Testes diagnó sticos 1: sens.,        espec. e LRs        Ivan E B Saraiva              2011
Sumá                      rio• Primeira parte – Limites de teste e de tratamento – Sensibilidade, especificidade e valores...
Introduç ã limites de teste e de               o:                tratamento           Probabilidade do diagnó stico0%     ...
O grau de suspeiç ã e o conforto do                       odiagnosticador determinam o pró ximo passo                  Pro...
Mulher de 55 anos com início sú bito de dor torácica pleurítica e edema assimé trico de membro inferior• Modelo PISA 2 (  ...
O mé dico assistente decide que precisa   de mais certeza antes de tratar                 Probabilidade do diagnó stico 0%...
Uma V/Q de alta prob. eleva a probabilidade  pré -teste acima do limite de tratamento                 Probabilidade do dia...
Outro caso: homem de 48 anos com HP significativa por TVP tratada há4 anos queixa dispné ia de início súbito,  apresentand...
Desta vez, V/Q = probabilidade        intermediária
V/Q de prob. intermediá ABAIXA a                         riaprobabilidade pré -teste de 11,9% para               11,2%!   ...
Com frequência exames complementares apresentam resultados de difícil interpretaç ão• O objetivo desta aula é prover a cap...
Como combinar a probabilidade pré -teste         com o resultado?• Probabilidade pré -teste  – Escores clínicos  – Avaliaç...
Definiç õ de testes diagnó sticos        es A base de qualquer teste diagnó stico é a distribuiç ão diferente de determina...
No entanto, populaç õ doente e saudá                         es             velfrequentemente mostram sobreposiç ã conside...
Vocêconsegue identificar nesta figura    Sens, Espec, Falso pos e Falso neg?            Teste negativo   Teste positivoDoe...
Como exemplo, populaç ã de 100 indivíduos                       o com prevalência de 10% de certa doenç a
Em laranja, teste positivo          Qual é a sensibilidade?           Sens = 8 / 10           = 80%
Em verde, teste negativo           Qual é a especificidade?            Espec = 85 / 90            = 94%
Em laranja, todos os pacientes que        testaram positivo               Qual é o valor preditivo               positivo?...
Em verde, todos os que testaram negativo               Qual é o valor preditivo negativo?                     VPN = 85 / 8...
Agora, com prevalê                 ncia de 20%, qual é o                VPP?                   Sens = 16 / 20 = 80% (idênt...
VPP e VPN variam com a prevalência
Likelihood ratios (razã de verossimilhanç a) – uma                       o  forma melhor de avaliar a utilidade de um test...
LR é a razã entre a prob. de um RESULTADO na pop. doente           o  e a prob. do MESMO RESULTADO na pop. sem doenç a    ...
Calcule os LRs para cada resultado:                                                 LR                                    ...
Como utilizar os LRs?• LRs e a probabilidade pré -teste nã podem                                     o  ser multiplicados ...
Prob <-> Odds• Odds = Prob / 1 – Prob• Prob = Odds / 1 + Odds• Exemplo: Probabilidade pré -teste 20%  com V/Q de alta prob...
Mulher de 98 anos com TVP pré via,acamada, apresenta com dispné ia aguda, dor torá               cica e hemoptise,  S1Q3T3...
Mulher de 67 anos, Caucasiana, commenarca aos 12 anos, sem filhos, semHF de câ ncer, traz mamografia de rotinalida como BI...
• BI-RADS 3 foi observado em 8627 de 467110 pacientes sem câncer, e em 65 de 2402pacientes com câncer. LR(BIRADS 3) = (65/...
Homem de 67 anos com HP de HAS emuso de anlodipina traz exame de PSA = 3,5.               Assintomá tico.• Prevalê        ...
Homem de 72 anos obeso com DPOC  com FEV1 32% do previsto, ICC comFEVE 20%, queixa início de dispné ia nas  últimas 2h, ao...
LR(BNP>150) = 85/17 = 5OR pré = 60%/40% = 1.5OR pós = 1,5 x 5 = 7,5Prob pós-teste = 7,5/8,5 = 88%
É fá calcular a probabilidade pó s-teste,    cilnã é ? Mas dápra ficar ainda mais fá  o                                 ci...
Probabilidade pré -teste de 10%, LR(+) 14-> probabilidade pó s-teste de 60%Prob pré de 25%, LR(+) 14 -> prob pó sde 80%Pro...
Algumas observaç õ                         es• OR e probabilidades podem ser  considerados equivalentes (nã precisa       ...
