Aula 03 ensaios clínicos 1

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epidemiologia clinica aula 3

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Aula 03 ensaios clínicos 1

  1. 1. Ensaios clínicosEnsaios clínicosIvan Saraiva - 2011Ivan Saraiva - 2011
  2. 2. Primeira partePrimeira parteValidade dos estudos clínicosValidade dos estudos clínicos
  3. 3. SumárioSumário• Características de estudos clínicos válidos1. Randomização2. Cegueira3. Escondimento da alocação4. Pré-especificação do desfecho primário5. Equivalência basal6. Análise do tipo intention-to-treat7. Acompanhamento adequado
  4. 4. Randomização serve paraRandomização serve paratornar os grupos iguaistornar os grupos iguais• A base de um estudo clínicoválido é que os grupos estudadossó se diferenciem em relação àterapia de interesse• Pessoas se expõe a muitos fatores derisco complexos, conhecidos ou não,de forma descontrolada• Randomização serve, portanto, paradistribuir igualmente estes fatores nãocontrolados entre os grupos• Estratificação (randomizar dentro de subgrupos pré-especificados): técnica idônea de garantir que os fatorescontroláveis vão se distribuir igualmente
  5. 5. O computador não é aO computador não é amelhor ferramenta paramelhor ferramenta pararandomizarrandomizar• Baseado no último algarismo dotempo exato da solicitação - OK,mas não ideal• O padrão-ouro é uma moeda oudado não viciado• Tabelas de números aleatóriossão boas alternativas• Usar números de prontuário,dados biométricos ou similaresnão é aceitável
  6. 6. A cegueira desejável...A cegueira desejável...• O melhor é que o estudo sejaduplo-cego: tanto pacientequanto médico não sabemse o tratamento é ativo ouplacebo• Avalie falhas inerentes dacegueira: medicamento comsabor ou cor característicos,efeito mensurávelimediatamente
  7. 7. Não esconder a alocaçãoNão esconder a alocaçãopode por tudo a perder!pode por tudo a perder!• Envelopes lacrados: forma ruim,porém comum• Estudos clínicos já foramconsiderados inválidos porque erapossível ver alocação dos pacientesolhando o envelope contra a luz• Padrão-ouro: ligação telefônicapara serviço externo terceirizado
  8. 8. Cuidado com a pescaria deCuidado com a pescaria deresultadosresultados• Com um nível alfa padrão de 0,05, 1 emcada 20 análises de grupos que sãoiguais vai parecer significativamentediferente• Ensaios clínicos modernos comumenteapresentam dezenas de análises• Então, se o desfecho de interesse não fordefinido previamente, não há comoexcluir que o pesquisador simplesmente"pescou" um resultado falsamentepositivo• Cuidado com desfechos subjetivos ouintermediários
  9. 9. Gaste tempo analisando aGaste tempo analisando atabela 1tabela 1• Geralmente essa é a tabela de características dapopulação• Valores p nessa tabela não significam nada• Preste atenção em fatores clinicamente significativos,como proporção de pacientes com diabetes ou comidades muito diferentes• Se, mesmo com randomização adequada, os gruposterminarem muito diferentes, a análise do desfechopode ficar comprometida
  10. 10. Existem 2 tipos de análiseExistem 2 tipos de análise• Intention-to-treat: análise conforme o grupo a que opaciente pertencia no início do estudo, mesmo seocorrer cross-over• As-treated: análise conforme a terapia efetivamenterecebida• Qual é a melhor?
  11. 11. Intention-to-treat é a únicaIntention-to-treat é a únicaforma de analisar umforma de analisar umensaio clínico!ensaio clínico!• A análise as-treated analisa os pacientesretrospectivamente sobre o tratamento quereceberam, irrespectivamente de cross-over• Desfaz todo o enorme esforço de manter os gruposiguais com randomização e escondimento dealocação• Portanto, não tem valor
  12. 12. Finalmente, deve-seFinalmente, deve-seacompanhar os pacientesacompanhar os pacientespara ver o que aconteceupara ver o que aconteceu• Uma proporção grande de pacientesperdidos no seguimento podeinvalidar os resultados• Deve-se prestar bastante atenção aotratamento estatísticos dospacientes perdidos - foramconsiderados dentro do desfechoclínico, ou excluídos da análise?
