1. ESSALUD Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Departamento de Cirugía General y Digestiva Jefe: Dr Ivan Vojvodic Servicio de Estómago Jefe: Dr Victor Mena Ochara CORRELACIÓN RADIOLÓGICA - HALLAZGOS OPERATORIOS Y PATOLOGÍA DEL CÁNCER GÁSTRICO Dra. Ruth Elisabeth Rivera T Radiodiagnóstico Lima 30 de Marzo 2011
6. Los tumores distales (81,7%) son cuatro veces más frecuentes que los proximales (18,3%).
7. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma en células de anillo de sello (40,8%). Pilco, P.Rev. gastroenterol.Perú v.29 n.1 supl.1 Lima ene./mar. 2009
8. Estudios imagenológicos para evaluación del Ca. gástrico Endoscopia digestiva superior: Diagnóstico. Biopsia Terapeútica. Tratamiento de lesiones sangrantes. Extirpación de pólipos Extracción de cuerpos extraños Dilatación de áreas de estenosis. Esclerosis de varices esofágicas Colocación de prótesis.
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12. Su capacidad de diferenciación entre T2 y T3 es del 73%, y entre T1/T2 con T3/T4 es del 83%.** Kinkel K, Lu Y, Both M, Warren RS, Thoeni RF. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): ameta-analysis. Radiology. 2002 Sep; 224(3):748-56.
13. Estómago con adecuada distensión gástrica con agua (*). La pared es fina y bien definida en toda su extensión.
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15. Tras la administración de medio de contraste I.V se pueden observar tres capas parietales en el estómago normal.
16. Capa interna de alta atenuación, que corresponde a la mucosa
22. El tipo I es el más fácil de detectar debido a que es una lesión protruyente mayor de 5 mm.
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24. Double-contrast barium examination and conventional endoscopy are useful in demonstrating EGC and detecting pathologic changes of the stomach, but they are stressful and uncomfortable for patients. The depth of mural invasion and the presence of extragastric lesions can be determined with endoscopic ultrasonography (US) and computed tomography (CT). Hydrodynamic helical CT might replace preoperative endoscopy for more accurate T and N staging
25. .. La endoscopia Virtual puederepresentar anormalidades o lesiones endoluminales dentro de un campo de visión más amplio que lo que puede ofrecer la endoscopia convencional, no hay "puntos ciegos" porque se reforma la imagen, puede ser evaluada retrospectivamente, está disponible y ofrece información útilpara el mapeo preoperatorio.
27. Type I EGC in a 55-year-old woman. (a, b) Multidetector CT scan (a) and MPR image (b) show an elevated lesion (arrow) in the upper body of the stomach. (c) Virtual endoscopic image shows the lesion (arrow) in the gastric body. (d, e) Conventional endoscopic image (d) and photograph of the gross specimen (e) depict the lesion.
28. Cáncer gástrico precoz HidroTC Gran lesión endoluminal elevada (T) en la curvatura mayor del cuerpo gástrico, con respeto de las capas intermedia y externa, sin compromiso del tejido adiposo adyacente (flechas). Histológicamente correspondió a un adenocarcinoma incipiente tipo I. Hay escaso contenido alimentario en el estómago (*).
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30. Cáncer gástrico Avanzado Engrosamiento parietal circunferencial de fondo, cuerpo y antro gástricos, con compromiso de las tres capas parietales y mala definición de la capa más externa, con extensión al tejido adiposo adyacente (flechas delgadas). Adenopatías en el ligamento gastrohepático , líquido libre perihepático (*) y compromiso del omento mayor, (carcinomatosis peritoneal (C). Paciente con linitis plástica en que la laparotomía exploradora demostró carcinomatosis peritoneal.
31. Figuras 5 a, b. Engrosamiento parietal circunferencial del antro gástrico hipercaptante (flechas delgadas), con compromiso de las tres capas parietales y del tejido adiposo adyacente (flechas gruesas
32. Engrosamiento parietal asimétrico ulcerado de aspecto neoplásico de la curvatura menor con compromiso del tejido adiposo (flecha gruesa), lo que constituye etapa T4. Sin embargo, según anatomía patológica correspondió a T3, con reacción desmoplástica adyacente.
