Aula 01 preop cv

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preoperatorio - aula 1 - cardiaco

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Aula 01 preop cv

  1. 1. Pré-operatório cardíaco para cirurgia geral Ivan Saraiva, 2012
  2. 2. Sumário 2. Risco inerente à cirurgia 3. Avaliando capacidade funcional 4. O escore RCRI 5. Decidindo sobre estratificação de risco de doença arterial coronária 6. Uso de beta-bloqueadores no peri- operatório: Decrease-IV e POISE 7. Revascularização: ensaios CARP, Decrease- V e Monaco 8. Stents coronários
  3. 3. O primeiro passo é avaliar a urgência da cirurgia 1. Cirurgia é de emergência? Prosseguir com operação 2. Condições cardíacas ativas? Tratar, otimizar e considerar operação 3. Se cirurgia não é de emergência, passo seguinte envolve estimar o risco da operação
  4. 4. Catarata é sempre risco baixo, independente do paciente • mama • endoscópica • Risco intermediário • próstata • intraperitoneal • intratorácica • endarterectomia carótida • ortopédica • Risco alto
  5. 5. capacidade funcional >= 4 METs sem sintomas? • 1-4: atividades da vida diária • 4-10: subir escadas, faxina pesada, exercício leve • >10: esportes
  6. 6. Os próximos passos dependem de estimar o risco do paciente• Vários escores já foram desenvolvidos • ASA • Cardiac risk index • Modified cardiac risk index • Revised cardiac risk index
  7. 7. O RCRI é o melhor escore clínico disponível
  8. 8. Pontos do RCRI• Doença arterial coronária • Insuficiência cardíaca • Doença cerebrovascular • Doença renal crônica com creatinina >2 • Diabetes mellitus em uso de insulina • Cirurgia de alto risco (este ponto não é considerado porque o risco da cirurgia é avaliado independentemente no algoritmo da ACC)
  9. 9. Risco de acordo com escore do RCRI • 0 pontos: risco 0,5% de IAM, ICC, BAVT ou FV • 1 ponto: risco 1% • 2 pontos: risco 5% • 3-6 pontos: risco 10% E agora, fazer o quê com esta E agora, fazer o quê com esta inform ação? inform ação? E agora, fazer o quê com esta E agora, fazer o quê com esta inform ação? inform ação?
  10. 10. intermediário, utilizar BB ou encaminhar para estratificação não invasiva • O uso de beta-bloqueadores no peri-operatório é controverso • Estratificação com teste de esforço só faz sentido se se planejar revascularização antes do procedimento planejado
  11. 11. Então, grupo A são pacientes já de alto risco que se submeteram aEntão, grupo A são pacientes já de alto risco que se submeteram a angiografia (todos já tinham se submetido a teste de estresse e foramangiografia (todos já tinham se submetido a teste de estresse e foram positivos)positivos) Enquanto o grupo B foram pacientes que receberam angiografia sem testeEnquanto o grupo B foram pacientes que receberam angiografia sem teste de estresse.de estresse. Então, grupo A são pacientes já de alto risco que se submeteram aEntão, grupo A são pacientes já de alto risco que se submeteram a angiografia (todos já tinham se submetido a teste de estresse e foramangiografia (todos já tinham se submetido a teste de estresse e foram positivos)positivos) Enquanto o grupo B foram pacientes que receberam angiografia sem testeEnquanto o grupo B foram pacientes que receberam angiografia sem teste de estresse.de estresse. O grupo A deveria ter incluído pacientes semelhantes ao grupo B, masO grupo A deveria ter incluído pacientes semelhantes ao grupo B, mas limitando angiografia aos de alto risco - do jeito que foi feito, estelimitando angiografia aos de alto risco - do jeito que foi feito, este estudo simplesmente compara angiografados de risco habitual (B) comestudo simplesmente compara angiografados de risco habitual (B) com angiografados de alto risco (A)angiografados de alto risco (A) O grupo A deveria ter incluído pacientes semelhantes ao grupo B, masO grupo A deveria ter incluído pacientes semelhantes ao grupo B, mas limitando angiografia aos de alto risco - do jeito que foi feito, estelimitando angiografia aos de alto risco - do jeito que foi feito, este estudo simplesmente compara angiografados de risco habitual (B) comestudo simplesmente compara angiografados de risco habitual (B) com angiografados de alto risco (A)angiografados de alto risco (A)
  12. 12. Resumo dos ensaios clínicos de BB peri- operatório • POISE (2008): metoprolol 100mg logo antes da cirurgia - diminuição IAM, aumento de AVC e mortalidade • DECREASE-IV (2009): bisoprolol aumentado aos poucos 1 mês antes da cirurgia - diminuição IAM, sem diferença mortalidade 30 dias e AVC
  13. 13. Resumo dos ensaios clínicos de revascularização pré- operatória • CARP(2004): teste de esforço seguido de revascularização se necessário antes de cirurgia vascular - nenhuma diferença em mortalidade, ou IAM • DECREASE-V(2007): semelhante ao CARP, mas incluindo somente pacientes de alto risco, RCRI pelo menos 3 - também sem benefício • Monaco, 2009. Cateterismo cardíaco em todos os pacientes antes de cirurgia vascular, seguido por revascularização das lesões significativas - diminuição mortalidade (benefício modesto) comparado com grupo
  14. 14. Tempo para cirurgia eletiva após stent
  15. 15. Anticoagulação no peri-operatório de vários fatores: • Urgência da cirurgia (considerar doses BAIXAS de vitamina K VO, transfusão de plasma) • Indicação de anticoagulação (FA, valva metálica, tromboembolismo) • Risco de sangramento da operação pretendida e experiência do cirurgião (risco máximo em neurocirurgia - cirurgia vascular tem risco grande, mas geralmente os cirurgiões vasculares tem maior conforto em operar pacientes em antiplaquetários e/ou anticoagulantes) • Considerar ponte com heparina não fracionada ou com heparina de baixo peso
  16. 16. de pacientes devem ser manejados em conjunto com a cardiologia • DAC com stent recente • Stent medicado de qualquer idade • Stent proximal ou múltiplos • Marcapasso ou CDI • Válvula metálica • Cirurgia cardíaca • Cirurgia vascular de grande porte
  17. 17. DM2 em insulina, DRC com creat 1,4 e microalbuminúria, eco com FE 55%, ECG com ondas Q em derivações inferiores. Medicamentos: atenolol, enalapril, insulina • Há necessidade de mais algum teste antes da paciente ser "liberada" para cirurgia? • Há necessidade de acrescentar ou suspender algum medicamento? • Quais as orientações para o uso dos medicamentos no dia da operação?
  18. 18. AVCs prévios, em uso de 209 unidades de insulina NPH 4 vezes ao dia, em uso de aspirina, clopidogrel, varfarina. História de demência avançada, acamado, e 9 fraturas de fêmur. PA • Quais as suas recomendações para este paciente?
  19. 19. endoscopia. HP de DAC com CRVM há 10 anos, hoje assintomático, capaz de carregar pesos e subir escadas. ECG com BAV 1o grau. PA 155/90, FC 71. Usa captopril, AAS, anlodipina e sinvastatina. • Qual é a sua avaliação de risco pré-op? • Você indicaria mais algum teste? • Você iniciaria beta-bloqueadores no pré-op? • O que você recomendaria em relação aos outros medicamentos?
  20. 20. O fim

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