  13. 13. O sistema PICOO sistema PICO• Uma forma prática de extrair a informação essencialde um ensaio clínico é identificar os seguintescomponentes:• Patients, Intervention, Comparison, Outcomes
  14. 14. Endarterectomia para a prevençãode AVCs em pacientesassintomáticos é um procedimentocontroversoO ACST tentou responder apergunta de qual é o benefícioda endarterectomia
  15. 15. Primeiro vamos identificarPrimeiro vamos identificaros PICOos PICO• P: 1560 pcts com estenosecarótida 60-99%assintomática e sem gravescomorbidades• I: endarterectomia• C: 1560 controles- sóacompanhamento• O: Risco absoluto de AVCem 5 anos caiu de 12 para6%
  16. 16. Agora, vamos analisar aAgora, vamos analisar aqualidade do ensaio...qualidade do ensaio...1. Randomização: método não informado2. Cegueira: não houve procedimento placebo3. Escondimento da alocação: N/A4. Pré-esp. desfecho primário: AVC + morbimortalidadeperiop.
  17. 17. 5. Equivalência de base: os5. Equivalência de base: osdados foram combinadosdados foram combinadosem tabela de resultados deem tabela de resultados desubgrupossubgrupos• homem:mulher 2:1• metade 65-74 anos• ~40% PA > 160• ~ 20% DM• sem diferenças entre os grupos
  18. 18. A análise foi intention-to-A análise foi intention-to-treat...treat...• 90% dos pacientes alocados para cirurgiaimediata e 10% dos alocados para esperaforam operados• 264 mortes no grupo operado, e 250 nogrupo não operado (não sig)• Seguimento perdido para 31 pacientes e37 controles• Dados 1993-2003, média seguimento 3,4anos
  19. 19. JupiterJupiter• Estatinas diminuem risco CVem todas populações estudadasaté hoje.• Sabe-se que estatinasdiminuem LDL, mas tambémPCR• PCR tem sido debatido comorisco CV independente• Jupiter tentou responder àpergunta se estatinasdiminuem o risco CV empacientes de baixo risco, comLDL normal, mas PCR 2+
  20. 20. PICOPICO• P: 17 mil pessoas com risco CVbaixo e PCR 2+• I: Crestor 20mg• C: Placebo• O: Após média 1,9 ano deseguimento, Crestor reduziueventos CV de 1,36%/ano para0,77%/ano
  21. 21. Qualidade do JupiterQualidade do Jupiter• Randomização: estratificada por centro, método indefinido• Cegueira: duplo cego, placebo• Escondimento de alocação: sistema por voz eletrônico• Pré-especificação: desfechos CV importantes - IAM, AVC, morte CV• Equivalência de base: homens brancos de 65 anos com IMC 28 ecolesterol normal, similar entre os grupos• Intention-to-treat: sim• Seguimento: os autores combinam perda de seguimento com paradade seguimento por atingir desfecho clínico ou fim do estudo
  22. 22. PCN para endocarditePCN para endocarditesubagudasubaguda• P: 20 casos• I: PCN em cursos de 5 dias porinfusão IM contínua• C: nenhum• O: 15 curas, 2 óbitos
  23. 23. Transmissão de PNATransmissão de PNAatípica para voluntáriosatípica para voluntários• P: 42 voluntários saudáveis colocados em quarentena em um hotel• I: Escarros de 7 pacientes com PNA atípica foram filtrados ouadministrados puros para os voluntários• C: Escarros tratados com autoclave para 18 voluntários• O: Escarro transmite PNA atípica!
  24. 24. StitchStitch• P:610 pacientes com ICCisquêmica• I: CRVM• C: 602 controles clínicos• O: Morte em 36% CRVM vs.41% tto clínico, p = ns
  25. 25. 1. Randomização: estratificada, não esclareceu atécnica2. Cegueira: não3. Escondimento da alocação: N/A4. Pré-especificação: sim, morte5. Equivalência: sim, tabela 1, 60 anos, 40% DM6. Intention-to-treat: sim7. Seguimento: 99,6%, cross-over 9% do grupo CRVM e17% do grupo tto clínico
  26. 26. The endThe endA seguir, cenas do próximo capítuloA seguir, cenas do próximo capítulo
  27. 27. ARRARR• RRR;• HR!• Kaplan-Meyer?• Non-inferiority...

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