33. Diseminación del cáncer gástrico: a. Extensión directa: Compromiso de la grasa, desde los ligamentos a los órganos adyacentes, hígado, colon transverso y páncreas. La detección es de alrededor de 66%. b. Compromiso linfático: Los ganglios ubicados en la región peripilórica, gastrocólica, gastrohepática son considerados como compromiso local N1 . Los ganglios a nivel de porta hepatis y peri pancreáticos son considerados como compromiso N2. Considerándose sospechosos sobre 5 mm de diámetro menor. La sensibilidad varía entre un 74 y un 88%. c. Compromiso peritoneal: Se caracteriza por la presencia de nódulos sólidos, aumento de la densidad de la grasa omental y mesentérica, y también con compromiso secundario de los ovarios (Tumores de Krukenberg). d. Diseminación hematógena: Lo más frecuente es el compromiso hepático. También puede haber extensión al pulmón, glándulas suprarrenales, riñones, huesos y cerebro
34. Engrosamiento parietal de fondo gástrico (flechas delgadas), con compromiso transmural asociado a la presencia de múltiples imágenes nodulares hipodensas hepáticas (*) que corresponden a implantes secundarios. También se observan adenopatías N1 y N2 (flechas gruesas) y ascitis (a).
53. Reporte anatomía patológica Se disecan ganglios regionales Abierto el especimen por curvatura mayor, se observa lesión tumoral difusa, erosionada, con fibrina y necrosis, ubicada en fondo, cuerpo y parte de antro, consistencia aumentada, bordes irregulares, color grisaceo, con pared engrosada y pérdida de pliegues de la mucosa gástrica.
60. Endoscopia digestiva superior Estómago: Lesión proliferativa, estenosante, friable y mamelonada que ocupa desde cuerpo a antro proximal infiltrando curvatura menor y un 70% de la cámara gástrica, se extiende desde 4 cm por encima del piloro hasta los 37 cm de la AD en cuerpo proximal, llegando a la unión Gastroesofágica. Conclusión: lesion proliferativa gastrica (Borrmann V). Vs Adenocarcinoma. Biopsia: Adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado con áreas que muestran citologia en anillo de sello.
65. Hallazgos operatorios Operación: gastrectomia total R2 Hallazgos: engrosamiento circunferencial de la pared gastrica desde cisura angularis al angulo de His. (linitis plástica). Engrosamiento del epiplon menor con nódulo de 1 cm. Líquido ascitico 100 cc.
66. Reporte anatomopatológico I. Estomago, de paredes rígidas, la serosa es congestiva, con áreas adherenciales difusas, trae segmentos de epiplón mayor y menor con nodulaciones palpables.
67. Resultado anatomopatológico Abierto el especimen por curvatura mayor, se observa amplia lesion tumoral, de bordes irregulares, que compromete entre 80-90 % del especimen, La mucosa es irregularmente erosionada, con pliegues escasos. Al corte, la pared esta engrosada hasta 1.9cm, color blanquecino, consistencia firme. II.-Como dona esofagica: un segmento anular de 3x2x1cm. III.-Como Grupo 5: tejido adiposo sin nodulaciones.
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69. I.-Cáncer gástrico avanzado, tipo macroscopico 4, que afecta el 80-90 % del estómago, tipo histológico adenocarcinoma pobremente diferenciado, con áreas medianamente diferenciadas, indiferenciadas y mucoides, infiltrante, que compromete hasta subserosa, con moderada respuesta linfoide, embolia tumoral linfática y permeaciónperineural/perivascular.
75. Rx E.E.D Imagen de defecto de repleción ubicada en la cara anterior del estómago , 1/3 medio hacia cisura angularis, con pérdida del patrón mucoso habitual .
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77. Reporte de endoscopia Cuerpo: en 1/3 medio del lesión ulcerada de 25 mm con bordes irregulares , cubierto de fibrina. Antro :zonas de metaplasia y visualización de vasos submucosos. Conclusión: Nm gastrico Bormann II. Gastritis crónica superficial moderada y atrófica Resultado biopsia: adenocarcinoma mucinoso con diferenciación en células de anillo de sello, ulcerado e infiltrado.
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91. Reporte de anatomía patológica Macroscopía Presencia de tumoración ulcerada de bordesirregulares, elevados tipo 3 mide 4x3.5cm, en curvatura menor y antro.