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  1. 1. Testes diagnó sticos 1: sens., espec. e LRs Ivan E B Saraiva 2011
  2. 2. Sumá rio• Primeira parte – Limites de teste e de tratamento – Sensibilidade, especificidade e valores preditivos – LRs, probabilidades pré - e pó s-teste e seu uso clínico• Segunda parte – Curvas ROC – Características de um estudo de teste diagnó stico válido
  3. 3. Introduç ã limites de teste e de o: tratamento Probabilidade do diagnó stico0% 100%
  4. 4. O grau de suspeiç ã e o conforto do odiagnosticador determinam o pró ximo passo Probabilidade do diagnó stico 0% 100% Limite de teste Limite de tratamento
  5. 5. Mulher de 55 anos com início sú bito de dor torácica pleurítica e edema assimé trico de membro inferior• Modelo PISA 2 ( http://www.ifc.cnr.it/pisamodel/pisamodel2/calcolo2.htm )• Probabilidade pré -teste de 16,5%
  6. 6. O mé dico assistente decide que precisa de mais certeza antes de tratar Probabilidade do diagnó stico 0% 100% Limite de teste = 5% Limite de tratamento = 60% Probabilidade pré -teste = 16,5%
  7. 7. Uma V/Q de alta prob. eleva a probabilidade pré -teste acima do limite de tratamento Probabilidade do diagnó stico 0% 100% Limite de teste = 5% Limite de tratamento = 60% Probabilidade pó s-teste = 73%
  8. 8. Outro caso: homem de 48 anos com HP significativa por TVP tratada há4 anos queixa dispné ia de início súbito, apresentando com sibilos e roncos• Qual é a estimativa pré -teste de TEP para este paciente?• PISA 2 = 11,9% Novamente acima do limite de teste 0% 100% Limite de teste = 5% Limite de tratamento = 60% Probabilidade pré -teste =
  9. 9. Desta vez, V/Q = probabilidade intermediária
  10. 10. V/Q de prob. intermediá ABAIXA a riaprobabilidade pré -teste de 11,9% para 11,2%! Probabilidade do diagnó stico0% 100%Limite de teste = 5% Limite de tratamento = 60% Probabilidade pó s-teste = 11,2%
  11. 11. Com frequência exames complementares apresentam resultados de difícil interpretaç ão• O objetivo desta aula é prover a capacidade de analisar um resultado de exame de maneira objetiva em um contexto clínico complexo• Mas, antes de chegar ao papel e caneta paraencontrar estes números, precisamos reveralguns conceitos básicos
  12. 12. Como combinar a probabilidade pré -teste com o resultado?• Probabilidade pré -teste – Escores clínicos – Avaliaç ã subjetiva (gestalt) o – Prevalência da doenç a• Características do teste – Likelihood-ratio – Avaliaç ã da qualidade do estudo o• Calculando a probabilidade pó s-teste – Convertendo prob para odds e vice-versa – Nomograma de Fagan
  13. 13. Definiç õ de testes diagnó sticos es A base de qualquer teste diagnó stico é a distribuiç ão diferente de determinado resultado entre a populaç ã o com e sem a doenç a
  14. 14. No entanto, populaç õ doente e saudá es velfrequentemente mostram sobreposiç ã considerá o vel
  15. 15. Vocêconsegue identificar nesta figura Sens, Espec, Falso pos e Falso neg? Teste negativo Teste positivoDoenteNã doente o
  16. 16. Como exemplo, populaç ã de 100 indivíduos o com prevalência de 10% de certa doenç a
  17. 17. Em laranja, teste positivo Qual é a sensibilidade? Sens = 8 / 10 = 80%
  18. 18. Em verde, teste negativo Qual é a especificidade? Espec = 85 / 90 = 94%
  19. 19. Em laranja, todos os pacientes que testaram positivo Qual é o valor preditivo positivo? VPP = 8 / 13 = 62%
  20. 20. Em verde, todos os que testaram negativo Qual é o valor preditivo negativo? VPN = 85 / 87 = 98%
  21. 21. Agora, com prevalê ncia de 20%, qual é o VPP? Sens = 16 / 20 = 80% (idêntica) Espec = 75 / 80 = 94% (idêntica) VPP = 16 / 21 = 76% (aumentou de 62%)
  22. 22. VPP e VPN variam com a prevalência
  23. 23. Likelihood ratios (razã de verossimilhanç a) – uma o forma melhor de avaliar a utilidade de um teste• Inerente ao teste, nã depende da o prevalê ncia da doenç a• Combina em um nú mero a sensibilidade e a especificidade• Ú també m para testes que nã tem til o resultados biná rios• Facilita o cálculo da probabilidade pó s- teste
  24. 24. LR é a razã entre a prob. de um RESULTADO na pop. doente o e a prob. do MESMO RESULTADO na pop. sem doenç a LR(+) = (8/10) / (5/90) = 13 Sens. 1 - Espec. Independente da prevalência LR(+) = (16/20) / (5/80) = 13 Vários textos vão ensinar LR(+) = Sens/(1- Spec), e LR(-) = (1-Sens)/Spec – mas decorando assim você pode se confundir quando o teste não for binário!
