% 47% 0,9

33. ESTUDIO DE WU • ESTUDIO
MULTIVARIADO
• EL PRINCIPAL
FACTOR
ASOCIADO A LA
SOBREVIDA ES EL
COMPROMISO
TUMORAL
• TAMBIÉN EL
BORMANN Y LA
LOCALIZACION
• D1 Y D2 (D3)

34. CUÁL ES LA
INFLUENCIA DE LA
LINFADENECTOMÍA
EN
LA RECURRENCIA

35. CAUSAS DE LA RECURRENCIA
MÁRGENES CIRUGÍA
ADECUADA
QUIRÚRGICOS
LINFADENECTOMÍA
LINFÁTICA ????
EN T3 Y T4
SEROSA
NO SUJETAS
A CONTROL
SANGUÍNEA QUIRÚRGICO

37. A los 15 años mayor Se cuestiona la
sobrevida debido a recolección de datos: no
confirmación AP
menor recurrencia Kevin K Roggin

38. ASIA SE ACERCA A
EUROPA Y EEUU

39. DEFINICIONES
D1+α GRUPO 7
DISECCION GRUPO 8 EN LOS INFERIORES
D1+β GRUPOS 7, 8 Y 9
DISECCION

41. NUEVA
TENDENCIA
CIRUGÍA INDIVIDUALIZADA VS TALLA ÚNICA
T1: ES
ES RESPONSABILIDAD
SUFICIENTE EL D1 DEL CIRUJANO UN
MANEJO EFICIENTE
T2: ES NECESARIO DONDE LA CIRUGÍA SEA
EL D2 (SEGÚN JAPONESES) EL ÚNICO TRATAMIENTO
DISMINUCIÓN DE
POSIBILIDADES DE
T3/T4: CURABLE ??? RECURRENCIA
LINFÁTICAS POR CIRUGÍA
O POR RADIOTERAPIA

42. • NO PANCREATO
ESPLENECTOMIA

43. PREMISAS
• EL N SOLO SE PUEDE CONOCER
POSTOPERATORIAMENTE
• LA RECURRENCIA EN LOS T2
(ESTADIO II Y IIIA) ES A PARTIR DE
LOS GANGLIOS COMPROMETIDOS
• POR LO TANTO QUEDAN TRES
OPCIONES:
• D2 TALLA ÚNICA
• PROGRAMA DE MARUYAMA
• D1 MAS QUIMIO/RADIO
POSTOPERATORIA

44. CONCLUSIÓN
¿CUÁN IMPORTANTE
ES LA
LINFADENECTOMÍA?

45. DI VS D2
La morbimortalidad es similar con la
experiencia del cirujano y sin
pancreato esplenectomía
No existe diferencia en la
sobrevida.
No es concluyente la diferencia en
la recurrencia.

46. A MAYOR EXTENSIÓN DE LA
LINFADENECTOMÍA MAYOR
PRECISIÓN EN EL
DIAGNÓSTICO DEL N
EL T Y EL N SON FACTORES
PRONÓSTICOS DE
PRIMERÍSIMA IMPORTANCIA

47. LA ELECCIÓN DE LA EXTENSIÓN DE LA
LINFADENECTOMÍA ESTÁ EN FUNCIÓN DE
• DE LA ESCUELA (GUíA DE
PRÁCTICA CLÍNICA) QUE SE
ADOPTE
• DEL VOLUMEN OPERATORIO
• DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL
PACIENTE
– DEL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD
– T1 D1; T2 D2; T3/4 ???
• DEL PROGRAMA DE MARUYAMA
• DE LA ADYUVANCIA

48. CIRUJANOS DE CÁNCER GÁSTRICO
FANÁTICO ASIÁTICO FANÁTICO DE LAS
EVIDENCIAS
EL INDOCUMENTADO EL ASIÁTICO /
OCCIDENTALIZADO

49. MUCHAS GRACIAS