93. Endoscopia digestiva alta A nivel del cuerpo medio hacia pared posterior de curvatura menor e incisura angularis lesión ulcerada con bordes mamelonados, base sucia con fibrina y coágulos. Nm gástrico Bormann II . Toma de biopsia. Resultado de biopsia: adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado, ulcerado e infiltrante
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101. Hallazgos operatorios Procedimiento: Gastrectomia total + resección de colon transverso en bloque + reconstruccion en Y de Roux + anastomosis de colon transverso T-T R2. Diseccion ganglionar D2. Hallazgos: Masa dura en 1/3 medio de cuerpo gástrico con pared posterior que compromete mesocolon transverso, adenopatias paraaorticas. No ascitis
102. Resultados anatomía patológica Se recibe producto de gastrectomia total más colon transverso. Abierto el especimen, lesión tumoral de 9.5x7cm, tipo macroscopico 3, localizado en cuerpo en vertiente posterior de estómago. Colon transverso de 21x3.5x3cm, adherido a epiplón con estómago Abierto el especimen, mucosa con pliegues conservados Epiplon de 18x16x1.5cm, amarillento, con hemorragia.
104. Rx E. E.D Imagen de aspecto polipoideo entre el cuerpo y antro gástrico hacia la curvatura mayor .
105. Endoscopia Hacia curvatura menor y pared posterior del cuerpo alto presencia de ulcera con bordes confluyentes de aprox. 15 mm. Resultado biopsia : adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado e infiltrante
107. Hallazgos operatorios Procedimiento: Gastrectomia total + esplenectomia + rafia de colon + reconstrucción en Y de Roux R0 – D1. Hallazgos operatorios: Pequeños Nódulos múltiples en serosa del estómago en cara anterior y posterior no adenopatías.
108. Reporte anatomía patológica Producto de gastrectomia total más bazo y epiplón : Estómago de borde distal, pardusco y elástico. Abierto el especimen se observa lesión de 1.1x0.7cm, excavado con pliegues convergentes en la lesión, en vertiente posterior de cuerpo y otra área con múltiples erosiones de 5x3.5cm, y 2cm de superficie granular en antro. - Epiplón de 15x8x1.5cm, amarillo, con áreas hemorrágicas. - Bazo de 5.5x4.2x3cm, grisáceo y elástico, se observa solución de continuidad en polo inferior de 2cm.
111. Endoscopia digestiva alta Cuerpo: a nivel de la pared posterior lesión muy amplia que se extiende parcialmente hacia curvatura mayor y menor con rodete y bordes elevados que circuscriben toda la lesión siendo lisa con eritema severo y consistencia dura a la toma de biopsia . El resto de la lesión con ulceración amplia e irregular. Conclusión: NM gástrico Bormann III Resultado biopsia: Carcinoma pobremente diferenciado.
116. Hallazgo operatorio Operación: gastrectomia distal + D2 + reconstrucción en Y de Roux + Dl . Hallazgos: tumor de 10 X 6 cm ulcerado de bordes mal definidos en pared posterior del estómago y en el antro, infiltra serosa. Ganglios aumentados de tamaño en grupos 1-3-5-6-8.
118. Ultrasonido endoscópico Endoscopia: Cara anterior del antro se aprecia lesión elevada de mas o menos 2 cm, fusiforme y ulcerada en la mucosa. Ultrasonido: Lesión elevada que engrosa la mucosa y compromete la submucosa pero no la muscular. Conclusión: lesión gástrica elevada y ulcerada que compromete la submucosa
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120. Rx E.E.D A nivel del antro: imagen de aspecto polipoideo, proliferativo con pliegues confluentes irregulares sugestivo de NM gástrico.
122. Hallazgo operatorio Procedimiento: gastrectomia distal + D2 + reconstrucción en Y de Roux. Tumoración de 2x2 cm con bordes elevados y áreas deprimidas (I +II C) en cara anterior de antro gástrico.
141. Endoscopia digestiva alta Estómago: distensibilidad disminuida, mucosa de fondo y antro sin lesiones significativas. En cuerpo medio se presenta lesión ulcerada amplia de aprox. 4 x 5 cm con bordes infiltrados que compromete curvatura menor, ambas caras anterior y posterior y cisura angularis. Conclusión: Nm gastrico Bormann III Resultado biopsia: adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado, ulcerado e infiltrante.
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