  25. 25. Calcule os LRs para cada resultado: LR 13,9 0,93 0,37 0,19LR(alta prob) = (102/251) / (14/480)LR(prob intermediá = (105/251) / (217/480) ria)LR(baixa prob) = (39/251) / (199/480)LR(normal) = (5/251) / (50/480) E daí?
  26. 26. Como utilizar os LRs?• LRs e a probabilidade pré -teste nã podem o ser multiplicados um pelo outro• Primeiro deve-se converter a probabilidade pré -teste para a razã de chances pré - o teste (pre-test odds)• Odds pode ser multiplicado pela LR para se obter a razã de chances pó s-teste o (post-test odds)
  27. 27. Prob <-> Odds• Odds = Prob / 1 – Prob• Prob = Odds / 1 + Odds• Exemplo: Probabilidade pré -teste 20% com V/Q de alta probabilidade• OR = 0,2 / 0,8 = 0,25• Odds pó s-teste = 0,25 x LR = 0,25 x 14 = 3,5• Prob pó s-teste = 3,5 / 4,5 = 78%
  28. 28. Mulher de 98 anos com TVP pré via,acamada, apresenta com dispné ia aguda, dor torá cica e hemoptise, S1Q3T3 e taquicardia sinusal• A V/Q foi lida como normal• Calcule a probabilidade pré - e pó s-teste• PISA 2 = 99,5%• OR = 0,995 / 0,005 = 199• OR pó s-teste = 199 x 0,19 = 37,8• Prob pó s-teste = 37,8 / 38,8 = 97,4%
  29. 29. Mulher de 67 anos, Caucasiana, commenarca aos 12 anos, sem filhos, semHF de câ ncer, traz mamografia de rotinalida como BI-RADS 3. Ela pergunta se isto quer dizer que ela tem câ ncer. • Probabilidade pré -teste: 1,9% (http://www.cancer.gov/bcrisktool/)
  30. 30. • BI-RADS 3 foi observado em 8627 de 467110 pacientes sem câncer, e em 65 de 2402pacientes com câncer. LR(BIRADS 3) = (65/2402) / (8627/467110) = 1,8• Prob pré-teste 1,9%, OR = 0,02/0,98 = 0,02• OR pós = 0,02 x 1,8 = 0,04• Prob pós-teste = 0,04/1,04 = 4%
  31. 31. Homem de 67 anos com HP de HAS emuso de anlodipina traz exame de PSA = 3,5. Assintomá tico.• Prevalê ncia de câ ncer de pró stata = 0,5% (WolframAlpha 2013)Odds pós-teste = 0,005 x 4,51 = 0,02255Prob pós-teste = 0,02255 / 1,02255 = 0,022 = 2,2%
  32. 32. Homem de 72 anos obeso com DPOC com FEV1 32% do previsto, ICC comFEVE 20%, queixa início de dispné ia nas últimas 2h, ao exame com taquipné ia, cianose, crepitaç õ e sibilos. Qual é a es probabilidade da dispné ia ser causada por ICC descompensada?• Prob. pré -teste para ICC: 60%• BNP foi 172
  33. 33. LR(BNP>150) = 85/17 = 5OR pré = 60%/40% = 1.5OR pós = 1,5 x 5 = 7,5Prob pós-teste = 7,5/8,5 = 88%
  34. 34. É fá calcular a probabilidade pó s-teste, cilnã é ? Mas dápra ficar ainda mais fá o cil... O nomograma de Fagan
  35. 35. Probabilidade pré -teste de 10%, LR(+) 14-> probabilidade pó s-teste de 60%Prob pré de 25%, LR(+) 14 -> prob pó sde 80%Prob pré de 5%, LR 0,9 (V/Q intermediá rio)-> prob pó s 5%
  36. 36. Algumas observaç õ es• OR e probabilidades podem ser considerados equivalentes (nã precisa o converter) quando baixos <0,05• LRs pró ximos a 1 indica que o resultado nã o modifica a probabilidade pré -teste (por exemplo, V/Q intermediá rio)• O nomograma de Fagan facilita os cá lculos, mas é melhor saber fazer as contas – poucos mé dicos vã sempre carregar o o nomograma!
  37. 37. Fim da primeira parte

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